RỐI LOẠN THÂNG BANG ACID-BASE
3. RỐI LOẠN CÂN BANG ACID-BASE
3.3. ĐÁNH GIÁ CÂN BẰNG ACID-BASE
Trong huyết tương, hệ đệm bicacbonat H2C 03/N a H C 03 như đã nêu, có giá trị 1/20 (nếu quy hai đại lượng ra thể tích); với tỷ lệ đó thì pH - dù tính toán theo phương trình Henderson Hasselbach hay đo đạc trên thực tế - đều bằng 7,4 (xem dưới). Nay, để thuận tiện hơn về kỹ thuật, người ta không đo H2C 03 bằng thể tích, mà bằng áp lực (p C 0 2), còn N a H C 03 thì đo bằng mEq.
Nếu pH xác định theo phương trình Henderson Hasselbach của hệ đệm bicacbonat trong đó hai đại lượng đo bằng thể tích thì như sau :
[HCO3-] 1
pH = pK + lo g ---=6, l+ ỉ o g ---= 7,4
[H2C 0 3] 20
Nếu biểu thị [H ,C 0 3] bằng áp lực, chỉ cần đưa vào phương trình một hệ số chuyển đổi :
[HCO3-]
= pK + log --- a pC 02
[H C 0 3]
= 6,1 + log --- 0.03 pC 02
Học viên đại học không cần đi sâu vào những gì vừa nói ĩrên
V ớ i tỷ lệ 1/20 như trên, hiệu suất đệm của hệ H2C 0 ?/N a H C 03 sẽ khá thấp nhưng bù lại, dung ỉượng đệm của nó gấp đôi dung lượng m ọi hệ đệm khác trong huyết tương cộng lại (tức chiếm 2/3 tổng lượng đệm) nên nó có vai trò quan trọng, quyết định sự hằng định pH của máu (7,4+ 0,05). Qua đó, Ấ H của máu sẽ phụ thuộc phần lớn vào:
- p C 02 - [HCO3-]
Do vậy, p C 0 2, [H C O3 ] và pH là những thông số rất cơ bản phải đo để đánh giá thăng bằng acid - base trong cơ thể. Ngoài ra, do pH máu còn có sự chi phối của các hệ đệm khác, cũng như hoạt động của hô hấp và thận. V ì vậy, để tìm hiểu mức độ rối loạn và khả năng bù của cơ thể, còn phải đo một số thông số khác như BB, EB, pO: (ở máu) và TA , N H 4 + (ở nước tiể u ) : sẽ nói rõ ở dưới.
3.3.1. Các thông sô đo ở huyết tương a) H 2C 0 3 huyết tương
Là tử số của hệ đệm “ đại diện chung” ở hu-yết tương. Trước đây đo bằng đơn vị thể tích (bình thường là 3 V ), nay đo bằng áp lực pCOo : bình thường p C 02 là 40mmHg (38,5+2,5). Nó tăng nguyên phát trong các trường hợp hạn chế thông khí - tức nhiễm acid hơi, và tăng thứ phát trong các trường hợp tăng NaHCO, - tức khi nhiễm kiềm cố định (nó phải tăng theo để duy trì tỷ lệ 1/20). Thông số này giảm nguyên phát trong nhiễm kiềm hơi và giảm thứ phát trong nhiễm acid cố định.
b) N a H C 0 3 tức mẫu số của hệ đệm bicacbonat:
Trước đây biểu thị bằng đơn vị thể tích (lượng H2C 03 bốc ra kh i cho NaHCOj gặp acid mạnh thường là 60 thể tích). Nay đo bằng đơn vị mEq/l và gồm hai thông số nhỏ.
+ Đo N a H C 03 thực : kết quả thực tế đo N a H C 03 ở từng bệnh nhân được gọi là bicacbonat thực (actual bicacbonat: AB). Phải so sánh con số này với hằng số (điều tra trên số đông người bình thường) để nhận định về tăng, giảm. Tuy nhiên, tốt nhất là so sánh nó với trị số của chính bệnh nhân khi họ chưa mắc bệnh, gọi là bicacbonat chuẩn (Standard bicacbonat: SB).
+ Đo NaHCOj chuẩn (Standard bicacbonat: SB) : sau khi đã đưa mẫu máu về các điều kiện “ tiêu chuẩn” , giống như ở người khỏe là phải tạo ra áp lực C 02 (pCO^) là 40mmHg, hematocrit 40%, hồng cầu bão hoà oxy 100%, nhiệt độ cơ thể 37°c.
Thực chất, con số đo được chính là lượng N a H C 03 bệnh nhân “ phải có” nếu không bị các rố i loạn khác chi phối. Bình thường là 29,3 ± l,2m E q/l.
c) Đo tổng lượng kiềm :
Là tổng các mẫu số của các hệ thống đệm trong huyết tương. Đó là kiềm đệm (Buffer Base : BB). Phải đo BB trong điều kiện chuẩn như nói trên, bình thường nó là 46,7 ± 3 ,llm E q (trong đó 29,3 là của hệ bicacbonat, vậy của các hệ khác là 15,4).
Qua đó ta có khái niệm về dung lượng đệm của các hệ trong huyết tương.
d) Kiềm dư (excess base: E B ) :
Lượng kiềm chênh lệch (cũng biểu th ị bằng mEq/1) giữa kiềm đệm (BB) mà ta đo được và kiềm đệm bình thường. Như vậy kiềm dư có thể có trị số dương (+) hoặc (-). Nó đặc trưng cho lượng kiềm thừa (phải bỏ đi) hoặc thiếu (phải bổ sung vào) để máu bệnh nhân có thể trở về trạng thái cân bằng acid-base bình thường. Kiềm dư (excess base: EB) bình thường là 0 ±l,9m E q/l.
Các thông số AB, BB, EB thường tăng trong các trường hợp nhiễm acid hơi (do pCOọ tăng) và nhiễm kiềm cố định, kh i đó c r thường giảm. Ngược lại trong các trường hợp nhiễm acid cố định và nhiễm kiềm hơi chúng lại giảm và C l' lại tăng.
e) p H máu ẽ’
Bình thường là 7,4±0,05, trong quá trình nhiễm acid hay nhiễm base, nếu pH vẫn giữ được giá trị trên thì chứng tỏ các phản ứng bù (đệm, phổi, thận) còn có hiệu quả (còn bù). Nếu nó thay đổi (giảm - nhiễm ,acid, tăng -nhiễm kiềm ) thì là
“ mất bù” .
f ) p 0 2m á u :
Đ ôi kh i được đo để đánh giá bổ sung tình trạng hô hấp. Hematocrit: được đo để gián tiếp đánh giá tình trạng vận chuyển C 0 2, 02 do hệ đệm trong hồng cầu...
3.3.2. T ro n g nước tiểu có thể đo
a) A c id chuẩn độ được (TA : titre d acids):
Là lượng acid thải ra nước tiểu, đo bằng phương pháp chuẩn độ; bình thường là 20-50mEq/24 giờ.
b) N H /(L ư ợ n g ion ammon do thận th ả i ra):
Bình thường là 20-40mEq/24 giờ - phản ánh mức độ đệm ở thận.
Các thông số TA , N H 4+ trong nước tiểu tăng trong các trường hợp nhiễm acid (nếu hoạt động của thận tốt) và giảm kh i bị nhiễm kiềm.
c) p H nước tiểu:
Phản ánh pH máu. Bình thường 5,1-6,9.