1.HIỂU HÒA THÂN NHIỆT
3. THAY ĐỔI CHỦ ĐỘNG THÂN NHIỆT: SỐT
3.3. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA QUÁ TRÌNH SỐT
CÓ thể chia quá trình sốt làm 3 giai đoạn người ta quen gọi là sốt tăng, sốt đứng và sốt lu i. Trong từng giai đoạn có sự thay đổi sản nhiệt và thải nhiệt khác nhau, nhưng diễn biến nối tiếp nhau tạo thành một cơn sốt đặc trưng cho từng bệnh nhất định.
3.3.1. Giaỉ đoạn tăng thân nhiệt ị sốt tăng)
-Trong giai đoạn này, sản nhiệt (SN) tăng và thải nhiệt (TN) giảm làm mất cân bằng nhiệt (SN/TN >1). Cơ thể phản ứng giống như bị nhiễm lạnh giai đoạn đầu, hoặc giống như động vật bị ngủ đông nhân tạo được đánh thức kh i thân nhiệt còn thấp.
- Biểu hiện của phản ứng tăng thân nhiệt íà sởn gai ốc, tăng chuyển hoá và tăng chức năng hô hấp, tuần hoàn, mức hấp thu oxy có thể tăng gấp 3 hay 4 lần bình thường nói lên tốc độ sinh nhiệt đồng thời có phản ứng giảm thải nhiệt, gồm co mạch dưới da (da nhợt, giảm tiết mồ hôi), tìm tư thế phù hợp, đòi đắp chăn... Trường hợp chất gây sốt có tác dụng mạnh, ta thấy có cả rùng mình, ớn lạnh, run cơ, khiến thân nhiệt tăng rất nhanh. Giai đoạn này, sử dụng các thuốc hạ nhiệt hầu như không có tác dụng, chườm lạnh cũng ít hiệu quả có kh i còn làm mất thêm năng lượng của cơ thể.
Thí nghiệm : tiêm IL1 liều 1-10 ng/kg gây sốt 39°, chậm, không rét run; nhưng liều 100 ng/kg thì gây sốt nhanh, có rét run.
3.3.2. G iai đoạn thân nhiệt ổn định ở mức cao (sốt đứng)
- Giai đoạn này sản nhiệt không tăng hơn nhưng thải nhiệt bắt đầu tăng lên (mạch da dãn rộng) đạt mức cân bằng với tạo nhiệt (SN/TN = 1) và đều ở mức cao.
Tuy nhiên, chưa có mồ hôi. Tùy theo số lượng, hoạt tính của chất gây sốt, trạng thái và tuổi của người bệnh mà thân nhiệt chỉ tăng ít : sốt nhẹ (38°C), hoặc tăng nhiều : sốt vừa (38 - 39°C), sốt cao và rất cao (39 - 41°C). Thân nhiệt trong sốt có thể ổn định (sốt liên tục) hoặc thay đổi (sốt giao động), thậm chí tạm về bình thường (sốt cách quãng : cơn sốt cách nhau một hay vài ngày). Tất cả phụ thuộc vào loại vi khuẩn với chất gây sốt đặc trưng của m ỗi loại.
- Biểu hiện: da từ tái trở nên đỏ, nóng nhưng khô (không mồ hôi); thân nhiệt ngoại v i tăng do mạch ngoại biên bắt đầu dãn (giúp thải nhiệt); hổ hấp, tuần hoàn và sự hấp thu oxy đều giảm so với giai đoạn đầu nhưng vẫn ở mức cao gấp 1,5 hay 2 lần so với bình thường, thân nhiệt vẫn duy trì ở mức cao. Lúc này có thể làm tăng thải nhiệt (chườm lạnh), hoặc dùng thuốc hạ nhiệt để hạn chế nếu thân nhiệt đe dọa quá cao. G iai đoạn này, cơ thể phản ứng với nhiệt độ m ôi trường giống như người bình thường (giữ được cân bằng giữa tạo và thải nhiệt); ví dụ, trung tâm điều nhiệt vẫn phản ứng tăng tạo nhiệt (bằng run cơ) nếu đặt cơ thể sốt vào m ôi trường lạnh; và vã mồ hôi nếu đặt nó vào m ôi trường nóng.
A B C D
A. Ở người bình thường, quá trình tạo nhiệt và thái nhiệt tương đương nhau, thân nhiệt tương đối ổn định.
B，c . Nhiễm nóng: K h i thải nhiệt không đáp ứng được mức nhiệt sinh ra, có thể tạo nhiệt bình thường nhưng thải nhiệt kém (B) hoặc thải nhiệt tăng vẫn không đáp ứng được mức tăng tạo nhiệt (C) (Thân nhiệt tăng thụ động - thứ phát).
D. Sốt: C ơ thể chủ động tăng tạo nhiệt (dù không hoạt động cơ bắp) đồng thời chủ động ^iảm thải nhiệt. Thân nhiệt tăng chủ động (nguyên phát).
3.3.3. G iai đoạn thân nhiệt trở vềVm h thường (sốt lui)
- Sản n h iệ t: Ở giai đoạn này bị ức chế dần để trở về bình thường và thải nhiệt tăng rõ (SN/TN < 1). Thân nhiệt trở về bình thường.
- Biểu hiện : Giảm tạo nhiệt và tăng thải nhiệt; như vậy, giai đoạn này cơ thể phản ứng giống như nhiễm nóng giai đoạn đầu. Có thể thấy sự hấp thu oxy và mức chuyển hoá trở về mức tố i thiểu, có dãn mạch ngoại vi, vã mồ hôi, tăng tiết niệu (biến chứng : có thể tụt huyết áp, nếu gặp điều kiện thuận lợ i, như đứng dậy đột ngột, vận cơ đột ngột; hoặc có thể giảm thân nhiệt nhanh và nhiễm lạnh nếu gặp các điều kiện thuận lợ i, như gió lùa, tiếp xúc lạnh, tắm lạnh).
C
uq
) s a èil o
(EẹỊD)
<
a)
uỊụ ẫ 7°c
ễ
ỉ u
ro-o1
Ổ
) lèNUẹụi Ị
Cơ chế duy trì thân nhiệt khi sốt
3.4. C ơ CHÊ' SỐT, CÁC YỂU T ố ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỐT 3.4.1. Sự điều chỉnh hoạt động tru n g tâm điều nhiệt
Chất gây sốt nội sình làm thay đổi điểm đặt nhiệt (set point) của trung tâm khiến nó điều chỉnh thân nhiệt vượt 37°c, nói khác nhiệt độ 37°c được trung tâm coi là bị nhiễm lạnh, do vậy cơ thể phản ứng giống như bị nhiễm lạnh. N hư vậy, trung tâm điều nhiệt trong sốt không “ rố i ỉoạn” mà vẫn điều chỉnh được thân nhiệt và vẫn phản ứng đúng quy luật với sự thay đổi nhiệt độ của m ôi trường. K h i chất gây sốt hết tác dụng, điểm đặt thân nhiệt trở về mức 37°c, cơ thể phản ứng giống như bị nhiễm nóng. Sốt quá cao, írung tâm m ới bị rố i loạn, mất khả năng điều chỉnh.
3.4.2. Các yếu tô ảnh hưởng tớ i sốt
- V a i trò của vỏ não. Thí nghiệm : trước khi gây sốt, nếu tiêm cafein, thì cơn sốt cao hơn bình thường nhưng nếu cho động vật uống brom ua thì sốt nhẹ hơn. Như vậy mức độ sốt phụ thuộc vào mức hưng phấn của vỏ não, qua đó cũng phụ thuộc vào mức hưng phấn của hệ giao cảm.
一 V ai trò tuổi. Ở trẻ nhỏ, phản ứng sốt thường mạnh, dễ bị co giật vì thân nhiệt cao. Ngược lại, ở người già phản ứng sốt yếu không thể hiện được mức độ bệnh. Ở đây có vai trò của cường độ chuyển hoá.
- Vai trò nội tiết. Sốt ở người ưu năng giáp thường cao, giống như tiêm adrrenalin trước khi gây sốt thực nghiệm. Ngược lại, hormon vỏ thượng thận làm giảm cường độ sốt. Có sự liên quan với tình trạng chuyển hoá.
3.5. THAY ĐỔI CHUYEN H〇Á t r o n g s ố t 3.5.1. Thay đổỉ chuyển hóa năng !ượng
Trong sốt, có tăng chuyển hóa và qua đó tăng tạo năng lượng để chi dùng cho các nhu cầu tăng sản nhiệt (không qua ATP) và tăng chức năng một số cơ quan (qua ATP), Tuy nhiên, mức tăng này không lớn. M ột cơn sốt thực nghiệm 40°c (dùng chất gây sốt tinh chế) chỉ làm tăng chuyển hoá cơ bản lên 10%. Tính ra cứ tăng thân nhiệt lên l° c m ới làm tăng chuyển hoá lên 3-5%. Cơ chế chủ yếu tiết kiệm năng lượng trong sốt là giảm thải nhiệt (giai đoạn 1). Nhờ vậy cơ thể chỉ cần sản nhiệt gấp 2-3 lần trong vòng 10-20 phút là đủ tăng thân nhiệt lên 39°c hay 40°c, sau đó mức tăng chuyển hoá chủ yếu để tăng chức năng cơ quan hơn là để duy trì thân nhiệt cao (giai đoạn 2).
Trên thực tế, kh i nhiễm một số v i khuẩn, ngoài chất gây sốt còn có cả độc tố khiến cho sự chi dùng năng lượng (chống độc) tăng lên, đồng thời cảm giác chán ăn khiến dự trữ năng lượng của cơ thể hao hụt nhiều, nhất là khi sốt kéo dài (tuần, tháng) có thể gây suy mòn cơ thể.* Bản thân các chất gây sốt nội sinh vốn là các cytokin, có tác dụng lớn trong miễn dịch (bảo vệ) nhưng ở nồng độ gây sốt chúng có một số tác hại, ví dụ chất TN F-a (tumor necrosis factor — có tác dụng làm hoại tử tế bào u), trước đây có tên cachectin, nghĩa là chất “ gây suy mòn” ，vì nó là thủ phạm gây sốt đồng thời gây suy mòn cho bệnh nhân ung thư.
3.5.2. Thay đổỉ chuyển hóa glucid
Glucid là năng lượng chủ yếu sử dụng ở giai đoạn đầu của sốt (thương số hô hấp = 1,0). Có thể thấy gluocse-huyết tăng lên (đôi khi đến mức có glucose-niệu), dự trữ glycogen ở gan giảm đi và có thể cạn kiệt nếu sốt cao 40°c và cơn sốt kéo dài trên 4 giờ. Lúc này, cơ thể tự tạo glucid từ protid (con đường tân tạo, ở gan). Trường hợp sốt cao và kéo dài có thể làm tăng acid lactic trong máu, nói lên sự chuyển hoá yếm khí của glucid (do nhu cầu lớn về năng lượng hoặc do không cung cấp đủ oxy (ví dụ, sốt do viêm phổi, thấp tim ). Do vậy, trong một số trường hợp cần thiết, người ta khuyên bổ sung glucid cho cơ thể ngay trong cơn sốt (giảm tiêu hao protid và giảm nhiễm acid).
3.5.3. R ối loạn chuyển hóa lỉp id
L ip id luôn luôn bị huy động trong sốt, chủ yếu từ giai đoạn 2，nhất là khi nguồn glucid bắt đầu cạn (thương số hô hấp = 0,8). Có thể thấy nồng độ acid béo và
triglycerid tăng trong máu. Chỉ khi sốt cao kéo dài, m ới có rố i loạn chuyển hoá lipid, đó là tăng nồng độ thể cetonic - chủ yếu do thiếu glucid - góp phần quan trọng gây nhiễm acid trong một số cơn sốt.
3.5.4. Rối loạn chuyển hóa protid
Tăng tạo kháng thể, bổ thể, bạch cầu, enzym ể.ể làm cho sự huy động dự trữ protid tăng lên trong sốt là điều không tránh khỏi. Có thể thấy nồng độ urê tăng thêm 20-30% trong nước tiểu ở một cơn sốt thông thường. Ngoài ra, trong một số trường hợp sốt protid còn bị huy động vì độc tố, vì TN F và nhất là để trang trải nhu cầu năng lượng (khi nguồn glucid cạn kiệt). Đó là các cơ chế quan trọng gây suy mòn trong một số trường hợp sốt.
3.5.5. Thay đổi chuyên hóa muối nước và thăng bằng acid-base
- Chuyển hóa muối nước : ở giai đoạn đầu (thường ngắn) chưa thấy rõ sự thay đổi, có thể tăng mức lọc cầu thận do tăng lưu lượng tuần hoàn nhưng từ giai đoạn 2, hormon A D H của hậu yên và adosteron của thượng thận tăng tiết, gây giữ nước và giữ natri (ở thận và tuyến mồ hôi), nhưng có tăng bài tiết k a li và phosphat. Có thể thấy da khô, lượng nước tiểu giảm rõ, nhưng đậm đặc, tỷ trọng cao. Tình trạng ưu trương trong cơ thể (do tích các sản phẩm chuyển hóa) và do mất nước qua hơi thở làm bệnh nhân khát (đòi uống). Ở giai đoạn 3 (sốt lu i) ống thận và tuyến mồ hôi được giải phóng khỏi tác dụng của A D H và aldosteron nên có tăng bài tiết rất rõ nước tiểu, và mồ hôi, thân nhiệt trở về bình thường.
Trong sốt có nhiễm acid, có thể thấy tăng nồng độ acid lactic và thể cetonic, nhưng hầu hết ở mức còn bù. Chỉ một số trường hợp sốt có rố i loạn chuyển hoá nặng m ới có nhiễm acid rõ rệt đến mức cần xử lý.