Người ta chia ra :
■ Suy độ I : các triệú chứng bệnh lý chỉ xuất hiện khi cơ thể đòi hỏi cung cấp máu ở mức độ tối đa; ví dụ, trong lao động thể lực mà khi chưa suy tuần hoàn cơ thể vẫn thực hiện được. Với bệnh nhân, người ta thường yêu cầu bước lên bậc thang với nhịp độ quy địnhế
- Suy độ I I : triệu chứng bệnh lý xuất hiện ngay khi cơ thể đòi hỏi được cung cấp lượng máu ở mức trên trung bình.
- Suy độ I I I : khi các triệu chứng bệnh lý xuất hiện ngay khi cơ thể hoạt động nhẹ và chỉ hết triệu chứng khi nghỉ hoàn toàn.
- Suy độ IV : Thể hiện triệu chứng ngay cả khi nằm nghỉ.
3
Triệu chứng lâm sàng đơn giản nhất hay được sử dụng để đánh giá mức độ suy tuần hoàn là thiếu oxy, biểu hiện bằng khó thở. Như vậy, cũng giống như khi đánh giá mức độ suy hô hấp.
1.1.2. Theo phạm vi, có thể chia ra :
- Suy tuần hoàn toàn thăn : do các nguyên nhân tại tim hoặc tại hệ mạch, khiến đa số cơ quan hoặc toàn cơ thể không nhận được lượng máu theo nhu cầu.
- Suy tuần hoàn cơ quan : do các nguyên nhân tại chỗ, làm cho một cơ quan thiếu máu đưa đến suy giảm chức năng. Trong bệnh lý, đáng chú ý suy tuần hoàn não và suy tuần hoàn vànhế
1.1.3. Theo diễn biến, có thể chia ra : - Suy cấp tính
- Suy mạn tính
1.1.4. Theo cơ chế, có thể chia ra :
- Suy tuần hoàn do tim: trong đó bệnh lý ở tim có vai trò nguyên phát và chủ yếu gây^uy tuần hoàn. V í dụ, trong bệnh van tim, viêm cơ tim.
- Suy tuần hoàn do hệ mạch: trong đó rối loạn hoạt động tim chỉ là thứ phát, còn vai tyò chủ yếu là do mạch. V í dụ, trong bệnh cao huyết áp.
- Suy tuần hoàn do rố i loạn các chức năng ngoài tuần hoàn (ví dụ do xơ phổi, ưu năng tuyến giáp...).
*
- Suy tuần hoàn do yêu cầu cấp máu quá cao: khiến một hệ tuần hoàn bình thường cũng không đáp ứng nổi.
Dưới đây, sẽ tiếp cận vấn đề theo cách chia này.
1.2ế SUY TUẦN HOÀN DO TIM (SUY TIM) 1.2Ế1. Nhắc lạ i sinh lý học
Những biện pháp thích nghi của tim
Khi nhu cầu cấp máu tăng lên, tim có 3 cách thích nghi cơ bản : - Tăng nhịp : nhờ đó, tăng thể tích bơm ra trong đơn vị thời gian.
- Dãn rộng buồng tim : do vậy tăng thể tích tống ra trong một nhịpẳ - Dẩy cơ tim : nhờ vậy tim khắc phục sức cản tốt hơn.
a) B iệ n pháp tăng n h ịp :
Tim có tới 3 phản xạ tăng nhịp, dựa vào kích thích do áp lực, thể tích và nồng độ oxy của máu.
- Phản xạ Marey : nguồn kích thích là tình trạng giảm áp ở xoang động mạch cảnh và cung động mạch chủ. Đây là phản xạ từ ngoài tim.
- Phản xạ Alam -Sm irk: tim đập nhanh khi máu nuôi cơ tim giảm độ bão hoà oxy.
- Phản xạ Bainbridge : khi tăng thể tích máu dồn về nhĩ phải.
* ưu th ế của tăng nhịp
- Tăng nhịp nhờ cơ chế thần kinh, nên rất nhanh nhạy. T im có thể tăng nhịp hầu như lập tức m ỗi kh i nhu cầu cấp máu cao lên. Do vậy, cơ thể sử dụng thường xuyên biện pháp này trong m ọi trường hợp cần th iế t: sinh lý (hồi hộp, xúc động, lao động...), cũng như bệnh lý (sốt, tăng chuyển hoá, thiếu máu, thiếu oxy, ưu năng tuyến giáp...). Ở người bình thường, nhịp tim từ 70 hay 80 có thể tăng thành 150 (gấp đôi); ở người luyện tập tốt, nhịp tim từ 50 hay 60 có thể tăng lên 180 hay 200 (gấp 3-4); nghĩa là tăng khả năng thích nghi của tim .
- Lưu lượng tim tăng lên tuyến tính theo số nhịp.
* Sự hạn chế của tăng nhịp
- Tim không thể tăng nhịp kéo dài mà không dẫn đến suy tim. Đó là do khi tăng nhịp thì giai đoạn tâm trương ngắn lại, mà đây lại là thời gian mạch vành cấp máu nuôi tim . Do vậy, càng tăng nhịp lâu tim càng thiếu nuôi dưỡng, nợ oxy càng tăng, lượng acid lactic do chuyển hoá yếm khí sinh ra càng nhiều ở cơ tim . Điều này rất kỵ đối cơ tim vì với enzym L D H loại H của tim* rất mau bất hoạt kh i thiếu oxy.
- T im không thể tăng nhịp quá cao mà không dẫn đến suy tim , thậm chí suy cấp tính. M ặt khác nhịp tim càng nhanh, giai đoạn tâm tương càng ngắn, sẽ tớ i lúc máu về chưa đầy tâm thất đã phải bơm ra, dẫn tớ i giảm cung lượng mà sự tăng nhịp không bù lại được. Cuối cùng là giảm lưu lượng chứ không tăng nếu tim đập quá nhanh. Ghi điện tim ở người không luyện tập kh i nhịp tim lên tớ i 170/phút thì sóng T của chu kỳ trước có xu hướng trùm lên sóng p của chu kỳ sau.
- Trong lao động hay tập luyện, kh i cơ thể chưa quen với nhịp :im nhanh sẽ xuất hiện cảm giác khó thở, đau vùng tim , bải hoải khiến phải cơ thể phải ngừng công việc; nhờ vậy tim được bảo vệ. Trong trường hợp bệnh lý, tim vẫn duy trì nhịp nhanh kể cả khi cơ thể hoàn toàn bất động trên giường; do vậy dẫn đến suy tim do tăng nhịp.
9
7o
’
6o
’
50 Í‘
B
4o
’
30
2 1
o
’
1 <
01- : :A
<■
G iới hạn của sự thích nghi bằng tăng nhịp N hịp càng nhanh, thời gian tâm trương càng ngắn, lượng máu về tim càng thấp. K h i nhịp đạt Ỉ8 0 l/p h ú t th ì m ỗi nhịp ch ỉ kéo dài 3 giây, trong đó, tâm trương (từ 0,7 giây) giảm còn 10 0,2 giây khiến lượng mấu về tim rấ t thấp dẫn đến giảm lưu lượng chứ không tăng.
(A ): thời gian tâm thu 8,0
(B) th ời gian tâm trương
4,5 Giây p/pt
b) Dãn tim :
Là tình trạng tế bào cơ tim (hình sợi) dãn dài ra hơn trước. Cách thích nghi này đưa lại hai hệ quả :
(1) Dung tích buồng tim tăng lên, chứa và bơm ra một thể tích máu nhiều hơn trước; ví dụ 80，100 hay 120 ml/nhịp;
(2) Sợi cơ tim sẽ co lại với lực mạnh hơn - theo định luật Frank-Starling - nghĩa là tâm thất tống máu với lực mạnh hơn.
* ưu điểm
Như vậy, nhờ dãn tim , lưu lượng tim tăng lên rõ rệt mà không cần tăng nhịp.
Tuy nhiên, chỉ quả tim sau nhiều lần liên tiếp tăng nhịp (luyện tập, lao động cơ bắp thường xuyên) thì phản xạ dãn tim mới hình thành vững chắc. Khi đó, nhịp tim lúc nghỉ giảm đi (còn 60 hay 50nhịp/phút) nhưng lượng máu bơm ra vẫn không giảm.
Dãn tim phối hợp với tăng nhịp làm tăng rất nhiều (6 hay 10 lần) lưu lượng tim.
* Hạn chế
- Để vách tim dãn ra đầy đủ, cần có thời gian và đây là thời gian của giai đoạn tâm trương. Do vậy, tới lúc nào đó nó mâu thuẫn với tăng nhịp (là biện pháp được ưu tiên hơn), vì tăng nhịp đòi hỏi giai đoạn tâm trương thu ngắn lại.
■ M ỗi sợi cơ tim không thể dãn ra quá một mức cho phép, vì như vậy nó sẽ biến dạng không hồi phục, dẫn tói giảm hay mất trương lực mà đi đến suy tim (tim nhẽo).
Khi đó, lực co của cơ tim không còn tuyến tính với độ dãn nữa - mà ngược lại. Đó là khi độ dài của các đơn vị sarcomere vượt quá giới hạn 2,2 micron.
c) Phì đại cơ tim (hypertrophy):
Là tình trạng mỗi sợi cơ tim to ra (tăng đường kính) khiến vách quả tim dầy lên, tức tăng khối lượng hơn trước. Đây là biện pháp thích nghi thứ ba và cuối cùng của những quả tim chịu tải lâu ngày (luyện tập, lao động cơ bắp hoặc bệnh lý mạn tính ở tim).
* ưu điểm
Trên thực tế, thống kê lâm sàng cho thấy có 0,5 - 1% số người mắc bệnh tim, nhưng thống kê khi mổ xác lại là 4%, nghĩa là nhiều người bệnh tim đã không có biểu hiện lâm sàng nhờ phì đại tim. Ở những người luyện tập tốt, tim từ 0,5% trọng lương cơ thể (300g) tăng lên 0,8 hay 1% (500-600g). Phì đại tim làm cho mỗi đơn vị khối lượng tim chỉ cần chịu tải như bình thường (do vậy, có thể chịu đựng lâu dài), nhưng cả quả tim thì gánh vác được một tải rất lớn. Do vậy, phì đại cơ tim trong giới hạn sinh lý đưa lại công và năng suất tương ứng với độ phì đại
- Thí nghiệm nhanh chóng gây phì đại cơ tim ở chó là tạo một eo ở động mạch chủ, do vậy dòng máu bơm ra phải chịu một lực cản rất lớn. Chỉ sau những giờ đầu đã thấy những dấu hiệu tăng tổng hợp protein trong cơ tim (biểu hiện bằng tăng hàm lượng ARN, ribosom và tăng thu nhận acid amin). Sau ngày đầu đã thấy có sự tổng hợp mới myoglobin và các enzym ở cơ tim. Sau một tuần đã thấy khối lượng cơ tim
tăng lên rõ rệt và sau đó giữ ổn định. Cơ tim gồm những tế bào đã biệt hoá cao nên rất kém phân bào kể cả trong quá trình tăng khối lượng, biểu hiện bằng tổng lượng A D N không tăng ở quả tim phì đại so với trước đó. Dưới kính hiển vi, các tế bào cơ tim. tăng đường kính, còn mật độ tế bào không tăng mà giảm. Tổng số mao mạch trong cơ tim phì đại cũnơ không tăng, do vậy mật độ giảm đi. Bình thường có 3000- 3500 mao mạch trong 1 mm2, thì ở tim phì đại 500 g con số là 2800-3000/ mm2, hoặc 2400-2800/ mm2 nếu tim 600g, và 2000/ m m2 nếu tim 800g... Cơ chế trực tiếp của phì đại ỉà nor-adrenalin do giao cảm tim tiết ra tại chỗ kích thích tế bào cơ tim tăng khối lượng.
Trong lao động cơ bắp hay luyện tập, sự phì đại tim ngừng lại ở giới hạn sinh lý vì m ỗi kh i tim quá tải cơ thể buộc phải ngừng công việc do xuất hiện các triệu chứng bệnh lý (khó thở, xây xẩm, choáng váng); do vậy phản xạ phì đại tế bào trong tim cũng b ị cắt. Trái lại, trong bệnh lý, ví dụ trong bệnh cao huyết áp, cơ tim phải gắng sức liên tục 24 giờ trong nhiều tháng, nhiều năm, để thắng sức cản do huyết áp cao. Còn trong bệnh hở van hai lá thì tim liên tục phải bơm một thể tích máu quá lớn, giống như trong ưu năng tuyến giáp.
* Sự hạn chế
Trong quá trình tim phì đại, nếu vượt quá một giới hạn nào đó thì công và năng suất không tăng tương ứng, mà ngừng lại, tiếp đó còn giảm đi dẫn đến suy tim m ất bũ m ặc dù tim tiếp tục to ra.
Trẻ sơ sinh t Người lớn bình thường Khi phì đại quá mức
Đường kính tế bào cơtỉm M (<->) M
13ji 20 n 30 ụ
Mật đô mao mạch trong tim
Rất cao Trung bình Rất thấp
Trọng lượng tim (% trọng 1% . 0,5% 1,5%
lượng cơ thể) (35g) (300g) (900g)
Nhịp co bóp iâu dài mà không suy
150 lần/phút 70 - 80 lần/phút 30 lần/phút
Sự hạn c h ế của biện pháp thích nghi bằng ph ì đại khi mật độ mao mạch quá thấp, nếu tim co bóp nhanh s ẽ sớm dẫn đến thiếu máu cơ tim.
Những yếu tố bệnh sinh chủ yếu là :
- Nếu kích thước các chiều của tế bào cơ tim tăng n lần trong phì đại thì diện tích tăng n2 lần và thể tích tăng n3 lần, nghĩa là tỷ lệ diện tích/ thể tích càng giảm đi nếu tế bào càng phì đại. Diện, tích bề mặt tế bào quyết định sự trao đổi chất, do vậy tế bào cơ tim càng phì đại thì sự hấp thu và đào thải càng không tương xứng với khối lượng tế bào, và sẽ tới chỗ bất cập kh i mức độ phì đại vượt quá giới hạn sinh lý, ví dụ kh i đạt trên 1% trọng lượng thân thể.
- Cũng do vậy, sự dẫn truyền thần kinh từ bên ngoài vào nội bào (qua hệ thống ống chữ T hoặc qua hệ thống sarcotubulary) bị giảm đi.
- Số mao mạch không tăng trong khi khối lượng mỗi tế bào đều tăng sẽ dẫn tới chỗ hệ mao mạch không cung cấp được số máu tương xứng để tế bào có thể trao đổi chất thuận lợ i với môi trường quanh nó.
+ Cơ tim không thể tăng hệ số sử dụng oxy, vì khi cơ thể hoàn toàn nghỉ hệ số này đã đạt trần : 0,7 (so với cơ vân khi nghỉ là 0,2-0,3). Nó chỉ còn trông vào lưu lượng mạch vành.
+ Nhưng bình thường mạch vành đã có lưu lượng rất lớn (xem Sinh lý bệnh mạch vành, ở dưới), nên khi cơ tim phì đại nó rất khó đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng hơn nữa. Một ví dụ, trong lao động cường độ cao, tim bơm máu gấp 15 lần bình thường nhưng mạch vành chỉ nuôi tim với số máu tăng gấp 8 lần.
Do những cơ chế bệnh sinh vừa nói, khi tế bào cơ tim phì đại quá mức, ví dụ khi bán kính cắt ngang đã đạt trên 10 micron, thì phần trung tâm tế bào nằm xa mao mạch tới 15 micron đã bị thiếu nuôi dưỡng ngay khi cơ thể ở trạng thái nghỉ hoàn toàn.
- Tới 60% ATP sử dụng trong cơ tim có nguồn gốc từ sự oxy-hoá lipid, 20%
trông vào thể ceton và acid lactic, còn lại là glucid (không quá 15%), trong đó chỉ glucose là có thể thoái hoá yếm khí. Do vậy, đặc điểm của cơ tim là đòi hỏi đủ oxy trong mọi trường hợp.
- K hi quả tim phì đại dưới 600g, sự phát triển của ty lạp thể vẫn phù hợp về số lượng và kích thước, do vậy phù hợp với yêu cầu sản xuất năng lượng (ATP). Quá mức trên, số ty lạp thể không tăng thêm và sau đó còn thoái hoá đi (mất các vách ngang), rồi giảm về số lượng nếu cơ tim còn tiếp tục phì đại.
- Bào tương tăng nhanh so với nhân khi tim phì đại, do vậy các gen cấu trúc và gen điều hoà trong nhân không thể chi phối quá trình tổng hợp enzym (cho sự chuyển hoá) và tổng hợp protein (cho sự tự tái tạo) khi cơ tim tăng cường co bóp.
- ...vân vân.
* Hậu quả
Phì đại quá mức, rất hay gặo trong bệnh lý mạn tính, khiến tim kém được nuôi dưỡng, kém dẫn truyền và kém tự sửa chữa. Sớm hay muộn, quá trình thoái hoá cơ tim sẽ xuất hiện và tiến triển. Thường thì các tế bào ngay dưới nội tâm mạc bị thoái hoá trước vì chúng trực tiếp chịu áp lực khi tim co bóp, đồng thời nằm xa sự cấp máu của hệ tuàn hoàn vành. Mô xơ sẽ thay thế chúng, còn gánh nặng của quá tải sẽ dồn lên các tế bào sống sót khiến chúng thoái hoá sớm hơn, nghĩa là vòng bệnh lý càng quay nhanh hơn.
1.2.2. Suy tim
a) Đ ịnh nghĩa:
Là tình trạng quả tim không đảm bảo được nhu cầu cấp máu cho cơ thể (qua các chỉ số về lưu lượng). Hậu quả của suy tim sớm muộn sẽ lan tới hệ mạch, dẫn tới suy tuần hoàn chung.
Để chẩn đoán và đánh giá mức độ suy tim cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thông số về cung lượng (thể tích/nhịp), lưu lượng (thể tích/ phút), huyết áp tâm thu và tâm trương, công và hiệu suất của tim . N hờ những phương pháp đo ngày càng cải tiến, đến nay các chỉ số trên đã đo được dưới dạng động học ở nhiều vị trí trong và ngoài tim , do vậy, thông tin để chẩn đoán và tiên lượng ngày càng đầy đủ. Nếu suy tim đã dẫn tớ i suy tuần hoàn còn phải đo thêm các chỉ số liên quan đến mạch : thể tích máu chung (tăng lên, do có ứ trệ), tốc độ máu trong mạch (giảm xuống), sức kháng mạch...
b) N guyên nhân chung gây suy tim :
Có hai nhóm lớn : do mạch vành và không do mạch vành - Không do mạch vành :
(1) T im bị quá tải kéo dài. Quá tải về thể tích (như trong một số bệnh van tim , lỗ thông đại và tiểu tuần hoàn, cường giáp, sốt cao...), quá tải về áp lực (như trong bệnh cao huyết áp, hẹp van động mạch chủ, eo động mạch chủ, xơ phổi), đều đưa đến thiếu oxy (tuyệt đối hay tương đối, so với chức năng)
(2) T im bị ngộ độc (ví dụ, khi nồng độ K +, Ca++ quá cao, một số thuốc và độc tố vi khuẩn có ái tính với tim : cúm, thương hàn, bạch hầu...)
(3) Do mạch (suy mạch, tụt huyết áp, giảm khối lượng tuần hoàn trong mất máu cấp)
(4) Nguyên nhân ngoài tim mạch (một số bệnh nội tiết, sốt cao).
- D o mạch vành : hẹp tắc, co,thắt, nhồi máu cơ tim . Suy tim cấp và mạn do mạch vành được xếp riêng một nhóm vì nó gây ra 30% trường hợp tử vong ở các xã hội phát triển cao.
c) C ơ ch ế chung suy tim :
Các nguyên nhân suy tim cuối cùng dẫn đến rố i loạn chuyển hoá trong tế bào cơ tim . Đó là cơ chế trực tiếp nhất, chung nhất. Cụ thể :
- Thiếu oxy ở tim , khiến quá trình oxy-hoá tạo năng lượng bị thu hẹp, tim không đủ năng lượng co bóp
- Thiếu oxy và một số nguyên nhân khác đưa đến Ca++ không vào được tế bào cơ tim để đủ nồng độ khởi động hệ enzym ATPase, do vậy thiếu năng lượng để co cơ.
Các cơ chế khác (gián tiếp hơn) đều dẫn đến thiếu năng lượng ở tim sẽ được đề cập ở các phần dưới.
d) P hân lo ạ i suy tỉm :
- Về lâm sàng, người ta có thể chia ra :
+ Theo mức độ suy : độ I: khi tim vẫn đáp ứng được m ọi nhu cầu cấp máu, trừ nhu cầu tố i đa ở mức trước suy; độ II, độ I I I và cuối cùng là độ IV nếu tim không cấp được lượng máu tố i thiểu theo nhu cầu cơ thể (tức là kh i cơ thể hoàn toàn nghỉ).