SINH LÝ BỆNH VI TUẦN HOÀN
5. RỐI LOẠN VI TUẦN HOÀN TOÀN THÂN
Nhiều tình trạng bệnh lý gây rố i loạn vi tuần hoàn không riêng một cơ quan nào mà trên phạm v i rất rộng, thậm chí ở toàn thân.
Từ các rố i loạn cơ bản, người ta xác định một số hội chứng chung trong rối loạn vi tuần hoàn toàn thân. M ỗ i hội chứng gồm một số rố i loạn cơ bản nhất định, nhưng bao giờ cũng có một rố i loạn cơ bản đóng vai trò chủ đạo, có mặt rất sớm và phát huy ảnh hưởng đối với các rối loạn khác. Tuy nhiên, khi hội chứng đã phát triển đầy đủ thì các rối loạn tác động qua lại và cùng tạo thuận lợ i cho nhau.
Nhiều tình trạng bệnh lý lúc khởi phát rất khác nhau về nguyên nhân, bệnh sinh, triệu chứng..., nhưng cuối cùng lại dẫn đến cùng một hội chứng v i tuần hoàn.
Chẳng hạn, các loại sốc (phản vệ, chấn thương, mất máu, nhiễm khuẩn, truyền máu...) khi toàn phát đều có hình ảnh rố i loạn vi tuần hoàn tương tự nhau.
5.1.1. R ối loạn chủ đạo
Là sự duy tr ì và p h át triể n của tình trạng kết tụ hồng cầu. Dưới kính hiển vi, dòng màu có nhiều đám kết vón lúc đầu gồm 5 - 1 0 hồng cầu, về sau số hồng cầu tăng lên và số đám cũng tăng lên. Sự kết tụ chặt chẽ hơn (không tự vỡ k h i gặp một mạch nhỏ) và do đó ùn tắc dần. Dưới kính hiển vi điện tử, người ta thấy màng hồng cầu bị tổn thương, dính vào nhau, khiến hổng cầu biến dạng và dễ tan.
5.1.2- Bệnh sỉnh
Sự ùn tắc ngày càng nặng nề, dòng máu chậm lại, thoát nước làm dòng máu thêm quánh đặc. Tiểu tĩnh mạch căng dãn vì chứa đầy hồng cầu với độ nhớt rất cao.
Cuối cùng, dòng máu như một dòng bùn chảy rất chậm.
Tình trạng trên phản ánh rõ bằng các biểu hiện toàn thân :
- Tình trạng vón tụ gặp cả ở các mạch thuộc tuần hoàn hệ thống. Lấy huyết tương người bệnh trộn với hồng cầu (của bản thân, hoặc hồng cầu cùng nhóm) cũng gây được kết tụ.
- Các chỉ số thuộc tuần hoàn hệ thống bị rố i loạn theo (khối lượng máu tuần hoàn giảm, huyết áp hạ, nhịp tim tăng, sức co bóp giảm...).
• *
- Rối loạn chuyển hoá nghiêm trọng : thân nhiệt thấp, da xanh tái, nhiễm độc, ức chế thần kinh...
5.1.3. Thực tê
Hầu hết kết tụ hồng cầu tự mất đi, hoặc mất đi do xử lý sớm, một số phát triển thành nặng nhưng đòi hỏi sự can thiệp và phần lớn hồi phục. M ột số phát triển thành hội chứng bùn máu thật sự là do : bệnh lý nặng từ đầu, xử lý muộn, và diễn biến kéo dài.
Có thể gặp hội chứng bùn máu trong nhiều bệnh, thường là ở giai đoạn muộn, với mức độ nặng nhẹ khác nhau. V í dụ, trong các loại sốc (giai đoạn giữa và giai đoạn muộn), trong hoạt hoá bổ thể bệnh lý, nhiễm khuẩn nặng (do endotoxin), trong sốt xuất huyết có sốc, trong sốt rét ác tính nặng. Còn có thể gặp khi bị vết thương dập nát rộng, bỏng rộng có sốc nặng, nhiễm xạ cấp diễn...
5.2. HỘI CHỨNG THOÁT HUYỂT TƯƠNG 5.2.1. R ối loạn chủ đạo
Là tình trạng tăng rất cao và trên phạm vi rất rộng tính thấm thành mạch. Do vậy, protein trong mạch thoát ra gian bào với số lượng lớn, cùng với m ột lượng nước tương ứng : có thể coi đó là huyết tương bị thoát ra.
5 ễ1. HỘI CHỨNG BÙN MÁU
5.2.2. Bệnh sinh
Do phân tử lượng nhỏ hơn so với globulin nên thường thì albumin thoát mạch nhiều hơn. Nếu tính thấm mạch tiếp tục tăng lên, ta có thể thấy tỷ lệ A /G ở trong và ngoài mạch tương đương nhau. N ói chung, hồng cầu không bị thoát mạch nên tổng lượng hồng cầu trong các mạch ít thay đổi.
Tốc độ và lưu lượng trong vi tuần hoàn tuy giảm, nhưng lúc đầu chưa có sự ứ trệ nhiều, do vậy những thay đổi trong vi tuần hoàn phản ánh khá sớm ra tuần hoàn hệ thống. Cụ thể, lấy máu tĩnh mạch đo các chỉ số liên quan sẽ thấy .ễ
- Hematocrit tăng lên, phản ánh tình trạng thoát nước, mặc dù trên lâm sàng không thấy mất nước (tiêu chảy, mồ hôi...).
- Protein huyết tương giảm rõ rệt (nhất là albumin), nói lên tình trạng mất protein và một phần nước trong máu đã được bù đắp.
- Huyết áp giảm, được cắt nghĩa bằng thể tích máu tuần hoàn giảm đáng kể và máu bị cô đặc.
Trường hợp thoát huyết tương nặng, hoặc diễn biến kéo dài cồ thể làm các dấu hiệu trên nặng lênễ M ặt khác, do máu cô đặc nên trong v i tuần hoàn có thể xuất hiện mầm mống bùn máu (kết tụ và tích đọng hồng cầu), từ các dấu hiệu đe dọa sốc, sốc nhẹ, có thể có sốc thật sự.
5.2.3. Thực tê
Có thể gặp hội chứng thoát huyết tương trong bệnh sốt xuất huyết, trong nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram âm, trong ngộ độc histamin, nội độc tố (endotoxin), trong sốc phản vệ, tai biến truyền máu, hoạt hoá bổ thể mạnh mẽ...
Có trường hợp, hội chứng thoát huyết tương nổi bật, đòi hỏi điều trị sớm (truyền dịch, thuốc củng cố mạch, corticosteroid...), có trường hợp nó chỉ có vai trò phối hợp trong bệnh sinh của bệnh.
5.3. HỘI CHỨNG ĐÔNG MÁU LAN TỎA TRONG MẠCH 5.3.1. R ối loạn chủ đạo
Là tình trạng đông máu v i thể. Đa số trường hợp rố i loạn v i tuần hoàn đều có đông máu vi thể nhưng nó không có vai trò bệnh sinh quan trọng. Trường hợp nó nổi bật lên và trở thành nhân tố chủ yếu thì quá trình bệnh lý sẽ phát triển thành hội chứng trên.
5.3.2. Bệnh sinh
Các cục đông hình thành rất nhanh k h i quan sát dưới kính hiển vi và xu hướng lan tỏa rất rõ. Các rố i loạn khác cũng có, kể cả có vai trò hỗ trợ đông máu, nhưng không nổi bật (dòng chảy chậm, tổn thương nội mạc, kết tụ hồng cẩu, thoát nước, tích đọng...).
Sự phản ánh ra tuần hoàn hệ thống khá sớm giúp ta có hướng chẩn đoán, gồm có : - Trong máu xuất hiện các mảnh hồng cầu (từ cục đông giải phóng ra), có khi xuất hiện hemoglobin tự do giải phóng từ hồng cầu trong cục đông bị thoái hoá;
- Tiểu cầu giảm rất rõ, giảm càng nhiều nói lên mức độ đông máu càng nặng.
- Trong huyết tương, các yếu tố đông máu giảm đồng loạt, tuy không đồng đều.
Tiêm fibrinogen (đánh dấu) thấy đời sống ngắn đi rõ rệt, có thể suy ra tốc độ đông máu. Ngoài ra, còn phát hiện trong máu các sản phẩm thoái lo á của fibrin... vân vân.
Tất cả, nói lên sự tiêu thụ mạnh mẽ các yếu tố đông máu của cơ thể
- Rất hay kèm xuất huyết tự phát, nhỏ hay lớn, có khi rất nặng nề và đột ngột, với vị trí và hình thái rất khác nhau : dưới da, niêm mạc, nội tạng... Phù hợp, còn thấy các xét nghiệm đông máu và chảy máu dương tính.
5.3.3. Thực tê
Có thể gặp hội chứng đông máu lan toả nội mạch trong các bệnh sốt xuất huyết, tai biến truyền máu cấp tính (có vai trò hoạt hoá bổ thể), nhiễm khuẩn gram âm, sốc phản vệ, sốt rét ác tính...
Cũng hay gặp trong trường hợp giải phóng nhiều yếu tố đông máu từ các mô : chấn thương dập nát rộng, ung thư giai đoạn cuối, nhiễm xạ cấp tính..Ể
*
5.4. HỘI CHỨNG SỐC 5.4.1. V à i k h á i niệm
Có rất nhiều loại sốc. Không kể trường hợp do quen dùng (sốc điện, sốc do tiếng nổ: shell shock), sốc thật sự có thể do các hậu quả của nhiều trạng thái bệnh lý rất khác nhau :
* Giảm thể tích máu tuần hoàn (mất nước mất máu, thoát huyết tương, dãn mạch đột ngột do cơ chế thần kinh: do chấn thương sọ, gây tê tủy sống...)
* Do đau đớn, chấn thương (do phẫu thuật, chấn thương, đau tinh hoàn, buồng trứng...)
* Do bệnh tim mạch (nhồi máu, chèn ép tim ...)
* Do miễn dịch (phản vệ, truyền máu, hiện tượng schwarmann...)
* Do giảm đường huyết (sốc insulin, sốc do thiểu năng thượng thận nặng...)
* Do nhiễm độc, nhiễm khuẩn (endotoxin, nọc rắn histamin...) vân vân.
Sốc có thể bắt đầu từ một rố i loạn v i tuần hoàn phát triển lên nhưng cũng có thể không khởi đầu từ rố i loạn vi tuần hoàn (sốc do tim mạch, do chấn thương). Tuy
nhiên, cuối cùng vẫn hình thành những rố i loạn nặng nề, nghiêm trọng về v i tuần hoàn. Và rốt cuộc chúng sẽ^có vai trò bệnh sinh quan trọng.
Như vậy, yếu tố khởi phát, bệnh sinh, triệu chứng ban đầu của m ỗi loại sốc có thể rất khác nhau, sự diễn biến và hậu quả cũng như tiên lượng cũng vậy. Tuy nhiên, kh i sốc đã phát triển đầy đủ và điển hình th i các biểu hiện vi tuần hoàn có những đặc trưng khá giống nhau.
5.4.2. R ối loạn chủ đạo
Xuất hiện sớm, có thể dễ gặp là sự tích đọng máu ở nhóm mạch đi (có thể chứa hầu hết máu của cơ thể), hoặc thoát huyết tương, hay kết tụ hồng cầu.
5.4.3ệ Bệnh sinh
Dù khởi phát là gì, các rố i loạn v i tuần hoàn trong sốc cũng hỗ trợ nhau cùng phát triển và có mặt khá đầy đủ kh i hội chứng sốc đã xuất hiện điển hình : bùn máu, đông máu, tích đọng, thoát huyết tương... có mặt rộng khắp trong vi tuần hoàn.Hậu quả chung là sự ức chế sâu sắc hệ thần kinh, gồm cả thần kinh cao cấp và thần kinh thực vật; rố i loạn nặng nề về nội tiết, chuyển hoá và năng lượng, thân nhiệt; suy giảm nghiêm trọng các chức năng m ọi cơ quan. Phần lớn có thể cắt nghĩa bằng rố i loạn vi tuần hoàn ở các cơ quan, các mô trong toàn cơ thể.
Tiên lượng sốc phụ thuộc vào loại sốc, quá trình diễn biến, mức độ sốc, biểu hiện bằng mức độ rố i loạn vi tuần hoàn.