SINH LÝ BỆNH HÔ HẤP
6. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP NGOÀI
6.2. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Trước đây, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dùng để chỉ một nhóm bệnh tại phổi có triệu chứng chung là thu hẹp đường kính của các phế quản nhỏ, do tiết dịch, dày vách hoặc do co thắt, dẫn tới cản trở cơ học gây ra khó thở ra (phải gắng sức). Gồm có: hen, viêm phế quản, và chướng phế nang (khí phế thũng).
Những năm gần đây (từ 2001), do tăng cường nghiên cứu, người ta tách ra một bệnh riêng từ 3 bệnh trên, gọi tên là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). N ói cách khác, COPD, hen và viêm phế quản mạn là những vòng tròn riêng, nhưng chồng lấn lên nhau tạo ra những vùng chung về biểu hiện và triệu chứng. Còn khí phế thũng có thể chỉ là hậu quả của 3 bệnh này. Xem hình phía dưới:
Hen
6.2.2. Nguyên nhân, giai đoạn, chẩn đoán a) Nguyên nhân
- D i truyền: thiếu alpha 1-antitrypsin, phế quản nhạy đáp ứng với kích thích.
- Ngoại cảnh: hàng đầu là khói thuốc lá, rồ i khói và bụi do m ôi trường bị ô nhiễm hoặc do tiếp xúc nghề nghiệp.
ằ b) Các g ia i đoạn: có 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 0: ho, khạc đờm mạn tính; chức năng hô hấp còn bình thường.
- Giai đoạn 1: bắt đầu có hạn chế dòng khí, FEV1 còn 80% mức lý thuyết;
FEV1/FVC < 70%.
- Giai đoạn 2: FEV1 nằm giữa 30 và 80%; được chia thanh 2 giai đoạn: a và b tuỳ theo FEV1 dưới hay trên 50%.
- Giai đoạn 3: FEV1<30%.
c) Chẩn đoán: người hút thuốc hoặc phơi nhiễm nếu có ho và khạc đờm kéo dài;
tiếp đó có biểu hiện thở khó (ví dụ, ban đầu chỉ là phải thở tới 20 lần/phút lúc nghỉ);
thăm dò: FEV1 còn 80%.
6.2.3. Bệnh lý học, mô bệnh học
- Viêm mạn tín h : ở toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô và mạch máu phổi, do khói, bụi gây ra. Tích tụ đại thực bào, CD8, và đa nhân trung tính. Chúng b ị hoạt hoá giải phóng ra rất chất trung gian khác nhau: leukotriene B4 (LT B 4), IL -8, TNF-OC, nhất là các proteinase gây phá huỷ cấu trúc phổi. Trong khi đó, hoạt tính anti-proteinase (kháng lại, hạn chế tác hại) ở nhiều bệnh nhân lại giảm bẩm sinh.
- Proteinases: quan trọng nhất là do BC trung tính tiết ra. ở hệ hô hấp, chúng tiết elastase, là một enzyme đầu tiên được biết là có tác dụng đặc hiệu làm vỡ các vách phế nang, gây viêm phế quản, giảm biểu mô có tiêm mao và tăng bài tiết chất nhầy.
Ngoài ra, bạch cầu này còn tiết cathepsin nhưng kém quan trọng hơn elastase.
- V a i trò của các chất oxy - hoá: có sự tích tụ các chất oxy hóa và chúng thật sự đóng vai trò bệnh sinh, ví dụ nồng độ cao hydrogen peroxide trong dịch ngưng tụ của khí thở ra của bệnh nhân, đặc biệt trong đợt cấp; cũng như nồng độ 8-iso-prostane trong hơi thở và nước tiểu (như một chất chỉ thị oxy hoá). Các chất oxy-hoá có thể gây đợt cấp thông qua một số cơ chế, như hoạt hoá yếu tố sao chép nhân k B (NF - k B), khởi động gen tạo TNF-or, I L-8 cùng với các proteins gây viêm khác làm phá huỷ các antiproteases, như là a-antitrypsin và tiết chất ức chế leukoprotease, do vậy làm tăng đáp ứng viêm và gây tổn thương do phân huỷ protein (proteolytic injury). Xem hình ở dưới:
- T ạ i các vị trí:
+ ở đường dẫn khí trung tâm (đường kính > 2 - 4 mm) có xâm nhập các tế bào viêm, tăng tiết nhầy, tăng sinh cơ trơn và mô đệm ở vách.
+ Đường dẫn khí ngoại biên (đường kính < 2 mm) có hiện tượng tá i cấu trúc (tăng sợi collagen và mô xơ) ở vách, gây hẹp và tắc nghẽn không hồi phục.
+ Tại nhu mô, có phình giãn và phá huỷ phế nang, gây giãn phế nang ở trung tâm tiểu thuỳ.
+ Tại thành mạch: dầy lên là tổn thương đặc trưng của hệ mạch phổi gồm:
Hình 16.1. Bệnh sinh COPD
Khói (thuốc lá), bụi gây viêm, tích tụ tế bào và các chất protease, o 2, H20 2 từ đó gây ra (theo chiều kim đồng hổ) sản xuất TNF, co thắt phế quản, rò thoát huyết tương, tiết nhầy, giảm hoạt tính anti - proteinase.
C Ì9 &rette s m o k e In íla m m a to ry c e lls
Cnoutrophtls. macrophaữ©*) AA c tiv a tio n of, - t
Sự thay đổi giải phẫu bệnh dẫn tới những thay đổi sinh lý bệnh tương ứng, đặc trưng của bệnh: tăng tiết nhầy và giảm chức năng các tế bào lông chuyển, hạn chế dòng khí thở ra, hiện tượng căng phổi qua mức, rối loạn trao đổi khí, tăng áp động mạch phổi, và tâm phế mạn. Hậu quả thấy được là ho và khạc đờm mạn tính trong nhiều năm. Gồm có:
a) Hạn chế dòng khí thở ra
Là đặc trưng nổi bật nhất của BPTNMT, xuất hỊện ngay từ khi chưa có các dấu hiệu lâm sàng (khó thở), nhưng FEV1 đã thay đổi. Tiến triển chậm, nhưng sẽ tới khi tự bệnh nhân cảm nhận đượcề Đo FEV là yếu tố quan trọng nhất để xác định hạn chế dòng khí và để đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Có hai nhóm nguyên nhân gây hạn chế dòng khí thở ra:
- Nhóm nguyên nhân không thể hồi phục được: do xơ và hẹp đường dẫn khí (tái cấu trúc - remodeling), mất tính co hồi của phế nang và mất khả năng duy trì sức căng của các đường thở nhỏề
- Những nguyên nhân có thể hồi phục được: tích tụ các tế bào viêm, dịch viêm và chất nhầy ở phế quản; co thắt cơ trơn đường dẫn khí trung tâm và ngoại biên, cuối cùng là hiện tượng phổi căng quá mức khi gắng sức.
b) Căng phổi quá mức và áp lực dương cuối thì thở ra
(hyperinflation and Positive End-Expiratory Pressure: auto-PEEP) Là những biến đổi rất đặc trưng*của bệnh
- Căng phổi quá mức
Do những biến đổi đặc hiệu về giải phẫu bệnh và mô bệnh học nói trên, bệnh nhân thở ra không thật hết lượng khí vừa mớỉ hít vào. Áp lực khí làm phế nang tăng cao - nhất là khi hít vào.
- Auto-PEEP (auto Positive End-Expiratory Pressure)
Phế nang dần dần trở thành cái bẫy nhốt khí. Dung tích cặn chức năng (FRC) tăng dần, ngòi gây căng quá mức (hyperinflation), còn sinh ra tình trạng áp lực trong phổi cuối kỳ thở ra không thể trở về bằng áp lực khí quyển, khiến áp lực vẫn là dương (十）ở cuối thì thở ra, tức auto-PEEP (auto Positive End-Expiratory Pressure) là một áp lực dương tự phát, kín đáo trong phế nang ở cuối thì thở ra do các yếu tố bệnh sinh sẵn có của BPTNMT, gặp ở bệnh nhân nặng, dù thở tự nhiên hay đang thở máy. Tên gọi khác: PEEP nội tại (intrinsic), PEEP ngầm (occult), PEEP nội sinh (endogenous).
Auto-PEEP và căng phế nang quá mức có thể xuất hiện ngay khi chưa có hạn chế đáng kể dòng khí hay tắc nghẽn là khi trung tâm hô hấp bị kích thích mạnh gây tăng thông khí (thở quá nhanh do tăng lao động, hoặc do chế độ cài đặt ở máy thở), thời gian thở ra không đủ để đẩy hết thể tích khí đã thở vào trước đó cũng dẫn đến hậu quả khí bị bẫy và áp lực trong phế nang cuối thì thở ra không trở về ngang bằng với áp lực đường thở mở (đầu ống nội khí quản hoặc miệng).
6o2.4a Sinh lý bệnh
Mặc dù trong lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn được điều trị như một thể hen đáp ứng kém với thuốc đặc trị, nhưng về bệnh sinh thì hai bệnh khác hẳn nhau. M ột bên là bệnh quá mẫn (dị ứng) với tích tụ mast, ưa acid, CD4; chất trung gian quan trọng là histamin, ít tiết đờm, đáp ứng tốt với corticoid; bên kia là viêm với đa nhân, đại thực bào, CD8, chất tác hại là TNF, tiết đờm và không đáp ứng với corticoid
6.2.5. B P T N M T khác biệt với hen phê quản (HPQ)
Bảng so sánh khác biệt giữa Hen và BPTNMT
Phản ứng viêm Hen BPTNMT
Tế bào
Tế bào Mast
BC ái toan (Eosinophils) CD4+
M a c ro p h a g e s : +
B C Đ N T T (N e u tro p h ils ) CD8+
M a c ro p h a g e s : ++
T ru n g g ia n h o á h ọ c
L T B 4 ，h is ta m in e IL-4, IL-5, IL-13 E o ta x in ，R A N T E S O x id a tiv e s tre s s: +
LTB4 TNF-a IL-8, GRO-a
Oxidative stress: +++
Hậu quả
T o à n b ộ đ ư ờ n g th ở Q u á m ẫ n đ ư ờ n g th ở : +++
•
B o n g tró c biểu m ô Xơ hoá: +
K h ô n g p h á h u ỷ nhu m ô Mucus secretion: +
Ưu thế đường thở ngoại vi Q u á m ẫ n đ ư ờ n g th ở : 土 B iể u m ô m e ta p la s ia Xơ hoá: ++
P h á h u ỷ n h u m ô Mucus s e c re tio n : +++
Đáp ứng với
c o rtic o s te ro id Đ á p ứng tố t (+ ++ ) R ấ t k é m đ á p ứng (±)