SINH LÝ BỆNH TẠO MÁU
Phẩn 3. Phẩn 3. Sinh lý bệnh tạo bạch cầu
1. NHẮC LẠI VÊ TẠO BẠCH CẨU BÌNH THƯỜNG
1.1. KHÁI NIỆM VỀ MÔ BẠCH CẦU 1.1.1. Tên gọi và các bước phát triển
K hi làm tiêu bản tủy, máu, hoặc cơ quan lym pho，các tế bào bạch cẩu được phân biệt bằng hình thái.
C FU-GM ,
C F U -G
N g u y ê n tủ y b à o (M y e lo b la s te )
\
C F U - M C F U
T iề n tủ y b à o (P ro m y e lo c y t) (h ạ t) ưa a c id
T iề n tủ y b à o (p ro m y e lo c y t) (h ạ t) tru n g tính
T iề n tủ y b à o (p ro m y e lo c ý t) (h ạ t) ưa b a s e T ủ y b à o ưa
a cid
T ủ y b à o tru n g tính
(M e ta m y e lo c y t)
H ậ u tủ y b à o h ạ t ưa b a s e
B C n h â n đ ũ a ưa a c id
BC n h â n đ ũ a tru n g tính
B C n h â n đ ũ a ưa b a s e
B C đa n h â n ưa b a s e
B C đ a n h â n tru n g tính
B C đa n h â n ưa b a s e
N g u y ê n đ ơ n n h â n
(M o n o b la s te )
N g u y ê n ly m p h o (L y m p h o b la s te ) T iề n đ ơ n n h â n
(P ro m o n o c y te )
T iề n ly m p h o b à o
(P ro ly m p h o c y te )
Y
Đ ơ n n h â n (m o n o c y te )
L y m p h o b à o ( B， T ) (L y p h o c y te ) Đ ạ i th ự c b à o
(M a c ro p h a g e )
Sơ đồ phát triển của các dòng bạch cầu
1.1.2. Chức năng
Bạch cầu là tế bào của hệ miễn dịch, có chức năng chủ yếu là loại trừ kháng nguyên, chống lạ i sự xâm nhiễm vủa v i sinh vật gây bệnh bằng cách tạo ổ viêm, thực bào, sinh lym phokin gây độc hoặc sinh kháng thể.
Chỉ những bạch cầu đã biệt hoá cao mới dời khỏi nơi sinh sản để ra máu ngoại v i và tớ i các mô thực hiện chức năng của mình. Đó là những tế bào ở cuối chuỗi biệt hoá : đa nhân, đơn nhân, lympho bào.
a) Chức năng dòng tủy
K hi biệt hoá đến tiền tủy bào, hay rõ hơn nữa là tủy bào thì các hạt ở bào tương bắt đầu xuất hiện do vậy còn có tên là dòng có hạt .Dựa vào sự bắt màu của các hạt đó người ta chia ra 3 loại : trung tính, ưa acid và ưa base. Đến bạch cầu nhân hình que thì tế bào bắt đầu ra máu ngoại vi để sau vài giờ nhân sẽ thắt lạ i thành bạch cầu đa nhân với số hạt ở bào tương đầy đủ nhất. Chính các hạt có vai trò quan trọng nhất trong hoạt động chức năng của m ỗi loại bạch cầu đa nhân.
Tốc độ sinh sản của dòng trung tính ở một người 75 kg m ỗi ngày đạt tớ i 120 tỷ tế bào trưởng thành (120x l09/ngày) do vậy, bạch cầu này đông đảo nhất ở máu : chiểm 2/3 tổng số bạch cầu ở đây với 2 chức năng chủ yếu :
(1) Tuần hành ở máu
(2) Thực bào ở ổ viêm. Chỉ những bạch cầu 2 và 3 múi có đủ số hạt với lượng enzym có hoạt tính tiêu hủy cao mới thực sự có khả năng thực bào. Bạch cầu non hơn (nhân đũa) hay già hơn (nhân 4, và 5 m úi) không thực bào hoặc thực bào rất kém. Có nhiều yếu tố kích thích khả năng thực bào như : kháng thể, C3b, LPS... (xem bài Viêm , sách giáo khoa Sinh lý bệnh; và bài M iễn dịch tự nhiên, sách giáo khoa M iễn dịch học). Bình thường, bạch cầu này tồn tại trong máu khoảng 4 - 8 giờ rồi vào các mô khác nhau để tiếp tục sống 4 - 6 ngày. Nếu xảy ra viêm thì chúng vào mô (ổ viêm) sớm hơn, nhiều hơn, và là đội quân chủ lực làm nhiệm vụ thực bào, nhưng khi đó đời sống của chúng ở mô rút ngắn chỉ còn một vài giờ. Do những tín hiệu (chủ yếu từ đại thực bào), tủy xương sẽ nhanh chóng bổ sung cho máu một lượng bạch cầu trung tính nhiều gấp bội thể hiện bằng :
(1) Số lượng tăng gấp 2-6 lần mức bình thường
(2) Tỷ lệ bạch cầu nhân đũa tăng lên mạnh mẽ. Nhờ các yếu tố protein như : thụ thể, các phân tử chức năng ở bề mật và ở bào tương, các hạt... mà bạch cầu trung tính có thể bắt giữ đối tượng thực bào, nhập bào, hợp nang để tiêu hủy đối tượng.
Nếu những protein này bị thiếu, hoặc do khuyết tật bẩm sinh (hiếm), hoặc do những tác nhân bệnh lý tác động thì quá trình thực bào sẽ không thực hiện được hay thực hiện rất kém, gây suy giảm miễn dịch tạm thời hay lâu dài.
N ói chung, tủy xương luôn luôn có sẵn (dự trữ) một lượng rất lớn bạch cầu đa nhân trung tính, có thể tung ra máu chỉ sau vài phút hay vài chục phút khiến bạch cầu này tăng rõ rệt (gấp 1,5 đến 3 lần) trong máu; chẳng hạn sau ăn, hoạt động thể lực, xúc cảm... Trong viêm, kích thích còn mạnh hơn và tiếp tục duy trì, tủy xương sẽ có đáp ứng tích cực tức là sản xuất mới các bạch cầu thể hiện bằng tăng thành phần non trong công thức máu (nhân đũa, hậu tủy bào, và đôi khi cả tủy bào).
Tỷ lệ non/già của dòng trung tính ở máu ngoại vi (gọi là chỉ sô' chuyển nhân) nói lên cường độ phản ứng của tủy trong sinh sản dòng này.
Chỉ số chuyển nhân được tính theo công thức của Schilling (dựa vào biểu đồ của ameth), như sau :
CSCN = % non (tủy bào+hậu tủy bào+nhân đũa) / % đa nhân trung tính.
Chú thích: Arneth xếp các bạch cầu trung tính trên trục hoành từ non tớ i già (dựa vào hình thái nhân) còn trục tung là tỷ lệ % của m ỗi loại ghi ở phiếu xét nghiệm; qua đó vẽ được một đường cong. V ị trí giữa : đường cong bình thường;
trong suy tủy nó chuyển sang phải; trong nhiễm khuẩn : sang trá iẾ Hiện nay, công thức bạch cầu thực hiện bằng máy, không phân biệt được tế bào nhân đũa nên đường cong arneth và công thức Schilling không còn tác dụng
b) Chức năng bạch cầu đa nhân ưa a cid và ưa base
Không có nhiệm vụ tuần tra trong máu, thời gian có mặt ở máu rất ngắn (vài giờ), với tỷ lệ rất thấp và nói chung không thực th i chức năng; còn thời gian tồn tại ở các mô của chúng dài hơn nhiều ( 4 - 7 ngày). Đó là những tế bào có các hạt chứa những hoạt chất quan trọng trong việc thực hiện và điều chỉnh phản ứng viêm nói chung và viêm dị ứng nói riêng (xem thêm bài Viêm ).. Chẳng hạn, histamin từ các hạt ưa base giúp tăng thấm mạch, còn histaminase từ các hạt ưa acid thì hạn chế histamin khi nồng độ chất này tăng quá mức. V ớ i heparin của bạch cầu ưa base cũng có sự điều chỉnh tương tự từ phía bạch cầu ưa acid.
Ngoài ra, bạch cầu ưa acid có khả năng gắn vào bề mặt một số ký sinh vật và tiết chất độc để tiêu diệt. Nó cũng có khả năng thực bào, nhưng rất kém. Sự thay đổi về lượng của nó ở máu liên quan đến những tình trạng như vừa nói, chẳng hạn, trong viêm cấp bạch cầu ưa acid nhanh chóng từ máu vào mô, phóng thích toàn bộ hạt, khiến tỷ lệ trong máu còn 0%. Trường hợp cơ địa dị ứng, ngoài cơn nó tăng tỷ lệ ở máu nhưng bị huy động đến hết trong cơn dị ứng.
c) Chức năng dũng đơn nhõn ô
Chiếm tỷ lệ chỉ 3厂 5% ờ máu trong thời gian chúng quá cảnh (1 0 -2 0 giờ) từ tủy xương tớ i các mô. ơ mô, chúng hoạt động chức năng dưới dạng đại thực bào, với
các nhiệm vụ : ,
(1) Thực bào các tiểu thể, từ mức phân tử tớ i mức cụm tế bào (khối lượng đại thực bào gấp 20-30 lần đa nhân)
(2) Trình kháng nguyên cho lympho bào (xem M iễn Dịch)
(3) Tiết monokin điều chỉnh phản ứng tủy xương, phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch
(4) Hợp bào với nhau để tạo ra các thực bào khổng lồ (nhiều nhân, gặp trong viêm mạn tính).Đ ời sống ở mô : hàng tháng.
Ngoài nguồn cung cấp từ tủy, còn có nhiều loại đại thực bào được sinh ra tại chỗ (phổi, liên võng, da...) nhờ vậy đem lạ i 2 ưu th ế :
(1) Chúng thật sự thay thế bạch cầu đa nhân trong bảo vệ từng cơ quan (ví dụ, bệnh nhân tuyệt sản bạch cầu đa nhân vẫn ít nhiễm khuẩn phổi, gan...)
(2) Chúng tham gia thực bào sớm nhất, trước cả bạch cầu đa nhân, tạo ra tín hiệu báo động rất sớm cho tủy xương. Tuy nhiên, kh i xét nghiệm công thức bạch cầu, sự thay đổi tỷ lệ của bạch cầu đơn nhân thường ít đem lạ i ý nghĩa về chẩn đoán hay tiên lượng, vì tỷ lệ này chưa phản ánh mức độ sinh sản và hoạt động thật sự của bạch cầu này.
T ỷ lệ ở máu 25 - 30%. Đó là những lym pho bào thuộc đủ m ọi clon, tạm dời cơ quan lym pho để vào máu (có mặt 30 phút tớ i vài giờ) với tác dụng tạo nhiều cơ hội tiếp xúc kháng nguyên. Khác với bạch cầu tủy - một kh i dời nơi sinh sản thì không quay về - m ỗi lym pho bào thực hiện nhiều chu trình luân chuyển giữa cơ quan lym pho với máu trong cuộc sống tính bằng tuần, tháng, hoặc năm của nó (Xem M iễn dịch học, sách giáo khoa).
1.2. ĐIỀU HOÀ VÀ KÍCH THÍCH TẠO BẠCH CẦU
- V itam in B/ 2 và Bọ\ kích thích tổng họp A D N nhờ vậy đẩy nhanh quá trình phân bào. K h i thiếu, không những giảm sinh sản hồng cầu mà cả bạch cầu, nhất là dòng có hạt.
- IL -3 là yếu tố kích thích sự phân chia các cấp tế bào gốc ở tủy. T hí nghiệm cho thấy tế bào gốc toàn năng, C FU -G E M M và các CFU sau đó đều có thụ thể dành cho IL -3 . Như vậy nó giúp tăng sinh cả hồng cầu cũng như bạch cầu.
- Trước đây người ta đã chứng m inh có yếu tố kích thích biệt hoá bạch cầu với tên gọi ỉeucopoietin (giống như erythropoietin kích thích biệt hoá dòng hồng cầu).
Nay, thấy leucopoietin gồm rất nhiều chất cụ thể (trên 10), trong đó có 5 chất được coi là có tác dụng mạnh nhất, đều do đại thực bào hoạt hoá sản xuất ra:
( ỉ ) T N F (tum or necrosis fa cto rlca che ctin )
Là chất đa chức năng với tác dụng ban đầu được phát hiện là làm hoại tử tế bào u, gây suy mòn ở cơ thể mang khối u, gây sốt và kích thích tủy xương sinh bạch cầu dòng G và M .
(2) IL1 (intesìeukin ỉ ):
Hoạt hoá T h, gây sốt và kích thích sinh bạch cầu.
Hai yếu tố trên vừa trực tiếp kích thích tủy xương vừa gián tiếp thông qua một so iế bào khác (tế bào nội mô, nguyên bào xơ, lympho bào T).
(3) G M - CSF (granulocyte - myeỉocyt - colony stim ulating fa c to r) Yếu tố kích thích đặc hiệu gắn vào thụ thể tế bào gốc C FV-G M . (4) G-CSF và M -C SF:
Yếu tố kích thích đặc hiệu của riêng tế bào gốc đơn năng CFU-G và CFUM.