Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú và đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng tại bệnh viện đa khoa khu vực củ chi

Theo hướng dẫn ADA và Bộ Y tế, việc lựa chọn nhóm thuốc phụ thuộcvào tình trạng người bệnh, xem xét các bệnh đồng mắc và cần cân nhắc việcphối hợp thuốc để mang lại hiệu quả tối ưu trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HOÀNG THƠ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 NGOẠI TRÚ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 3 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

KHU VỰC CỦ CHI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HOÀNG THƠ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 NGOẠI TRÚ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 3 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

KHU VỰC CỦ CHI

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS.BS PHAN HỮU HÊN TS.BS LÂM VĂN HOÀNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan danh dự về công trình nghiên cứu khoa học của tôi Số liệu, cáckết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hoàng Thơ

TÓM TẮT LUẬN VĂN Tổng quan: Đái tháo đường là một bệnh mạn tính do rối loạn glucose huyết.

Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng và đây là một trong những bệnh không lâynhiễm có nguy cơ tử vong cao Hiện có nhiều sự lựa chọn về thuốc nhằm kiểmsoát nồng độ gluose huyết Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệcác thuốc hạ đường huyết được dùng và hiệu quả kiểm soát đường huyết củabệnh nhân sau 3 tháng điều trị

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Nghiên cứu

tiến hành trên 137 bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 đến khám ngoại trú tạiPhòng khám Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi qua 2 giaiđoạn trong thời gian từ 12/2021 đến 04/2022 Dữ liệu được xử lý bằng phầnmềm Excel và SPSS

điểm ban đầu có 15,3% bệnh nhân đạt HbA1c <7%, HbA1c trung bình8,9±2,0% Metformin và sulfonylurea có tỷ lệ dùng nhiều nhất lần lượt là79,6% và 61,3% Phần lớn bệnh nhân được chỉ định phác đồ phối hợp thuốc(77,4%) Sau 3 tháng điều trị, kết quả kiểm soát đường huyết không cải thiện,

số lượng bệnh nhân đạt HbA1c<7% giảm Các yếu tố về đặc điểm cá thể củabệnh nhân và phác đồ điều trị không ảnh hưởng đến khả năng đạt HbA1c mụctiêu, ngoại trừ những bệnh nhân có tiền sử mắc kèm các bệnh tim mạch xơ vữa

có tỷ lệ kiểm soát đường huyết tốt hơn

Kết luận: Phác đồ phối hợp thuốc được sử dụng nhiều trong điều trị đái tháo

đường típ 2, trong đó metformin và sulfonylure là vẫn là các thuốc có tỷ lệ dùngcao nhất Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát nồng độ glucose huyết đạt mục vẫn cònthấp

ABSTRACT Objective: Diabetes is a commmonly chronic health condition characterized

by chronic hyperglycemia The prevalence of people with type 2 diabetes issignificantly increasing and this is one of the non-infectious disease with highrisk of mortality There are multiple antidiabetic medications This study aim

to determine the percentages of antidiabetes medications using in treatmenttype 2 diabetic patients and the effectiveness of treatment by these drugs after

3 months under treatment

Methods: The longitudinal study with 2 points, was conducted on 137

outpatients with type 2 diabetes, between December 2021 to April 2022,examined at Cu Chi Area General Hospital Data was processed using Exceland SPSS

years, 62,8% female The percentage of patients with HbA1c <7% was 15,3%and mean HbA1c was 8,9±2,0% Most of patients were treated withcombination therapeutic Metformin and sulfonylureas are the most commonlyused with 79,6% và 61,3%, respectively After 3 months under treament, nostatistically significant changes in glycemic control and the percentage ofpatients with HbA1 < 7% sightly decreased There are no factors related toglycemic control outcome exclude patients with cardiovascular events weremore to attain HbA1c <7% than those without these diseases

Conclusion: This study show that metformin and sulfonylureas are the most

commonly administered combination therapy in treating type 2 diabetes.According to this study, most patients in this study with type 2 diabetes hadsuboptimal glycemic control

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường 3

1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường 7

1.3 Quản lý các bệnh đồng mắc và biến chứng 16

1.4 Các nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Các nội dung nghiên cứu 24

2.4 Phương pháp thống kê 31

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ 33

3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự phù hợp trong phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 33

3.2 Mục tiêu 2: Khảo sát kết quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi 45

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự phù hợp trong phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 52

4.2 Khảo sát kết quả kiểm soát bệnh sau 3 tháng điều trị 63

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AACE American Association of

Clinical Endocrinology

Hiệp hội các nhà lâm sàng Nộitiết Hoa Kỳ

ACEi Angiotensin-converting

enzyme inhibitor Thuốc ức chế men chuyển

ADA American Diabetes

Association

Hiệp hội Đái tháo đường HoaKỳ

ALT Alanine Aminotransferase

ARB Angiotensin II receptor

CCB Calcium chanel blocker Thuốc chẹn kênh calci

DPP-4 Dipeptidyl peptidase-4

eGFR Estimated Glomerular

Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước tínhFPG Fasting Plasma Glucosse Đường huyết đói

GIP Glucose-dependent

insulinotropic polypeptideGLP-1 Glucagon-like peptide-1

HbA1c Heamoglobin A1c

HDL-C High density lipoprotein

cholesterol Lipoprotein tỷ trọng cao

IDF International Diabetes

Federation

Liên đoàn đái tháo đường Thếgiới

IU International unit Đơn vị quốc tế

LDL-C Low density lipoprotein

cholesterol Lipoprotein tỷ trọng thấp

LVEF Left ventricular ejection

MR Modified release Phóng thích kéo dài

NPH Neutral Protamin Hagedorn

NPL Neutral Protamin Lispro

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Phân biệt ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2 4

Bảng 2 1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BN trưởng thành, không có thai 8

Bảng 2 2 Phân loại thể trạng theo BMI 24

Bảng 2 3 Chức năng thận theo eGFR (ml/phút/1,73m2) 26

Bảng 2 4 Phân loại mức độ đạm niệu UACR (mg/g) 26

Bảng 2 5 Bảng liều dùng của thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 đường uống 28

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân khẩu học 33

Bảng 3 2 Tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 theo độ tuổi và giới tính 34

Bảng 3 3 Đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường típ 2 35

Bảng 3 4 Đặc điểm cận lâm sàng tại T0 37

Bảng 3 5 Phân nhóm bệnh nhân theo HbA1c 38

Bảng 3 6 Phân nhóm bệnh nhân theo chức năng thận 38

Bảng 3 7 Đặc điểm chung trong sử dụng thuốc 39

Bảng 3 8 Tỷ lệ dùng thuốc giữa các nhóm tuổi 40

Bảng 3 9 Tỷ lệ các thuốc được dùng trong đơn trị và phối hợp 42

Bảng 3 10 Sự phù hợp về liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 43

Bảng 3 11 Kết quả kiểm soát các chỉ số cận lâm sàng sau 3 tháng 46

Bảng 3 12 Sự thay đổi tỷ lệ BN trong phân nhóm eGFR và UACR 47

Bảng 3 13 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết sau 3 tháng 48

Bảng 3 14 Sự thay đổi số lượng BN đạt HbA1c < 7% trong 2 giai đoạn 48

Bảng 3 15 Đặc điểm chung BN mất kiểm soát HbA1c sau 3 tháng 50

Bảng 3 16 Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c tại thời điểm T3 50

Bảng 3 17 Sự ảnh hưởng của phác đồ lên HbA1c tại thời điểm T3 51

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH

Hình 1 1 Lược đồ hướng dẫn điều trị của ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế 2020 14

Sơ đồ 2 1 Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể 23

Biểu đồ 3 1 Phân loại thể trạng bệnh nhân theo BMI 34

Biểu đồ 3 2 Biểu đồ phân nhóm thời gian mắc đái tháo đường típ 2 36

Biểu đồ 3 3 Biểu đồ phân loại dạng phác đồ theo phân nhóm HbA1c 41

Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ các thuốc hạ áp được dùng trên BN ĐTĐ típ 2 44

Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ các thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên BN đái tháo đường típ 2 45

Biểu đồ 3 6 Sự thay đổi tỷ lệ BN trong phân nhóm HbA1c sau 3 tháng 47

Biểu đồ 3 7 Sự thay đổi HbA1c của BN mất kiểm soát sau 3 tháng 49

Biểu đồ 3 8 Đặc điểm tuổi của BN mất kiểm soát HbA1c sau 3 tháng 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh do rối loạn chuyển hóa, đặc trưng bởi tìnhtrạng tăng glucose huyết mạn tính1,2 Theo Liên đoàn ĐTĐ Thế giới (IDF) năm

2021, thế giới có 537 triệu người độ tuổi từ 20-79 tuổi mắc bệnh ĐTĐ, dự kiến

sẽ đạt 643 triệu người năm 2030 và 783 triệu người năm 20453 ĐTĐ là nguyênnhân gây tử vong chính trên thế giới3 Năm 2021, ước tính có khoảng 6,7 triệungười độ tuổi 20-79 tử vong do ĐTĐ hoặc do các biến chứng của ĐTĐ 3 TạiViệt Nam, có khoảng 6% dân số mắc ĐTĐ trong độ tuổi 20-793

Biến chứng do ĐTĐ là vấn đề nghiêm trọng nếu không kiểm soát tốtđường huyết4, có thể làm giảm chất lượng cuộc sống hoặc tử vong cho BN, cácbiến chứng gồm mù lòa, biến chứng thần kinh ngoại biên, cắt đoạn chi, suythận, biến chứng trên tim mạch,…2 Trong đó, biến chứng tim mạch là nguyênnhân chính dẫn đến bệnh tật và tử vong ở người mắc ĐTĐ4–6

Mục tiêu trong điều trị ĐTĐhiện nay là kiểm soát nồng độ glucose huyết,bên cạnh kiểm soát các yếu tố như huyết áp, chỉ số lipid máu,….nhằm phòngngừa các biến chứng do ĐTĐ1,7 Tuy nhiên, thực tế cho thấy để đạt HbA1c mụctiêu là một thách thức lớn trong điều trị Trên thế giới hiện chỉ có khoảng 45-60% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c < 7% theo khuyến cáo của Hiệp hội Đáitháo đường Hoa Kỳ (ADA) và có sự khác biệt về tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c giữacác khu vực4 Theo Diabcare khu vực châu Á năm 2019, tại Việt Nam chỉ cókhoảng 36,1% BN đạt HbA1c < 7%8 Theo nghiên cứu của Nguyễn Khoa DiệuVân và Nguyễn Văn Tuyến (2018) tại Bệnh viện Gang thép Thái Nguyên với

tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c là 40,4%9

Kiểm soát bệnh ĐTĐ típ 2 phụ thuộc vào nhiều yếu tố, gồm chế độ dinhdưỡng, tập luyện thể lực và quan trọng là chế độ dùng thuốc nên được bắt đầungay khi BN có chẩn đoán ĐTĐ típ 210 Hiện nay, trên thị trường có nhiều nhóm

thuốc với các cơ chế và lợi ích khác nhau được dùng trong điều trị bệnh ĐTĐtíp 210 Theo hướng dẫn ADA và Bộ Y tế, việc lựa chọn nhóm thuốc phụ thuộcvào tình trạng người bệnh, xem xét các bệnh đồng mắc và cần cân nhắc việcphối hợp thuốc để mang lại hiệu quả tối ưu trong điều trị1,10.

Bệnh viện Đa khoa Khu vực (ĐKKV) Củ Chi có tỷ lệ bệnh nhân đếnkhám, điều trị ĐTĐ típ 2 cao và bên cạnh đó phác đồ điều trị luôn được cậpnhật Tuy nhiên, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc vàhiệu quả điều trị ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện Vì thế, với mong muốn tìm hiểu thựctrạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện và hiệu quả điều trị theocập nhật hướng dẫn của Bộ Y tế 2020 như thế nào? Tôi tiến hành thực hiện đề

tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngoại trú và đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự phù hợp trong phác đồ điều trịđái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi

2 Khảo sát kết quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sau 3 tháng điềutrị dựa trên hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2020 tại Bệnh viện Đa khoaKhu vực Củ Chi

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa và phân loại đái tháo đường

Định nghĩa:

Bệnh đái tháo đường là bệnh mạn tính, do rối loạn chuyển hóa không đồngnhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tácđộng của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gâynên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid, lipid, gây tổn thương ởnhiều cơ quan khác nhau như mạch máu, thận, mắt, thần kinh ĐTĐ gây cácbiến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý tim mạch, mùlòa, suy thận và cắt cụt chi1,2

ĐTĐ đường được phân loại gồm 4 dạng chính:

- ĐTĐ típ 1: do tế bào beta tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối.95% do cơ chế tự miễn, 5% vô căn BN bị thiếu hụt insulin, tăng glucagonmáu và dẫn đến nhiễm ceton máu

- ĐTĐ típ 2: do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng

đề kháng insulin ĐTĐ típ 2 chiếm > 90% các trường hợp ĐTĐ và đặcbiệt có đến 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng bằng tuân thủ lốisống lành mạnh (dinh dưỡng và thể lực) Bảng 1.1 so sánh các đặc điểmkhác nhau giữa ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2

- ĐTĐ thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 thángcuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó

- ĐTĐ thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khácnhư ĐTĐ sơ sinh, ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụngglucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ người trẻxuất hiện ở độ tuổi trưởng thành, bệnh của tụy ngoại tiết (như xơ nangtụy)1,2,11

Bảng 1 1 Phân biệt ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2

“Nguồn: Bộ Y tế, 2020”1

thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành

rầm rộ

Chậm, triệu chứng thườngkhông rõ

Biểu hiện lâm sàng

Sụt cân nhanhTiểu nhiềuUống nhiều

-Ít triệu chứng-Thể trạng béo, thừa cân-Tiền sử gia đình có ngườimắc ĐTĐ típ 2

-Đặc tính dân tộc có tỷ lệmắc bệnh cao

-Dấu gai đen-Hội chứng buồng trứng đanang

Nhiễm ceton, tăng ceton

trong máu, nước tiểu Dương tính Thường không có

Insulin/ C-peptide Thấp/không đo

được Bình thường hoặc tăngKháng thể kháng đảo tụy,

Thường gặp, nhất là hộichứng chuyến hóa

1.1.2 Cơ chế bệnh đái tháo đường típ 2

ĐTĐ típ 2 còn được gọi là thể ĐTĐ không phụ thuộc insulin Bệnh cóthể gây ra do nhiều nguyên nhân, không chuyên biệt, bao gồm:

- Giảm tiết insulin do suy giảm chức năng tế bào beta: Trong giai đoạnsớm, tế bào beta insulin giảm tiết và cơ thể bù trừ bằng sự tăng glucose huyếtsau ăn nhằm duy trì nồng độ glucose trong máu Lâu ngày, lượng insulin tiết rakhông đủ để trung hòa lượng đường huyết dẫn đến rối loạn glucose huyết.Ngoài ra, tình trạng giảm tiết insulin còn do sự thiếu hụt và kháng các hormonincretin làm giảm kích thích tiết insulin tại ruột (GLP-1 và GIP)

- Tình trạng kháng insulin tại gan là nguyên nhân chính dẫn đến tăng nồng

độ glucose huyết do tăng sản xuất tại gan BN ĐTĐ típ 2 thường có thể trạngthừa cân, béo phì, đặc biệt là béo phì vùng bụng làm tăng acid béo tự do trongmáu và mô mỡ, làm giảm tác dụng của insulin dẫn đến hiện tượng đề khánginsulin tại cơ quan đích (mô mỡ, cơ và gan) Ở giai đoạn đầu, tế bào beta tụy

bù trừ bằng cách tăng tiết insulin trong máu, khi tình trạng kéo dài, lượnginsulin tiết ra không đủ để kiểm soát nồng độ glucose máu và các triệu chứngĐTĐ típ 2 xuất hiện

- Các nguyên nhân khác làm tăng nồng độ glucose trong máu là do BN cótình trạng sản xuất glucagon quá mức, tăng điều chỉnh kênh đồng vận chuyệnnatri-glucose tại thận1,2

1.1.3 Triệu chứng bệnh đái tháo đường típ 2

Các bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 có thể gặp các triệu chứng sau:

ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân Ngoài ra, BN còn có thể bị khômiệng, khô da, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, rụng tóc và rối loạnkinh nguyệt (ở phụ nữ), vết thương lâu lành, có cảm giác kiến bò đầu chi,…Các triệu chứng này xuất hiện với tần suất và cường độ khác nhau tùy thuộccác đặc điểm cá thể của BN1,2

1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường

Theo hướng dẫn chẩn đoán ĐTĐ dựa trên 1 trong 4 tiêu chuẩn:

- Glucose huyết đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) BN phải nhịn ăn ít nhất

9 giờ, hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm phải được thực hiện ở phòngthí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- BN có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết và mức glucosehuyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản

và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126mg/dL (7mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóaquốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ1

1.1.5 Biến chứng của đái tháo đường

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính

- Hạ glucose huyết: nguyên nhân có thể do BN có chế độ ăn kiêng quámức hoặc do quá liều thuốc hạ đường huyết Triệu chứng gồm lời nói, cử chỉchậm chạp, mệt mỏi, buồn ngủ, run, yếu cơ, cồn cào, vã mồ hôi,…

- Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do ĐTĐ thường gặp do BN không kiếmsoát tốt đường huyết (glucose huyết > 600 mg/dL) Triệu chứng gồm khát nước,tiểu nhiều, yếu cơ, chuột rút, co giật, BN có thể rơi vào hôn mê và tử vong

- Nhiễm toan ceton do ĐTĐ: thường gặp ở BN ĐTĐ típ 1, BN có thể gặpbiến chứng này trong trường hợp stress nghiêm trọng như nhiễm khuẩn mủ.Triệu chứng gồm chán ăn, uống nhiuều, tiểu nhiều, rát họng,… nếu không xử

lý kịp thời BN có thể hôn mê và tử vong.2

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

Biến chứng trên mạch máu lớn:

- Bệnh mạch vành: 75% BN ĐTĐ mắc kèm bệnh lý mạch vành, bệnh cóthể liên quan rối loạn lipid máu và do hình thành các mảng xơ vữa BN có bệnhmạch vành kèm ĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao gấp 4 lần so với BN không mắc ĐTĐ

- Bệnh lý mạch máu não: ĐTĐ là yếu tố nguy cơ độc lập của các bệnh lýmạch máu não, tuy nhiên nếu không kiểm soát tố nồng độ glucose huyết gópphần gia tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng đột quỵ, suy giảm trí nhớ,…

- Bệnh mạch máu ngoại biên: tỷ lệ gặp các bệnh lý này trên BN mắc ĐTĐtăng gấp 2 – 4 lần Biểu hiện bệnh thường gặp là triệu chứng đau cách hồi.Biến chứng trên mạch máu nhỏ: do tăng glucose huyết cao làm tăng áplực thủy tĩnh và sự dao động lượng glucose trong máu Các biến chứng gồm:

- Biến chứng thần kinh ĐTĐ: do tổn thương các mạch máu nuôi dây thầnkinh gồm thần kinh ngoại biên (cảm giác kiến bò, tê thường gặp ở chân và tay)

và thần kinh thực vật (hạ áp, ngất, đổ mồ hôi, buồn nôn, tiểu không tự chủ,…)

- Biến chứng võng mạc ĐTĐ: BN có thể bị xuất tiết, xuất huyết võng mạchậu quả làm giảm thị lực và gây mù; đục thủy tinh thể; glaucoma

- Bệnh lý thận ĐTĐ: tổn thương các mạch máu nhỏ ở cầu thận, làm suygiảm chức năng thận

- Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: do đặc điểm giải phẫu và sinh lý nên bàn chân

là nơi dễ bị chấn thương, nhiễm khuẩn, hoại tử và vết thương thường khó lành.Nếu không chăm sóc và điều trị thích hợp có thể dẫn đến đoạn chi1,2

1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường

1.2.1 Mục tiêu điều trị

- Kiểm soát glucose máu nhằm ngăn ngừa triệu chứng tăng đường huyết

- Đạt, duy trì cân nặng lý tưởng

- Phòng ngừa và làm chậm sự xuất hiện của các biến chứng do ĐTĐ2,7

Bảng 2 1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BN trưởng thành, không có thai

tố nguy cơ xơ vữa cao

HDL-C >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL(1,3 mmol/L) ở nữ

Triglycerid <150 mg/dL (1,7 mmol/L)Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn với HbA1c < 6,5% ở BN trẻ,mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn HbA1c < 8% ở những BN lớn tuổi,mắc ĐTĐ lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có các biến chứng mạch máu nhỏ hoặcmạch máu lớn, có tiền sử hạ glucose máu nặng trầm trọng

Nếu BN đã đạt mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c còn cao, cầnxem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau ăn1,2

Tần suất đánh giá kiểm soát đường huyết

HbA1c được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hiệu quả kiểm soátnồng độ glucose huyết trên BN ĐTĐ típ 211

- Xét nghiệm HbA1c cần được thực hiện ít nhất 2 lần/1 năm ở BN đạt mụctiêu điều trị và những BN có glucose huyết được kiểm soát ổn định

- Xét nghiệm HbA1c cần được thực hiện mỗi 3 tháng trên BN có thay đổiliệu pháp điều trị hoặc không đáp ứng mục tiêu glucose huyết1,2

1.2.2 Điều trị không dùng thuốc

Trên BN mắc ĐTĐ, can thiệp thay đổi lối sống là ưu tiên hàng đầu giúpkiểm soát nồng độ glucose huyết, cải thiện tình trạng đề kháng insulin và giảmnhu cầu dùng thuốc điều trị cho BN Phối hợp luyện tập thể lực, chế độ dinhdưỡng và kiểm soát cân nặng giúp BN đạt mục tiêu kiểm soát bệnh tốt hơn1

Luyện tập thể lực: chọn loại hình và mức độ luyện tập phù hợp với từng

cá thể, nên chọn hình thức hoạt động thích hợp và có thể duy trì lâu dài, tránhnguy cơ hạ đường huyết trong quá trình luyện tập Loại hình luyện tập thôngdụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ (tổng cộng 150 phút/tuần hoặc 30 phút/ngày),

có thể chia nhỏ thời gian tập thể dục trong ngày, không nên ngưng luyện tập 2ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)1,2

Chế độ dinh dưỡng nên được được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tìnhtrạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm và theo sự tưvấn của bác sĩ chuyên gia dinh dưỡng Đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cho

BN mà không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết

xa bữa ăn 1,2

1.2.3 Điều trị dùng thuốc

1.2.3.1 Thuốc được sử dụng trong điều trị đái tháo đường típ 2

Thuốc uống: metformin, sulfonylurea, glinide, ức chế 𝛼-glucosidase, ứcchế SGLT-2, ức chế DPP-4, TZD Thuốc tiêm: insulin, chủ vận thụ thể GLP-1

Tác dụng phụ (TDP): hạ glucose huyết, tăng cân, dị ứng nổi bóng nước

ở da… Cần thận trọng dùng cho BN lớn tuổi, suy thận

Hiệu quả hạ glucose máu tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đacho phép Thận trọng khi dùng liều cao hơn do làm tăng tác dụng phụ gây hạđường huyết1

b) Nhóm meglininid (nhóm glinides)

Hiện có repaglinide được lưu hành tại Việt Nam

Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin tương tự nhóm

SU, thuốc tăng tiết insulin nhanh nên thường dùng trước các bữa ăn 15 phút

TDP: gây tăng cân và có nguy cơ hạ đường huyết với nguy cơ thấp hơn

SU do thời gian bán thải ngắn1

c) Nhóm biguanid

Metformin là thuốc duy nhất còn được sử dụng hiện nay1

Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan, tăng nhạy cảm với insulin

ở mô ngoại biên, làm chậm hấp thu glucose ở ruột,…1 Các nghiên cứu chothấy metformin giúp giảm biến cố và tử vong do tim mạch10

Chống chỉ định (CCĐ): BN có eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2; giảm 50%liều khi eGFR khoảng 30-45 mL/phút

TDP: thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, giảm vitamin B12nhưng ít khi gây thiếu máu, nhiễm toan acid lactic (nguy hiểm nhưng hiếm gặp)cần thận trọng trên BN lớn tuổi, suy thận1

d) Nhóm thiazolidinedion (TZD)

Hiện chỉ pioglitazon còn được sử dụng tại Việt Nam

Cơ chế tác dụng: tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan thôngqua hoạt hóa thụ thể PPARγ; dùng đơn độc không gây hạ đường huyết

CCĐ: suy tim độ III-IV, bệnh gan đang hoạt động, enzym gan ALT tănggấp 2,5 lần giới hạn trên của chỉ số bình thường

TDP: gây phù/tăng cân 3-4%, tăng nguy cơ suy tim, gãy xương ở phụ nữ, thiếumáu và tăng nguy cơ ung thư bàng quang1

e) Nhóm ức chế enzym α-glucosidase

Thuốc: Acarbose

Cơ chế tác dụng: cạnh tranh và ức chế tác dụng của các enzymα-glucosidase, làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột dẫn đến giảm glucosehuyết sau ăn Do cơ chế giảm hấp thu nên TDP thường gặp trên tiêu hóa gâykhó tiêu, đầy hơi, đi tiêu phân lỏng1

f) Nhóm thuốc đồng vận tại thụ thể GLP-1

Thuốc: exenatide, liraglutide, semaglutide, lixisenatide,…

Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào beta tụy tăng tiết insulin phụ thuộcglucose, tăng sinh tế bào beta, giảm nồng độ glucagon, chậm rỗng dạ dày, giảmcảm giác thèm ăn, giảm cân nặng BN

TDP: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm tụy cấp (hiếm)1

Nghiên cứu LEADER trên BN ĐTĐ típ 2 với nguy cơ tim mạch cao,liraglutide được chứng minh giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch gồm tửvong do tim mạch, NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong và giúp giảmcân có ý nghĩa thống kê1,12

g) Nhóm thuốc ức chế DPP-4

Thuốc: saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin, linagliptin

Cơ chế tác dụng: ức chế enzym DPP-4, giúp duy trì nồng độ GLP-1 nội

sinh, không làm tăng cân và không gây hạ glucose huyết quá mức.

TDP: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp1

h) Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2)

Thuốc: dapagliflozin, empagliflozin

Cơ chế tác dụng: ức chế tác dụng của SGLT2, làm tăng thải glucose quađường tiểu giúp giảm nồng độ trong máu, thuốc còn giúp hạ áp và giảm cân

TDP: nhiễm nấm sinh dục, tiết niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu Có thể gặpnhiễm toan ceton với mức glucose huyết bình thường1

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh thuốc nhóm ức chế SGLT-2 có lợi íchgiúp giảm các biến cố tim mạch trên BN đã có BTMXV hoặc BN có nguy cơcao, giúp giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim Thuốc còn có tác dụng bảo vệ thậngiúp giảm albumin niệu và giảm tiến triển bệnh thận mạn và tử vong do bệnhthận trên BN ĐTĐ12,13

i) Insulin

Cơ chế tác dụng: Tăng sử dụng glucose ở cơ và tổng hợp, dữ trữ glycogen

ở gan, cơ; giảm sinh glucose máu từ các acid amin Insulin có tác dụng hạglucose máu mạnh nhất, không có giới hạn liều insulin

Phân loại insulin:

- Theo cấu trúc phân tử:

• Insulin người: insulin thường, insulin NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

• Các chất tương tự insulin (insulin analog): tác dụng nhanh (aspart, lispro,glulisin), tác dụng chậm và kéo dài (detemir, glargine, degludec)

- Theo thời gian tác dụng:

• Insulin tác dụng nhanh, ngắn: insulin người (regular insulin), insulin analog(aspart, lispro, glulisine)

• Insulin người tác dụng trung bình, trung gian: Insulin NPH

• Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài: Glargine, detemir, degludec

• Insulin trộn, hỗn hợp: 70% insulin NPH/30% insulin thường, 70% insulinaspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan, 70% insulindegludec/30% insulin aspart, 70% NPL (neutral protamin lispro)/30%insulin lispro, 75% NPL/25% insulin lispro, 50% NPL/50% insulin lisproTDP: hạ glucose huyết, hiện tượng Somogyi, dị ứng insulin, loạn dưỡng

mô, tăng cân, kháng insulin do miễn dịch

Cách sử dụng: Tiêm dưới da, vị trí tiêm ở bụng, phần trên cánh tay, đùi1

1.2.3.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch, thận trên bệnh nhân đái tháo đường

Khi lựa chọn phác đồ điều trị BN ĐTĐ típ 2, cần đánh giá nguy cơ caohay tiền sử BTMXV, suy tim, suy thận để có thể ra quyết định điều trị hợp lý1

- Bệnh nhân có BTMXV chiếm ưu thế bao gồm:

• BN có tiền sử BTMXV

• BN có nguy cơ BTMXV cao: ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, độngmạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái

- BN có suy tim: phân suất tống máu thất trái LVEF < 45%

- BN có bệnh thận mạn: lưu ý eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặcUACR > 30 mg/g, đặc biệt UACR > 300mg/g

Ngoài ra, cũng cần lưu ý phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ Cácyếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: tuổi, tăng huyết áp, rối loạnlipid máu, hút thuốc lá, béo phì

- Nguy cơ trung bình: BN ĐTĐ típ 2 <50 tuổi, thời gian mắc ĐTĐ nhỏhơn 10 năm, không có YTNC khác

- Nguy cơ cao: thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥10 năm, chưa có tổnthương cơ quan đích và chưa có thêm bất kỳ YTNC nào

- Nguy cơ rất cao: BN ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quanđích (có đạm niệu hay suy thận với eGFR <30 mL/phút/1,73m2, phì đạithất trái hoặc có bệnh võng mạc) hoặc có ≥3 YTNC chính1

1.2.3.3 Nguyên tắc chọn lựa thuốc trong điều trị

Hình 1 1 Lược đồ hướng dẫn điều trị của ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế 2020

“Nguồn: Bộ Y tế, 2020”1

Metformin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ típ 2 trừ khi có CCĐhoặc không dung nạp, phối hợp với thay đổi lối sống và chế độ ăn1.

Khi BN có mắc kèm BTMXV, suy tim, bệnh thận mạn (BTM), cần chọnthuốc theo chỉ định mới, ưu tiên, không phụ thuộc phác đồ điều trị đang dùng:

- Nếu BN có BTMXV hoặc nguy cơ cao, ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vậnthụ thể GLP-1 hoặc ức chế SGLT2 với mức lọc cầu thận phù hợp

- Nếu BN mắc kèm suy tim hoặc BTM: cân nhắc dùng ức chế SGLT2 đểgiảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển BTM Có thể thaythuốc đồng vận thụ thể GLP-1 khi thuốc ức chế SGLT2 không dung nạphoặc có chống chỉ định

Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu BN vẫn dung nạp vàkhông có chống chỉ định

Phối hợp thuốc sớm nên cân nhắc ở một số BN khi bắt đầu khởi trị nhằmhạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh hơn Không lựa chọn các thuốccùng cơ chế, tác dụng

Trong trường hợp BN ĐTĐ típ 2 không có BTMXV, suy tim hoặc BTMkèm theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên cácmục tiêu cụ thể cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết quá mức,chi phí điều trị Cụ thể:

- Nếu BN cần giảm cân: ức chế SGLT-2 và đồng vận thụ thể GLP-1

Ức chế DPP-4 có thể sử dụng trong trường hợp cần hạn chế tăng cân

- Nếu BN có nguy cơ cao hạ đường huyết: ưu tiên ức chế DPP-4, đồng vậnthụ thể GLP-1, ức chế SGLT2 hoặc TZD

- Trường hợp cần tiết kiệm chi phí: ưu tiên SU hoặc TZD

Insulin nên cân nhắc dùng sớm khi BN có bằng chứng của dị hóa (giảmcân), triệu chứng tăng đường huyết hoặc mức HbA1c ≥ 9% hoặc mức glucosehuyết ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L)

BN không đạt mục tiêu HbA1c với thuốc điều trị ĐTĐ dạng viên uống,thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 ưu tiên chọn hơn insulin do hiệu quả kiểm soátđường huyết tốt, cải thiện chức năng tế bào beta, giảm cân, có lợi ích trên timmạch, nguy cơ gây hạ đường huyết thấp hơn so với insulin.

BN ĐTĐ típ 2 không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết, cần điều trịtích cực ngay không được trì hoãn Cần đánh giá lại phác đồ điều trị mỗi 3tháng và điều chỉnh thuốc nếu cần

Thận trọng nguy cơ hạ glucose máu khi khởi đầu điều trị bằng SU,insulin, đặc biệt khi nồng độ glucose máu ban đầu không cao, BN lớn tuổi1,2,10

1.3 Quản lý các bệnh đồng mắc và biến chứng

1.3.1 Tăng huyết áp

Có khoảng 50 – 70% BN bị ĐTĐ có mắc kèm tăng huyết áp (THA), thayđổi tùy thuộc loại ĐTĐ, tuổi, béo phì,… THA là yếu tố nguy cơ chính của bệnhmạch vành, đột quỵ và biến chứng mạch máu nhỏ1

Thuốc điều trị tăng huyết áp ở BN ĐTĐ kèm THA phải bao gồm thuốc

ức chế men chuyển (ACEi) hoặc ức chế thụ thể (ARB), có thể dùng nhóm thuốc

hạ áp khác nếu BN không dung nạp1 Theo ADA 2022, ACEi hoặc ARB là ưutiên hàng đầu trong điều trị THA ở BN ĐTĐ do thuốc giúp giảm các nguy cơbệnh tim mạch xơ vữa6 Trên BN có albumin niệu UACR > 30mg/g, sử dụngACEi hoặc ARB giúp giảm tiến triển bệnh thận1,6

Để kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu, nên sử dụng phối hợp thuốc hạ áp1,6.Các phối hợp thường dùng: ACEi/ARB + thuốc lợi tiểu/, ACEi/ARB + thuốcchẹn kênh calci (CCB) nhóm dihydropyrdine Khi phối hợp 3 thuốc, trong phác

đồ phải có thuốc lợi tiểu1 Chống chỉ định phối hợp ACEi và ARB1,6 Đây làcác nhóm thuốc hạ áp giúp giảm các biến cố tim mạch trên BN mắc ĐTĐ6.Nhóm thuốc chẹn beta được chỉ định trong các trường hợp: tiền sử nhồi máu

cơ tim, đau thắt ngực hoạt động, suy tim phân suất tống máu giảm, nhưng với

vai trò là một thuốc hạ huyết áp, chẹn beta không làm giảm tỷ lệ tử vong trên

BN không mắc kèm các bệnh trên6

1.3.2 Rối loạn lipid máu

ĐTĐ là một trong các yếu tố nguy cơ góp phần gây rối loạn lipid máu(RLLM) Lipid máu sẽ không được kiểm soát nếu như chỉ kiểm soát đơn lẻnồng độ glucose máu Tình trạng RLLM không được điều trị sẽ làm tăng nguy

cơ tiến triển BTMXV14,15

Nhóm thuốc statin được ưu tiên sử dụng trên BN ĐTĐ nhằm phòng ngừatiên phát hoặc thứ phát nguy cơ BTMXV do thuốc được chứng minh là có tácdụng giảm nguy cơ BTMXV14 Chế độ điều trị với statin cần dựa vào độ tuổi,nguy cơ hoặc tình trạng BTMXV và lợi ích/nguy cơ khi dùng14:

- BN mắc ĐTĐ từ 40 đến 75 tuổi nên khởi đầu ngay với statin cường độtrung bình bất kể nguy cơ tim mạch1,14,15

- BN ĐTĐ > 75 tuổi đang sử dụng statin thì nên tiếp tục sử dụng, nếu chưanên khởi trị ngay statin với cường độ trung bình1,14

Các thuốc điều trị RLLM khác được khuyến cáo dùng phối hợp với statintrong kiểm soát RLLM trên BN ĐTĐ gồm: Thuốc ức chế hấp thu cholesterol(Ezetimib 10mg); Thuốc ức chế PCSK9 (Alirocumab và evolocumab) Fibratkhông được khuyến cáo trên các BN mắc ĐTĐ do thiếu dữ liệu chứng minhthuốc có tác dụng phòng ngừa biến cố tim mạch14

1.4 Các nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu tại Ý

Ylenia Ingraciotta, Maria Paola Bertuccio và các cộng sự đã khảo sátthực trạng dùng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 từ năm 2011 đến 2017 tại miền Namnước Ý Kết quả, có 2 3⁄ số BN bắt đầu điều trị ĐTĐ típ 2 được điều trị vớimetformin Trong số những BN không khởi trị với metformin, có 10% BN được

dùng insulin do có tăng đường huyết nghiêm trọng hoặc suy thận; những BNcòn lại khởi trị bằng các thuốc không được khuyến cáo đầu tay như SU, glinide

và ức chế α-glucosidase Trong các BN không được khởi trị bằng metformin,chỉ có 40,8% BN chống chỉ định dùng metformin (do suy thận giai đoạn IV-Vhoặc đang thẩm phân máu) Có 11% BN suy thận được dùng thuốc nhómglinide mặc dù thuốc được khuyến cáo nên dùng thận trọng trên BN bệnh thậntiến triển Nghiên cứu còn cho thấy có một tỷ lệ nhỏ thuốc glitazone được dùngtrên những BN có tiền sử suy tim mặc dù thuốc này đã được chứng minh làmtăng nguy cơ suy tim Bên cạnh đó, các thuốc nhóm đồng vận GLP-1 và ức chếSGLT2 tuy được khuyến cáo là thuốc hàng thứ hai sau metformin, nhưng theokhảo sát thì tỷ lệ dùng này không cao Sau 6 tháng điều trị, hiệu quả làm giảmHbA1c đáng kể là ở những BN sử dụng insulin, ức chế SGLT2 và metformin+ ức chế SGLT2 Ngoài ra, kết quả cũng cho thấy các thuốc nhóm SGLT2,đồng vận GLP-1 và phối hợp metformin + ức chế SGLT2 được chỉ định phùhợp ở BN có trọng lượng cơ thể cũng như vòng eo trung bình lớn nhất Hạn chếcủa nghiên cứu là do sự phân quyền kê đơn giữa bác sĩ đa khoa (chỉ được kêđơn những thuốc ĐTĐ thế hệ cũ) và bác sĩ chuyên khoa điều trị ĐTĐ (đượcquyền kê thuốc thế hệ mới) Bên cạnh đó, nhóm thuốc ức chế SGLT2 chỉ đượcphép lưu hành tại Ý năm 2015 nên cũng hạn chế phần nào trong việc khảo sáttình hình dùng thuốc này5

Nghiên cứu tại Mỹ

Olga Montvida, Jonathan Shaw và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu

về xu hướng dùng thuốc ĐTĐ trên bệnh nhân vừa được chẩn đoán ĐTĐ típ 2trong thời gian từ năm 2005 đến năm 2016 Nghiên cứu được khảo sát trên 1triệu người với độ tuổi trung bình 58 tuổi Kết quả cho thấy tỷ lệ dùngmetformin khởi trị chiếm cao nhất và tăng dần từ 60% đến 77% qua các năm,

tỷ lệ BN khởi trị bằng SU giảm từ 20% xuống còn 8% Các nhóm thuốc còn lại

dùng khởi trị là thuốc chủ vận tại thụ thể GLP-1, ức chế DPP-4, TZD, SU vàinsulin SU vẫn là thuốc được dùng phối hợp với metformin nhiều nhất khi cầntăng cường điều trị dù tỷ lệ sử dụng giảm từ 60% (năm 2005) xuống còn 46%(năm 2016) Tỷ lệ dùng insulin phối hợp với metformin vẫn tăng dần (từ 7%lên 17%) với HbA1c trung bình khi bắt đầu dùng thêm insulin là 9,3% Tỷ lệdùng các thuốc ức chế DPP-4, chủ vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT2 kết hợpvới metformin tăng nhẹ trong 10 năm, trong đó nhóm thuốc chủ vận tại thụ thểGLP-1 được dùng nhiều ở những BN có BMI cao nhất Nghiên cứu cũng chothấy rằng phần lớn BN được bắt đầu dùng thuốc hoặc kết hợp thuốc khi cóHbA1c đã rất cao, chỉ có 48% BN có HbA1c ≥ 8% mới được bắt đầu dùng phác

đồ phối hợp 2 thuốc16

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Hoàng Thu Trang, Lê Quang Toàn khảo sát thực trạnglựa chọn phác đồ hạ glucose máu ở các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện tạiBệnh viện Nội tiết Trung ương trên đối tượng BN ngoại trú từ 10/2019 đến09/2020 Kết quả, các thuốc được dùng khởi trị xuất hiện trong phác đồ gồm:metformin, ức chế SGLT2, ức chế DPP4, SU và insulin Trong đó, metforminđược sử dụng nhiều nhất 69,2%, và insulin với tỷ lệ 43,9% Phác đồ khởi trịbằng 1 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (49,5%) với thuốc thường được kê đơn trongphác đồ này là insulin (55,6%) và metformin (37,8%) Phác đồ phối hợp 2 thuốc

tỷ lệ 35,7%, thường gặp là kiểu phối hợp metformin+ức chế DPP4 vàmetformin + insulin Các phác đồ còn lại được dùng khởi trị gồm phác đồ phốihợp 3 thuốc, 4 thuốc Các phác đồ điều trị dựa theo chỉ số HbA1c gồm: HbA1c

< 7,0% có 88,5% BN được kê đơn sử dụng phác đồ đơn trị, còn lại là phối hợp

2 thuốc, không có BN nào được kê đơn có insulin Với HbA1c 7,0 - < 8,5%,62% BN được dùng phác đồ phối hợp 2 thuốc uống, 32,0% dùng phác đồ đơntrị, còn lại được chỉ định phác đồ có insulin BN có HbA1c 8,5 - < 10,0%, có

2/3 BN được kê đơn phối hợp 2 thuốc uống, 31,0% được dùng đơn thuốc cóchứa insulin, duy nhất 1 BN dùng phác đồ đơn trị Những BN với HbA1c ≥10%, đa phần được sử dụng phác đồ có insulin chiếm 66,5%, còn lại là những

BN sử dụng phối hợp 2 thuốc uống và không có BN nào dùng thuốc hạ đườnghuyết đơn trị liệu17

Nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Hương thực hiện tại bệnh viện Y học cổtruyền Bộ Công an trên đối tượng ĐTĐ mắc kèm tăng huyết áp cho thấy rằngcác thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 được dùng tại bệnh viện gồm biguanid(metformin), nhóm SU (gliclazid, glimepirid), ức chế enzym α − glucosidase(acarbose) và insulin; thuốc được dùng chủ yếu là metformin và gliclazid,chiếm tỷ lệ lần lượt là 90% và 80% trong tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiêncứu; chỉ có 7% số bệnh nhân được kê đơn insulin trong điều trị; 60% bệnh nhânđược điều trị kết hợp 2 thuốc, trong đó phối hợp thường gặp nhất là metforminvới gliclazid Tình trạng của bệnh nhân được đánh giá sau 3 tháng trong đó có52,3% bệnh nhân đạt mức huyết áp mục tiêu; về kiểm soát đường huyết có 50%đạt mức HbA1c mục tiêu và 40% đạt mức mục tiêu glucose huyết đói; tỷ lệbệnh nhân cải thiện chỉ số LDL-C tăng có ý nghĩa lâm sàng18

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thành Hải cùng cộng sự về phân tíchtình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 trên BN ngoại trú tại Bệnh viện Yhọc cổ truyền – Bộ Công An cho thấy tại thời điểm thực hiện nghiên cứu, cácphác đồ được dùng trong điều trị gồm: đơn trị, phối hợp 2 thuốc, 3 thuốc và 4thuốc Phần lớn BN được chỉ định phác đồ phối hợp 2 thuốc chiếm 66,7%,trong đó metformin + gliclazide được dùng nhiều nhất với tỷ lệ 61,7% Phác

đồ phối hợp 4 thuốc được sử dụng với tỷ lệ thấp nhất chiếm 0,83%19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng: Bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú

- Địa điểm: Phòng khám Tim mạch – Nội tiết Do hiện tại Bệnh việnĐKKV Củ Chi, Phòng khám Tim mạch – Nội tiết tiếp nhận và điều trị ngoạitrú BN về các bệnh lý tim mạch và nội tiết, trong đó có bệnh ĐTĐ típ 2

- Thời gian: từ ngày 01/12/2021 đến ngày 30/04/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc ĐTĐ típ 2 hoặc bệnh nhân đang đượcđiều trị ĐTĐ típ 2 theo tiêu chuẩn Bộ Y tế 2020

- Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân trên 18 tuổi

- Bệnh nhân có tái khám sau 3 tháng, có thực hiện các xét nghiệm kiểmtra HbA1c, lipid máu, chỉ số huyết áp, chức năng thận

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 sau 3 tháng so với phác đồđược chỉ định ban đầu tại thời điểm bắt đầu tiến hành khảo sát

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu

Chọn toàn bộ đối tượng bệnh nhân thỏa mãn đủ tiêu chuẩn lựa chọn vàtiêu chuẩn loại trừ đến khám và điều trị ngoại trú trong thời gian tiến hànhnghiên cứu từ ngày 01 tháng 12 năm 2021 đến ngày 30 tháng 04 năm 2022

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu được nghiên cứu viên thực hiện độc lập và đượcchia thành 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1 (T0) được tiến hành vào ngày 01 tháng 12 năm 2021 đến hếtngày 31 tháng 01 năm 2022 Các bước tiến hành:

- Nghiên cứu viên gặp trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân giải thích

rõ về thời gian, nội dung, mục đích nghiên cứu Sau đó, nghiên cứu viên xin

sự đồng thuận tham gia nghiên cứu của BN hoặc người nhà bệnh nhân (theomẫu phụ lục 2)

- Sau khi nhận được sự đồng thuận tham gia nghiên cứu, nghiên cứu viên tiếnhành phỏng vấn bệnh nhân các nội dung theo mẫu phụ lục 1 và ghi nhận cácthông tin dữ liệu có trong hồ sơ điều trị của bác sĩ các nội dung nghiên cứutheo mẫu phụ lục 1

- Sau khi thu thập xong các nội dung nghiên cứu, nghiên cứu viên dặn dò bệnhnhân hoặc người nhà bệnh nhân về việc thực hiện tái khám sau 3 tháng đểtheo dõi hiệu quả điều trị Để hạn chế mất mẫu, nghiên cứu viên xin phépbệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về việc nhắc nhở lịch tái khám thôngqua điện thoại

- Sau khi thu thập dữ liệu, nghiên cứu viên thực hiện khảo sát thực trạng sửdụng các thuốc và sự phù hợp trong phác đồ điều trị

Giai đoạn 2 (T3) được tiến hành từ ngày 01 tháng 03 năm 2022 đến hếtngày 30 tháng 04 năm 2022 Các bước tiến hành:

- Sau khi BN đến tái khám sau 3 tháng và thực hiện đầy đủ các cận lâm sàng

về đường huyết, huyết áp, lipid máu và nước tiểu, nghiên cứu viên tiến hànhthu nhận các dữ liệu trong hồ sơ điều trị của bác sĩ (mẫu phụ lục 1), loạinhững BN có sự thay đổi phác đồ điều trị trong giai đoạn 3 tháng theo dõihiệu quả

- Sau khi thu thập đầy đủ dữ kiện, nghiên cứu viên tiến hành khảo sát sự thayđổi kết quả điều trị sau 3 tháng theo dõi BN

Sơ đồ 2 1 Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể

- Lập Phiếu thu thập dữ liệu

- Lập Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu

- Chọn BN đáp ứng tiêu lựa chọn và tiêuchuẩn loại trừ

- Phỏng vấn BN, thu thập chỉ số xét nghiệm

và thuốc điều trị thông qua hồ sơ bệnh án

và đơn thuốc

- Dặn dò BN đến tái khám sau 3 tháng

Đánh giá sự phù hợp của phác đồ điều trị

- Thu thập chỉ số xét nghiệm của BN sau 3tháng BN điều trị liên tục

- Đánh giá kết quả điều trị của BN

Nhập, phân tích và xử lý thống kê các dữ liệu thu thập được

So sánh và bàn luận kết quả thu được với các nghiên cứu tương tự

2.3 Các nội dung nghiên cứu

2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự phù hợp trong

phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực

Củ Chi

2.3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Các biến thu thập dữ liệu gồm:

- Tuổi: biến định lượng Tuổi được tính bằng năm

Phân thành thành 2 nhóm tuổi: BN ≤ 65 tuổi và BN > 65 tuổi theo phânloại người cao tuổi Bộ Y tế 20201

- Giới tính: biến định tính, gồm 2 giá trị là nam và nữ

- Tình trạng hút thuốc lá: biến định tính, gồm 2 giá trị có và không

- Chỉ số khối cơ thể BMI (kg/m2); biến định lượng và được tính bằngcông thức:

Công thức tính BMI20: BMI = Cân nặng (kg)

2.3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường típ 2

- Thời gian mắc bệnh (năm): biến định lượng, được chia thành 4 phânnhóm gồm: mới được chẩn đoán tại thời điểm nghiên cứu, < 5 năm, 5-10năm, > 10 năm

- HbA1c (%): biến định lượng, được chia thành 2 nhóm đạt mục tiêuHbA1c < 7% và không đạt mục tiêu HbA1c ≥ 7% theo mục tiêu chungtrong kiểm soát đường huyết của hướng dẫn Bộ Y tế (2020)1

- Bệnh và biến chứng mắc kèm: biến định tính Nghiên cứu tiến hành ghinhận các bệnh mắc kèm và/hoặc biến chứng dựa theo dữ liệu ghi trongbệnh án của BN Biến chứng trên thận được định nghĩa là BN có eGFR

< 60 ml/phút/1,73m2 và/hoặc UACR > 30 mg/g22–24

2.3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu khảo sát các đặc điểm của BN dựa trên các chỉ số xét nghiệmcận lâm sàng tại thời điểm tiến hành nghiên cứu

- Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng: biến định lượng

- Các chỉ số khảo sát bao gồm:

• Đường huyết: HbA1c (%), đường huyết đói – FPG (mmol/L)

• Huyết áp: huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương (mmHg)

• Lipid huyết: LDL-C, HDL-C, TG (mmol/L)

• Chức năng thận: độ lọc cầu thận ước tính – eGFR (ml/phút/1,73m2), tỷ

lệ albumin/creatinine niệu – UACR (mg/g)

- Phân nhóm HbA1c: BN được chia thành 4 nhóm theo mục tiêu kiểm soátchung HbA1c < 7% hoặc < 8% đối với những BN lớn tuổi, nhiều bệnh,biến chứng mắc kèm theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2020

4 nhóm gồm: HbA1c < 7%, 7 - <8%, 8 - 9% và > 9%

- Phân nhóm chức năng thận theo eGFR và UACR (Bảng 2.3 và Bảng 2.4)

Bảng 2 3 Chức năng thận theo eGFR (ml/phút/1,73𝐦𝟐)

• Xét nghiệm đường huyết

- Phương pháp thực hiện: phương pháp hexokinase – xét nghiệm so màuđiểm cuối định lượng glucose trong huyết thanh, huyết tương

- Máy xét nghiệm: máy phân tích sinh hóa AU680

- Hóa chất: hóa chất xét nghiệm glucose, chất chuẩn glucose, chất kiểmtra chất lượng glucose

- Nơi thực hiện: Khoa Xét nghiệm

- Trước khi phân tích mẫu, máy phải được chạy nội kiểm hàng ngày Kếtquả chạy nội kiểm phải trong giới hạn cho phép thì mới được tiến hànhchạy trên mẫu BN

2.3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2:

- Khảo sát tình hình chung sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 dựa trên cácthông tin về thuốc được thu thập từ đơn thuốc của BN, gồm:

• Phân loại dạng đường dùng của thuốc điều trị ĐTĐ típ 2: biến định tính,gồm dạng viên uống và insulin đường tiêm

• Tên thuốc: biến định tính, nghiên cứu thu thập các thuốc điều trị ĐTĐtíp 2 được dùng tại Bệnh viện và thuộc trong danh mục thuốc điều trịĐTĐ típ 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế

20201 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trên BN được biểu thị dưới dạngphần trăm

• Phác đồ điều trị: biến định tính, gồm đơn trị, phối hợp 2 thuốc, 3 thuốc,…

Tỷ lệ các phác đồ được sử dụng được biểu thị dưới dạng phần trăm

- Khảo sát tỷ lệ sử dụng thuốc trên 2 phân nhóm tuổi: ≤ 65 tuổi và > 65tuổi theo phân loại người cao tuổi của Bộ Y tế (2020)1 nhằm so sánh sự khácnhau trong sử dụng thuốc giữa 2 phân nhóm này

- Khảo sát tỷ lệ sử dụng các phác đồ đơn trị và phối hợp trên 4 phân nhómHbA1c < 7%, 7 - < 8%, 8 – 9% và > 9%

- Khảo sát tỷ lệ các thuốc được dùng trong phác đồ đơn trị và phối hợp

2.3.1.5 Khảo sát sự phù hợp các thuốc điều trị đái tháo đường típ2

Tiêu chí đánh giá sự phù hợp trong sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2:

- Phù hợp về chỉ định, phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ típ 2 Sự phùhợp về chỉ định dùng thuốc được định nghĩa là sự phù hợp về sử dụng các thuốc

hạ đường huyết theo các nguyên tắc lựa chọn thuốc dựa trên hướng dẫn điều trịĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế 20201

- Phù hợp về liều dùng được định nghĩa là liều dùng các thuốc điều trịĐTĐ típ 2 phù hợp với khoảng liều khuyến cáo và các đặc điểm của BN, đặcbiệt là dựa trên chức năng thận theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế(2020)1

Bảng 2 5 Bảng liều dùng của thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 đường uống

“Nguồn: Bộ Y tế, 2020”1

Metformin

Viên thường: 1 – 2,5g/ngày chia 2-3 lầnDạng phóng thích chậm:

500 – 2000 mg/ngày

CCĐ: eGFR < 30ml/phút/1,73m2Giảm nửa liều khi eGFR

30 – 44 ml/phút/1,73 m2

Sulfonylurea

Gliclazide

Viên thường: 40 – 320mg/ngày, chia 2-3 lầnViên phóng thích chậm:

Liều tối đa: 40 mg/ngày

Thuốc có thời gian bán hủyngắn, có thể dùng ở người già,suy thận nhẹ

Repaglinide

0,5 – 1 mg/lần, uốngtrước các bữa ănLiều tối đa 16 mg/ngày

Tăng nguy cơ hạ đường huyết

ở BN suy thận

CCĐ: Suy tim III-IV NYHA,ALT tăng gấp 2,5 lần giới hạntrên của khoảng bình thường

Acarbose

25 -100 mg/1 lần, 3lần/ngày, uống trước cácbữa ăn

CCĐ: BN có CrCl < 25ml/phút hoặc creatinin huyếtthanh > 2 mg/dL

Ức chế DPP -4

1 -2 lần/ngày

CCĐ: AST/ALT tăng gấp 2,5lần giá trị trên của khoảngbình thường

BN có CrCl* < 50 ml/phút: 50mg/1 lần/ngày25

Thuốc Liều Lưu ý

Không cần chỉnh liều khi độlọc cầu thận giảm đến 15ml/phút

Chủ vận thụ thể GLP-1

Liều tối đa: 1,8 mg/ngày

Không cần chỉnh liều khieGFR<15 ml/phút/1,73m2

30 ml/phút/1,73 m2

*CrCl được tính bằng công cụ globalrph.com

- Không có giới hạn liều dùng của insulin, liều dùng được chỉnh theo mứcđường huyết và tình trạng của bệnh nhân1,10

2.3.1.6 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm

Theo các nghiên cứu, ĐTĐ típ 2 thường mắc kèm với các bệnh rối loạichuyển hóa, đặc biệt là các bệnh THA vvà RLLM Tình hình khảo sát cũng chothấy tỷ lệ mắc kèm THA và RLLM ở bệnh nhân mắc ĐTĐ là khá cao8,26,27 Vìthế, nghiên cứu của chúng tôi ngoài mục tiêu chính khảo sát thực trạng sử dụngthuốc điều trị ĐTĐ típ 2, chúng tôi tiến hành khảo sát tỷ lệ sử dụng thuốc trongđiều trị bệnh mắc kèm với 2 bệnh chính là tăng huyết áp và rối loại lipid máu

BN được xác định là có THA và/hoặc RLLM trong nghiên cứu dựa trênchẩn đoán và chỉ định các thuốc điều trị THA và/hoặc RLLM Nghiên cứu thuthập thông tin về các nhóm thuốc được dùng trong điều trị THA và RLLM theodanh mục của Bộ Y tế và tiến hành đánh giá sự phù hợp về chỉ định dùng củacác nhóm thuốc này theo hướng dẫn kiểm soát các bệnh mắc kèm trên BN mắcĐTĐ của Bộ Y tế 20201

2.3.2 Mục tiêu 2: Khảo sát kết quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

sau 3 tháng dựa trên hướng dẫn Bộ Y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi

2.3.2.1 Khảo sát kết quả điều trị sau 3 tháng

Nghiên cứu khảo sát hiệu quả điều trị ĐTĐ típ 2 và các bệnh đồng mắcdựa trên sự thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng trước và sau 3 tháng

Các chỉ số cận lâm sàng là biến định lượng, gồm:

- Khảo sát kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ típ 2: nồng độ glucose huyết đói(mmol/L) và HbA1c (%)

- Khảo sát hiệu quả kiểm soát các bệnh lý mắc kèm

• Chỉ số huyết áp tâm thu/tâm trương (mmHg)

• Lipid huyết gồm nồng độ LDL-C (mmol/L), HDL-C ở nam và nữ(mmol/L) và TG (mmol/L)

• Chức năng thận qua chỉ số eGFR (ml/phút.1,73m2), UACR (mg/g)Nghiên cứu cũng tiến hành so sánh sự thay đổi tỷ lệ BN trong từng phânnhóm nhằm tìm hiểu rõ sự thay đổi xảy ra ở trong từng phân nhóm cụ thể sau:

- Nhóm đạt mục tiêu và nhóm không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyếtdựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2020 với mục tiêu HbA1c < 7%1 vàphân tích các đặc điểm chung của nhóm BN mất kiểm soát sau 3 tháng

- Phân nhóm HbA1c < 7%, 7 – <8%, 8 – 9% và > 9%

- Phân nhóm theo độ lọc cầu thận ước tính – eGFR (ml/phút/1,73m2) và

tỷ lệ albumin/creatinine niệu – UACR (mg/g)

2.3.2.2 Khảo sát sự ảnh hưởng của các yếu tố lên HbA1c

Chỉ số HbA1c là chỉ số phản ánh tình trạng glucose huyết trong khoảngthời gian 3 tháng Do đó, HbA1c là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá khả năngkiểm soát bệnh ĐTĐ típ 2 của BN trong thời gian 3 tháng Vì thế, chúng tôi