4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học
Tuổi: Khảo sát cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,5 ± 10,9 tuổi. Độ tuổi này tương đồng với độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Thy Khuê và cộng sự (2020) là 62,7 ±10,4 tuổi8; Nguyễn Thành Hải và cộng sự (2019) có độ tuổi trung bình là 61 ± 9,5 tuổi19. Nghiên cứu phân loại BN theo 2 nhóm tuổi gồm ≤ 65 tuổi và > 65 tuổi và thấy rằng phần lớn BN mắc ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện ≤65 tuổi, chiếm tỷ lệ 60,6%. Trong đó, độ tuổi lớn nhất 88 tuổi, nhỏ nhất là 28 tuổi. Tỷ lệ BN < 65 tuổi chiếm phần lớn cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Thạch Thị Phola năm 2021 với số lượng BN < 65 tuổi chiếm đa số, tỷ lệ 71%28. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với tỷ lệ bệnh nhân > 65 tuổi theo ADA 2022, với tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 lớn hơn 65 tuổi chiếm 1/4 tổng BN29. Đây là bệnh phổ biến ở dân số già và theo dự đoán nhóm BN này tăng nhanh trong thời gian tới29.
Giới tính: Nữ chiếm 62,8% số BN tham gia nghiên cứu, còn lại 37,2%
là nam giới. Kết quả này cũng tương đồng với Trịnh Kiến Nhụy (2018) có tỷ lệ nữ, nam lần lượt là 67,4%, 32,6%30; Thạch Thị Phola (2021) với tỷ lệ giới tính nữ là 64% và nam 36%28; Roland Nnaemeka Okoro và cộng sự (2013) với tỷ lệ BN nữ chiếm 57,4% và nam giới 42,6% 31. Tuy nhiên, theo các báo cáo tại khu vực Tây Âu và Châu Á, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ32. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ còn tùy thuộc vào từng khu vực và đặc biệt là độ tuổi32. Nghiên cứu của chúng tôi với kết quả không có sự khác biệt về giới tính giữa các độ
tuổi (p > 0,05). Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 60,5 ± 10,9 tuổi với tỷ lệ nữ giới có thể có tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 cao hơn so với nam giới có thể là do những thay đổi của phụ nữ trong giai đoạn mãn kinh làm tăng tình trạng đề kháng insulin và rối loạn hội chứng chuyển hóa do tăng quá trình tạo chất béo nội tạng32,33.
Thể trạng bệnh nhân: BN tham gia nghiên cứu có chỉ số BMI trung bình là 22,9 ± 1,4 kg/m2. Trong đó, khoảng hơn một nửa BN có thể trạng nằm trong giới hạn bình thường (51,8%). 46,0% BN thừa cân, béo phì và 2,2% BN có thể trạng gầy. Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với kết quả của Nguyễn Thành Hải (2019) với 54,8% BN có thể trạng trong mức bình thường, BN thừa cân, béo phì chiếm 41,6% và 5,0% BN có thể trạng gầy19. Kết quả của Hoàng Thu Trang và cộng sự (2021) cho thấy phần lớn BN có BMI > 23 kg/m2 với tỷ lệ là 51,4%, có 44,6% BN có thể trạng bình thường và 3,9% BN có BMI <
18,5 kg/m217. Nguyên nhân khác nhau có thể là do đối tượng trong nghiên cứu của Hoàng Thu Trang là BN mới phát hiện ĐTĐ típ 217 và thể trạng thừa cân, béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ cao mắc ĐTĐ típ 27. Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 có bao gồm kiểm soát cân nặng kết hợp chế độ ăn uống và thuốc điều trị10,20. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào mới vừa được chẩn đoán, các BN đã mắc ĐTĐ từ 1 năm trở lên và do đó cân nặng BN có thể đã được kiểm soát trong quá trình điều trị.
Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá: 32,8% trong tổng số người bệnh tham gia nghiên cứu có hút thuốc lá. Kết quả này cao hơn tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của Nguyễn Thy Khê và cộng sự (2020) với 14,1% BN hút thuốc lá8. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến nồng độ glucose huyết và làm tăng HbA1c do làm giảm nhạy cảm insulin, tổn thương tế bào beta tụy34,35. Bên cạnh đó, hút thuốc lá cũng là một trong những yếu tố nguy cơ chính gây ra các biến chứng BTMXV trên BN ĐTĐ típ 21.
4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường típ 2
Thời gian mắc ĐTĐ típ 2: Thời gian mắc ĐTĐ típ 2 của có giá trị trung bình 7,1 ± 4,6 năm. Không có BN nào mới được chẩn đoán mắc ĐTĐ típ 2 trong giai đoạn tiến hành nghiên cứu. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với thời gian trung bình của Nguyễn Thy Khuê và cộng sự (2020) là 9,5 ± 6,5 năm8. Trong 3 phân nhóm, BN có thời gian mắc bệnh từ 5 – 10 năm chiếm 48,2%. Thời gian mắc bệnh < 5 năm và > 10 năm với tỷ lệ lần lượt là 34,3% và 17,5%. Kết quả tương đồng với Nguyễn Thành Hải và cộng sự (2019) có 40,0%
BN mắc từ 5 – 10 năm, dưới 5 năm 33,3% và trên 10 năm 26,7%19. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nhữ Thị Thu và Vũ Bích Nga (2022), cho thấy số BN có thời gian mắc bệnh ít hơn 5 năm chiếm đa số (47,4%) và ít nhất là số BN mắc ĐTĐ típ 2 > 10 năm (19,8%), còn lại là 32,8% từ 5 - 10 năm36. Sự khác nhau về thời gian mắc bệnh có thể là do sự khác biệt về dân số và địa điểm tiến hành nghiên cứu.
Đặc điểm HbA1c ban đầu: Qua kết quả khảo sát cho thấy phần lớn BN có thời gian mắc ĐTĐ típ 2 từ 1 năm trở lên tuy nhiên chưa kiểm soát tốt đường huyết theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế (2020), tỷ lệ BN có HbA1c < 7% là 15,3%.
Tuy nhiên, mức mục tiêu HbA1c có thể không quá nghiêm ngặt (HbA1c < 8%) trên BN cao tuổi, nhiều bệnh nền hoặc thời gian mắc bệnh lâu với nhiều biến chứng1. Dân số nghiên cứu của chúng tôi với độ tuổi trung bình 60,5 ± 10,9 tuổi, nên vì thế, mục tiêu kiểm soát HbA1c có thể nới lỏng không quá 8%. Một số nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ đạt HbA1c < 7% không cao như kết quả Nguyễn Thy Khuê và cộng sự với 36,1% BN đạt8, Nhữ Thị Thu và cộng sự (2022), có 18,1% BN đạt kiểm soát HbA1c < 7%36.
Bệnh và biến chứng mắc kèm: THA và RLLM là các bệnh thường gặp nhất với lần lượt là 86,9% và 89,9% BN có mắc kèm. Có 16,1% BN mắc kèm các BTMXV gồm: bệnh tim thiếu máu cục bộ, tiền sử nhồi máu cơ tim, di
chứng nhồi máu não, rung nhĩ. 2,2% BN có suy tim. Các biến chứng ghi nhận ở BN bao gồm biến chứng thần kinh (10,2% BN) và biến chứng mắt (1,5% BN) và biến chứng trên thận với 44,5% BN có eGFR < 60ml/phút/1,73m2 và 17,5%
BN có đạm niệu. Các bệnh khác ít gặp hơn gồm viêm khớp dạng thấp, loãng cương, parkinson, sa sút trí tuệ, tăng sản tuyến tuyền liệt, tăng men gan, thoái hóa khớp,…được ghi nhận trên 35,0% BN. So sánh với kết quả khảo sát của Thạch Thị Phola (2021) với 2 bệnh thường gặp là THA (50%) và RLLM (77,6%), nghiên cứu này có tỷ lệ BN mắc các BTMXV cao hơn với tỷ lệ là 47,9%, tương tự với nghiên cứu của chúng tôi, các biến chứng thần kinh và mắt được ghi nhận với tỷ lệ thấp lần lượt là 5,3% và 0,4%. THA và RLLM cùng với ĐTĐ là những bệnh thuộc hội chứng chuyển hóa gây nên và các bệnh này thường mắc kèm cùng nhau, nghiên cứu cho thấy 87% BN từ 50 tuổi mắc ĐTĐ có mắc kèm các bệnh do hội chứng chuyển hóa37. Nguyên nhân chính là do BN có THA và RLLM thường gây ra tình trạng đề kháng insulin và tổn thương tế bào β tụy, vì thế làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ típ 238,39. Theo ADA 2022, THA và RLLM là các bệnh đồng mắc thường gặp và những bệnh này làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố BTMXV – là nguyên nhân chính tăng tỷ lệ tử vong trên các BN mắc ĐTĐ và cần được kiểm soát chặt chẽ chung với kiểm soát đường huyết6. Ngoài ra, suy tim cũng là một nguyên nhân chính dẫn đến kết cục bệnh tật và tử vong do ĐTĐ, nghiên cứu cho thấy ở BN ĐTĐ có nguy cơ gấp 2 lần nhập viện do suy tim so với BN không mắc kèm ĐTĐ và THA cũng là một yếu tố tiền căn của suy tim6.
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng tại 𝐓𝟎
Chỉ số đường huyết: giá trị trung bình HbA1c ban đầu là 8,9 ± 2,0% và FPG là 9,3 ± 4,0 mmol/L. Các giá trị này tương đối cao và nằm ngoài khoảng giới hạn khuyến cáo trong mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 theo Bộ Y tế (2020)1. HbA1c trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả của
Nguyễn Thy Khuê (2020) với HbA1c trung bình 7,9±1,8%8, và tương đối thấp hơn so với HbA1c trung bình 9,7±17,0% trong nghiên cứu của Nhữ Thị Thu và cộng sự (2022).BN được phân theo giá trị HbA1c theo 4 nhóm và nhận thấy rằng phần lớn BN có mức HbA1c > 9% với tỷ lệ 43,8%.
Huyết áp và lipid huyết: Bên cạnh kiểm soát nồng độ glucose huyết, kiểm soát các bệnh mắc kèm như THA và RLLM trong điều trị ĐTĐ típ 2 cũng góp phần giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng và tử vong do ĐTĐ1. Kết quả khảo sát về chỉ số huyết áp và lipid máu cho thấy các giá trị trung bình của huyết áp, LDL-C, HDL-C ở nam/nữ và TG tương đối nằm trong mức khuyến cáo trong kiểm soát HA trên BN ĐTĐ típ 2 theo Bộ Y tế 20201.
Chức năng thận: Chúng tôi khảo sát chức năng thận của BN dựa trên độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và tỷ lệ albumin trên creatinine trong nước tiểu (UACR). Theo hướng dẫn điều trị, BN có eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 liên tục kéo dài được xem là có chức năng thận bất thường22,23. Kết cho thấy có 82,5% BN có eGFR > 60 ml/phút/1,73m2, còn lại 17,5% BN có chức năng thận suy giảm với eGFR < 60 ml/phút/1,73m2, không có BN nào suy thận giai đoạn cuối. Kết quả tương tự với nghiên cứu của Võ Thị Ngọc Dung và cộng sự (2021) với 17,5% BN có eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 40.
BN có đạm niệu khi có UACR > 30mg/g22,23. Theo khảo sát, có 55,5%
BN ở mức bình thường, 31,4% BN có UACR 30 – 299 mg/g và có 13,1% BN có tỷ lệ UACR > 300 mg/g. Tỷ lệ BN này tương đồng với nghiên cứu của Võ Thị Ngọc Dung và cộng sự (2021) có 61,5% BN có albumin niệu mức bình thường, 31,5% BN tiểu đạm vi thể và 7% tiểu đạm đại thể40. Nghiên cứu của Lê Quang Toàn và cộng sự (2021) với 35% BN có tiểu đạm dương tính41. Đạm niệu dấu hiệu bất thường cho thấy BN có bài tiết albumin nhiều trong nước tiểu và ở bất kì giai đoạn nào theo eGFR, tỷ lệ albumin nước tiểu cao đều làm tăng
nguy cơ tiến triển BTMXV, bệnh thận mạn và làm tăng kết cục tử vong do đái tháo đường22.
4.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2
Tỷ lệ sử dụng thuốc dạng đường uống và insulin: Đa phần BN được chỉ định dùng các thuốc hạ đường huyết dạng đường uống với tỷ lệ 65,7%, 21,9% BN được dùng kết hợp thuốc đường uống + insulin và 12,4% BN dùng được chỉ định dùng insulin. Tương tự tỷ lệ dùng thuốc của Võ Thị Ngọc Dung và cộng sự (2021) với 77,5% BN dùng thuốc viên, BN có phối hợp thuốc viên + insulin là 17,5% và insulin là 5%40. Khác với kết quả của Nguyễn Trung Anh với tỷ lệ BN dùng thuốc hạ đường huyết dạng viên cao nhất là 77,0%, tuy nhiên số BN dùng kết hợp thuốc uống và insulin lại chiếm tỷ lệ thấp nhất là 5% và 18% BN được kê đơn insulin (2020)42. Tỷ lệ sử dụng các thuốc dạng viên uống cao là do theo các hướng dẫn điều trị các thuốc được khuyến cáo ưu tiên dùng có dạng viên uống, insulin chỉ dùng khi BN không kiểm soát đường huyết dù đã dùng đúng phác đồ thuốc viên kết hợp với chế độ luyện tập và thể lực. Dạng đường uống có ưu điểm là dễ dùng, giá thành rẻ hơn so với insulin vì thế có thể tăng mức độ tuân thủ của BN trong điều trị1,10.
Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2: Các thuốc được dùng gồm: metformin, SU, ức chế DPP-4, ức chế α-glucosidase, ức chế SGLT- 2, glinide và insulin. Không có sự khác nhau về tỷ lệ dùng các thuốc trên 2 nhóm BN ≤ 65 và > 65 tuổi. Metformin được dùng nhiều nhất với 79,6% BN có chỉ định. Kế đến là SU với tỷ lệ dùng 61,3%. Các thuốc dạng đường uống khác như ức chế DPP-4, ức chế α-glucosidase, ức chế SGLT2 và glinide có tỷ lệ dùng không cao. Insulin có lượt sử dụng chiếm 34,3%, trong đó thường dùng là dạng trộn, hỗn hợp, ngoài ra các dạng insulin nền, insulin có tác dụng nhanh, ngắn được dùng với tỷ lệ thấp.
So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thy Khuê và cộng sự (2020)
cho kết quả tương tự về tỷ lệ dùng, metformin được dùng nhiều nhất (86,2%), kế đến là nhóm SU (69,7%) và insulin là 40,0%. Các thuốc hạ đường huyết khác có tỷ lệ dùng thấp là ức chế enzyme α-glucosidase, glinide, và ức chế DPP-4. Khác với kết quả khảo sát của chúng tôi, nghiên cứu này có thêm các thuốc như thiazolidinedion, chủ vận GLP-1, thảo dược và không có thuốc nhóm ức chế SGLT-28. Tỷ lệ dùng insulin dạng trộn, hỗn hợp cao hơn so với insulin tác động nhanh hoặc dài, tương tự với kết quả nghiên cứu của MR Misbahuddin và cộng sự (2018)43.
Theo Bộ Y tế (2020), metformin là thuốc đầu tay trong điều trị ĐTĐ típ 21,44. Do đó, metformin có tỷ lệ dùng cao nhất là phù hợp với các hướng dẫn.
Nhóm SU với tác dụng phụ gây tăng cân, hạ đường huyết quá mức đặc biệt trên đối tượng BN cao tuổi và không được khuyến cáo ưu tiên, nhưng các thuốc này vẫn có tỷ lệ dùng khá cao có thể là do thuốc có giá thành rẻ và tính sẵn có của thuốc1,10. Trong nhóm SU, gliclazide được dùng nhiều nhất, do thuốc gây hạ đường huyết thấp, hiệu quả cao và thuốc cũng giúp làm giảm tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân hơn so với các thuốc còn lại, thuốc được đưa vào danh sách các thuốc thiết yếu trong điều trị ĐTĐ của WHO và Việt Nam1,10,45. Các thuốc hạ đường thế hệ mới hơn như ức chế DPP-4, ức chế SGLT2 dùng với tỷ lệ còn thấp, chủ vận GLP-1 không có chỉ định. Nguyên nhân có thể là do chi phí dành cho các thuốc này khác cao và phần lớn BN đến khám tại Bệnh viện là người cao tuổi hạn chế về thu nhập. Thuốc nhóm TZD với thuốc pioglitazone với các TDP làm tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ, ung thư bàng quang vì thế tỷ lệ sử dụng hạn chế1.
Tỷ lệ sử dụng thuốc trên 2 phân nhóm tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 54 BN > 65 tuổi và có tỷ lệ sử dụng thuốc nhóm SU là 51,8% và insulin là 42,6%. Mặc dù theo các khuyến cáo hiện hành, SU và insulin là 2 nhóm thuốc có nguy cơ hạ đường huyết đặc biệt cần thận trọng dùng trên các đối
tượng BN cao tuổi1,10,44. Tỷ lệ dùng SU cao nhất tương đồng với kết quả của Kristen Decarlo và cộng sự (2022) với 54% BN, tuy nhiên, tỷ lệ dùng insulin thấp hơn so (14%)46. Kết quả của Carolyn T. Thorpe (2015) với 56% dùng SU và 35% dùng insulin47. Nghiên cứu của Phuc Le và cộng sự (2022) cũng cho thấy hơn 2/3 số BN sử dụng các nhóm thuốc có nguy cơ gây hạ đường huyết48. Các khuyến cáo hạn chế sử dụng các nhóm thuốc có nguy có hạ đường huyết cao trên các đối tượng BN cao tuổi là do nhóm BN này có nguy cơ cao suy giảm nhận thức dẫn đến khó khăn trong việc tự theo dõi bệnh (đo đường huyết, sử dụng và chỉnh liều insulin) và phát hiện các triệu chứng hạ đường huyết.
Đồng thời trên nhóm BN cũng gia tăng nguy cơ hạ đường huyết do BN ăn kém và có chức năng thận suy giảm1,29. Trong nhóm SU, gliclazid được dùng nhiều nhất do có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn do có ái lực thấp với các thụ thể SU trên tế bào β tụy và có thời gian tác dụng ngắn và dạng dùng phóng thích có kiểm soát cũng giúp hạn chế nguy cơ gây hạ đường huyết1,49.
Dạng phác đồ điều trị: Phác đồ có phối hợp 2 thuốc thường được sử dụng nhất với tỷ lệ 65,7%. Phác đồ đơn trị với 22,6% trường hợp và phối hợp 3 thuốc chiếm 10,9%, phác đồ gồm 4 thuốc hạ đường huyết có tỷ lệ dùng thấp nhất là 0,7%. Kết quả tương đồng với nghiên cứu của Roland Nnaemeka Okoro và cộng sự (2013) với phác đồ gồm 2 thuốc có tỷ lệ cao nhất là 86%, kế đến là phác đồ đơn trị chiếm 26% và đơn thuốc có phối hợp 3 thuốc chiểm tỷ lệ thấp nhất 3%, không có sự kết hợp 4 thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 trong kết quả nghiên cứu này31. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ cũng tương tự kết quả trong các nghiên cứu của Trịnh Kiến Nhụy (2018)30, Nguyễn Thành Hải (2019)19 và Ong Tú Mỹ (2022)50.
Chúng tôi khảo sát tỷ lệ dùng thuốc trên từng phân nhóm BN theo HbA1c, kết quả thu được cho thấy, những BN có HbA1c < 7% có 2 dạng phác đồ là đơn trị và phối hợp 2 thuốc. Phác đồ phối hợp 3 thuốc xuất hiện ở những BN
có HbA1c > 7%. Nhóm BN có HbA1c > 9% có thêm 1 dạng phác đồ 4 thuốc.
Việc sử dụng các phác đồ đơn trị và phối hợp tại Bệnh viện theo HbA1c là hợp lý theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2020) và Hiệp hội các nhà lâm sàng Nội tiết Hoa Kỳ -AACE (2022). Cụ thể, theo AACE, BN nên được cân nhắc dùng phối hợp thuốc khi HbA1c ≥7,5%, trên BN với HbA1c > 9%, nên dùng phối hợp 2 hoặc 3 thuốc. Trên nhóm BN có HbA1c > 9% có dùng phác đồ đơn trị với insulin dạng trộn, hỗn hợp 2 lần/ngày là hợp lý về chỉ định dùng trên những BN mất kiểm soát đường huyết với thuốc uống kết hợp với chế độ không dùng thuốc theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2020.
Tỷ lệ các thuốc được dùng trong mỗi phác đồ:
- Đơn trị: gồm các thuốc metformin, SU, glinide, ức chế DPP-4 và insulin trộn, hỗn hợp. Trong đó insulin dạng trộn, hỗn hợp được dùng trong đơn trị chiếm phần lớn (12,4%), metformin và SU có tỷ lệ bằng nhau 4,4 %, ức chế DPP-4 và glinide có tỷ lệ dùng thấp. Tương tự với nghiên cứu của Ong Tú Mỹ (2022) insulin với tỷ lệ chỉ định nhiều nhất 65,4%, còn lại các thuốc metformin, SU, ức chế DPP-450.
- Metformin là thuốc có thể phối hợp với hầu hết các nhóm thuốc khác, kể cả insulin khi cần phối hợp trong điều trị11. Kết quả khảo sát cho thấy, metformin là thuốc được dùng trong đa số trường hợp. Điều này là hợp lý do theo hướng dẫn Bộ Y tế, sau khi BN khởi trị, metformin vẫn tiếp tục được dùng nếu BN dung nạp được và không có CCĐ1. Theo AACE, khi cần kết hợp các thuốc nhóm khác vào phác đồ điều trị với metformin, các thuốc cần thêm vào nên là các thuốc không có nguy cơ hạ đường huyết như ức chế SGLT-2, ức chế DPP-411. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của chúng tôi, SU với nguy cơ hạ đường huyết là thuốc được chỉ định nhiều nhất khi kết hợp với metformin, đặc biệt phác đồ 2 thuốc phối hợp metformin + SU chiếm 46,0% có thể là do tính sẵn có và giá thành hợp lý của các thuốc nhóm SU, tuy nhiên SU có thể làm giảm