Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên nhóm bệnh nhân mãn tính điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TÁT THÀNH TRƯƠNG PHẠM HÀ ĐOAN • KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THƯÓC CHÓNG TRẦM CẢM TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN MÃN TÍNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỀN TẤT THÀNH

TRƯƠNG PHẠM HÀ ĐOAN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THƯÓC CHÓNG TRÀM CẢM TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN MÃN TÍNH ĐIỀƯ TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sì ĐẠI HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TÁT THÀNH

TRƯƠNG PHẠM HÀ ĐOAN •

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THƯÓC CHÓNG TRẦM CẢM TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN MÃN TÍNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Chuyên ngành: Quán lý và cung ứng thuốc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sì ĐẠI HỌC

Hướng dan khoa học: ThS DS Phạm Hong Thắm

Thành phố Hồ Chí Minh - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và làm luậnvăntốt nghiệp, em đã nhận được rất nhiều

sự quan tâm và giúp đỡ từ nhà trường, thầy cô, gia đình và bạn bè

Lời đầu tiên, em xin cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Nguyền TấtThành

vì đã cho chúng em cơ hội làm luận văn nghiên cửu này Qua lần này, chúng em cóthể vận dụng nhùng kiến thức lý thuyết đã được học trong suốt bốn năm qua để ápdụng vào thựctiễn, tích thêm nhiều cơ hội cho bảnthân hơn

Tiếp đến, em bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến ThS.DS Phạm Hồng Thắm làngười đã hướng dần trực tiếp, tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho em nhữngkiếnthức, kinh nghiệm quýbáu, giúp em giải quyếtnhững khuất mắt, khó khăn trong suốt quátrình thực hiện vàhoàn thành luận văn tốtnghiệp này

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập the khoa Dược Bệnh viện Nhân dân Gia Định, đặc biệt là các bác sĩ và điều dưỡng tại phòng khám nội thần kinh Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã không ngừng giúp đỡ, tạo điềukiện thuận lợicho em tiếp xúc với bệnh nhân đếhọc tập và hoàn thànhkhảo sát này

Em cũng rất biết ơn sự giúp đỡ tận tình của các thầy, cô ở bộ môn Dược lâm sàng - trường đại học Nguyễn Tất Thành, là những người đã truyền đạt những kiến thức quý giá trongquá trình học tập tại nhà trường

Cuốicùng, em xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn đến giađình, bạn bè đãluônđộng viên, giúp đỡem trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Em xin chân thành cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêutrong luận văn là trung thực vàchưatừngđược ai côngbotrongbất cứ công trình nàokhác

SINH VIÊN

sv TRƯƠNG PHẠM HÀ ĐOAN

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẤT iv

DANHMỤC HÌNH vi

DANHMỤC BẢNG vii

TÓM TẮT ix

ĐẶT VÁN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỐNG QUAN 3

1.1 Giới thiệu về bệnh viện 3

1.1.1 Vài nét về bệnh viện 3

1.1.2 Chức năng cùa khoa Dược 3

1.1.3 Tổ chức hoạt động của Dược lâmsàng 4

1.2 Tổng quan về bệnh trầm cảm 5

1.2.1 Tổng quan về bệnh trầm cảm 5

1.2.2 Nguyên nhân gây trầm cảm 5

1.2.3 Các triệu chứng điển hình của trầm cảm 7

1.2.4 Phân loại trầm cảm 8

1.3 Tống quan về thuốcchốngtrầm cảm 9

1.3.1 Phân loại các nhóm thuốc trầm cảm 9

1.3.2 Cochế tác dụng của các thuốcchống trầm cảm 10

1.3.3 Tác dụng phụ cùa cácthuốc chống trầm cảm 10

1.3.4 Tương tác thuốc của thuốc chốngtrầm cảm 12

1.4 Điều trị trầm cảm 13

1.4.1 Nguyên tắc điều trịtrầm cảm 13

1.4.2 Các liệu pháp điềutrị 13

1.5 Tuân thủ điều trị 14

1.5.1 Định nghĩa 14

1.5.2 Cácphương pháp đánh giá mức độ tuân thù điều trị 15

1.6 Các nghiên cứu trầm cảmtrong vàngoài nước 17

1.6.1 Các nghiên cứu trầm cảmtrên thế giới 17

1.6.2 Các nghiên cứu trầm cảm ở Việt Nam 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN cứu 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêuchuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 20

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kếnghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu 20

2.2.3 Quy trìnhlấy mầu 21

2.3 Nộidung nghiên cứuvà tiêu chí đánh giá 22

2.3.1 Đặcđiểm chung cùabệnh nhân trong mầu nghiên cứu 22

2.3.3 Đánhgiá tình trạng trầm cảm 23

2.3.4 Đánhgiá sựtuânthủ dùng thuốc 23

2.3.5 Đánh giá niềm tin vào thuốc 23

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 24

2.5 Dựkiến kết quả 25

2.6 Đạođức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 26

3.1 Ketquả nghiên cứu 26

3.1.1 Đặcđiểm mầu nghiên cứu 26

3.1.1.1 Đặc diêm chung của bệnh nhân 26

3.1.1.2 Đặc điểmđiều trị 29

3.1.2 Mức độ trầm cảm và sựtuân thủ dùng thuốc của mầu nghiên cứu 34

3.1.2.1 Mức độ trầm cảm 34

3.1.2.2 Sự tuân thủdùng thuốc 37

3.1.3 Phân tích các yếu tố 39

3.1.3.1 Các yeu tố đối với mức độ trầm cảm 39

3.1.3.2 Các yếu tố đối với sự tuân thủ dùng thuốc 41

3.1.4 Đánhgiá niềm tinvề thuốc 43

3.2 Bàn luận 44

3.2.1 Đặcđiểm mầu nghiên cứu 44

3.2.1.1 Đặc điêm chung của bệnh nhân 45

3.2.1.2 Đặc điểmđiều trị 47

3.2.2 Mức độtrầm cảmvà sựtuân thủ dùng thuốc của mẫu nghiên cứu 51

3.2.2.1 Mức độ trầm cảm 51

3.2.2.2 Sựtuân thủ dùng thuốc 53

3.2.3 Phân tích các yếu tố 54

3.2.3.1 Các yếutố đối với mức độ trầm cảm 54

3.2.3.2 Các yếu tố đối với sự tuân thủ dùng thuốc 55

3.2.4 Đánhgiá niềm tinvề thuốc 56

3.2.5 ưu điểm và nhuợc điểm củanghiên cứu 58

CHƯƠNG 4 KÉT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 59

4.1 Kết luận 59

4.1.1 Đặcđiểm mầu nghiên cứu 59

4.1.2 Mức độtrầm cảm và sựtuân thủ dùng thuốc của mẫu nghiên cứu 60

4.1.3 Phân tích các yếu 60

4.1.4 Niềm tin về thuốc 60

4.2 Đe nghị 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 Mầu khảo sát đặc điểm chung củabệnh nhân PL-1 PHỤ LỤC 2 Ghi nhận thông tin sử dụng thuốc của bệnh nhân PL-2 PHỤ LỤC 3 Bảng câu hởi đánh giá trầm cảm PHỌ-9 PL-4 PHỤ LỤC 4 Bảng câu hỏi tuân thủ điều trịMMAS-8 PL-5 PHỤ LỤC 5 Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc BMỌ PL-6 PHỤ LỤC 6 Bảng thống kê sự lựa chọn câu hỏi BMỌ PL-8 PHỤ LỤC 7 Bảng phân tích độ tin cậy thang đo của bảng câu hỏi BMQ PL-11

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết

APA The American Psychological

ADR Adverse drug reaction Phản ứng có hại của thuốc

BMỌ The Beliefs About Medicines

of Mental Disorders

Cẩm nangchẩn đoánvà thống kêcác rối loạn tâm thần

EPS Extrapyramidal symptoms Hội chứng ngoại tháp

ECT Electroconvulsive therapy Liệu pháp sốc điện

HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein mậtđộ cao

ICD-10 International Classification of

Diseases tenth revision

Phân loại Quốc tế về bệnh tật vàcác vấn đề sức khỏe có liên quan phiên bảnlần thứ 10

IMAOs Inhibitor MonoAmino Oxydase ức chế enzyme Monoamine

oxydaseMADRS Montgomery-Asberg Depression

Scale

Thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge

MAO Mono- Amino-Oxydase

Questionnaire Bảng câu hỏi tuân thủ điều trịMARS Medication Adherence Rating

NASSAs Noradrenergic and specific

serotonergic antidepressants

Đối kháng thụ thể a2 củanoradrenergic vớithụ thê 2,3 củaserotonergic

NDRIs Norepinephrine and Dopamine

Reuptake Inhibitors

ứcchế tái hấp thu norepinephrine-dopamine

NICE The National Institute for Health

and Care Excellence

Viện Y Te và Chăm sóc sức khỏe Quốc gia

NRISAs

Norepinephrine reuptakeinhibition with serotonin receptors antagonism

ứcchế tái hấpthunorepinephrinevới sự đối kháng thụthe serotoninPHQ-9 The Patient Health Questionnaire Câu hỏi về Sức khỏe Bệnh nhânSAD Seasonal affective disorder Hội chứng rối loạn cảm xúc theo

mùaSARIs Serotonin Antagonist and

Reuptake Inhibitor

Đối kháng với thụ thể và chất ứcche tái hấp thu serotonin

ức che tái hấp thu serotonin­norepinephrine và đối kháng thụ thê serotonin

SPARIs Serotonin partial agonist

reuptake inhibitor

Chủ vận từng phần thụ thể tựđộng 5-HT1A với ức chê tái hâpthu serotonin

SRIs Serotoninreuptake inhibitor ức chế tái hấp thu noradrenaline

chọn lọcSSRIs Selective serotonin reuptake

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ trầmcảm 35Hình 3.2 Biếu đồ tỷ lệ sựtuân thủ dùng thuốc củabệnh nhân 37

DANH MỤC BẢNG •

Bảng 1.1 Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD-10 9

Bảng 1.2 Phân loại các thuốc chống trầm cảm theo cơ chế tác dụng 9

Bảng 1.3 Tác dụng phụ cùa các thuốc chống trầm cảm 11

Bảng 2.1 Danh mục thuốc chốngtrầm cảm tại Bệnh viện Nhân dân GiaĐịnh 21

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu 22

Bảng 3.1 Bảng đặc điếm chung củabệnh nhân 26

Bảng 3.2 Bảng phân bố bệnh nhântheo các bệnh mắc kèm 28

Bảng 3.3 Bảng thống kê các thuốc chốngtrầm cảmđược sử dụng 29

Bảng 3.4 Bảng thống kê thuốc chống trầm cảm theo đơn/phối họp trị liệu 30

Bảng 3.5 Bảng thống kê số lượt dùng thuốc hồ trợ phốihọp điều trị 31

Bảng 3.6 Bảng phác đo điều trị được sử dụng của các bệnh nhân 32

Bảng 3.7 Bảng tương tác thuốc giừa các thuốc chốngtrầm cảm 33

Bảng 3.8 Bảng tương tác giữathuốc chốngtrầm cảmvàthuốc hồ trợ 34

Bảng 3.9 Bảng ghi nhận các phảnứngcó hại cùa thuốc (ADR) 34

Bảng 3.10 Bảng thốngkê theo sự lựa chọn củabệnh nhân trong PHQ-9 35

Bảng 3.11 Bảng các nguyên nhân dần đen biếuhiện trầm cảm 36

Bảng 3.12 Bảng thong kê theo sự lựa chọn của bệnh nhân trong MMAS-8 38

Bảng 3.13 Bảng các nguyên nhân quên dùng thuốc của bệnh nhân 39

Bảng 3.14 Bảng các yếu tố đối vớimức độ trầmcảm 39

Bảng 3.15 Bảng các yếu tố đoi với mức độ tuânthủ 41

Bảng 3.16 Bảng trung bình thang đokhoảng cách các câu hỏi BMỌ 43

Bảng 3.17 Bảng độ tin cậy thang đo của cáccâu hỏi BMQ 44 Bảng PL3 Bảng câu hỏi đánh giá trầm cảm PHQ-9 PL-4 Bảng PL4 Bảng câu hỏi tuânthủ điều trị MMAS-8 PL-5 Bảng PL5.1 Bảng câu hởi niềm tin về thuốc BMQ chuyên biệt PL-6 Bảng PL5.2 Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc BMQ tống quát PL-7

Bảng PL6.1 Bảng thống kê sự lựa chọn câu hởi BMQ Chuyên biệt PL-8Bảng PL6.2 Bảng thống kêsự lựa chọn câu hỏi BMQ Tổng quát PL-10Bảng PL7.1 Bảngphân tích độ tin cậythang đo cùa BMỌ Chuyên biệt PL-11Bảng PL7.2 Bảng phân tích độ tin cậy thang đo của BMQ Tổng quát PL-11

KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP DUỢC sĩ ĐẠI HỌC - NĂM HỌC 2018-2019 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUÓC CHÓNG TRÀM CẢM TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN MÃN TÍNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Trương Phạm Hà Đoan Hướng dẫn khoa học: ThS.DS Phạm Hồng Thắm

Mở đầu: Trầm cảm lànguyên nhân hàng đầugây ra gánh nặng bệnhtật tại ViệtNam

Đenâng caohiệuquả - antoàn và tìm hiếu các yếu tố tác độngtrongviệc dùng thuốcchống trầm cảm, đề tài này được thực hiện với các mục tiêu: Khảo sát mức độ trầm cảm và tuân thủ dùng thuốc trong các bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm; khảosátcác yếutố sự ảnh hưởng đến mức độ trầm cảm và sự tuân thủ dùng thuốc

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Khảo sáttrênbệnh nhân có sử dụng thuốc chống trầm cảm khám ngoại trú tại phòng khám nội thần kinh Bệnh viện Nhân dânGia Định Phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu, phỏng vấn qua bảngcâu hỏi PHQ-9, MMAS-8

Kết quả: Tỷ lệ nữ/nam là 2,33/1 Tuổi trung bình là 54,21±13,49 Tỷ lệ chiếm cao nhất ở đặc diem mầu nghiên cứu: Nhóm tuổi từ 51-70 (54,9%); nghề nghiệp - nộitrợ (40,1 %);trình độhọc vấn-cấp 3 (41,4%); đã kết hôn 92%; tiền sửbệnh-6 tháng đến 1 năm 11,7%; bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm 45,7%; thuốc chống trầm cảm là Tianeptine; thuốc hỗ trợ phối hợp điềulà Sulpiride;mức độ trầm cảm - trầm cảmnhẹ(41,4%); mức độ tuân thủ - tuân thủ (59,9%) Giới tính và tiền sử bệnh nhân ảnhhưởng đến mức độ trầm cảm Tình trạng hôn nhân ảnh hưởng đến tuân thủ dùngthuốc

Ket luận: Bệnh nhân biếu hiệntrầm cảmnhẹ và tuân thủ điều trị tốtchiếm tỷ lệ cao

2 yếu tố ảnh hưởng đếnmức độ trầm cảm: Giới tính và tiền sử bệnh nhân 1 yếu to ảnh hưởng đến việc tuân thủ dùng thuốc: trình trạng hôn nhân

Từ khóa: Thuốc chống trầm cảm, mức độ trầmcảm, tuân thủ dùng thuốc, yếu tố ảnhhưởng, bệnh mãn tính

FINAL ASSAY FOR THE DEGREE OF BS PHARM - ACADEMIC YEAR:

2018-2019 SURVEY OF THE USE OF ANTIDEPRESSIONS

ON OUTPATIENT CHRONIC DISEASE PATIENTS

AT GIA DINH PEOPLE HOSPITAL

Truong Pham Ha Doan Supervisor: M.S Pham Hong Tham Introduction: Depression is a leading cause of a disease burden inVietnam In order

to improve efficacy - safety and to research factors that influence the use ofantidepressants so this study is done with goals: survey of depression level andantidepressants medicationadherence; survey of affecting factors onthem

Materials and methods: Survey on outpatient patients who are using outpatientantidepressants at internal neurological clinic Gia Dinh People Hospital Methods ofresearch is cross-sectional description, propective study and interview throughquestionnaires PHQ-9, MMAS-8

Results: The female to male ratio is 2.33/1 The average age is 54,21±13,49 The highest percentage rates of sample characteristics: Age group 51-70 (54,9%);occupation - housewife (40,1%); educational level - high school (41,4%); gettingmarried 92%; medical history - 6 months to 1 year 11,7%; 45,7% of patients with 1comorbiditie; Antidepressant is Tianeptine; coordination drug is Sulpiride;depression level - mild depression (41,4%); medication adherence - compliance(59,9%) Gender and patient history affect depression level Marital status affects medication adherence

Conclusion: Patients who show mild depression and adhere to good treatment havehigh proportion 2 factors affect thedepression level: Gender and patient history Onefactor influences medication adherence: marital status

Key words: Antidepressants, depression level, medication adherence, affectingfactors, chronicdisease

ĐẶT VÁN ĐỀ

Trên thế giới, rối loạn trầm cảm chính làmộttrongnhững rối loạn tâm thần phổbiến nhất Nhìn chung, 10% đến 25% phụ nữ và 5% đến 10% nam giới có nguy co mắc rối loạn trầmcảm chính một lần trong cuộc đời của họ Ngoài ra, 5% đến 10%dân số bị rối loạn trầm cảm chính, trong khi 3% đến 5% dân số được ước tính mắcrối loạn trầm cảm chính nặng cần điềutrị Theo Gánhnặng bệnh tật toàn cầu (do To chức Y te Thế giới công bo), trong đó xem xét cả tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh, rối loạn trầm cảm chính xếp thứ tưtrong số tất cảbệnhtật Dựkiến sẽtăng lên vịtrí thứ hai vào năm 2020 sau bệnh tim thiếu máu cục bộ [61]

ở ViệtNam, trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu gây ratự sát, khoảng 75% các trường hợp tự sát là do trầm cảm, trong đó 15% số bệnh nhân trầm cảm đã tự sát thành công [12] Tố chức Y tế Thế giới ước tính năm 2015, Việt Nam có khoảng 3.564.000 người bị rối loạn trầm cảm, chiếm 4,0% dân số Tất cảmọi người đều cóthể mắc trầm cảm, tuy nhiênnữ giới có tỷ lệ mắc cao hơnnam giới Ba nhóm tuổi cónguy cơ cao mắc trầm cảm gồm: học sinh và thanh thiếu niên, phụ nữ trước và sausinh và người cao tuổi.Trầmcảm là 1 trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật ở mọi nhóm tuổi, kể cả nhóm dưới 15 tuổi [2]

Ngoài ra, không tuân thủ dùng thuốc chống trầm cảm đã được công nhận rộngrãi làmộttrong những lýdo chính cho sự thấtbại trong việc kiểm soát trầm cảm, với

tỷ lệ tuân thủ điều trị kém cao chiếm 50% Bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốcchống trầmcảm có nhiều khảnăng gặp nguycơ tái phát, tăng tỷ lệ nhập việnvà mức

độ trầm cảm, cũng như ý tưởng tự tử [20] Bêncạnh đó, tuân thủ điều trị kém có liên quan đến việc lo ngại về chi phí thuốc men, thiếubảo hiểm, sợ bị kỳ thị và tư vấn chobệnh nhân khôngđầy đủ [65]

Nênđể nâng cao hiệu quả và an toàn trong việc dùng thuốc chống trầm cảm ởbệnh nhân điều trị ngoạitrú, cũng đồng thời,tìm hiểu các yếutố đối việc dùng thuốcchống trầm cảm bao gồmbệnhmãntính mắc kèm, các vấn đề xã hội,tôithực hiệnđềtài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên nhóm bệnh nhân

mãn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định” Với các mục tiêusau:

V Khảo sát mức độ trầm cảm trong các bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm

V Khảo sát sự tuân thủ dùng thuốctrong quá trình dùng thuốcchống trầm cảm

V Khảo sát các yếu tố đối vớimức độ trầmcảm và sựtuân thủ dùng thuốc

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN 1.1 Giới thiệu về bệnh viện

1.1.1 Vài nét về bệnh viện

Hiện tại, Bệnh viện Nhân dân Gia Định là một trong những Bệnh viện Đa khoa

I trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh Với quy mô lớn 1500 giường, hàngngày Bệnh viện phục vụ khoảng 1500 bệnh nhân nội trú, hon 4000 lượt bệnh nhân đến khám bệnh và hơn 300 lượt bệnh nhân cấp cứu Bên cạnh việc khám chừa bệnhcho nhân dân sinh sốngtrênđịa bàn thành phố, bệnhviện còn tiếp nhậnbệnh nhântừcác tỉnh lân cận như ĐồngNai Bình Dương, Vũng Tàu và một số tỉnh miền Trung.Bên cạnh công tác khám chừa bệnh, bệnh viện còn mang trọng trách đào tạo.Hiện tại nơi đây là cơ sởthực hành của trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Trung bình mồi năm, bệnh viện tiếp nhận khoảng 1500 học viên đến thực tập thuộc hệ trung học, hệ đại học và sau đạihọc

1.1.2 Chức năng của khoa Dược

Khoa Dược bao gồm các bộ phận chính sau: Nghiệp vụ Dược, kho và cấp phát, thống kê dược, dược lâm sàng, thông tin thuốc, pha chế thuốc, kiểm nghiệm, kiếmsoát chất lượngthuốc, quản lý hoạtđộngchuyên môncủa Nhà thuốc bệnh việnKhoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnhđạotrực tiếp của Giám Đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lívà thammưucho Giám đốc Bệnh viện về toàn

bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc cóchất lượng và tưvấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc antoànhợp lý

> Thực hiện công tác chuyên môn về Dược Tống hợp, nghiên cứu về đề xuất các vấn đề về côngtác dược trongtoàn bệnhviện

> Nghiên cứu khoa học kĩ thuật về Dược, tham gia huấn luyệnsinh viênvà đàotạo cán bộ

> Quản lý thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao và các chế độ chuyên môn vềDược

Song song vai trò hậu cần thuốc cho bệnhviện, Khoa Duợc - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định làmộttrongnhữngbệnh viện được đánh giácaotrong hoạt độngThôngtin thuốc- Dược lâm sàngvà được bệnh viện ngày càng quan tâm phát triển Đầy là một trong các hoạt động chăm sóc y tế chuyên sâu liên quan đến vấn đề dùng thuốc với mục tiêu hướngđến là sừ dụng thuốc hiệu quả, an toàn, kinh tế và phù hợp với từng bệnhnhân Đội ngũ dược sĩ được đàotạo chuyên sâu về Dược lâm sàng, với tâm huyết và kiến thức bản thân, không ngừng học tập rèn luyện nâng cao trình độ, đà vàđang thực hiện bằng nhiềuhình thức khác nhau để dần đạtđược mục tiêu trên.

1.1.3 Tổ chức hoạt động của Dược lãm sàng

> Tổ chức đơn vị thông tin thuốc để phổ biến, theo dõi, tuyên truyền sử dụngthuốc an toàn, họp lý và hiệu quả

> Tư vấncho Hội đồngthuốc và điềutrịtrong việc lựa chọn thuốc đưa vào Danh mục thuốc dùng trong bệnh viện, trong việc xây dựngtiêu chí lựa chọnthuốc trong đấu thầu

> Tư vấn về sử dụng thuốccho bác sĩ kê đơn lựa chọn thuốc trong điều trị

> Hướng dần về sử dụng thuốc cho điều dưỡng, người bệnh nhằm tăng cường

sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; hướng dần cách dùng, đường dùng, khoảng cách dùng, thời điếm dùng thuốc;hướng dẫn, theo dõi, giám sát điều trị

> Tham giaphổbiến, cập nhậtcác kiến thức chuyênmôn liên quan đến thuốc và

1.2 Tổng quan về bệnh trầm cảm

1.2.1 Tống quan về bệnh trầm cám

Trầm cảm là một bệnh phổ biến trên toàn the giới, với hon 300 triệu người bịảnh hưởng, tăng hon 18% trong giai đoạn 2005-2015 [28] Trầm cảm khác với sựbiếnđộngtâm trạng bình thường và phản ứng cảm xúc ngắn ngủi đối với nhữngtháchthức trong cuộc sống hàng ngày Đặc biệt là khi kéo dài và có cường độ trung bình hoặc nặng, trầm cảm có the làm tìnhtrạng sức khỏe trở nên nghiêm trọng Nó có thểlàm cho người bị ảnh hưởng phải chịu đựng rất nhiều và hoạt động kém trong côngviệc, trong học tập và trong gia đình Tệ hon, trầm cảm có thể dần đến tự tử Gần

800000 người tửvong vì tự sát do trầm cảm mồi năm Tựsát là nguyên nhânthứ haigây tử vong ở trẻ 15-29 tuổi [63]

Theo Tổ chức Ytế Thếgiới, tỷ lệ dân số toàn cầu với trầm cảm năm 2015 ước tính khoảng 4,4%, trầm cảm pho biến ởnữ giới (5,1%) hơn so với nam giới (3,6%)[72]; tỷ lệ dân sốtoàn cầu với rối loạn lo âu năm 2015 được ước tính khoảng 3,6%,cũng như trầm cảm, rối loạn lo âu phổ biến ở nữ giới (4,6%) hơn so với nam giới (2,6%) [71]

Theophân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (International Classification ofDiseases, tenthrevision, ICD - 10) của to chức Y te thegiới [70], rối loạn tram cảm được định nghía như sau: “ Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc biêu hiện đặc trưng bởi khí sac trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giám năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phô biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gang nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kẻo dài ít nhất là hai tuần'”.

1.2.2 Nguyên nhân gây trầm cảm

4- Giả thiết về yếu tố di truyền

Các nghiên cứu về gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn khí sac có ít nhất cha hoặc mẹ mắc rối loạn khí sac.Neu cha hoặc mẹrối loạn khí sắc thì 25%concái họ mắc bệnh Neu cả bố vàmẹ cùng mắc bệnh thì 50- 75% các trường hợp có conmắc rối loạn khí sắc Nghiên cứu trên các cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỉ lệ rốiloạn cảm xúc lưỡng cực là 33- 90% và rối loạn trầmcảm là 50% ơ các cặp sinh đôi

khác trứng tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 5- 25% và rối loạn trầm cảm là 10- 15% Một số nghiên cứu sâu hơn về gen cho biết, có thể xác định được một số điểmđặc biệt về gen trên các nhiềm sac the X, 5,11 ởcácgia đìnhcó rối loạn khí sắc [13].

4- Giả thuyết về roi loạn hóa học các chat dan truyền thần kinh

Nguyên nhân sinh học của trầm cảm liên quan chặt chẽ đến sự thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh monoamin và bất thường về chức năng của các thụ the dẫntruyền thần kinh Các rối loạn của ba hệ thống dần truyền thần kinh monoamin: hệthống serotonin,norepinephrine và dopamine cóthecómặttrongcác mạchthần kinh khác nhau trong não khác nhau các khu vực [46]

Sử dụng các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRIs), chẳng hạn nhưsertraline, fluvoxamine và fluoxetine, có thể tăng nồng độ serotonin ngoại bàovà cóhiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng trầmcảm [30]

J Norepinephrine

Người ta đo nồng độ chất 3-Methoxy-4-Hydroxyphenylglycol - sản phàm chuyển hóa chủ yếucủa norepinephrine từ nãotrongnướctiểuởbệnhnhân trầm cảm, thấy nong độ 3-Methoxy-4-Hydroxyphenylglycol giảm

J Dopamine

Hoạt động của Dopamine đã đượcchứng minh có liên quan đến trầm cảm hoặc

lo lắng [67], Nhiều nghiên cứu cho thấy việc giảm acid homovanillic - chất chuyếnhóa chính cùa dopamin -ởbệnh nhân trầm cảm [38],

4- Giả thuyết về roi loạn nội tiết

Nhiềunghiên cứu cho thấy ở bệnhnhân trầm cảm có sự thay đổi hoạt động của trục “dưới đoi- tuyến yên -tuyến thượng thận”,“dướiđoi -tuyếnyến-tuyến giáp”

■ Sự tăng hoạtđộng của trục “dưới đồi-tuyếnyên -tuyến thượng thận” đượcnhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm: Trong khoảng 50% bệnh nhân trong giai đoạn trầm cảm chính có sự tăng hoạt động trục “dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận” đã được báo cáo bởi việc tăng nồngđộ cortisol trong huyết tương, nước tiếu

và dịch não tủy, cũng nhưtuyến yên mởrộng và tuyến thượngthận Và cũng làm giảm serotonin do cortisol làm giảm chức năng của serotonin [66]

■ Rối loạn hoạt động của trục “dưới đồi -tuyến yến - tuyến giáp” cũng đượcnhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm: ơ các bệnh nhân trầm cảm có sự tăng cao TSHdầnđếntănghormon T3,T4 do rốiloạn hoạtđộng trục “dưới đồi -tuyến yến -tuyếngiáp”.Nhưvậy, cóthế có mối liên hệ giữa TSH, TRH vàphản ứng trầm cảm [29]

4- Giả thiết về yếu to tâm lý, môi trường, xã hội

Rối loạn trầmcảm là một rối loạn tâm trạng gần gũi nhất liên quan đến các sựkiện cuộc sống giữa các rối loạn tâm trạng khác nhau Giai đoạn trầm cảm chính thường xảy ra sau căng thẳng tâm lý xã hội Bệnh nhân trầm cảmđã phải chịu đựngnhiều sự kiện cuộc sống và căng thăng cuộc sống trước khi bắt đầurối loạn trầm cảm hơn những người không được chẩn đoán mắc phải bệnh [61]

Yeu tố rủi ro lớn nhất là mất mát người thân (cha mẹ, vợ chồng ), ngoài racòn: Ly thân, ly hôn, thất nghiệp (Tỷ lệ báo cáo một giai đoạn trầm cảm cao hơnlần ởmọi người những người mất việc làm hơn những người không mất việc), nghỉ hưu, thương tích / bệnh tật cá nhân, khó khăntình dục Các sự kiện cuộc sống đóng một vai trò quan trọng trong sựkhởi đầu hay khởi phát của rối loạn trầm cảm [61]

1.2.3 Các triệu chứng điển hình của trầm cảm

Các triệu chứng của rối loạntrầm cảm gồm có 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứngphổ biếnnhư sau [70]:

4- Ba triệu chứng đặc trưng:

J Khí sắc trầm: Bệnh nhân biếu hiện sự đau khố, chán nản, ảm đạm và bấthạnh Trong một số trường hợp trầm trọng, nét mặt của bệnh nhân có nét đặctrưng như: nếp nhăn hằn sâuởmặt, mắt luônnhìn xuống, đôi khi nétmặtbất động, thờ ơ, vô cảm

J Mat mọi quan tâm thích thú: Bệnh nhân cảm giác ítthích thú, ít vui vẻ trongcác hoạtđộng sở thíchcũ hoặc trầm trọng hơn là sựmấtnhiệt tình, không còn cảm giác hài lòng vớimọi thứ, ngại giao tiếp vớimọi người.

v' Giám năng lượng, tăng mệt mói và giảm hoạt động: Biêu hiện băng mệt mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, bất lực Các côngviệc hàng ngày trở nên khó khăn và bệnhnhân luôn phải cố gắng Bệnh nhân luôn cảm thấy mệt mỏi cho dù là làm những việc rất nhẹ

4- Bảy triệu chứng phổ biến:

J Giảm sút tập trung và sự chú ỷ, giám trí nhớ: Khảnăng tập trung, chú ý kém,

họ khôngthe tập trung vào một việc cụ the, do đó không thề ghi nhớ được

J Giám sút tỉnh tự trọng và lòng tự tin: Khó khăn khi đưa ra quyết định, ngườibệnh tự ti, cho mình là hèn kém, phẩm chấtxấu

J Ỷ tường bị tội và không xứng đảng: Ý nghĩ tội lồi, tự khiển trách mình, suynghĩ không xứng đángvề bản thân, tự đánh giá thấp bản thân

s Nhìn vào tương lại ảm đạm và bi quan, chán nán: Chờ đợi mộtđiêukhông tôt lành trongtương lai

J Ỷ tường và hành vỉ hủy hoại hoặc tự sát: Hậu quả của việc suy nghĩ bi quan,chorằng cái chết là cách giải quyết tốt nhất

J Rối loạn giấc ngũ: Biếu hiện kémvề chất lượng hoặc rút ngắn thời gian ngừ,một số bệnh nhân ngủ nhiều dạng kéo dài giấc ngủ tối, hoặc tăng ngủ ngày nhưng thức dậy bệnhnhân vần cảm thấy mệtmỏi, không thoải mái

s Rối loạn ăn uống: Giảm hoặc thèm muốn ăn uống và thay đối trọng lượng cơthế, có the giảm cân hoặc tăng cân

1.2.4 Phân loại trầm cảm

Theo ICD-10, F32 - Giai đoạn trầm cảm và F33 - Rối loạn trầm cảm tái diễn được phân loại theo các mức độ và so lượng các triệu chửng [70]:

Bảng 1.1 Phân loại mứcđộ trầm cảm theo ICD-10

Trầm cảm nhẹ Trầm cảm vùa Trầm cảm nặng Triệu chứng đặc

trưng

ít nhất 2triệu chứng

ít nhất2 triệu chứng Cả 3 triệuchứng

Triệu chứng phổ

biên

ít nhất 2triệu chứng

3 hoặc 4 triệuchứng

ítnhất 4 triệu chứng

Độ nặng của

triệu chúng

Không có triệu chứng nặng

Có the có một sotriệu chứng nặng

Tất cả các triệu chứng đều nặng

Thời gian của

bệnh ít nhất 2 tuần ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít hơn1.3 Tổng quan về thuốc chống trầm cảm

1.3.1 Phân loại các nhóm thuốc trầm cảm

Các thuốc chống trầmcảmđược phân loại theo bảng sau [58]:

Bảng 1.2 Phân loại các thuốc chốngtrầm cảm theo cơ chế tác dụng

Nhóm thuốc và cơ chế tác dụng Các thuốc

Thế hệ 1 (Thế hệ cũ)

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng(TCAs): ức chế thu

hôi noradrenalinvà serotonin

Amitriptyline, Imipramine, Desipramine, Nortriptyline

ức chế enzymeMonoamine oxydase (IMAOs) Phenelzine, Nialamide,

Chất ức chế tái hấp thunorepinephrine -dopamine

Chủvận từng phầnthụ the tự động 5-HT1A với ức

chế tái hấp thu serotonin (SPARIs)

Vilazodone

1.3.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc chổng trầm cảm

Đối kháng thụ thể a2 của noradrenergicvới thụthể

2, 3 của serotonergic (NASSAs)

Mirtazapine, Mianserin

ức che tái hấp thu norepinephrine với sựđối kháng

thụthê serotonin (NRISAs)

Maprotiline

ứcchế tái hấp thu serotonin-norepinephrine và đối

kháng thụ the serotonin(SNRISAs) với ứcchế/ đối

kháng thụ the D2 chống loạn thần mạnh

Amoxapine

4- Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs);

4- ức chế enxyme Monoamine oxydase (IMAOs):

4- Úc chế chọn lọc tải hấp thu serotonin (SSRIs):

làthôngqua sự ức chếchấtvận chuyển tái hấp thu serotonin Nhưng thiếu ái lực với histamine, acetylcholinevà a1-adrenoceptor hơn so với TCAs

4- Các thuốc ức chế chọn lọc serotonin và noradrenalin (SNRIs):

ức chế tái hấp thu chọn lọc noradrenalin và serotonin tương tự trên các chất vậnchuyến thu hoi serotonin củatế bào thầnkinh serotoninergic vàkênh vận chuyến thu hồi noradrenalin của tế bào thần kinhnoradrenergic SNRIs không có tác dụng chẹnthụ cảm the H1, acetylcholin -M và thụ cảm the noradrenalin a-1 và a-2 như các chống trầm cảm ba vòng

1.3.3 Tác dụng phụ của các thuốc chống trầm cám

Tác dụng phụ của thuốcchống trầm cảm đượctrình bày dưới bảng sau [21]:

Bảng 1.3 Tác dụng phụ của các thuốc chốngtrầm cảm

Tint mạch

Hạhuyết áp thế đứng TCAs, Trazodon, Nefazodon, IMAOs

Khả năng tình dục

Rối loạn dươngcương TCAs, SSRIs, SNRIs

Roi loạn cảm giác cực khoái TCAs, SSRI, Venlafaxine, IMAOs

Khác

1.3.4 Tương tác thuốc của thuốc chống trầm cảm

Một sốSSRIslà chất ứcchế mạnh đơn hoặc đa CYP450 và mức độ củacác hiệu ứng này có liên quan đến liều Một số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có theđược dự đoán Ví dụ, Fluvoxamine là chất ức chế mạnh CYP1A2,có thedẫn đến tăngnồng độ trong huyết thanh dòng theophylline, Fluoxetine là chất ức chế CYP2D6 mạnh có thể dần đến tăng nguy cơ co giật với Clozapine, Paroxetine là chất ức chế

co giật mạnh với clozapine, dần den thấtbại điềutrịvới tamoxifene dần đến tăng tỷ

lệ tử vong [32]

4- Tương tác dược lực học

Khi dùngFluoxetine và Paroxetine có thếtăngnongđộ nhóm TCAstronghuyếttương và các triệu chứng nhiễm độc Fluoxetine và Norfluoxetine rất chậm thải trừ nên đảm bảorửa sạch 5 tuần sau khi ngừng Fluoxetine trước khi bắt đầu dùng thuốcIMAOs Khi bất kỳ thuốc nhóm SSRIs hoặc là TCAs được phối hợp với một thuốcnhóm IMAOs có thể gây ra phản ứng gây tử vong TCAs và IMAOs có thể được kếthợp ở bệnh nhân dai dăng, khó chữa bởi các bác sĩlâm sàng có kinh nghiệm với sựtheo dõi cân thận [27]

Ket hợp SSRIs với một chất tăngcườngserotoninkháccóthểdẫn đến hộichứngserotonin [27]

Mirtazapine,venlafaxine, duloxetine và bupropion cósựứcchếtưongđối ít trên các enzyme CYP450; do đó tương tác thuốc của họ chủ yếu là dược lực học, khôngphải dược động học [32].

•S Chỉ định sớm các liệu pháp điều trị, có kiến thứcchọn lựa nhóm thuốc,loại thuốc

và liều lượngphùhợp với trạng thái bệnh của từng người bệnh

J Ket họp thích họpthuốc an thần khi cần thiết

J Điều trị dự phòng tái phát saumồi giai đoạn cấp

1.4.2 Các liệu pháp điều trị

Liệu pháp hóa dược: Thuốc chốngtrầm cảmđược khuyến cáo là lựa chọnđiều trị banđầu cho bệnh nhân rối loạn trầmcảm lớn nhẹ đếntrungbình và chắc chắn nênđược cungcấp cho những người bị rối loạn trầm cảmnặng nghiêmtrọng trừ khi ECT (liệu pháp sốc điện) được lên kế hoạch Thuốc thường có tác dụng sau 2-4 tuần vàcho tác dụng đầy đủ sau 6-12 tuần [21]

Liệu pháp tâm lý: Là liệu pháp cho bệnhnhân mắc trầmcảm nhẹkhi bệnh nhânkhông cần điềutrị bằng liệu pháp hóa dược hoặc các liệu pháp khác Có 3 liệu pháp tâm lý được kiểm chứng hiệu quả nhiều trên lâm sàng thường được sử dụng trong điều trị trầm cảm là [21]:

■ Liệu pháp nhận thức hành vi

■ Liệu pháp tâmlý động lực

■ Liệu pháp các giữa cá nhân

Liệu pháp tâm lý kết hợp hỏa dược [21]: Là liệu pháp cho bệnh nhân rối loạntrầm cảm trungbìnhđếnnặng.Ngoàira, đây là liệu pháp hữu ích ngay cả trongnhữngtruờng hợp nhẹ hơn đối với những bệnh nhân có vấn đề về tâm lý xà hội hoặc giữa các cánhân.

Liệu pháp ảnh sảng: Hội chứng rối loạn cảm xúc theo mùa (SAD) đuợc đặctrung bởi các giai đoạn trầmcảm lớn theo sau một mô hìnhtheo mùa, chủyếu xảy ra vào mùa đông vàmùa thu, do ánh sáng mặt trời giảm hơn so với các mùa khác, dần đến sựtiết bất thườngmelatonin -Chấttrung gian điều tiết giấc ngủ [18]

Liệu pháp sốc điện (ECT - Electroconvulsive therapy): ECT liên quan đên mộtkích thích điện ngắn của não trong khi bệnh nhân được gây mê [69] Đối với một số bệnh nhân trong giai đoạn trầm cảmkháng điều trị, ECT là phương pháp điều trị duynhất có hiệu quả [57]

4-

Có nhiềuthangđánh giá trầm cảm đangđược sử dụng như thang phát hiện trầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, thang đánh giá trầm cảm của Raskin, thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge (MADRS), thang đánh giátrầmcảm ở cộngđồng (PHỌ-9)

Trong đó, Câuhỏi về Sức khỏe Bệnh nhân (ThePatient Health Questionnaire PHQ-9) của Kroenke năm 2001, làmộtdụng cụ đượcthiếtke đếchấn đoántrầm cảm rối loạn dựatrên các tiêuchí được xác định bởiChẩn đoán và Thống kê Rốiloạn Tâmthần, gồm 9 câu hỏi và nhiều mục lựa chọn

-PHỌ-9 đã được xác nhận đe sử dụng làm lâm sàng và công cụ nghiên cứu, có tính đặc hiệu tổng thể cao, độ nhạy tối ưu trong điều kiện nhất định PHỌ-9 cũng cóthể được sử dụng để phân loại mức độ nghiêm trọng của triệu chứng trầm cảm, chophép PHQ-9 có hiệuquả đe theo dõi tình trạngtrầm của bệnh nhân Đặc biệt, PHQ-

9 ngắn, thuận tiện sử dụng, tùy theothang điếmmàbiếtđược tình trạngnặng nhẹ của bệnh và có phương pháp xử lýhợp lý [23]

1.5 Tuân thủ điều trị

1.5.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, “Tuân thủ điều trị lâu dài là mức

độ hành vicủa người bệnhđối với việc uốngthuốc, theo đuổi cheđộ ăn kiêng và/hoặcthayđổi lối song tương ứng với khuyếncáo của nhân viênytế” Tuân thủ dùng thuốc

làhoạtđộngtựnguyện hợp tác củabệnh nhân với khuyến cáo củanhân viên y tế liên quan đến thời gian, liều lượng, số lần dùngthuốc trongthời gian điều trị [15]

1.5.2 Các phương pháp đảnh giả mức độ tuân thủ điểu trị

Cácphương pháp đo lường tuân thủ điều trị được phân thành 2 nhóm:

4-

J Quan sátbệnh nhân dùng thuốc: Phương pháp này chính xác nhấtnhưngkhôngthựctế khi phải theo dõi hằng ngày

J Đo nong độ thuốc hoặc chất chuyến hóa trong máu / nước tiểu: Khách quantuy nhiên sự dao động về mặt chuyển hóa và hiệu ứng “tuân thủ áo choàng trắng” có the cho kết quả sai

J Đo nongđộchỉ dấusinhhọc gắn kèm với thuốc trongmáu: Khách quan nhưng

J Yêu cầuxét nghiệm định lượng đắt tiềnvà thuthập chất lỏng cơthể

4-

J Sử dụngbộ câu hỏi phỏng vấn: Đơn giản, rẻ tiền, là biện pháp hữu dụng nhấttrên lâm sàng Tuy nhiên dề mắc sai số, dễ bị phóng đại bởi nhận thức chủquan hoặc co tình của bệnh nhân

J Dùnghộp đếm viên: Định lượng được, dễ tiến hành Nhưngdữ liệu dề bị thayđôi bởibệnh nhân

J Tỷ lệ bệnh nhân tiếp tục dùng toa thuốc: Dễ truy cập dữliệunhưng không cónghĩa làbệnh nhân sè uống hết thuốc trong toa họ mua

J Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng của bệnh nhân: Dễ thực hiện nhưng cũng cónhiều yếu tố khác ảnhhưởng đến đápứng lâm sàng

J Nhật kýdùng thuốc của bệnh nhân: Dề thực hiện nhưng bệnh nhân dễ tự thayđôi dừ liệu

J Thựchiện bộ câuhỏi với người chămsóc: Đơn giản nhưngtầmnhìn chủ quan

Phương pháp đánh giá bằnghệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phươngpháp đánh giá chình xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ

vi xử lý gắn ở nắp hộp MEMS có the không chính xác trong trường hợp bệnh nhânlấy hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặcmở hộp màkhông lấy thuốc MEMScó chiphí cao và mồi thuốc cần có thiết bị riêng do đó hạn chế trong thực hành lâm sàng [15]

Hiện nay có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhânthường được sử dụng trong thực hành lâm sàng [44]:

Bảng cảu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủđiều trị Morisky - 4 (MMAS - 4), thang tuân thủ điều trị Morisky - 8 (MMAS-8)

MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cần hoặc

do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm là câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời điểm chăm sóc Nhưng hạn chế trong việc đánh giániềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị

Bảng câu hỏi niêm tin vê thuốc điêu trị (BMQ) của Robert Home là công cụ đê đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân đối với thuốc điều trị Ưu điểm là đánh giáđược thái độ, niềm tin của bệnh nhân đối với thuốc điều trị và khó khăn trong việc ghi nhớ thuốc Nhược điếm là câu hỏi phức tạp, không đánh giá được mức độ tuân thủ điều trị Áp dụng cho các bệnh mạn tính như đái tháo đường, trầm cảm, tâm thần phân liệt

Thang đảnh giả tuân thủ Hill-Bone là phương pháp giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏexác định mức độtuân thủ cùabệnhnhân Thang đánh giá này khôngchỉđánh giáđược mức độ không tuân thủdo hay quên và tác dụng phụ cùa thuốc màcònxác định được niềm tin vào thuốc điều trị nhưng câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm Tuy nhiên thang Hill - Bone chỉ áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp

Thang đảnh giả niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) làbộ công cụđánh giá mức độ tuân thủ điều trị dựa vào niềm tin của bệnh nhân vớithuốc điều trị

Ưu điếm là câuhỏi đơn giản Nhược điểm là khó chấm diem Áp dụng cho các bệnh mạn tính như đái tháo đường,bệnh mạch vành, tăng huyết áp,

Thang đảnh giả tuân thủ (MARS) là thang đánh giátuân thù áp dụngcho bệnh nhân tâm thần Đánh giá tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc và ảnh hưởngcủa tác dụng phụ Nhưng không đánh giá được niềm tin vào thuốc điều trị, khó áp dụng vì câu hỏiphức tạp nhưng dề ghi điểm

1.6 Các nghiên cứu trầm cảm trong và ngoài nước.

1.6.1 Các nghiên cứu trầm cảm trên thế giới

ớ Mỹ, theo Avenevoli s (2015), tỷ lệ mắc trầmcảm trong 12 tháng 7,5% và tỷ

lệ mắc trầm cảm trong đời là 11,0% Tỷ lệ mắc trầm cảm nặng lần lượt là 3,0% và 2,3% Trầm cảm trở nên phổ biến ở độ tuổi thanh thiếu niên, gia tăng đáng kể ở nữ giới Tỷ lệ trầm cảmnặngchiếm khoảng '/4 so người mắc bệnh trầm cảm 60,4% thanh thiếu niên mắc trầm cảm trong 12 tháng được nhận điều trị với bất kỳ hình thức,nhưng chỉ có thiếu số được điều trị đặc hiệu các rối loạn hoặc từ ngành sức khỏe tâm thần [25],

Theo Nefs G (2011), trầm cảm dường như là một vấn đề sức khỏe đồng mắc phổ biến ở bệnh nhân bịtiểu đườngtyp 2, với một trong bốn bệnh nhân bị trầm cảm trong khoảng thời gian 2,5 năm, và một khi có mặt, trầm cảm thường trở thành mộttìnhtrạng màn tính hoặc táiphátở nhóm này [54]

Theo Nouwen A (2009), trong phân tích tổng hợp các tác động suốt đời của trầmcảm ở bệnh tiểuđường, trầm cảm có liên quan đến việctăng60% nguy copháttriển bệnh tiểu đường typ 2 [55]

Theo nghiên cứu củaWouters và cộng sự (2019) trên 221 bệnh nhân dùngthuốcchống trầm cảm, khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc thông qua thangđánh giá tuân thủMARS và đánh giá niềm tin về thuốc BMQ (gồm 2 phần BMQ cần thiết và BMQquan tâm) Nghiên cứu cho kết quả, 83% tuân thủcao - BMQ cần thiết cao và BMỌquan tâm thấp; 11% tuân thủ dưới mức toi ưu - BMQ cần thiết thấp và BMỌ tươngđương; 6% tuân thủ thấp - BMỌ cần thiết và quantâm đều thấp [73]

Theo nghiên cứucủaBanerjee và Varma (2013)trên239 bệnh nhân bị trầm cảm đơn cực tại ÁnĐộ, khảo sát sựtuânthủ dùng thuốc thông qua MMAS-8 cho kết quả66,9% không tuân thủđiều trị và 33,1% tuânthủđiềutrị Bên cạnh đó, tìm ra cácyếu

tố ảnh hưởngđến sự tuân thủdùng thuốc như giới tính (P-value = 0,045), dùngnhiềuthuốchơn (P-value = 0,033) [26].

1.6.2 Các nghiên cứu trầm cảm ở Việt Nam

Theo nghiên cứucủa Trần Quỳnh Anh và cộng sự (2017),khảo sát ở xã ChiềngĐen thànhphố Sơn La tỉnh Sơn La, cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm chung ở ngườitrưởng thành xã Chiềng Đen là 3,6%; trong đó 2,6% là trầm cảm vừa và không có trường họp nào rối loạn trầm cảm nặng Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm ở nừ cao hơn nam gần 3 lần (5,8% và 1,6%) Trong các nhóm tuổi, tỷ lệmắcrối loạn trầm cảmcao nhất gặp ởnhóm trên 60 tuổi (5,4%), tiếp theo là nhóm 40 -49 tuổi; tỷ lệ thấp nhất

ở nhóm 18-29 tuổi [1]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỳ Hạnh (2009), tại bệnh viện Từ Dũ, khảosát 380 phụ nữ quanh mãn kinh 45 - 55 tuổi, tỷ lệ trầm cảm là 37,9% Trầm cảm trong tuổi quanh mãn kinh liên quan với sang chấn tâm lý và thực the như: sự ra đicủa ngườithân, tình trạng hôn nhân, mấtviệc, rối loạn tiền mãn kinh [6]

Theo nghiên cứu của Võ Thị Thu Hà và Trần Kim Trang (2012), tại bệnh viện Nhân dân 115, cho kết quả có 21,6% bệnh nhân hội chứng chuyển hóa bị trầm cảm

Tỉ lệ các yếu tố hội chứng chuyến hóa ở người trầmcao hơn người không trầm cảm, nêntì lệtrầm cảm tăng theo số yếu tố hội chứngchuyển hóa Bệnhnhân có hội chứng chuyến hóa cầnđược lưu ý vấn đềtrầmcảm,đặcbiệt ở nữ giới, thất nghiệp, hônnhânkhông hạnh phúc hay khi có bệnh mãntính kèm theo, có tăng huyết áp và vòng eo

to [4]

Theo nghiên cứu của Lý Thị Phương Hoa và Võ Tấn Sơn (2010), tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, cho kết quả 26,5% bệnh nhân tăng huyết áp có biểu hiện trầm cảm, nữ (39,4%) bị trầm cảm nhiều hơn nam (15%) Nhóm tuoi có tỷ lệ trầm cảm cao: từ 18 - 29 là 66,7%, và nhóm > 70 là 50%, so với nhóm tuốitừ 30 -49 là 22,2%, nhóm 50 - 70 là 26,1% Có sự liên quan giừa thời gian điều trị tăng huyết áp, bệnh kèm theo, và sự hồ trợ xã hội với trầmcảm [7]

Theo nghiên cứu của Phan Thế Sang và Trần Kim Trang (2012), tại bệnh viện Chợ Rầy, cho kết quả tỉ lệ trầm cảm sau nhồi máu cơ tim là 24,5%, nữ nhiều hơn

nam Có mối liên quan giừa trầm cảm và trình độ học vấn, tình trạng việc làm, tăng huyết áp [10].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hừu Trung (2018) trên 43 nguời nhà bệnh nhântrầmcảm, khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc thông qua MMAS-8, 44,18% bệnh nhântuân thủ điều trị và 55,82% bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hơn nữa, tìm ra các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ dùng thuốc là số loại thuốc trong đơn (P-value = 0,01) và số lần dùng thuốc trong ngày (P-value = 0,016) [14]

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu làbệnh nhân có sử dụng thuốcchốngtrầm cảm khámngoại trú tại phòng khám nội thần kinh Bệnh viện Nhân dân Gia Định

2.1.1 Tiêu chuãn lựa chọn

J Các bệnh nhân đượckê thuốc chong trầm cảm trongđơn thuốc

7 Độ tuôi trên 18

J Bệnh nhân đong ý tham gia phỏng vấn nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

•S Bênh nhân nghiện rượuvà ma túy

7 Bệnh nhân là phụ nữ có thai và cho con bú

V Bệnh nhân không tựtrả lờibảng câu hỏi

J Bệnh nhân có tổn thương thực thể não: chấn thương sọ não, u não

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Phòng khám nội thầnkinh Bệnh việnNhândân Gia Định

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Thời gian lấy mẫu nghiên cứu: Từ tháng 6/2019 đến tháng 9/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứucắtngang mô tả,tiếncứu, thu thậpcácthông tin dựa trên việc phongvấn trực tiếpbệnh nhân và đánhgiásựtuân thù điều trị: thamkhảo từ bộcâuhỏi đánh giátuân thủ điều trị MMAS-8 củaMorisky,từđó phân tíchcác yếu tố liên quan bằngphươngpháp thống kê

Trong đó:

n: Cờ mẫu cần cho nghiên cứu

p: Tỷ lệ ước tính đối tượngcó vấn đề cần nghiên cứu (p = 12% = 0,12)

1 - p: Tỷ lệ đối tượng khôngmắc vấn đề nghiên cứu

d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần the (d = 0,05)a: Mức ý nghĩa thốngkê là 0,05 (vì khoảng tin cậy 95%)

Z: Hệ số tin cậy (Với a =0,05 thì z = 1,96)

4-

n = Zi-a/22.p.(l -p)/d2 => n = 1,962.0,12 (1 - 0,12)/ 0,05 2= 162

—> Nên cỡmầu của nghiên cứu là 162 bệnh nhân

2.2.3 Quy trình lấy mẫu

Bước 1: Tại phòng nội thần kinh, rà soát thông tin từ đơn thuốc, sau đó lọcnhữngbệnh nhân có sử dụng thuốc chốngtrầm cảmtheo danh mục thuốcdưới đây:Bảng 2.1 Danh mục thuốc chống trầm cảmtại Bệnh viện Nhândân Gia Định

Hoạt chất • Biệt dược • • Hàm

lượng

Dạng bào chê

Đường dùng

Fluvoxamine maleate Luvox 100 mg 100mg Viên Uống

Bước2: Đối chiếu thôngtin của bệnhnhân, chọn bệnh nhân thỏacác tiêu chuẩnlựa chọn mầu, loại những bệnh nhân nằmtrong tiêu chuấnloại trừ

Bước 3: Phởng vấn trực tiếp bệnh nhân, hỏi bệnh nhân những thông tin chưa thể hiện đầy đủ trên đơn, nhừng câu hỏi thêm giúp giải thích rõ hơn về việc dùngthuốc của bệnh nhân như các tác dụng phụ cùa thuốc

Bước 4: Thông tin bệnh nhân được thu thập đầy đủ theotheo mầu “Phiếutheo dõi điều trị bệnh nhân” (Phụ lục 1,2)

Bước 5: Tiến hànhphân tích, xử lý số liệu và bàn luận kết quả

2.3 Nội dung nghiên cứu và tiêu chí đánh giá

2.3.1 Đặc điềm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu

Tên biến số Loại biến số Định nghĩa Thu thập

Thông tin cá nhãn

vân-Năm sinh

Tiêu chí đánh giá

Tiêu chí đánh giá

Vấn đề dùng thuốc

Tương tác thuốc Định danh Tương tác

Phẩn mềm trực tuyến địa chỉhttps ://referenc

m/drug-

ỉnteractionchecker

Tính tong điểm để biết mức độ nặng nhẹcủa trầm cảm:

2.3.4 Đảnh giả sự tuân thù dùng thuốc

Đánhgiá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân: tham khảo từbộ câu hỏi đánh giátuân thủ điều trị MMAS-8 của Morisky (Phụ lục 4)

Cách tính điểm dựa trên 8 câu hỏi nhưsau:

V Câu hỏi số1, 2, 3, 4, 6, 7: Có -0điếm / Không - 1 điểm

V Câu hỏi số4: Có - 1 điểm / Không - 0 điểm

V Câu hỏisố 8: CâuA - 1 điểm /B,C,D,E -0 điểm

—> 8 điểm: Bệnh nhân tuânthủđiều trị tốt

6-7 điếm: Bệnh nhân tuânthủ điều trị trungbình

< 6 diem: Bệnh nhân tuânthủ kém

2.3.5 Đảnh giả niềm tin vào thuốc

Đánhgiá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc: thamkhảo từ bộ câuhỏi đánh giániềm tin vềthuốc BMỌ của Robert Horne, John Weinman và Matthew Hankins Bộ

câu hỏi BMQ gồm 2 phần: 10 câu hỏi chuyên biệt và 8 câu hỏi tổng quát chia thành

J Tổng quát- Lạm dụng: Gồm 4 câu hỏi đầutiên trong phần câu hỏi tổng quát

J Tồng quát -Gây hại: Gồm 4 câu hởi còn lại trong phần câu hỏi tong quát.Niềm tin vào thuốc của bệnh nhân được đánh giá qua tong so diem trung bìnhcủa từng mục trong bộ câu hỏi BMỌ như sau:

•S Chuyên biệt- Cần thiết gồm: Câu 1, 2, 3, 4, 5 Phần I (BMQ chuyên biệt)

J Chuyênbiệt- Quan tâm gồm: Câu 6, 7, 8, 9, 10 Phan I (BMQ chuyên biệt)

J Tông quát- Lạm dụng gồm: Câu 1, 2, 3, 4 Phan II (BMQ tống quát)

J Tồng quát -Gây hại gồm: Câu 5, 6, 7, 8 Phan II (BMQ tống quát)

Tính điểm trung bình của 4 phần BMQ sau đó so sánh giữa BMỌ chuyên biệtvới nhau, BMQ tong quát với nhau

Tính điếmtrungbìnhtheothangđokhoảngcách (hay còngọi làthangđoLikert,gồm 5 mức độ: Hoàn toàn không đong ý, không đồng ý, không chắc chắn, đồng ý, hoàn toàn đồng ý) của từng câu hỏi trong mồi phần, thể hiện quan điểm của bệnh nhân rõ rànghơn vềvấnđề đó Cách đọc thangdiem Likertđược xét nhưsau:

J 1,00- 1,80: Hoàn toàn không đồng ý

J Thu thập vàxử lý các so liệutheo phương pháp thong kê y học

J Phân tích các số liệu với SPSS 23.0và Excel 2013

•S Sử dụng test/2 đe so sánh cáctỷ lệ

J Các số liệu được trình bày dưới dạng Trung bình±SD nếu biến số phân phối chuẩn vàdưới dạng trung vị (tứ phân vị) nếu biến số phân phối không chuẩn

J Giá trị có sự khácbiệt có ý nghĩathống kêkhi p < 0,05

2.5 Dự kiến kết quả

Thông qua PHQ9, biết được phần trăm bệnh nhân có dấu hiệu trầm cảm, vàthống kê các mức độ khác nhau: Không có dấuhiệu, nhẹ, vừa, nặng vừa, nặng.Biết được tì lệ tuân thù điều trị ở nhữngbệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm thông qua MMAS-8: tuân thủ tốt, trungbình hoặc kém Phân tích các yếu tố nào ảnhhưởng đến tuân thủ điều trị: tuổi tác, nghề nghiệp, các vấn đề bên ngoài xã hội (quaphỏngvấn), hoặc các bệnh mãn tính mắc kèm

Biết được tì lệ bệnh nhân đặt niềm tin vào thuốc thông qua BMQ

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Trong thòi gian thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, việc triển khai các hoạt động đều đảm bảo nội quy cùa bệnh viện Quá trình nghiên cứukhông làm ảnh hưởng đến sức khỏebệnh nhân

Những thông tin thu được đềuchỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứuvàđảmbảogiữ bí mậtthông tin cá nhân cho người bệnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Kết quả nghiên cứu

Qua thời gian nghiên cửu, có 162 mẫu bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm thỏa mãncác tiêu chuẩn chọnmẫu Các kết quả thu được như sau:

3.1.1 Đặc điềm mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhản

Bảng 3.1 Bảng đặc diêm chung củabệnh nhân (n=162)