Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN DUY KHOA KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TỶ LỆ MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐIỀU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN DUY KHOA

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TỶ LỆ MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN

TỈNH BÌNH ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN DUY KHOA

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TỶ LỆ MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Ký tên

Trần Duy Khoa

Luận văn thạc sĩ khóa 2018– 2020 Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần

tỉnh Bình Định

Trần Duy KhoaNgười hướng dẫn: TS Nguyễn Thị Minh Thuận

Mục tiêu nghiên cứu: Sự phù hợp của chỉ định thuốc với chuẩn đoán cho bệnh nhân

TTPL điều trị tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Bình Định từ tháng 9/2020-6/2021 Khảo sátđặc điểm HCCH trên bệnh nhân TTPL điều trị nội trú tại BV So sánh tỷ lệ mắc HCCH ởbệnh nhân TTPL sử dụng các nhóm thuốc chống loạn thần khác nhau

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, theo dõi trên 312 bệnh nhân TTPL

điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm Thần tỉnh Bình Định trong thời gian từ tháng 9/2020 đếntháng 6/2021 Các đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm điều trị được thu thập từ hồ sơbệnh nhân Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2010 và SPSS 20.0

Kết quả: - Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc CLT: tỷ lệ bệnh nhân TTPL

nam và nữ lần lượt là 62,1% và 36,9%, tuổi trung bình 35 tuổi, thời gian mắc bệnh trungbình 7±8 năm, BMI mức bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất Có 29,5% bệnh nhân có tiền

sử gia đình mắc TTPL, 23% bệnh nhân có tiền sử sang chấn tâm lí hoặc tai nạn chấnthương đầu Risperidol, Amisulpirid và Clozapin là ba thuốc được sử dụng nhiều nhất(lần lượt là 52,2, 47,4 và 42,9%) Có 95,2% BN sử dụng phác đồ đa trị liệu, trong đóphối hợp 2 thuốc là thường gặp nhất Liều trung bình cho toàn thể mẫu là 797 mg tươngđương chlorpromazin và có tới 35,6% BN được dùng liều>1000 mg tương đươngchlorpromazin

Kết luận: Đặc điểm HCCH và phân tích liên quan giữa HCCH với đặc điểm bệnh nhân

và đặc điểm sử dụng thuốc CLT: tỷ lệ bệnh nhân TTPL có HCCH là 30,4% Tỷ lệHCCH ở nữ cao hơn nam, tăng dần theo độ tuổi và theo chỉ số BMI Số thuốc bệnh nhân

sử dụng càng nhiều, nguy cơ mắc HCCH càng cao

Master’s Thesis, Academic Course: 2018 – 2020 Specialty: Pharmacology – Clinical Pharmacy

Survey on drug use and incidence metabolic syndrome in

psychiatric patients schizophrenia inpatient treatment in Psychiatric

Hospital Binh Dinh Province

Tran Duy KhoaSupervisor: Ph.D Nguyen Thi Minh Thuan

Objective: The suitability of drug indication with diagnosis for schizophrenia patients

treated at Binh Dinh Provincial Psychiatric Hospital from September 2020 to June 2021.Survey on characteristics of schizophrenia in patients with schizophrenia treated in

hospital Comparison of the incidence of schizophrenia in patients with schizophreniausing different classes of antipsychotic drugs

Materials and methods: Cross-sectional study, monitoring on 312 schizophrenic

patients inpatient treatment at Binh Dinh Provincial Psychiatric Hospital from September

2020 to June 2021 Demographic characteristics and treatment characteristics were

collected from patient records Data were processed using Excel 2010 and SPSS 20.0software

Results: Patient characteristics and the use of antipsychotic drugs: the proportion of male

and female schizophrenia patients was 62.1% and 36.9%, respectively, the average agewas 35 years, the average duration of illness was 7 years ±8 years, normal BMI accountsfor the highest percentage There are 29.5% patients with a family history of

schizophrenia, 23% of patients with a history of psychological trauma or head traumaaccidents Risperidol, Amisulpiride and Clozapine were the three most commonly useddrugs (52.2, 47.4 and 42.9%, respectively) There are 95.2% of patients using multi-therapy regimen, in which combination of 2 drugs is the most common The mean dosefor the whole sample was 797 mg chlorpromazine equivalent and up to 35.6% of patientsreceived doses >1000 mg chlorpromazine equivalent

Conclusion: The characteristics of schizophrenia and the analysis of the relationship

between schizophrenia and patient characteristics and the use of antiretroviral drugs: thepercentage of schizophrenic patients with schizophrenia is 30.4% The prevalence ofHCC in women is higher than in men, increasing gradually with age and BMI The moredrugs a patient takes, the higher the risk of HCCH

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 2

1.1.1 Lịch sử hội chứng chuyển hoá 2

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa 2

1.1.3 Một số yếu tố nguy cơ trong hội chứng chuyển hóa 5

1.2 TÂM THẦN PHÂN LIỆT (TTPL) 6

1.2.1 Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt 6

1.2.2.Các thể TTPL và triệu chứng cụ thể 6

1.2.3 Một số quan niệm về bệnh nguyên, bệnh sinh 7

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng chung trong tâm thần phân liệt 9

2.1.5 Tình hình bệnh tâm thần phân liệt trên thế giới và tại Việt Nam 11

1.3 THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN SỬ DỤNG TRÊN BỆNH NHÂN TTPL 11

1.3.1 Tổng quan thuốc chống loạn thần (CLT) 11

1.3.2 Liều dùng một số thuốc chống loạn thần thường dùng trong điều trị TTPL 13

1.3.3 Tác dụng phụ của thuốc chống loạn thần 14

1.4 .MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HCCH TRÊN BỆNH NHÂN TTPL TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Thời gian nghiên cứu: 21

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 21

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu: 21

2.2.4 Cỡ mẫu 21

2.3.NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 22

2.3.2 Khảo sát đặc điểm HCCH trên bệnh nhân TTPL 23

2.3.3.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống loạn thần cho bệnh nhân TTPL điều trị tại BV 24

2.3.4 Xử lý và phân tích số liệu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 27

3.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 27

3.1.1 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 27

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử gia đình và tiền sử bản thân 27

3.1.3 Tỷ lệ hút thuốc lá 29

3.1.4 Thời gian mắc bệnh TTPL 30

3.1.5 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 30

3.2.ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN CỦA BỆNH NHÂN MẮC TTPL 31

3.2.1 Tần suất sử dụng của các thuốc chống loạn thần (CLT) 31

3.2.2 Số lượng thuốc CLT sử dụng 32

3.2.3 Tỷ lệ đơn trị liệu và đa trị liệu 35

3.2.4 Liều dùng các thuốc CLT 36

3.2.5 Các biến cố bất lợi thường gặp khi sử dụng thuốc CLT 37

3.3.ĐẶC ĐIỂM HCCH 38

3.3.1 Tỷ lệ HCCH 38

3.3.2 Tỷ lệ HCCH theo từng nhóm tuổi 38

3.3.3 HCCH theo khoảng thời gian mắc bệnh 39

3.3.4 Tỷ lệ HCCH phân bố theo nhóm BMI 40

3.4 KHẢO SÁT TỶ LỆ HCCH Ở BN TTPL SỬ DỤNG CÁC THUỐC CLT KHÁC NHAU 41

3.4.1 Tỷ lệ mắc HCCH theo số thuốc CLT sử dụng 41

3.4.2.Tỷ lệ mắc HCCH theo phác đồ trị liệu bệnh TTPL 42

3.4.3 Tỷ lệ HCCH theo khoảng thời gian sử dụng thuốc CLT 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NHÓM NGHIÊN CỨU 45

4.1.1.Về tuổi và giới tính của nhóm nghiên cứu 45

4.1.2 Về tiền sử gia đình và tiền sử bản thân 46

4.1.3 Về tỷ lệ hút thuốc lá 47

4.2 VỀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CLT TẠI BV TÂM THẦN TỈNH BÌNH ĐỊNH 48

4.2.1 Về lựa chọn thuốc và chế độ dùng thuốc 48

4.2.2 Về liều dùng của các thuốc CLT 49

4.2.3 Về các biến cố bất lợi của các thuốc CLT 50

4.3 VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở BỆNH NHÂN TTPL 50

4.3.1 Về tỷ lệ hội chứng chuyển hóa (HCCH) 50

4.3.2 Về tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân TTPL phân bố theo giới tính 51

4.3.3 Về tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân TTPL phân bố theo nhóm tuổi 51

4.3.4 Về tỷ lệ HCCH theo khoảng thời gian mắc bệnh 52

4.4 ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN ĐẾN HCCH 52

4.4.1 Về tỷ lệ HCCH theo từng thuốc chống loạn thần (CLT) sử dụng 52

4.4.2 Về tỷ lệ HCCH theo số lượng thuốc sử dụng 53

4.5 ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ ĐỀ TÀI 53

4.5.1 Ưu điểm 53

4.5.2 Hạn chế 53

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54

5.1 KẾT LUẬN 54

5.2 KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết

ATPIII Adult Treatment Panel III Bảng điều trị dành cho người lớn

HDL High density lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng caoICD-10 International Classification of Diseases Phân loại quốc tế về bệnh

IDF International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo đường quốc

tếLDL Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấpLDLsd Small and Dense Lipoprotein Lipoprotein nhỏ đậm đặc

NCEP National Cholesterol Education Program Chương trình giáo dục

quốc gia về Cholesterol

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 2

Bảng 1 2 Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của NCEP ATP III (2001) 3

Bảng 1 3 Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của IDF năm 2005 4

Bảng 1 4 Tiêu chuẩn xác định Béo phì trung tâm (thay đổi theo dân tộc) 4

Bảng 1 5 Tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF năm 2007 5

Bảng 1 6 Một số thuốc CLT đại diện cho hai nhóm 12

Bảng 1 7 Một số thuốc CLT thường dùng trong điều trị TTPL 13

Bảng 1 8 Liều tương đương của một số CLT thường dùng 13

Bảng 1 9 Sự đồng thuận của ADA/APA đối với một số tác dụng phụ trên chuyển hóa của các CLT không điển hình 18

Bảng 1 10 Tóm tắt một số nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc chống loạn thần và HCCH trên bệnh nhân TTPL ở trong và ngoài nước 19

Bảng 2 11 Tiêu chuẩn đánh giá béo phì dành riêng cho người Châu Á 23 Bảng 2 12 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa 24

Bảng 3 13 Ttuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 27

Bảng 3 14 Đặc điểm về tiền sử gia đình và tiền sử bản thân của dân số nghiên cứu 28

Bảng 3 15 Tỷ lệ hút thuốc lá của dân số nghiên cứu 29

Bảng 3 16 Thời gian mắc bệnh TTPL của dân số nghiên cứu 30

Bảng 3 17 Chỉ số BMI của dân số nghiên cứu 31

Bảng 3 18 Tần suất sử dụng của các thuốc CLT 32

Bảng 3 19 Số lượng thuốc CLT sử dụng 33

Bảng 3 20 Kết quả phân tích phác đồ phối hợp thuốc CLT 33

Bảng 3 21 Kết quả phân tích phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu bệnh TTPL 35

Bảng 3 22 Kết quả phân tích liều dùng các thuốc CLT 36

Bảng 3 23 Các biến cố bất lợi thường gặp ở bệnh nhân TTPL sử dụng thuốc CLT 37

Bảng 3 24 Tỷ lệ HCCH 38

Bảng 3 25 Tỷ lệ HCCH theo từng nhóm tuổi bệnh nhân TTPL 39

Bảng 3 26 Tỷ lệ HCCH theo khoảng thời gian mắc bệnh TTPL 40

Bảng 3 27 Tỷ lệ HCCH phân bố theo nhóm BMI 41

Bảng 3 28 Tỷ lệ HCCH theo số lượng thuốc CLT sử dụng cho bệnh nhân TTPL 42

Bảng 3 29 Tỷ lệ HCCH theo phác đồ trị liệu bệnh TTPL 43

Bảng 3 30 Tỷ lệ HCCH theo khoảng thời gian sử dụng thuốc CLT 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân tâm thần phân liệt (TTPL) có tỷ lệ tử vong cao và tuổi thọ thấp so với dân sốbình thường [25],[69], chủ yếu là do nguyên nhân tự tử và các nguyên nhân tử vong tựnhiên khác gây ra [23] Những năm gần đây, các nghiên cứu đã tập trung vào các bệnhđồng mắc khác ở bệnh nhân TTPL và ghi nhận được các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng làmột trong các nguyên nhân chính gây tử vong ở người bệnh TTPL [23],[25],[69] Tỷ lệbéo phì, ĐTĐ tuýp 2 và tăng cholesterol máu ở những người bị TTPL được ước tính caohơn 3- 5 lần so với dân số nói chung [62]

Nguyên nhân có thể do thuốc chống loạn thần được sử dụng chính trong điều trị cho BNTTPL, đã góp phần vào sự phát triển của hội chứng chuyển hóa (HCCH) do có liên quanđến tăng cân, rối loạn lipid và rối loạn glucose, đặc biệt là nhóm thuốc chống loạn thầnthế hệ thứ hai.[44]

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về HCCH ở bệnh nhân [10],[15], tuy nhiên tại ViệtNam số lượng nghiên cứu trên đối tượng này còn hạn chế và chưa có khảo sát nào vềHCCH trên bệnh nhân TTPL tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Bình Định

Với nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của người dân, các bệnh viện không nhữngphải cung cấp đủ thuốc mà còn phải đảm bảo thuốc được sử dụng một cách hiệu quả, antoàn và hợp lý, đặc biệt là nhóm thuốc chống loạn thần Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài

―Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhânTTPL điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Bình Định‖ với các mục tiêu:

1 Sự phù hợp của chỉ định thuốc với chuẩn đoán cho bệnh nhân TTPL điều trị tại Bệnhviện Tâm thần tỉnh Bình Định từ tháng 9/2020-6/2021

2 Khảo sát đặc điểm HCCH trên bệnh nhân TTPL điều trị nội trú tại BV

3 So sánh tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân TTPL sử dụng các nhóm thuốc chống loạn thầnkhác nhau

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

1.1.1 Lịch sử hội chứng chuyển hoá

HCCH không phải vấn đề mới, những hiểu biết mà bây giờ gọi là HCCH thì đã được đềcập cách đây hơn 80 năm Năm 1920, Kylin, một bác sĩ người Thụy Điển đã mô tả tìnhtrạng kết hợp giữa THA, đường máu cao và bệnh gút Năm 1940, Vague đã lưu ý chứngbéo phì ở phần trên cơ thể (béo phì dạng nam), là loại béo phì thường kết hợp với nhữngbất thường về chuyển hóa liên quan đến đái tháo đường typ 2 và bệnh tim mạch

Sau này, vào năm 1965 Avogaro và Crepaldi một lần nữa đã mô tả hội chứng chuyển hóabao gồm tăng huyết áp, tăng glucose và béo phì

Năm 1988, Reaven mô tả "một nhóm các yếu tố nguy cơ đối với bệnh đái tháo đường(ĐTĐ) và bệnh tim mạch" và đặt tên là "Hội chứng X", sau này ông đổi tên thành "Hộichứng chuyển hóa" Đóng góp chính của Reaven là đưa ra khái niệm "đề kháng insulin".Tuy nhiên, đáng ngạc nhiên là ông đã bỏ qua "béo phì" hay chính xác hơn là "béo phì nộitạng", một bất thường rất quan trọng trong các định nghĩa sau này

Năm 1989, Kaplan đặt tên hội chứng "Bộ tứ chết người" để chỉ sự kết hợp của béo phìphần trên cơ thể, rối loạn dung nạp glucose, tăng triglyceride máu, và tăng huyết áp Năm

1992, nó được đổi tên một lần nữa thành "Hội chứng đề kháng Insulin"

Mốc thời gian quan trọng nhất là vào năm 1998, lần đầu tiên Tổ chức Y tế thế giới(TCYTTG) đã đưa ra định nghĩa về HCCH được chấp nhận trên toàn thế giới

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 đượctrình bày trong bảng 1.1 [12], [17]

Bảng 1 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998

Nhóm kháng insulin Glucose

máu đói

Rối loạn dung nạp glucose Đường huyết đói≥ 6,1mmol/l (110mg/dl)

Rối loạn lipid máu Triglycerid ≥ 1,7mmol/l

Và / hoặc HDL<0,9 mmol/l (nam), 1,0mol/l (nữ)

Và/hoặc VB/VM ≥ 0,9(nam), ≥ 0,85(nữ)Microalbumin niệu AER ≥ 20 microg/phút

Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của NCEP ATP III (2001) được trình bày trong bảng1.2 [53],[81]

Bảng 1 2 Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của NCEP ATP III (2001)

Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của International Classification of Diseases-IDF(2005) được trình bày trong bảng 1.3 [12], [17].

Bảng 1 3 Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của IDF năm 2005

Béo phì trung tâm còn gọi là béo phì bụng (thay đổi theo dân tộc) Phối hợp

với hai trong 4 yếu tố sau đây

Triglycerid huyết tương ≥ 150mg/dL (1,7mmol/l), hay điều trị đặc

hiệu rối loạn lipid này

HDL Cholesterol huyết tương

<40 mg/dL (1,03mmol/l) ở nam

<50mg/dL (1,29mmol/l) ở nữ hoặc đã điềutrị đặc hiệu rối loạn lipid này

Tăng huyết áp ≥ 130/85 mmHg, hoặc đã điều trị tăng huyết

áp được chẩn đoán trước đó

Tăng Glucose đói ≥ 100 mg/dl (≥5,6 mmol/l), hoặc đái tháo

đường type 2 được chẩn đoán trước đóNếu BMI ≥ 30kg/m2 thì xác định là béo phì trung tâm, không cần đo vòng bụng

Tiêu chuẩn xác định Béo phì trung tâm (thay đổi theo dân tộc) được trình bày trong bảng1.3 [53],[81]

Bảng 1 4 Tiêu chuẩn xác định Béo phì trung tâm (thay đổi theo dân tộc)

Nữ ≥ 80 cmTrung & Nam Mỹ Dùng tiêu chuẩn Nam Á, trong lúc chờ data

Châu Phi Dùng tiêu chuẩn Châu Âu, trong lúc chờ data

Trung& Đông Âu Dùng tiêu chuẩn Châu Âu, trong lúc chờ data

Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của IDF năm 2007 được trình bày trong bảng 1.4 [14],[19]

Bảng 1 5 Tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF năm 2007

<1,03mmol/l(nam)

<1,29mmol/l(nữ)hay đangđiều trị giảmHDL-C

≥130/85mmH

g hay đã chẩnđoán và điềutrị THA

Glucose máu đói

≥5,6mmol/l hayđang điều trị ĐTĐtype II

1.1.3 Một số yếu tố nguy cơ trong hội chứng chuyển hóa

Yếu tố nguy cơ là một yếu tố làm gia tăng khả năng mắc một bệnh Càng có nhiều nguy

cơ của HCCH, càng có khả năng mắc HCCH

- Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index)

1.2 TÂM THẦN PHÂN LIỆT (TTPL)

1.2.1 Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh tâm thần nặng, tiến triển từ từ, có khuynh hướngmạn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng Bệnh làm biến đổi nhân cách người bệnhmột cách sâu sắc, tức là làm cho họ tách dần ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu vào thếgiới nội tâm (thế giới tự kỉ), cảm xúc ngày càng khô lạnh, tư duy nghèo nàn, năng lực họctập và làm việc ngày một sút kém, hành vi, tác phong trở nên kỳ dị, khó hiểu, một sốbệnh nhân có thể trở thành mất trí [9]

1.2.2.Các thể TTPL và triệu chứng cụ thể

Dựa theo bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) [3], ta có các thể TTPL như sau:

TTPL thể Paranoid (F20.0): triệu chứng nổi bật nhất là các hoang tưởng và ảo giác Đặc

trưng của hoang tưởng là tính bị động, bị chi phối hay bị hại…, đặc trưng của ảo giác là ảogiác giả, hay gặp ảo thanh bình phẩm hoặc ra lệnh Ảo khứu, ảo vị, ảo thị ít gặp hơn.Hoang tưởng và ảo giác thường kết hợp với nhau thành hội chứng tâm thần tự động rấtđặc trưng trong TTPL thể paranoid Rối loạn cảm xúc ở thể này thường nhẹ Triệu chứng

âm tính thường kín đáo Thể này thường xuất hiện muộn hơn các thể khác

Tâm thần phân liệt thể IDFnh xuân (F20.1): thể này xuất hiện ở lứa tuổi trẻ Nổi bật

nhất là hội chứng kích động thanh xuân như hành vi lố lăng, si dại, cảm xúc hỗn hợp.Hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm vàtiến triển nhanh

TTPL thể căng trương lực (F20.2): bệnh biểu hiện bằng các hành vi xung động, có tính

chất định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích Tiếp đó là sự xen kẽ giữa trạng tháikích động và bất động, căng trương lực, phủ định chống đối Bệnh nhân duy trì các tư thếkhông tự nhiên có thể trong một thời gian dài như gối không khí, uốn sáp, tạo hình hoặcvâng lời tự động Triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và trầm trọng hơn thể hoang tưởng

TTPL thể không biệt định (F20.3): thể này bao gồm các thái đáp ứng tiêu chuẩn chung

của TTPL song không đáp ứng với bất cứ thể nào đã mô tả trong TTPL Bệnh cảnh biểuhiện với các nhóm triệu chứng mà không có một nhóm nào đặc trưng, chiếm ưu thế rõràng trên lâm sàng

Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4): một trạng thái trầm cảm kéo

dài, xuất hiện sau một quá trình phân liệt rõ, một số triệu chứng phân liệt vẫn còn songkhông chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng Các triệu chứng đó thường là âm tínhnhiều hơn

Hội chứng trầm cảm ở đây không trầm trọng và mở rộng đến mức đáp ứng tiêu chuẩnmột giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc

TTPL thể di chứng (F20.5): thể này là một giai đoạn mạn tính trong tiến triển của

TTPL Các triệu chứng dương tính mờ nhạt và không

còn ảnh hưởng đến cảm xúc hay hành vi của bệnh nhân nữa Triệu chứng âm

tính nổi bật lên như cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc bản

thân và hoạt động xã hội

TTPL thể đơn thuần (F20.6): bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính như giảm sút

dần khả năng học tập, công tác, không thích ứng

với các yếu tố xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý chí giảm sút Các triệu chứng này

ngày càng sâu sắc, bệnh nhân thu vào thế giới tự kỷ Triệu chứng dương tính

như hoang tưởng, ảo giác không rõ ràng như các thể khác

Các thể tâm thần phân liệt khác (F20.8): gồm TTPL thể loạn cảm giác bản thể Rối

loạn dạng phân liệt không xếp cách khác

1.2.3 Một số quan niệm về bệnh nguyên, bệnh sinh

Cho đến nay vẫn còn nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh TTPL Tuy nhiên cáchướng nghiên cứu thường tập trung vào một số giả thuyết sau:

Giả thuyết về yếu tố di truyền

Các công trình nghiên cứu về miễn dịch và di truyền cho thấy TTPL là một bệnh có bảnchất sinh học Người ta cho rằng yếu tố di truyền trong TTPL không phải theo mẫu ditruyền của Mendel cổ điển mà là đa gen, mỗi gen gây ra một hiệu quả khác nhau TheoH.I Kaplan và B.J Sadock (2001), tỷ lệ mắc TTPL ở các cặp sinh đôi cùng trứng là 50%,khác trứng là 15% Khi nghiên cứu con cái của các cặp vợ chồng bị bệnh TTPL,Davidson M nhận thấy nếu chỉ có bố hoặc mẹ bị bệnh thì tỷ lệ mắc bệnh ở con cái là 10– 12% trong khi khả năng này ở gia đình có cả bố và mẹ bị bệnh là khoảng 40% [49]

Giả thuyết về tăng hoạt tính của dopamin

Một số tác giả nhận thấy có sự rối loạn hoạt động của hệ thống Dopaminergic ở trong nãocủa các bệnh nhân TTPL bao gồm: sự giải phóng quá mức dopamin ở màng trước sinap,tăng tiếp nhận dopamin ở màng sau sinap, tăng tính nhạy cảm của các thụ cảm thể tiếpnhận dopamin ở màng sau sinap Giả thuyết này giải thích được lý do các thuốc giảmhoạt tính thụ thể dopamin như CLT đều làm giảm các triệu chứng của bệnh TTPL[18],[38]

Giả thuyết về yếu tố tâm lý xã hội và môi trường

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tác động giữa các yếu tố môi trường không thuận lợi vàcác yếu tố di truyền tiềm ẩn, vùng sinh sống khác nhau gây khởi phát bệnh Bệnh TTPLthường phát sinh vào những thời kỳ khủng hoảng về tâm lý, những biến động về nội tiết,sinh học như thời kỳ dậy thì, sau đẻ, khi gặp phải các biến cố trong cuộc sống

Theo các nhà tâm thần học Nga, tỷ lệ cơn TTPL phát sinh liên quan đến yếu tố bên ngoàidao động từ 15 – 79% [38] BN sinh ở thành phố có nguy cơ dễ mắc bệnh TTPL hơn ởnông thôn gấp 2 lần Các cá thể có nhân cách tiền bệnh lý như tính hướng nội, khép kín,ngại giao tiếp có nguy cơ mắc bệnh cao hơn Ngoài ra stress vẫn được cho rằng có ảnhhưởng lớn đến sự khởi phát và sự trầm trọng của bệnh [73]

Giả thuyết về những bất thường của cấu trúc và chức năng não

Sự phát sinh, phát triển của bệnh TTPL cũng có liên quan đến tình trạng rối loạn cấu trúcnão Những nghiên cứu về hình ảnh đại thể của não cho thấy ở các bệnh nhân TTPL có

sự giãn rộng các não thất bên, não thất ba, giảm thể tích vỏ não (chủ yếu là chất xám),giảm thể tích của các thuỳ thái dương (bao gồm hồi hải mã) và đồi thị Người ta cũngnhận thấy sự giảm lưu lượng máu vào thuỳ trán có liên quan tới các triệu chứng âm tính

và rối loạn chức năng vùng thái dương Nghiên cứu về vi thể của Kecbicop O.V (1980)thấy những ổ li ti thưa vắng tế bào ở vỏ não và sự suy yếu, bất sản của mô thần kinh đệm[46]

Giả thuyết về rối loạn phát triển của hệ thần kinh

Nhiều nghiên cứu đã xác định có mối liên quan giữa các biến chứng thai nghén, sinh đẻvới TTPL, các biến chứng sản khoa liên quan với tỷ lệ mắc TTPL Tỷ lệ mắc bệnh TTPL

tăng cao ở những sản phụ bị mắc cúm trong 3 tháng đầu mang thai, mẹ suy dinh dưỡnghoặc nhiễm virut trong quá trình thai nghén, các yếu tố mùa sinh, nguy cơ giai đoạn chusinh là các yếu tố gợi ý rằng TTPL là do rối loạn quá trình phát triển tâm thần – thần kinh[55], [56], [57].

Như vậy mỗi giả thuyết chỉ giải thích được từng khía cạnh của bệnh Do vậy, bệnh sinhtrong TTPL vẫn còn là một bí ẩn và chưa có một nguyên nhân duy nhất nào có thể đượccoi là nguồn gốc của bệnh và như Reynolds G.P (1987) đã kết luận: hiện nay hoàn toànkhông thể xây dựng được một giả thuyết duy nhất về bệnh TTPL bởi vì chính nó đã rấtkhông đồng nhất [66]

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng chung trong tâm thần phân liệt

Các triệu chứng của TTPL vô cùng phong phú, đa dạng và luôn biến đổi mang tính chấtquy luật với những nét đặc trưng của bệnh Năm 1960, Snejnevski A.V – nhà tâm thầnhọc người Nga đã nêu ra các triệu chứng âm tính và dương tính trong TTPL Cho đếnnay, các triệu chứng đó vẫn được đa số các nhà tâm thần học chấp nhận [70]

2.1.4.1 Các triệu chứng âm tính

Triệu chứng âm tính thể hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có Đây lànhóm triệu chứng xuyên suốt quá trình bệnh, là nền tảng của quá trình phân liệt Triệuchứng âm tính thể hiện sự mất tính chất toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần,gồm hai tính chất chính

Tính tự kỷ: là sự biểu hiện của tính thiếu hòa hợp ở mức độ cao, nổi bật là tính dị kỳ, khóhiểu, khó thâm nhập Tính tự kỷ thể hiện trong cả 3 mặt hoạt động chính: tư duy, cảm xúc

và hành vi tác phong Thế giới tự kỷ là thế giới nội tâm mà ở đó các quy luật tự nhiên và

xã hội bị đảo lộn, chỉ có người bệnh hiểu và làm những điều kỳ dị mà không ai có thểhiểu được

Sự giảm sút thế năng tâm thần: giảm thế năng tâm thần là giảm tính năng động, tính nhiệttình trong mọi hoạt động tâm thần Biểu hiện cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, tuduy ngày càng nghèo nàn, ý chí ngày càng suy đồi, hoạt động ngày càng yếu đuối đi đếnchỗ không muốn làm gì

Các triệu chứng âm tính thường tiến triển dần dần, âm ỉ làm tan rã nhân cách của ngườibệnh một cách sâu sắc [3].

2.1.4.2 Các triệu chứng dương tính

Triệu chứng dương tính thể hiện những biến đổi bệnh lý phong phú, thêm lên, cơ động và

đa dạng trong hoạt động tâm thần, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi nhanh chóng hayđược thay thế bằng những triệu chứng dương tính khác như: hưng cảm, trầm cảm, các ảogiác, hoang tưởng, ám ảnh, nhân cách giải thể trong quá trình bị bệnh Các triệu chứngnày có thể xuất hiện riêng lẻ nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứngkhác (hội chứng về cảm xúc, hội chứng paranoid, hội chứng căng trương lực)

Hiện nay trên thế giới có hai hệ thống chẩn đoán được áp dụng: một là của Tổ chức Y tếThế giới (WHO) - Intenational Classification of Diseases, tenth revision- ICD - 10/1992

và hai là của Hội tâm thần học Mỹ - Diagnostic and statistical Manual of MentalDisorders 4th revison DSM-V/1994 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO hiện đang được ápdụng thống nhất tại Việt Nam.Chẩn đoán xác định bệnh TTPL dựa vào các tiêu chuẩnchẩn đoán ở mục F20 trong bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) [3] bao gồm:a) Tư duy vang thành tiếng

b) Các hoang tưởng bị kiểm tra , chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt đến vậnđộng thân thể hay các chi, hoặc có liên quan đến những ý nghĩ , hành vi hay cảmgiác đặc biệt, tri giác

c) Hoang tưởng

d) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận vớinhau về bệnh nhân hoặc các ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của cơthể

e) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn toànkhông thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khảnăng về quyền lực siêu nhiên (ví dụ có khả năng điều khiển thời tiết, hoặc đangtiếp xúc với những người của thế giới khác)

f) Ảo giác giai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua haychưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng kèm theo ý tưởng quá daidẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng.

g) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời nóikhông thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt

h) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp, phủđịnh, không nói, hay sững sờ

i) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảmxúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm súthiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảmhay thuốc CLT gây ra

j) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhânbiểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mải mê suy nghĩ

về bản thân và cách ly xã hội

2.1.5 Tình hình bệnh tâm thần phân liệt trên thế giới và tại Việt Nam

Trong báo cáo ―gánh nặng bệnh tật toàn cầu‖ năm 2004 của Tổ chức Y tế Thế giới, khi

đánh giá bằng công cụ DALYs (the disability-adjusted life years), bệnh tâm thần phân

liệt là nguyên nhân thứ sáu gây tàn tật ở các nước đang phát triển [81] Ước tính cókhoảng 2 triệu người Mĩ bị bệnh, còn trên toàn thế giới có khoảng 2 triệu trường hợp mớimắc trong năm [78]

Tại Việt Nam, theo thống kê chương trình Quốc gia năm 2005 về dự án bảo vệ sức khỏetâm thần dựa vào cộng đồng, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt là 0,3 - 1% dân số (trungbình 0,47%) [17] Bệnh mắc phần lớn trong độ tuổi từ 15 - 35 (48% khởi phát ở lứa tuổi

20 - 29), nam sớm hơn nữ, tỷ lệ tái phát cao (95 - 98%) [9]

1.3 THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN SỬ DỤNG TRÊN BỆNH NHÂN TTPL

1.3.1 Tổng quan thuốc chống loạn thần (CLT)

Thuốc CLT (antipsychotic), là một nhóm thuốc được phát triển từ những năm 1950 đểđiều trị các rối loạn loạn thần mà trong đó chủ yếu là tâm thần phân liệt

Có hai nhóm thuốc CLT: nhóm CLT điển hình (typical) hay còn gọi là CLT thế hệ thứnhất (first generation) và nhóm CLT không điển hình (atypical neuroleptic) hay còn gọi

là CLT mới (được phát triển từ những năm 1990)

Thuốc CLT mới khác thuốc CLT điển hình ở cấu trúc hóa học, do vậy mỗi nhóm sẽ tácdụng trên những nhóm receptor ưu tiên

Các CLT điển hình tác dụng đối vận trên receptor dopamine 2 (D2), theo đó các thuốcnày chẹn receptor D2 tại con đường dopamine của hệ viền, tác dụng này giải thích chotác dụng chống loạn thần và các tác dụng phụ đặc trưng của nhóm CLT này (loạn độngcấp, loạn trương lực cơ, bồn chồn bất an, loạn động muộn ,…)

Các CLT không điển hình tác dụng chủ yếu lên receptor D2 và receptor serotonin - 2A

và tạo ra tác dụng điều trị cũng như tác dụng phụ liên quan tới cả hai nhóm receptornày [10] Các CLT không điển hình mặc dù có tác dụng đối vận lên receptor D2 đểđiều trị loạn thần, tuy nhiên vẫn không gây các tác dụng phụ như của CLT điển hình(hội chứng ngoại tháp, tăng prolactin máu) Giả thiết đưa ra là các thuốc này có tácdụng chặn receptor D2 trong một khoảng thời gian ngắn đủ để tạo tác dụng chống loạnthần nhưng không đủ dài để gây các tác dụng phụ điển hình của hệ dopamine [48]

Bảng 1 6 Một số thuốc CLT đại diện cho hai nhóm

Các thuốc CLT điển hình Các thuốc CLT không điển hình

Năm 2012, tác giả Hiroto Ito đã tổng hợp các nghiên cứu chỉ định thuốc chống loạn

thần năm 2001, 2004 và 2008 ở Đông Á và nhận thấy các nước có khuynh hướng xửdụng đa trị liệu là Singapore, Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc [43].

1.3.2 Liều dùng một số thuốc chống loạn thần thường dùng trong điều trị TTPL

Các thuốc chống loạn thần (CLT) được sử dụng trên lâm sàng từ những năm 1950 và làcác thuốc điều trị đầu tiên cho bệnh TTPL Các thuốc CLT thường làm giảm hoặc mấtcác triệu chứng dương tính của TTPL như hoang tưởng, ảo giác và các rối loạn tâm thầnvận động Tùy theo từng bệnh nhân và sự dung nạp của họ mà có sự đáp ứng khác nhau

về thuốc Cần duy trì thuốc liều thấp dài ngày dự phòng cơn tái phát của bệnh Một sốthuốc CLT thường dùng trong điều trị TTPL được trình bày trong bảng 1.7 [29]

Bảng 1 7 Một số thuốc CLT thường dùng trong điều trị TTPL

mg Chlorpromazin (CPZeq)

Bảng 1 8 Liều tương đương của một số CLT thường dùng

1.3.3 Tác dụng phụ của thuốc chống loạn thần

Các thuốc CLT không điển hình mặc dù được cho là những thuốc ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc CLT cổ điển tuy nhiên thực sự không phải vậy Thuốc CLT không điển hình mới thực sự gây nhiều tác dụng phụ trên thể chất như mù, cục máu đông gây tử vong, rối loạn nhịp tim, trụy tim, bất lực và rối loạn tình dục, rối loạn máu, các cơn co giật và khiếm khuyết khi sinh,…

Trên hệ vận động

-Loạn trương lực cơ cấp: thường xuất hiện lúc bắt đầu điều trị BN có các cơn loạntrương lực cơ ở vùng miệng lưỡi như há hốc mồm, cứng hàm, co cứng các cơ miệng vàquanh miệng, xoắn vặn người, nghẹo cổ Cơn xuất hiện ở các cơ vận nhãn như mắt trợnngược lên trần nhà và tăng duỗi cơ vùng gáy Loạn trương lực cơ cấp thường kèm theo

lo sợ nhưng không thay đổi ý thức

-Bất động: chậm chạp vận động, cảm xúc thờ ơ, ngủ gà nhưng không ngủ thực sự, nétmặt ít biểu cảm, nhìn cố định, lời nói đơn điệu

-Hội chứng bất động tăng trương lực (hội chứng Parkinson do thuốc CLT): biểu hiệnbằng sự chậm chạp vận động, tăng trương lực cơ, uốn sáp, mất vận động tự động, giữnguyên dáng , run khi nghỉ và run tư thế, nhịp chậm, run tăng lên khi xúc động, bị lạnh,mệt mỏi, tăng tiết nước bọt

-Hội chứng tăng vận động: đặc trưng bởi sự khó chịu chung như trạng thái rất khó chịuvới BN, sự bồn chồn bất an, đứng ngồi không yên, bất ổn trong cơ thể, lo âu, bứt rứt chântay

-Rối loạn loạn động muộn: là biến chứng nghiêm trọng khi điều trị CLT kéo dài, hay xuấthiện vào lúc giảm hay ngừng điều trị Rối loạn xuất hiện đầu tiên ở vùng miệng lưỡi bằngcác cử động nhai, cơ môi, làm méo mặt, giật cơ Triệu chứng có thể lan tới các trục tay vàchân như lắc mình, núng nính, giậm chân Có thể có những cử động bất thường ở tay nhưmúa giật, múa vờn Đặc trưng là loạn động của môi ―hội chứng mõm thỏ‖ [18], [19].

Trên hệ thần kinh thực vật

-Trên hệ tim mạch: nhịp xoang nhanh, hạ huyết áp khi thay đổi tư thế, thường gặp khi sửdụng các CLT êm dịu như levomepromazin, chlopromazin

-Tác dụng kháng cholinergic: khô miệng táo bón, bí tiểu, tăng nhãn áp

-Hội chứng chống loạn thần ác tính: thường xảy ra khi mới sử dụng hoặc sau 2-3 tuần sửdụng CLT, có thể gặp ở BN thay đổi thuốc CLT khi đang được điều trị lâu dài, ở ngườigià, ở những BN lần đầu tiên sử dụng CLT, sử dụng đường tiêm, có tiền sử bệnh não,nghiện rượu, nghiện ma tuý

Ngoài ra, các thuốc CLT còn có các tác dụng không mong muốn khác như rối loạn nộitiết (tăng tiết sữa cả nam lẫn nữ, bất lực tình dục ở nam, mất kinh ở nữ ), các rối loạntâm thần thứ phát (buồn ngủ, lú lẫn, giảm cảm xúc, trầm cảm ) [18], [19]

Trên chuyển hóa

Clozapin: tăng 4,45 Kg

Olanzapin: tăng 4,15 Kg

Sertindol: tăng 2,92 Kg

Đái tháo đường

Tần suất ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân TTPL cao gấp 2 lần so với dân số chung [32] Cácnghiên cứu hồi cứu và dịch tễ cho thấy một số CLT thế hệ 2 có thể làm tăng nguy cơ tiểuđường hơn các thuốc CLT kinh điển Đa số các nghiên cứu chỉ ra rằng các thuốc gâytăng cân như clozapin, olanzapin cũng tăng nguy cơ ĐTĐ so với không điều trị hoặcdùng các thuốc CLT ít gây tăng cân [37], [40], [42] Tuy nhiên các nghiên cứu trên còn

ít và độ tin cậy chưa rõ, không chắc chắn, không đặc trưng đối với người ĐTĐ

Các nghiên cứu ca lâm sàng cho thấy ĐTĐ type 2 và ĐTĐ nhiễm toan ceton(ketoacidosis) xảy ra nhiều hơn khi dùng clozapin và olanzapin ít hơn khi dùng quetiapin

và risperidon [42] Một nghiên cứu cho kết quả 6,9% bệnh nhân dùng CLT bị ĐTĐtype 2 sau một năm điều trị, nguy cơ này ở bệnh nhân được chỉ định olanzapin cao hơn

so bệnh nhân được chỉ định haloperidol, trong khi ở bệnh nhân sử dụng quetiapin vàrisperidon so với haloperidol nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 không có sự khác biệtđáng kể [51] Cơ chế các rối loạn chuyển hóa glucose của các thuốc CLT còn chưa rõ,

do bệnh nhân thường đồng thời bị tăng cân và RLLM, và đó là yếu tố nguy cơ ĐTĐ.Béo bụng, đặc biệt là mỡ các nội tạng có thể làm tăng kháng insulin và góp phần tăngđường huyết và ĐTĐ ở cả người khỏe mạnh và bệnh nhân TTPL [22]

Đái tháo đường (ĐTĐ): Tần suất ĐTĐ týp II ở bệnh nhân TTPL cao gấp 2 lần so với

dân số chung [32], từ thập kỷ trước đã có nhiều báo cáo các trường hợp ĐTĐ Các nghiêncứu hồi cứu và dịch tễ cho thấy một số CLT thế hệ II có thể làm tăng nguy cơ tiểu đường

hơn các thuốc CLT kinh điển Đa số các nghiên cứu chỉ ra rằng các thuốc gây tăng cânnhư clozapin, Olanzapin cũng tăng nguy cơ ĐTĐ so với không điều trị hoặc dùng cácthuốc CLT ít gây tăng cân [37], [40], [42] Tuy nhiên các nghiên cứu trên còn ít và độ tincậy chưa rõ, không chắc chắn, không đặc trưng đối với người ĐTĐ.

Chắc chắn từ các nghiên cứu ca lâm sàng cho thấy ĐTĐ týp II và ĐTĐ nhiễm acid thểceton (ketoacidosis) xảy ra nhiều hơn khi dùng clozapin và olanzapin, ít hơn khi dùngquetiapin và risperidon [42] Một nghiên cứu cho kết quả 6,9 % bệnh nhân dùng CLT bịđái tháo đường týp II sau thời gian một năm trị liệu và nguy cơ cao hơn đối vớiOlanzapin, trong khi quetiapin và risperidon nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 không có sựkhác biệt đáng kể [51].Cơ chế các rối loạn chuyển hóa glucose của các thuốc CLT cònchưa rõ, các nghiên cứu thường bối rối bởi sự đồng thời của tăng cân và rối lọan lipidmáu Béo phì bụng, đặc biệt là các nội tạng có thể làm tăng kháng insulin và góp phầntăng đường huyết và ĐTĐ ở cả người khỏe mạnh và bệnh nhân TTPL [2]

ĐTĐ xảy ra không luôn luôn đi kèm tăng cân, việc theo dõi cân nặng có thể không đủ đểsàng lọc nguy cơ ĐTĐ Các phương pháp có thể đánh giá hiệu quả điều trị đối vớiglucose và chuyển hóa insuline bao gồm sắp xếp độ nhạy cảm, tin cậy thấp nhất tới caonhất như nghiên cứu ngẫu nhiên glucose, glycated haemglobine (HbA1c), định lượngglucose nhanh trong huyết tương, ly giải kháng insuline trong máu (HOMA-IR), kiểmsóat glucose post-prandial, test dung nạp glucose (OGTT) và dung nạp glucose tĩnh mạch(IVGTT), test kiểm sóat hyperinsulinaemic- euglycaemic Trong một nghiên cứu mớitrên súc vật, olanzapin và clozapin làm giảm cấp tính độ nhạy cảm của insulin trong khiziprasidon và risperidon thì không Tương tự, chỉ số phản ứng nhanh insuline và chỉ sốkháng insulin cao hơn trong giai đọan đầu dùng clozapin và olanzapin so với risperidon

và sulpirid

Tăng lipid máu: Lượng lipid trong huyết thanh có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như

di truyền, chế độ ăn, cân nặng và các yếu tố ngoại sinh như rượu và dược phẩm Một sốnghiên cứu cho thấy có mối liên kết giữa các CLT thế hệ 2 dibenzodiazepin (nhưclozapin, olanzapin, quetipin) và tăng TG máu, đối với CLT thế hệ 2 non-

dibenzodiazepin như risperidon và ziprasidon thì ảnh hưởng thấp hơn đến TG máu [82].Một nghiên cứu khác ở bệnh nhân TTPL điều trị giai đoạn đầu cho thấy phối hợpclozapin và olanzapin làm tăng cholesterol và TG [82] Tương tự, sự gia tăng này cũngđược báo cáo trong 4 tuần đầu điều trị olanzapin và clozapin mà không có ở bệnh nhândùng amisulprid và ziprasidon [65] Trong nghiên cứu CATIE (Clinical AntipsychoticTrials of Intervention Effectiveness) cho thấy olanzapin có nhiều tác dụng phụ trongchuyển hoá lipid trong khi ziprasidon cải thiện các chuyển hóa này [54].

Bảng 1 9 Sự đồng thuận của ADA/APA đối với một số tác dụng phụ trên chuyển hóa

của các CLT không điển hình

Bảng 1 10 Tóm tắt một số nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc chống loạn thần và

HCCH trên bệnh nhân TTPL ở trong và ngoài nước

25.952 Sự khác biệt trung bình của

các thuốc chống loạn thần đốivới tăng cân so với giả dượcdao động từ −0,23 kg

(95% CI 0.83 đến 0,36)đối với BMI từ −0,25kg/m 2 (0,68 đến 0,17)

đối với cholesterol toàn phần

từ −0,09 mmol/L (−0,24 đến0,07)

862 Tỷ lệ HCCH/ TTPL (36,5 %)

Tỷ lệ HCCH đối với cácthuốc chống loạn thần:

18,8% (quetiapin), 22,0%(aripiprazol), 33,3%

(amisulprid và paliperidon),34,0% (olanzapin), 35%(resperidol), 44,7%

52.678 Tỷ lệ HCHH gộp ở những

người mắc bệnh tâm thần là32,6%, 33,4% ở bệnh nhânTTPL, Nguy cơ HCCH cao

hệ thống [78] loạn tâm thần liên quan,

rối loạn lưỡng cực và rốiloạn trầm cảm lớn: tổngquan hệ thống và phântích tổng hợp

hơn đáng kể với clozapin vàolanzapin so với các thuốcchống loạn thần khác, và thấphơn đáng kể với aripiprazol

so với các thuốc chống loạnthần khác (trừ amisulprid)

4 Sugawara N và

cộng sự, 2010 ,

Nhật Bản[73]

Tỷ lệ mắc hội chứngchuyển hóa ở bệnh nhânTTPL ở Nhật Bản

1.186 Tỷ lệ HCCH là 27,5 %, cao

so với dân số nói chung, và

rõ ràng nhất đối với nhữngngười dưới 60 tuổi

trên bệnh nhân TTPLđiều trị

ngoại trú tại BV tâm thầnđăk lăk 2018-2019

261 Tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân

TTPL BV Tâm thần tỉnh ĐăkLăk là 28% Tỷ lệ HCCH ở

nữ cao hơn nam, tăng dầntheo độ tuổi, theo khoảngthời gian mắc bệnh, theo chỉ

số BMI và theo số thuốc CLT

sử dụng Tỷ lệ HCCH ởnhững bệnh nhân sử dụngCLT thế hệ 2 cao hơn so với

sử dụng CLT thế hệ 1

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các bệnh nhân>18 tuổi được chẩn đoán bị TTPL theo tiêu chuẩn của ICD-10 F20.9) tại khoa điều trị Nội trú, BV tâm thần Bình Định

(F20.0-2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính nặng: xơ gan, suy thận mạn, các bệnh nhân dùngcorticoid dài ngày (>1tháng)

Các bệnh nhân bị dị tật vùng bụng, cột sống lồng ngực

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

BV tâm thần tỉnh Bình Định

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.4 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu tối thiểu dự kiến được tính theo công thức sau:

n= (Z(1-α/2))2 x p (1- p)/d2

Trong đó:

n là cỡ mẫu nghiên cứu

Z là hệ số tin cậy, Z = 1,96 với độ tin cậy là 95%

d là tỷ lệ sai lệch cho phép giữa tỷ lệ được tính từ mẫu và quần thể, d được chấp nhậntrong khoảng 5% Chọn d = 5%

p là tỷ lệ HCCH trên bệnh nhân TTPL được điều trị nội trú từ các nghiên cứu tương tựhoặc nghiên cứu thử Nghiên cứu này áp dụng tỷ lệ HCCH trên bệnh nhân TTPL tại BVtâm thần Đaklak trong nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Bảo Ngọc, là p= 0,28 [24]

Do đó cỡ mẫu thu thập được tối thiểu là n= 310 bệnh nhân

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

-Sử dụng phiếu thu thập thông tin

-Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

2.3.NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Giới tính

- Tuổi bệnh nhân, tuổi trung vị, tuổi lớn nhất, tuổi nhỏ nhất

- Đặc điểm về tiền sử gia đình và tiền sử bản thân

- Hút thuốc lá

- Thời gian mắc bệnh (tính từ thời điểm khởi phát và được chẩn đoán lần đầu đến thờiđiểm bắt đầu nghiên cứu)

- Chỉ số khối cơ thể: Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính bằng công thức sau

BMI = Cân nặng cơ thể (kg)/(Chiều cao cơ thể)2 (m2)

Đánh giá tình trạng béo phì theo tiêu chuẩn đánh giá béo phì dành riêng cho người Châu

≥ 2323- 24,925- 29,9

≥ 30

2.3.2 Khảo sát đặc điểm HCCH trên bệnh nhân TTPL

- Tính tỷ lệ HCCH theo đặc điểm bệnh nhân: theo giới tính, nhóm tuổi, khoảng thờigian mắc bênh, phân nhóm BMI, tình trạng hút thuốc lá

Bảng 2.12 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

Bệnh nhân có HCCH khi có ≥ 3/5 thành tố trên

2.3.3.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống loạn thần cho bệnh nhân TTPL điều trị tại BV

- Tần suất sử dụng của các thuốc CLT

- Khảo sát các thuốc khác bệnh nhân đang dùng

- Tỷ lệ số lượng thuốc sử dụng thuốc

- Tỷ lệ các liệu pháp điều trị

- Liều dùng các thuốc chống loạn thần, so sánh với liều khuyến cáo cho bệnh nhân

- Tỷ lệ tái phát

- Tỷ lệ có thay đổi điều trị

- Khảo sát tác dụng phụ của các thuốc chống loạn thần đang sử dụng cho bệnhnhân TTPL tại BV

- So sánh tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân TTPL sử dụng các nhóm thuốc chống loạnthần khác nhau

- Khảo sát các tác dụng phụ của các thuốc chống loạn thần đang sử dụng tại BVTâm thần Bình Định

- Đánh giá các chỉ số sử dụng thuốc cho bệnh nhân TTPL tại BV và khảo sát chỉđịnh thuốc phù hợp với chuẩn đoán cho bệnh nhân TTPL điều trị tại BV

 Biến phân loại: tần số và tỷ lệ %

 Biến liên tục phân bố không chuẩn: trung vị ± khoảng tứ phân vị (median ± IQR)

 Định nghĩa các biến:

 Tuổi: Biến liên tục, phân phối không chuẩn

 Thời gian mắc bệnh: Biến liên tục, phân phối không chuẩn

 Hút thuốc lá: Biến định danh

 Phân loại nhóm tuổi (<30 tuổi, 30-39 tuổi, 40-49 tuổi, 50-59 tuổi, ≥60 tuổi):Biến định cấp

 Phân loại thời gian mắc bệnh (Mới mắc, <5 năm, <10 năm ,<20 năm,

>20 năm) : Biến định cấp

 Phân loại thời gian sử dụng thuốc ( <1 năm, <5 năm, <10 năm, ≥10 năm):

Biến định cấp

 Số lượng thuốc sử dụng: Biến định cấp

 Các phép kiểm được sử dụng:

 Kiểm tra phân phối chuẩn bằng phép kiểm Kolmogorov Smirnov

 So sánh tỷ lệ 2 hay nhiều nhóm độc lập bằng phép kiểm Chi-Square

 Xác định tần số, tỷ lệ % và số trung vị: dùng thống kê mô tả

2.4.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC

Nghiên cứu được sự chấp thuận của hội đồng khoa học của BV Tâm thần tỉnh Bình Định

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

Từ 03/2020 đến 06/2021, nghiên cứu thu thập được 312 bệnh nhân TTPL điều trị nộitrú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Bình Định đồng ý tham gia nghiên cứu này, phù hợpvới tiêu chuẩn chọn mẫu

3.1.1 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu

Kết quả khảo sát tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này được trìnhbày trong bảng 3.13

Bảng 3 13 Ttuổi trung bình của nhóm nghiên cứu

0,267

Nhận xét: Trong 312 bệnh nhân, bệnh nhân nữ có 115 người (chiếm tỷ lệ 36,9 %),

bệnh nhân nam có 197 người (chiếm tỷ lệ 62,1 %) Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu

là 35 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi và cao nhất là 74 tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân nữ

là 36, của bệnh nhân nam là 34 (p=0,267>0,05, phép kiểm Mann-Whitney)

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử gia đình và tiền sử bản thân

Kết quả khảo sát đặc điểm về tiền sử gia đình và tiền sử bản thân của nhóm bệnh nhântrong nghiên cứu này được trình bày trong bảng 3.14

Bảng 3 14 Đặc điểm về tiền sử gia đình và tiền sử bản thân của dân số nghiên cứu

Nhận xét: Trong 312 BN mắc bệnh TTPL, có 92 BN có tiền sử gia đình mắc bệnh

TTPL (chiếm 29,5% ), trong đó có 65 trường hợp là ruột thịt mắc bệnh (20,8%) và 27trường hợp có quan hệ họ hàng với BN (8,7%) Ngoài ra, có 72 trường hợp có ghi nhậntiền sử có tai nạn, chấn thương trong tổng số 312 BN (chiếm 23%)