Tình hình kiểm soát đường huyết của BN sau 3 tháng: giá trị trung bình của HbA1c tăng từ 8,9 ± 2,0 % lên 9,1 ± 1,9 %, và giá trị trung bình của FPG không đổi sau 3 tháng, không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả cũng cho thấy số lượng BN sau 3 tháng đạt mục tiêu HbA1c < 7% giảm so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu, không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sự gia tăng chỉ số HbA1c thể hiện rõ ở các phân nhóm HbA1c 7,5 – 9,0%, và có sự tăng nhẹ số BN có HbA1c < 9%.
Theo nghiên cứu UKPDS, BN giảm HbA1c 1% sẽ làm giảm 37% biến chứng mạch máu nhỏ, 18% nhồi máu cơ tim và giảm 21% tỷ lệ tử vong do ĐTĐ26. Tuy nhiên, kết quả cho thấy tình hình chung trong kiểm soát đường huyết của các đối tượng tham gia nghiên cứu còn thấp, nồng độ glucose huyết chưa ổn định trong thời gian 3 tháng. So sanh với kết quả nghiên cứu của Trịnh Kiến Nhuy (2018) cho thấy sau 3 tháng BN có cải thiện tốt đường huyết, HbA1c giảm có ý nghĩa thống kê30. BN không đạt mục tiêu điều trị có thể là do phần lớn BN trong nghiên cứu là người cao tuổi, có nhiều bệnh nền mắc kèm, vì thế, mục tiêu có thể ít nghiêm ngặt hơn với mục tiêu HbA1c < 8%, theo khuyến cáo của Bộ Y tế và ADA1,52. Ngoài ra, nguyên nhân khác có thể là do BN thiếu hụt những kỹ năng, nguồn lực cần thiết để tự chăm sóc bản thân, kém tuân thủ phác đồ điều trị, chế độ ăn và có lối sống thụ động. Việc thực hiện chế độ không dùng thuốc cần kế hoạch ăn uống và tập luyện phù hợp và cần được duy trì dài lâu mới có thể đạt được hiệu quả53. Mặc khác, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, do đó có thể phần nào chưa
thể hiện đầy đủ thực trạng kiểm soát đường huyết tại Bệnh viện.
Nghiên cứu tiến hành khảo sát cụ thể hơn nhóm BN đạt HbA1c <7%
trước và sau 3 tháng và nhận thấy rằng, có khoảng 52,4% số BN đạt HbA1c <
7% tại thời điểm T0 và mất kiểm soát mục tiêu này sau 3 tháng điều trị. Những BN này phần lớn là đối tượng trong độ tuổi 60 – 70 tuổi, có thời gian mắc bệnh
> 5 năm, nữ giới mất kiểm soát HbA1c nhiều hơn so với nam giới. Các BN có mắc kèm THA, RLLM và không mắc kèm các BTMXV, khoảng 18 – 30% BN có biến chứng trên thận. Khoảng dao động HbA1c ở nhóm BN này 0,23 – 2,9%.
Kết quả trên cho thấy, nguyên nhân những BN này mất kiểm soát HbA1c < 7%
có thể là do BN chủ yếu là người lớn tuổi, có bệnh mắc kèm, thời gian mắc bệnh lâu do đó, mục tiêu HbA1c có thể giảm nghiêm ngặt hơn (HbA1c < 8%) và sự chênh lệch HbA1c sau 3 tháng không quá lớn. Mặc khác, có thể do tâm lí chủ quan, BN không duy trì chế độ luyện tập và dinh dưỡng nên nồng độ glucose huyết không ổn định so với 3 tháng trước đó.
Kiểm soát huyết áp: Theo nghiên cứu UKPDS, cứ giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu giúp BN giảm 12-15% biến chứng hoặc tử vong do ĐTĐ, 11% nhồi máu cơ tim và và 13% biến chứng mạch máu nhỏ26. Kết quả khảo sát sau 3 tháng, BN có kiểm soát huyết áp tốt, trung bình huyết áp tâm thu và tâm trương có giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) và giá trị huyết áp trung bình tâm thu và tâm trương của các đối tượng tham gia nghiên cứu nhìn chung < 130/80 mmHg. Đây là mức huyết áp hợp lý theo mục tiêu theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2020 trên những đối tượng có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ BTMXV cao1. Đây cũng là mức huyết áp nên được duy trì trên tất cả các BN ĐTĐ típ 2 theo hướng dẫn của Hiệp hội các nhà lâm sàng Nội tiết Hòa Kỳ 2022, mức nghiêm ngặt hơn < 120/70 mmHg trên các đối tượng có biến chứng trên thận11. Kiểm soát lipid huyết: Sau 3 tháng theo dõi, kết quả cho thấy BN nhìn chung có cải thiện các chỉ số lipid máu. LDL cholesterol và triglycerid có giảm,
tuy không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). BN nam có cải thiện chỉ số HDL cholesterol hơn so với nữ, không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Các giá trị trung bình của các chỉ số cận lâm sàng lipid máu không quá cao, nằm trong khoảng giới hạn theo khuyến cáo của Bộ Y tế 20201. Việc kiểm soát các chỉ số lipid huyết trên BN ĐTĐ típ 2 giúp giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng do ĐTĐ, đặc biệt là các biến chứng BTMXV1.
Chức năng thận: Sau 3 tháng, eGFR trung bình giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Cụ thể, số BN có eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 tăng, số BN có chức năng thận giai đoạn 1 – 2 đều giảm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Về tình hình kiểm soát đạm niệu của BN sau 3 tháng, tỷ lệ albumin/creatinine niệu tại giai đoạn 1 có trung vị là 20,1 (9,9 - 112,6) mg/g và giảm xuống còn 17 (7,1 – 59,8) mg/g và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Khảo sát cho thấy rằng hình kiểm soát đạm niệu của đối tượng tham gia nghiên cứu có hiệu quả. Cụ thể, số lượng BN có UACR < 30 mg/g qua giai đoạn 1 là 55,5%
tăng lên 62,8% ở giai đoạn 2.
Bệnh thận do ĐTĐ được định nghĩa là BN có UACR > 30 mg/g và/hoặc eGFR < 60 ml/phút/1,73m2da 23. Biến chứng này làm gia tăng các nguy cơ xuất hiện biến cố BTMXV trên BN ĐTĐ, để phòng ngừa hoặc làm chậm tiến triển BTM, BN cần kiểm soát chặt chẽ glucose huyết. Trên BN đã có BTM, thuốc ức chế SGLT-2 và chủ vận thụ thể GLP-1 là thuốc được ưu tiên nhằm giảm tiến triển bệnh thận mạn do có lợi ích trên thận và tim mạch đã được chứng minh23. Tuy nhiên, hiện tại tỷ lệ dùng các thuốc này rất thấp (ức chế SGLT-2) hoặc không có chỉ định (chủ vận thụ thể GLP-1). Nguyên nhân có thể là do vấn đề về chi phí sử dụng thuốc còn khá cao gây hạn chế trong việc chỉ định cho BN.
Một nghiên cứu cho thấy, chi phí thuốc SGLT-2 và chủ vận thụ thể GLP-1 cần giảm 80% giá thành để có thể là lựa chọn ưu tiên cho BN54.
4.2.2 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c tại thời điểm 𝐓𝟑
Chúng tôi khảo sát đơn biến các yếu tố gồm đặc điểm chung của BN, phác đồ điều trị ảnh hưởng đến HbA1c sau 3 tháng điều trị.
Ảnh hưởng của đặc điểm chung lên HbA1c: gồm tuổi, thời gian mắc bệnh, BMI, giới tính, bệnh và biến chứng mắc kèm. Kết quả, BN cứ tăng 1 tuổi, tăng khả năng đạt mục tiêu HbA1c 1,021 lần, không có ý nghĩa thống kê BN có thời gian mắc bệnh tăng thêm 1 năm giảm khả năng đạt HbA1c mục tiêu 10,1%, không có ý nghĩa thống kê. Thể trạng BN tăng thêm 1 kg/m2, tỷ lệ BN đạt mục tiêu HbA1c giảm đi 12,4%, không có ý nghĩa thống kê. Khả năng BN nam kiểm soát nồng độ glucose huyết đạt HbA1c < 7% cao hơn 1,592 lần so với BN nữ, không có ý nghĩa thống kê. Các BN có biến chứng thận kiểm soát HbA1c tốt hơn 1,429 lần, không có ý nghĩa thống kê, BN mắc kèm THA đạt HbA1c <7% cao hơn 2,641 lần so với BN không mắc kèm, không có ý nghĩa thống kê và BN mắc kèm RLMM cũng làm tăng khả năng đạt mục tiêu hơn so với BN không mắc kèm RLLM là 1,778 lần, không có ý nghĩa thống kê BN mắc kèm các BTMXV có khả năng kiểm soát HbA1c < 7% cao gấp 3,545 lần so với BN không mắc kèm BTMXV, có ý nghĩa thống kê.
Ảnh hưởng của các phác đồ điều trị: khảo sát cho thấy so với đơn trị, phác đồ phối hợp 2 thuốc giảm khả năng BN đạt HbA1c <7% và BN dùng phác đồ phối hợp 3 thuốc đạt HbA1c<7% tăng 1,038 lần, không có ý nghĩa thống kê.
BN có chỉ định dùng phác đồ 4 thuốc phối hợp sau 3 tháng có HbA1c không đạt mục tiêu.
So sánh với kết quả nghiên cứu của Hứa Thành Nhân và Nguyễn Thy Khuê (2014) về mối liên quan của các yếu tố trên khả năng đạt HbA1c <7%, nghiên cứu chúng tôi có một số tương đồng về các yếu tố ảnh hưởng HbA1c như giới tính, thời gian mắc bệnh và BMI. Cụ thể, BN nam giới có khả năng đạt mục tiêu HbA1c tốt hơn nữ giới, BN có thời gian mắc ĐTĐ típ 2 lâu và thể trạng theo BMI tăng cũng làm giảm khả năng đạt HbA1c55. Khác với nghiên
cứu trên, trong nghiên cứu của chúng tôi, BN lớn tuổi có xu hướng kiểm soát HbA1c tốt hơn. Theo nghiên cứu của Sarah S. Casagrande và cộng sự (2013) cho thấy rằng BN lớn tuổi có xu hướng kiểm soát mục tiêu HbA1c < 7% tốt hơn so với nhóm BN trẻ bất kể tiền sử có BTMXV và thời gian mắc ĐTĐ típ 2 càng dài, khả năng đạt HbA1c mục tiêu càng giảm53.
Kết quả khảo sát của nghiên cứu cho thấy rằng các đặc điểm chung của BN và phác đồ điều trị không ảnh hưởng đến khả năng đạt HbA1c < 7% của BN. Nghiên cứu có hạn chế là thực hiện trên số lượng mẫu ít, do đó có thể chưa phản ánh đầy đủ sự ảnh hưởng của các yếu tố này lên chỉ số HbA1c. Ngoài ra, một số yếu tố khác như trình độ học vấn, mức độ nhận biết, khả năng tuân thủ điều trị của BN, tình trạng bệnh tật và việc duy trì phối hợp chế độ không dùng thuốc như luyện tập thể lực và chế độ ăn phù hợp,…cũng ảnh hưởng rất lớn đến việc kiểm soát đường huyết của BN53,55. Hạn chế của nghiên cứu là chưa thể thực hiện khảo sát các yếu tố này trên ảnh hưởng đến HbA1c.
Ưu điểm và hạn chế của đề tài
- Ưu điểm: Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiến cứu, nghiên cứu viên theo dõi được tình hình cải thiện BN trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu.
- Hạn chế: Mẫu dân số nghiên cứu nhỏ, chưa phản ánh đầy đủ thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả trong điều trị đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN
Nghiên cứu được thực hiện trên 137 BN mắc ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi
Thời gian thực hiện từ 12/2021 đến 04/2022.
Phương pháp thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
Mục tiêu 1: Tình hình sử dụng thuốc và sự phù hợp trong phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi
- BN có độ tuổi trung bình là 60,5±10,9 tuổi, nữ chiếm 62,8% BN. BMI trung bình 22,9±1,4 kg/m2, thời gian mắc bệnh trung bình 7,1±4,6 năm.
- HbA1c trung bình tại giai đoạn 1 là 8,9 ± 2,0 %, có 15,3% BN đạt HbA1c < 7%
- Bệnh mắc kèm thường gặp: THA (86,9%), RLLM (89,9%)
- Thuốc hạ đường huyết dạng viên uống được dùng 65,7%, viên uống + insulin là 21,4%, còn lại là insulin.
- Các dạng phác đồ: đơn trị (22,6%), phối hợp 2 thuốc (65,7%), 3 thuốc (10,9%) và 4 thuốc (0,7%).
- Thuốc hạ đường huyết đường uống gồm: metformin (79,6%), SU (61,3%), ức chế DPP-4 (9,5%), ức chế α-glucosidase (2,2%), ức chế SGLT-2 (0,7%), glinide (2,2%).
- Insulin dạng trộn hỗn hợp (25,5%), insulin nền (8%) và insulin tác dụng nhanh, ngắn (0,7%)
- Trong phác đồ phối hợp thuốc, SU và insulin thường được kết hợp với metformin trong điều trị.
- Liều dùng các thuốc hạ đường huyết 100% phù hợp với khoảng liều khuyến cáo và chức năng thận của BN theo hướng dẫn Bộ Y tế 2020.
- BN mắc kèm THA được dùng phần lớn là ACEi (42%) và ARB (46,2%).
- BN mắc kèm RLLM có 95,2% được dùng statin.
Mục tiêu 2: Khảo sát kết quả kiểm soát đường huyết sau 3 tháng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi
- Tình hình kiể soát đường huyết không cải thiện đáng kể, HbA1c và nồng độ glucose huyết đói trung bình thay đổi không có ý nghĩa thống kê.
- Số lượng BN đạt mục tiêu HbA1c<7% giảm, có 52,4% BN mất kiểm soát HbA1c sau 3 tháng.
- Các chỉ số cận lâm sàng huyết áp, lipid máu có cải thiện.
- Số BN đạm niệu giảm, chức năng thận theo eGFR giảm.
- Các yếu tố tuổi, thời gian mắc bệnh, BMI, giới tính và và các bệnh, biến chứng mắc kèm (ngoại trừ BN có tiền sử BTMXV) đều không ảnh hưởng đến tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c. BN có tiền sử BTMXV có tỷ lệ đạt HbA1c
< 7% cao gấp 3,545 lần so với BN không mắc kèm BTMXV, có ý nghĩa thống kê.
- Phác đồ điều trị không ảnh hưởng đến tỷ lệ BN đạt HbA1c <7%.
KIẾN NGHỊ
- Trong điều trị ĐTĐ típ 2, cần đánh giá các toàn diện đặc điểm của BN để có thể chọn lựa chế độ điều trị phù hợp với từng cá thể.
- Thực hiện tư vấn, giáo dục nâng cao hiểu biết của người bệnh về bệnh ĐTĐ típ 2 nhằm nâng cao khả năng tự theo dõi bệnh và tăng khả năng tuân thủ chế độ điều trị dùng thuốc kết hợp luyện tập thể lực và chế độ dinh dưỡng hợp lý.