Khảo sát tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh thuận

Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu có nhóm ức chế thụ thể được sử dụng nhiều nhất.. Do đó, để góp phần nâng cao chất lượng điều t

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐỒNG NAI, THÁNG 7/2022

KHOA DƯỢC

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐỒNG NAI, THÁNG 7/2022

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Nhận thấy được vấn đề “tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường”

ngày càng phổ biến ở những nước phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai bệnh độc lập, có mối liên quan với nhau và làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch máu, nghiêm trọng hơn là tử vong Tại Bệnh viện

đa khoa Ninh Thuận tính đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào về dịch

tễ học và việc dùng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường Do

đó việc thực hiện đề tài “Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận” thực sự cần thiết

Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả của bệnh nhân có tăng huyết áp kèm đái

tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận từ 08/02/2021 đến 10/12/2021

Kết quả: Trong 295 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ 60,68%, nam 39,32%

Tuổi trung bình của nghiên cứu 64,04 ± 10,038 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm là bệnh rối loạn lipid chiếm 37,63% cao nhất trong mẫu nghiên cứu Có 76,95% bệnh nhân có chỉ số huyết áp tâm thu từ 120 đến 139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mmHg tại thời điểm ban đầu Có 5 nhóm thuốc được sử dụng để điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường, nhóm ức chế thụ thể được sử dụng nhiều nhất (61,69%) cụ thể là Losartan (44,07%) Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là phác đồ đơn trị liệu (51,53%), cụ thể là nhóm ức chế thụ thể (36,95%) Ngoài

ra phác đồ 2 thuốc chiếm tỷ lệ (38,31%) chủ là ức chế men chuyển kết hợp với chẹn

Bộ Y Tế 2020 là 3,05% và phù hợp với khuyến cáo ACC/AHA 2017 là 49,15%

Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân mắc tăng huyết áp kèm đái

tháo đường đều là nữ Về tuổi tác thì tuổi càng cao tỷ lệ mắc tăng huyết áp và đái tháo đường càng cao Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu có nhóm ức chế thụ thể được sử dụng nhiều nhất

Từ khoá: Tăng huyết áp, Đái tháo đường

MỤC LỤC

TÓM TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG viii

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ix

LỜI CẢM ƠN x

Chương 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 2 TỔNG QUAN 3

2.1 Tổng quan về bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường 3

2.1.1 Định nghĩa bệnh Tăng huyết áp mắc kèm Đái tháo đường 3

2.1.2 Phân độ tăng huyết áp 4

2.1.3 Dịch tễ học bệnh Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường 7

2.1.3 Sinh lý bệnh của Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường 8

2.1.3.1 Đặc điểm Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp và Đái tháo đường 8

2.1.3.2 Sinh lý bệnh của Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường 10

2.1.4 Một số biến chứng của Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường 15

2.1.5 Các yếu tố nguy cơ THA kèm ĐTĐ 19

2.1.6 Chẩn đoán Tăng huyết áp và Đái tháo đường 20

2.1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tăng huyết áp 20

2.1.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường 20

2.1.7 Điều trị Tăng huyết áp mắc kèm Đái tháo đường 21

2.1.7.1 Nguyên tắc điều trị 21

2.1.7.2 Mục tiêu điều trị 22

2.1.7.3 Biện pháp điều trị không dùng thuốc 23

2.1.7.4 Điều trị dùng thuốc 24

2.1.7.5 Kế hoạch theo dõi sau điều trị 30

2.1.8 Tuân thủ điều trị 31

2.2 Một số nghiên cứu về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 32

Chương 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

3.2 Phương pháp nghiên cứu 34

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

3.2.2 Cỡ mẫu 34

3.3 Chỉ tiêu đánh giá 35

3.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

3.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 36

3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 36

3.4.1 Cơ sở phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị được sử dụng 36

3.4.2 Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân 37

3.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng 38

3.4 Phương pháp thu nhập số liệu 38

3.5 Khái niệm riêng trong nghiên cứu 38

3.6 Phương pháp xử lý số liệu 39

Chương 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 40

4.1.2 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân 41

4.1.3 Phân loại chỉ số huyết áp 42

4.1.4 Thể trạng bệnh nhân 42

4.1.5 Các chỉ số xét nghiệm 43

4.1.6 Chức năng thận của bệnh nhân 44

4.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc 45

4.2.1 Thực trạng sử dụng tăng huyết áp khi điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường 45

4.2.2 Phác đồ điều trị tăng huyết áp 46

4.2.3 Tần suất sử dụng thuốc huyết áp 48

4.2.4 Phân tích lựa chọn thuốc và phác đồ phù hợp với khuyến cáo 48

4.3 Kết quả điều trị tại các thời điểm tái khám 50

4.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám 50

4.3.2 Tại thời điểm T1 51

4.3.3 Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 5 tháng điều trị 53

4.3.4 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 5 tháng điều trị 53

Chương 5 BÀN LUẬN 55

5.1.1 Các đặc điểm và dịch tễ 55

5.1.2 Các chỉ số xét nghiệm ban đầu 56

5.2 Bàn luận về thực trạng sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 59

5.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 59

5.2.2 Bàn luận về tính phù hợp của phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 62

5.3 Bàn luận tỷ lệ tái khám và hiệu quả điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 63

5.3.1 Tỷ lệ tái khám và đo huyết áp tại thời điểm tái khám 63

5.3.2 Một số ảnh hưởng tới kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường 63

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68

PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO 71

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC/AHA The American College of

Cardiology/the American Heart Association

Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

Cardiovascular Risk in Diabetes

Thử nghiệm Hành động để Kiểm soát Rủi ro Tim mạch ở Bệnh Đái tháo đường

ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CVD Cardio-vascular disease Bệnh tim mạch

Nam

RAAS Renin-angiotensin-aldosteron Hệ renin angiotensin aldosterone

Intervention Trial tâm thu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2 1.So sánh định nghĩa THA theo HA đo tại phòng khám, lưu động và tại nhà

theo các khuyến cáo (đơn vị mmHg) 3

Bảng 2 2.Phân độ huyết áp theo Bộ Y Tế 2020 4

Bảng 2 3.Phân độ huyết áp theo ACC/AHA 2017 6

Bảng 2 4.Khẳng định tăng huyết áp [14] 23

Bảng 2 5.Tóm tắt về các thuốc hạ huyết áp phổ biến [43] 26

Bảng 3 1.Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm 35

Bảng 3 2.Phân loại mức độ suy thận của Hội thận học Hoa Kỳ [48] 37

Bảng 3 3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào Chỉ số khối cơ thể (BMI) theo chuẩn dành riêng cho người châu Á ( IDI&WPRO) 38

Bảng 4 1.Đặc điểm về tuổi và giới tính 40

Bảng 4 2.Số lượng bệnh mắc kèm THA và ĐTĐ 41

Bảng 4 3.Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 41

Bảng 4 4.Phân loại chỉ số huyết áp 42

Bảng 4 5.Phân bố BMI của bệnh nhân 42

Bảng 4 6.Chỉ số xét nghiệm tại thời điểm ban đầu 43

Bảng 4 7.Phân loại suy thận 44

Bảng 4 8.Tần suất kê đơn các thuốc điều trị tăng huyết áp 45

Bảng 4 9.Phác đồ điều trị tăng huyết áp 46

Bảng 4 10.Tần suất sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 47

Bảng 4 11.Phân tích sử dụng thuốc THA tại thời điểm ban đầu căn cứ theo Hướng dẫn Bộ Y Tế 2020 48

Bảng 4 12 Phân tích sử dụng thuốc THA tại thời điểm ban đầu căn cứ theo ACC/AHA 2017 49

Bảng 4 13.Số bệnh nhân tái khám 49

Bảng 4 14.Mối liên quan của một số yếu tố tới huyết áp mục tiêu 50

Bảng 4 15.Huyết áp trong quá trình điều trị 52

Bảng 4 16 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 5 tháng điều trị 54

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2 1.Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu 13

Sơ đồ 2 2 Khẳng định tăng huyết áp [14] 20

Sơ đồ 2 3.Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo của Bộ Y Tế 2020 29

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của các Thầy Cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Cô Lê Thị Khánh Linh

Là người trực tiếp hướng dẫn, dành rất nhiều thời gian, công sức, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và bộ môn Dược

lý - trường Đại học Lạc Hồng đã tận tình truyền đạt kiến thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu trường Đại học Lạc Hồng đã tạo điều kiện tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như làm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên trong bệnh viện cũng như là trong Khoa Dược Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp, là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập Tôi xin chân thành cảm ơn!

Đồng Nai, ngày 27 tháng 7 năm 2022

Sinh viên

TRẦN PHẠM THU TRINH

Chương 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một trong những bệnh mãn tính không lây nhiễm có tỉ lệ cao nhất trong cộng đồng và được Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) xếp vào danh sách 10 bệnh nguy hiểm gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe con người Huyết áp cao làm tăng đáng

kể nguy cơ mắc bệnh tim, não và thận Nó là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật trên toàn thế giới [48] Năm 2019, hơn 1 tỷ người bị tăng huyết áp (82% người mắc tăng huyết áp trên tổng số người bị tăng huyết áp trên thế giới) sống chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Ngoài ra, khoảng một nửa số người bị huyết áp cao không biết về tình trạng của họ, khiến họ tăng nguy cơ mắc các biến chứng y khoa có thể tránh được và tử vong Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ước tính có khoảng 1,13 tỷ người trên thế giới bị huyết áp cao, 2/3 trong số

đó sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Trong số 1,13 tỷ người bị huyết

áp cao, ước tính chưa đến 1/5 người được kiểm soát tốt huyết áp, đồng nghĩa là có tỉ

lệ nhỏ người bị tăng huyết áp giảm được nguy cơ biến chứng tim mạch và tử vong [51]

Việt Nam là quốc gia có thu nhập thấp và trung bình ở Đông Nam Á, đang đối mặt với gánh nặng kép về các bệnh truyền nhiễm và mạn tính Thay đổi chế độ ăn uống

và lối sống cùng với sự phát triển của nền kinh tế ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc các bệnh không lây nhiễm trong đó có THA tăng đáng kể [20, 33] Đã có nhiều can thiệp với chiến lược tiếp cận như tăng cường phát hiện sớm, quản lý điều trị tại tuyến cơ sở, cải thiện phác đồ điều trị và truyền thông thay đổi hành vi có lợi cho người mắc tăng huyết áp Song cho đến nay, mô hình can thiệp nhằm tăng cường sự tham gia của người bệnh vào quá trình theo dõi tại cộng đồng vẫn chưa được quan tâm đúng mức [7]

Những người mắc bệnh đái tháo đường nói chung có nhiều nguy cơ phát triển bệnh tim mạch, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm ở những người mắc bệnh đái tháo đường Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm như tăng huyết áp là rất quan trọng để ngăn ngừa hiệu quả các biến cố tim mạch [45] Nhiều nghiên cứu cho

thấy THA và ĐTĐ thường song hành với nhau vì chúng có cùng những yếu tố nguy

cơ như: thừa cân, béo phì, chế độ ăn uống không hợp lý và lười vận động… [48] Người ta ước tính rằng bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đến 34,2 triệu người ở Hoa

Kỳ chiếm 10,5% dân số Hoa Kỳ, 73,6% người bệnh đái tháo đường từ 18 tuổi trở lên

bị tăng huyết áp [58] Ở Việt Nam, bệnh không lây nhiễm ước tính chiếm 77% tổng

số tử vong của người dân vào năm 2016; trong đó, bệnh tim mạch chiếm 31% và bệnh đái tháo đường chiếm 4% [5] Đối với những trường hợp đã nhận biết được tình hình bệnh tật thì lại không có những hành vi tuân thủ điều trị và dự phòng phù hợp Chỉ có 13,6% số người mắc tăng huyết áp và 28,9% số người tăng đường huyết kèm đái tháo đường được quản lý tại cơ sở y tế [5] Vì vậy, việc phát hiện bệnh và điều trị kịp thời

là nhiệm vụ quan trọng trong thời điểm số ca mắc THA và ĐTĐ ở Việt Nam vẫn còn đang tăng cao

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận được thành lập vào những năm 1913-1915 Trong những năm gần đây tỷ lệ bệnh nhân đến khám được bác sĩ chẩn đoán tăng huyết áp có hoặc không có kèm đái tháo đường tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận tăng lên rõ rệt Hiện nay, số lượt khám ngoại trú trung bình là 900 lượt/ngày Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận tính đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào về dịch tễ học và đánh giá việc dùng thuốc ngoại trú trên bệnh nhân tăng huyết

áp mắc kèm đái tháo đường Do đó, để góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho các bệnh nhân bị tăng huyết áp kèm đái tháo đường, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận” với hai mục tiêu:

- Khảo sát đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận

- Khảo sát và đánh giá thực trạng sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

- Khảo sát tỷ lệ tái khám và hiệu quả điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường

Chương 2 TỔNG QUAN 2.1 Tổng quan về bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường

2.1.1 Định nghĩa bệnh Tăng huyết áp mắc kèm Đái tháo đường

➢ Định nghĩa đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa cUCTTohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt

ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường (theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của Bộ Y Tế 2020), dựa vào 1 trong 3 tiêu chí sau:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l ( ≥ 126mg/dl)

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau

nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) [15]

➢ Định nghĩa tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một tình trạng tăng huyết áp tâm thu (HATT) và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) có/hoặc không có nguyên nhân

Bảng 2 1.So sánh định nghĩa THA theo HA đo tại phòng khám, lưu động và tại nhà

theo các khuyến cáo (đơn vị mmHg)

Phân loại ACC/AHA

Kỳ (ACC/AHA) 2017 định nghĩa tăng huyết áp khi HA đo tại phòng khám ≥ 130/80 mmHg, tương đương với huyết áp lưu động 24 giờ trung bình ≥ 125/75 mmHg hoặc huyết áp tại nhà trung bình ≥ 130/80 mmHg Trong khi đó khuyến cáo của HTMHVN

2018, hướng dẫn ESH/ESC 2018 và ngay cả Hướng dẫn Thực hành Tăng huyết áp Toàn cầu ISH năm 2020 đều cho rằng tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu tại phòng khám ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Và theo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y Tế 2020, tăng huyết áp (THA) được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; huyết áp (HA) được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau [9] Trong trường hợp HA không cùng mức

để phân loại thì chọn mức HATT hoặc HATTr cao nhất Đo và ghi lại HA chính xác

là điều cần thiết để phân loại mức độ HA, xác định nguy cơ bệnh mạch vành liên quan đến HA và hướng dẫn quản lý HA cao

2.1.2 Phân độ tăng huyết áp

Bảng 2 2.Phân độ huyết áp theo Bộ Y Tế 2020

HA Tâm Thu (mmHg)

HA Tâm Trương (mmHg)

Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84

Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99

THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109

“Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y Tế 2020 phân độ tăng huyết áp tương tự HTMHVN 2018 Ngưỡng chẩn đoán bệnh huyết áp cao có thể dao động nhẹ tùy theo từng cách đo huyết áp khác nhau Tuy nhiên, dựa vào trị số huyết áp có được sau khi đo huyết áp đúng quy trình được thực hiện bởi cán Bộ Y Tế, phân độ huyết áp được chia phân loại như sau:

- Huyết áp tối ưu: HATT < 120 mmHg và huyết áp tâm trương < 80 mmHg

- Huyết áp bình thường: Huyết áp tâm thu 120 – 129 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 80 – 84 mmHg

- Tiền tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu 130 - 139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương

Trong trường hợp huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng chung phân

độ như trên thì ưu tiên chọn mức cao hơn để xếp loại Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng được phân cấp độ căn cứ theo mức dao động của huyết áp tâm thu [15]

Bảng 2 3.Phân độ huyết áp theo ACC/AHA 2017

HA Tâm Thu (mmHg)

HA Tâm Trương (mmHg)

HA để xác định chẩn đoán tăng huyết áp và chuẩn độ thuốc hạ HA, kết hợp với các can thiệp lâm sàng và tư vấn sức khỏe

➢ Định nghĩa tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường

Hiện nay vẫn chưa có một tài liệu nào đưa ra định nghĩa về tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường

Tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được hiểu là trên người bệnh nhân có cùng hai bệnh lý là tăng huyết áp và đái tháo đường Có thể là bệnh nhân bị tăng huyết áp trước, sau đó bị đái tháo đường hay bị cùng lúc hai bệnh này

2.1.3 Dịch tễ học bệnh Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường

Tỷ lệ cả tăng huyết áp và đái tháo đường đang gia tăng trên toàn thế giới Cả hai bệnh đều dẫn đến các biến chứng nặng nề như tim mạch và thận mãn tính, làm tăng nguy

cơ tử vong trong thời gian dài [64] Trong Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) được thực hiện trong những năm 1999-2004, tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường đồng thời ở dân số Hoa Kỳ chỉ là 2% ở nhóm tuổi 30–54, tăng lên 12,4% ở nhóm tuổi 65–74 tuổi [30] Tăng huyết áp và đái tháo đường lần lượt ảnh hưởng đến khoảng 74,5 triệu và 23,6 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ, và khoảng 75% bệnh nhân đái tháo đường có đồng thời tăng huyết áp [31] Theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn mắc bệnh ĐTĐ là khoảng 80%, và bệnh tăng huyết áp ở những người mắc bệnh ĐTĐ loại 2 ít nhất gấp đôi so với những người cùng độ tuổi không mắc bệnh ĐTĐ Việc THA và ĐTĐ cùng tồn tại làm tăng rõ rệt nguy cơ phát triển tổn thương CVD, dẫn đến tỷ lệ tử vong do CHD, HF, PAD, đột quỵ, và có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh

Vì vậy, phát hiện và kiểm soát tốt THA ở BN ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ typ 2 là rất quan trọng

2.1.3 Sinh lý bệnh của Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường

2.1.3.1 Đặc điểm Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp và Đái tháo đường

Sự tồn tại của bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp được biết là có tác động nhân lên đối với các kết quả lâm sàng bất lợi liên quan đến cả bệnh vi mạch và đại mạch Do

đó, quản lý hiệu quả bệnh đái tháo đường nên bao gồm một phương pháp tiếp cận nhiều mặt kết hợp kiểm soát tối ưu huyết áp và lipid với kiểm soát đường huyết thích hợp [58] Bệnh nhân đái tháo đường thường bị tăng huyết áp tâm thu đơn độc hơn và

dễ bị hạ huyết áp tư thế đứng, họ còn gặp các tình trạng như gia tăng thải protein niệu

và tăng nhạy cảm muối cao hơn so với những bệnh nhân không bị đái tháo đường Ngoài ra, những người mắc bệnh đái tháo đường có sự thay đổi HA tăng cao và tình trạng tăng huyết áp của họ khó điều trị hơn [30]

➢ Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Theo HTMHVN, tăng huyết áp tâm thu đơn độc được định nghĩa là khi trị số huyết

áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu) < 90 mmHg Tăng huyết áp tâm thu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở bệnh nhân nam ĐTĐ typ 2 cao hơn nữ 2,4 lần [42] Với sự tiến triển của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, tại các động mạch lớn mất dần tính đàn hồi và huyết áp tâm thu cũng gia tăng Điều này là do hệ thống thành động mạch không còn khả năng giãn ra khi lưu lượng máu gia tăng từ thất trái đưa đến tăng huyết áp tâm thu đơn độc

➢ Tăng thể tích huyết tương và tăng giữ muối

Bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng thuộc tính ứ muối và gia tăng thể tích huyết tương Các nghiên cứu trên động vật và lâm sàng cho thấy kháng insulin và tăng huyết áp có liên quan đến nhạy cảm với muối Chế độ ăn nhiều muối làm giảm độ nhạy insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp nhạy cảm với muối nhưng không làm giảm độ nhạy cảm với muối [36] Ở nồng độ sinh lý, insulin kích thích tái hấp thu natri ở thận bằng tác động

trực tiếp lên ống thận qua thụ thể đặc hiệu Tăng insulin huyết làm tăng hấp thu natri

ở ống thận Tăng đường huyết càng góp phần làm tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần Kết quả là làm tăng 10% lượng natri toàn cơ thể ở bệnh nhân ĐTĐ, gây tích tụ dịch ngoại bào Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu chức năng thận, đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa muối (Aldosterol) dẫn đến THA

➢ Microalbumin niệu

Microalbumin niệu được định nghĩa là sự bài tiết albumin niệu tăng cao bất thường dưới mức albumin niệu trên lâm sàng Tăng vận chuyển qua cầu thận là cơ chế chính của albumin niệu vi lượng trong cả hai bệnh THA và ĐTĐ; tăng áp lực mao mạch cầu thận thủy lực và tổn thương cầu thận có lẽ đều góp phần Albumin niệu vi thể có khả năng tiên đoán cao về sự phát triển của bệnh thận do đái tháo đường nhưng khả năng tiên đoán liên quan đến bệnh thận do tăng huyết áp vẫn còn được thiết lập [61] Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển bệnh thận do đái tháo đường, ngược lại, kiểm soát tốt huyết áp làm giảm tiến triển đến tiểu albumine và từ tỉểu albumine vi thể thành đại thể [16] Điều này quan trọng trong việc xem xét lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ

➢ Hạ huyết áp tư thế đứng

Hạ huyết áp thế đứng , được xác định bằng cách giảm huyết áp ít nhất 20 mmHg đối với huyết áp tâm thu và ít nhất 10 mmHg đối với huyết áp tâm trương trong vòng 3 phút sau khi đứng lên, là một phát hiện thường xuyên, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi Các yếu tố nguy cơ của hạ huyết áp thế đứng bao gồm tuổi tác, dùng nhiều thuốc, tình trạng hút thuốc, chỉ số khối cơ thể thấp, tăng huyết áp (được điều trị hoặc không)

và bệnh đái tháo đường, với tỷ lệ 20% ở bệnh nhân đái tháo đường tuổi trung niên [40] Lượng máu dự trữ phụ thuộc vào hệ thống tĩnh mạch trong khi đứng dậy sau thời gian nằm nghỉ bình thường làm giảm thể tích tống máu và HATT đi kèm với phản xạ giao cảm gây gia tăng đề kháng hệ thống mạch máu, HATTr, tần số tim Ở

BN ĐTĐ có hiện tượng gia tăng lượng máu dự trữ tĩnh mạch và rối loạn sự nhạy cảm phản xạ áp lực có thể gây hạ huyết áp tư thế một cách tức thời hoặc trì hoãn vì thế

gây giảm lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng qua, mệt và ngất

2.1.3.2 Sinh lý bệnh của Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết

áp kèm Đái tháo đường

Sinh lý bệnh của tăng huyết áp ở bệnh đái tháo đường liên quan đến những thay đổi

có hại trong hệ thần kinh tự chủ, rối loạn chức năng nội mô mạch máu, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, thay đổi chức năng miễn dịch và các yếu tố môi trường có hại [46] Hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của THA trên bệnh nhân mắc ĐTĐ có thể sẽ đưa đến các liệu pháp phù hợp nhằm đạt mục tiêu điều trị và giảm tỷ

lệ mắc các bệnh tim mạch Các yếu tố được liệt kê dưới đây đóng một vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp trên BN mắc ĐTĐ:

➢ Rối loạn chức năng nội mô

Rối loạn chức năng nội mô đóng một vai trò quan trọng trong việc bắt đầu các sự kiện tế bào tiến triển thành sự phát triển của các biến chứng mạch máu trong bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp Giảm sản xuất và chức năng của oxit nitric có nguồn gốc nội mô và các yếu tố bảo vệ mạch khác và/hoặc sản xuất quá mức các chất gây viêm và co mạch như angiotensin II, endothelin-1, các loại oxy phản ứng

và các chất chuyển hóa có nguồn gốc từ cyclooxygenase của axit arachidonic cuối cùng dẫn đến rối loạn chức năng nội mô, dẫn đến tăng trương lực mạch máu, góp phần làm tăng huyết áp, tái tạo mạch máu và tim, đỉnh điểm là tổn thương vi mạch, đại mạch và thận Các liệu pháp cụ thể nhắm vào các loại oxy phản ứng bằng cách

sử dụng chất chống oxy hóa và chất ức chế hệ thống rennin-angiotensin hoặc tăng hoạt tính tổng hợp nitric oxide nội mô có thể hỗ trợ đảo ngược rối loạn chức năng nội mô và do đó làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tim mạch liên quan ở bệnh đái tháo

đường và tăng huyết áp [28]

➢ Lão hóa mạch máu sớm

Các đặc tính cấu trúc và chức năng của động mạch thường bị suy giảm do quá trình lão hóa Những tác động này lên hệ mạch máu có thể tác động ở nhiều cấp độ từ vi tuần hoàn đến các mạch lớn Các yếu tố nguy cơ tim mạch cổ điển (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, v.v.) đẩy nhanh quá trình sinh lý dẫn đến thay đổi

sớm cấu trúc và chức năng cũng được gọi là lão hóa mạch máu sớm [41] Những thay đổi về độ đàn hồi của lòng mạch ảnh hưởng đến sự dễ dàng mà máu có thể chảy qua các động mạch Việc giảm tối thiểu đường kính lòng mạch có thể dẫn đến tăng khả năng chống lưu lượng máu theo cấp số nhân

Bệnh nhân tăng huyết áp thường có biểu hiện thay đổi cấu trúc và chức năng làm thay đổi bất lợi lòng mạch của các động mạch nhỏ và tiểu động mạch Tái tạo mạch máu, viêm mức độ thấp, xơ hóa mạch máu và xơ cứng khi tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường có thể phát sinh như một phản ứng với tăng HA Do đó, bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện lão hóa mạch máu sớm nhanh chóng, đặc trưng bởi suy giảm chức năng thư giãn qua trung gian nội mô, tăng cường sức đề kháng và co thắt cơ trơn mạch máu cũng như độ cứng mạch máu Những thay đổi mạch máu không tốt này đều góp phần vào sự phát triển của tăng huyết áp và đẩy nhanh tác hại của tăng huyết áp đối với tính toàn vẹn của mạch [38] Điều này là do các cơ chế khác nhau, bao gồm: sự suy giảm liên quan đến tuổi trong rối loạn chức năng nội mô, sự tích tụ ngày càng tăng của các protein nền thành mạch và sự biến đổi của các collagens mạch máu bằng cách phát triển các liên kết chéo quasự hình thành các sản phẩm glycat hóa bền vững (advanced glycation end products-AGEs) Lão hóa, căng cơ, hoạt động của

hệ thần kinh giao cảm và sự hoạt hóa của hệ thống renin–angiotensin–aldosterone đều có thể đóng một vai trò trong việc thúc đẩy sự tích tụ chất nền mạch máu Hơn nữa, nồng độ glucose tăng cao cũng đã được chứng minh là thúc đẩy quá trình tổng hợp chất nền trong ống nghiệm Liên quan đến sự hình thành của AGEs, sự hiện diện của chúng trong thành mạch là rõ ràng sớm trong sự phát triển của sự gia tăng độ cứng thành mạch do tuổi tác Sự hình thành các AGEs được đẩy nhanh trong bệnh đái tháo đường và do đó, điều này làm nổi bật cơ chế làm tăng tốc độ lão hóa và độ cứng của mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường Sự xơ cứng sớm này của động mạch chủ trong bệnh đái tháo đường giải thích sự phát triển sớm hơn của tăng huyết áp tâm thu ở bệnh nhân đái tháo đường khi so sánh với bệnh nhân không bị đái tháo đường [25]

Tái cấu trúc mạch máu, xơ hóa mạch máu và xơ vữa động mạch dẫn đến giảm khả

năng vận động của mạch máu, do đó làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên, cuối cùng dẫn đến THA Ở bệnh nhân ĐTĐ, xơ vữa động mạch nhanh dẫn đến lão hóa mạch máu sớm, đặc trưng bởi gia tăng sự co thắt cơ trơn mạch máu, độ cứng và sức

đề kháng Những thay đổi mạch máu kém thích nghi này sau đó góp phần vào sự phát triển của THA

➢ Béo phì và kháng insulin

Có một mối quan hệ chặt chẽ giữa béo phì, dung nạp glucose và tăng huyết áp Những người bị tăng huyết áp dễ bị béo phì và những người béo phì dễ bị tăng huyết áp Ở những người béo phì, khả năng tổng hợp insulin của tuyến tụy giảm kéo theo khả năng chuyển hóa glucose cũng giảm theo Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy khoảng 50% bệnh nhân tăng huyết áp bị tăng insulin máu hoặc không dung nạp glucose, trong khi có đến 80% bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bị tăng huyết áp [36] Đề kháng insulin và tăng insulin máu phản ứng không chỉ xảy ra với béo phì, rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường không phụ thuộc insulin (typ 2), mà còn ở nhiều bệnh nhân không mắc béo phì, chỉ mắc THA không mắc ĐTĐ Đề kháng insulin có thể phát triển do hậu quả của việc dư thừa Ca2+

trong tế bào hoặc giảm Mg2+, suy giảm lưu lượng máu qua trung gian insulin, tăng hoạt động giao cảm hoặc thừa cân Tăng insulin máu cấp một mặt gây giãn mạch, mặt khác tăng cường tái hấp thu natri ở thận

và hoạt động giao cảm Về mặt mãn tính, tăng insulin máu có thể thúc đẩy tăng sinh

tế bào cơ tim mạch và hình thành xơ vữa, và người ta đã đề xuất rằng kháng insulin trong một số hệ thống trao đổi cation xuyên màng có thể làm tăng Ca2+

trong tế bào [66]

Giảm dung nạp glucose

Rối loạn lipid máu Rối loạn phân hủy

fibrinogen

Kháng insulin Béo phì

Rối loạn chức năng tế bào nội mô Tăng huyết áp

Bệnh lý mạch máu

Sơ đồ 2 1.Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu

Một lối sống ít vận động và lượng calo quá mức nạp vào cơ thể có thể dẫn đến gia tăng chứng béo phì có liên quan đến gia tăng nguy cơ phát triển đề kháng insulin Kháng insulin có liên quan đến sự gia tăng biểu lộ phân tử bám dính mạch máu, stress oxy hóa, phản ứng viêm và giảm nồng độ oxit nitric mạch máu, từ đó thúc đẩy độ cứng mạch máu dẫn đến THA kéo dài Lối sống ít vận động và nạp quá nhiều calo có thể dẫn đến tăng mỡ, có liên quan đến tăng nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin Đề kháng insulin có liên quan đến việc gia tăng căng thẳng oxy hóa mạch máu, viêm và rối loạn chức năng nội mô, đặc trưng bởi giảm hoạt tính sinh học oxit nitric của mạch máu, tất cả đều thúc đẩy độ cứng mạch máu dẫn đến tăng huyết

áp liên tục và thúc đẩy CVD [38]

➢ Hoạt tính của hệ Renin Angiotensin Aldosterone (RAAS)

RAAS đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của THA thông qua tác dụng của angiotensin II và aldosteron Angiotensin II là tác nhân co mạch mạnh và

có tác dụng trực tiếp lên cơ trơn mạch máu Angiotensin II cũng kích thích sản xuất aldosteron, giúp thúc đẩy giữ natri và nước Hiểu về sinh lý của RAAS là rất quan trọng vì nó là mục tiêu cho các thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể (UCTT), là nền tảng của xử trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ [38] Nghiên cứu HOPE (nghiên cứu

Đánh giá kết quả phòng ngừa bệnh tim - Heart Outcomes Prevention Study) cho thấy hoạt tính rennin huyết tương cao là một yếu tố dự báo độc lập về các biến cố mạch máu lớn và tỷ lệ tử vong ở một nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao bị xơ vữa động mạch và/hoặc đái tháo đường RAAS liên quan đến kháng insulin và kích hoạt dây thần kinh giao cảm đóng một vai trò quan trọng của tăng huyết áp trong bệnh đái tháo đường loại 2 [37]

➢ Rối loạn điều hòa hệ thần kinh tự chủ

Hệ thần kinh tự chủ là yếu tố quan trọng quyết định mức huyết áp Cả hoạt động giao cảm và phó giao cảm đều giúp điều hòa huyết áp Tăng hoạt động giao cảm dẫn đến tăng nhịp tim, lực co bóp của tâm thất, sức cản mạch máu ngoại biên và giữ nước Những thay đổi sinh lý và bệnh lý này thúc đẩy tăng huyết áp Béo phì trung tâm, kháng insulin, ngưng thở khi ngủ và THA kháng trị thường đi kèm với tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm Hơn nữa, kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm thúc đẩy kháng insulin và nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 Tăng huyết áp liên quan đến các rối loạn này thường đi kèm với tăng hoạt động giao cảm, RAAS hoạt hóa và tăng huyết

áp kháng thuốc Rối loạn hệ thần kinh tự chủ gặp ở bệnh đái tháo đường típ 2 cũng

có thể góp phần vào những thay đổi này và do đó làm trầm trọng thêm tình trạng tăng

huyết áp

➢ Rối loạn chức năng thận

Rối loạn chức năng thận dường như có mối quan hệ tương hỗ với tăng huyết áp ở những người mắc bệnh đái tháo đường Trong khi bản thân tăng huyết áp được công nhận là một yếu tố nguy cơ của bệnh thận mãn tính trong bối cảnh bệnh đái tháo đường, điều quan trọng cần lưu ý là bệnh thận do đái tháo đường cũng góp phần vào

sự phát triển của tăng huyết áp Mối quan hệ qua lại này rõ ràng nhất ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 không bị tăng huyết áp từ trước Các nghiên cứu dọc đã chỉ ra rằng albumin niệu vi lượng có trước tăng huyết áp ở dân số này, và tần suất tăng huyết áp tăng dần khi bệnh thận ngày càng nặng hơn, lên tới 90% ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 có bệnh thận giai đoạn cuối Các cơ chế được đề xuất bao gồm tăng thể tích thứ phát do tăng tái hấp thu natri ở thận, co mạch ngoại vi do rối loạn chức năng nội mô,

rối loạn hoạt hóa RAAS [65]

2.1.4 Một số biến chứng của Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường

Tăng huyết áp góp phần vào sự phát triển và tiến triển của các biến chứng vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh) và các biến chứng đại mạch (xơ vữa động mạch) ở những bệnh nhân đái tháo đường [21] Các biến chứng này không chỉ

để lại nhiều di chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2 do ĐTĐ typ 2 thường được phát hiện muộn Theo Vicenza Snow, 80% BN ĐTĐ typ 2 sẽ mắc các biến chứng mạch máu lớn, và tăng huyết áp là biến chứng thường gặp nhất [14] Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân mắc đái tháo đường để ngăn ngừa các biến chứng đang là một vấn đề nan giải

➢ Bệnh võng mạc

Đái tháo đường và tăng huyết áp là một trong những căn bệnh phổ biến nhất ở các nước phát triển, và thật không may, tần suất của cả hai căn bệnh này đều tăng theo độ tuổi Do đó, cả hai đều có biến chứng ở mắt, có thể dẫn đến mù lòa, nếu không được theo dõi và kiểm soát Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là nguyên nhân gây

ra 12.000 đến 24.000 trường hợp mất thị lực mới mỗi năm Sự tồn tại của bệnh võng mạc trên bệnh nhân mắc tăng huyết áp kèm đái tháo đường càng làm tăng nguy cơ mất thị lực [31] Tại Việt Nam, gần 6% người lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường và

có nguy cơ mất thị lực do các biến chứng đáy mắt của bệnh lí Võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) [13] Nghiên cứu ở Ấn Độ Pima đã chứng minh rằng trong khoảng thời gian 5 năm, tỷ lệ xuất tiết võng mạc ở những bệnh nhân đái tháo đường có huyết

áp tâm thu là 145 mmHg cao hơn gấp đôi so với những đối tượng có huyết áp tâm thu là 125 mmHg [25] Các báo cáo gần đây từ Nghiên cứu Đái tháo đường Tiềm năng của Vương quốc Anh (UK Prospective Diabetes Study Group - UKPDS) đã tập trung chú ý vào mối liên hệ giữa tăng huyết áp và giảm thị lực ở bệnh đái tháo đường Qua đó, cho thấy rằng việc kiểm soát huyết áp chặt chẽ làm giảm nguy cơ biến chứng lâm sàng do bệnh mắt do đái tháo đường gây ra

Hiện nay người ta khẳng định rằng tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh võng mạc và cũng như sự tiến triển của bệnh võng mạc Tăng tưới máu võng mạc là nguyên nhân chính gây tổn thương trong bệnh võng mạc đái tháo đường liên quan đến tổn thương cắt các mao mạch Tăng lưu lượng máu đến võng mạc được tìm thấy với các tình trạng làm trầm trọng thêm bệnh võng mạc đái tháo đường; chúng bao gồm tăng huyết áp, tăng đường huyết, mang thai và bệnh thần kinh tự trị Ngược lại, các tình trạng làm giảm lưu lượng máu đến võng mạc có xu hướng bảo vệ khỏi

sự tiến triển của bệnh võng mạc; chúng bao gồm hẹp động mạch cảnh vừa phải và tăng nhãn áp [60].Bệnh võng mạc đái tháo đường thường được phân loại là tăng sinh hoặc không tăng sinh Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh mô tả các bệnh

lý tăng tính thấm mao mạch, xuất huyết và phù hoàng điểm, và có thể tiến triển thành bệnh võng mạc tăng sinh Kết quả sau là tân mạch trên bề mặt thủy tinh thể của võng mạc, thể thủy tinh và mống mắt Theo thời gian, sẹo và xơ hóa xảy ra, gây ra lực kéo của võng mạc có thể tiến triển thành bong võng mạc và mất thị lực [31]

➢ Bệnh thận

Bệnh thận do đái tháo đường xảy ra ở 40% bệnh nhân đái tháo đường, và tăng huyết

áp làm tăng nguy cơ biến chứng vi mạch này [31] Gánh nặng của bệnh thận mãn tính (CKD) đang gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển do sự gia tăng bất thường của các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tăng huyết áp và đái tháo đường typ 1

và typ 2 [63] Tăng huyết áp tâm thu và tâm trương đẩy nhanh rõ rệt sự tiến triển của bệnh thận, và việc kiểm soát huyết áp tích cực đã được chứng minh là làm giảm tốc

độ suy giảm GFR [23] Ban đầu, màng đáy cầu thận dày lên, sau đó là sự gia tăng số lượng chất nền trung bì mà ở một số bệnh nhân có thể tiến triển thành xơ vữa cầu thận lan tỏa hoặc nốt sần ngày càng nghiêm trọng hơn Màng đáy có thể bị mất dần trong bệnh đái tháo đường, dẫn đến mất tính thẩm thấu giống như màng lọc và tăng dần protein niệu Sự thay đổi tính thấm của màng đáy này dường như được gây ra bởi quá trình glycosyl hóa không có enzym của các protein tồn tại lâu dài Ngoài ra, các sản phẩm cuối cùng của quá trình glycosyl hóa nâng cao liên kết với các tế bào trung

bì và làm tăng sự hình thành fibronectin và collagen màng đáy Bệnh thận do đái tháo

đường quá độ được đặc trưng bởi sự bài tiết albumin trong nước tiểu > 300 mg/24 giờ, và kết hợp với sự suy giảm 1 ml/ phút/1,73 m2

mức lọc cầu thận (GFR) mỗi tháng Albumin niệu vi lượng là dấu hiệu ban đầu của bệnh thận do đái tháo đường,

và cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [31]

Ở một vài khía cạnh cho thấy tăng huyết áp là hậu quả của bệnh thận nhưng một số bằng chứng cho rằng tăng huyết áp không chỉ thúc đẩy tiến triển của bệnh thận mà có thể còn là một yếu tố tham gia làm tổn thương thận Một nghiên cứu cắt ngang trong Chương trình Tiếp cận và Khả năng Chi trả (GAAP) liên quan đến người lớn bị tăng huyết áp , tăng huyết áp kèm theo đái tháo đường và chỉ đái tháo đường tại 5 cơ sở y

tế ở Ghana Kết quả là nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh CKD cao nhất ở những bệnh nhân mắc cả bệnh Đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp Tăng huyết áp vừa là biểu hiện vừa là nguyên nhân của CKD vì thận đóng một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát huyết áp và có thể dự đoán bệnh thận tiềm ẩn Tăng huyết áp không được kiểm soát tốt cũng dẫn đến suy giảm chức năng thận nhanh chóng, đỉnh điểm là bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) [63]

➢ Bệnh thần kinh ngoại biên

Bệnh đái tháo đường typ 2 là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thần kinh ngoại biên ở thế giới phương Tây Tăng huyết áp, đã được suy đoán là có thể góp phần khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường [35]

Tuổi tác, chủng tộc, tăng huyết áp, và sự hiện diện của bệnh thận đái tháo đường, bệnh mạch vành là những yếu tố nguy cơ gây đột quỵ ở bệnh nhân đái tháo đường, trong khi béo phì, hút thuốc, tăng lipid máu và kiểm soát đường huyết thì không [53] Biến chứng mạch máu não làm cho bệnh nhân đái tháo đường dễ bị đột quỵ gấp 2-6 lần và nguy cơ này tăng lên ở những người trẻ và ở những bệnh nhân cao huyết áp và đái tháo đường Về phòng ngừa ban đầu các biến chứng mạch máu não, điều trị bệnh đái tháo đường cần có phương pháp tiếp cận đa yếu tố Các phương pháp tiếp cận chuyên sâu đã được đề xuất, bao gồm kiểm soát chặt chẽ đường

huyết, quản lý tăng huyết áp, và giảm LDL –C và tất cả đều được chứng minh là

làm giảm nguy cơ đột quỵ trong một số nghiên cứu [56]

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Al-Azhar, Cairo, Ai Cập trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 12 năm 2020, bao gồm 50 bệnh nhân tăng huyết áp, 50 bệnh nhân đái tháo đường, 50 bệnh nhân đồng thời mắc đái tháo đường và tăng huyết áp và 50 đối chứng khỏe mạnh So sánh giữa các nhóm được nghiên cứu về dữ liệu lâm sàng và phòng thí nghiệm, bệnh nhân trong nhóm THA và ĐTĐ có tần suất mắc bệnh thần kinh ngoại biên cao hơn khi so sánh với bệnh nhân chỉ ở nhóm ĐTĐ [57]

➢ Bệnh động mạch vành

Biến chứng tim mạch là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp Trong các nghiên cứu quan sát, những người mắc cả bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp có nguy cơ mắc bệnh tim mạch xấp xỉ gấp đôi so với những người không mắc bệnh đái tháo đường bị tăng huyết áp [52] Ở những người mắc bệnh đái tháo đường, các yếu tố nguy cơ thông thường (hút thuốc lá, tăng huyết áp

và rối loạn lipid máu) làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch vành [25] Bệnh động mạch vành có liên quan đáng kể với việc tăng nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp, giảm nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao và tăng nồng độ triglycerid, hbA1c, huyết áp tâm thu, nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tiền sử hút thuốc Hơn 75% trường hợp tử vong do biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là do nhồi máu cơ tim cấp Tần suất mắc bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ

2 tăng gấp 2 – 4 lần so với người bình thường, đặc biệt là tỷ lệ nhồi máu cơ tim cũng như tỷ lệ biến chứng sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đều cao hơn nhóm không mắc đái tháo đường rất rõ rệt Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1,

sự phát triển của tăng huyết áp động mạch rõ ràng có liên quan đến albumin niệu vi thể

Tăng huyết áp làm tăng đáng kể nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch (bệnh mạch vành, tai biến mạch não và bệnh động mạch ngoại biên) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Thử nghiệm can thiệp nhiều yếu tố nguy cơ (MRFIT) đã chứng minh nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở những người mắc bệnh đái tháo đường tăng lên, ngay cả sau khi

điều chỉnh theo tuổi và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác, chẳng hạn như tăng huyết áp, hút thuốc và tăng cholesterol máu [31] Trong nghiên cứu dịch tễ học của Nghiên cứu bệnh đái tháo đường có triển vọng ở Anh (UKPDS), mỗi lần giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu trung bình có liên quan đến việc giảm 12% nguy cơ đối với bất kỳ biến chứng nào liên quan đến bệnh đái tháo đường, 15% đối với tử vong liên quan đến bệnh đái tháo đường, 11% đối với cơ tim nhồi máu, và 13% đối với các biến chứng vi mạch [52]

2.1.5 Các yếu tố nguy cơ THA kèm ĐTĐ

Bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và các bệnh khác gọi là bệnh không lây nhiễm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng và sự phát triển kinh tế xã hội Điều này là do số người mắc các bệnh này có xu hướng tăng, tỷ lệ bệnh gây tàn tật và tử vong cao [10] THA có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ hoặc được phát hiện đồng thời với ĐTĐ Việc xác định được các YTNC sẽ giúp cho việc điều trị không dùng thuốc và điều trị dùng thuốc trên BN đạt được hiệu quả cao

➢ Các YTNC có thể can thiệp được:

- THA (là YTNC của ĐTĐ)

- ĐTĐ (là YTNC của THA)

- Rối loạn chuyển hóa mỡ máu máu: một, hai, ba hoặc bốn chỉ số mỡ máu đều tăng (4 chỉ số mỡ máu là: Cholesterol, LDL-C, HDL-C, Triglycerid)

- Có microalbumin niệu (còn gọi là đái ra albumin vi thể hay rò rỉ albumin vào trong nước tiểu) hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph

- Thừa cân/béo phì; béo bụng

- Hút thuốc lá, thuốc lào, uống nhiều rượu, bia

- Ít hoạt động thể lực

- Stress và căng thẳng tâm lý

- Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ăn ít rau quả

➢ Các YTNC không thể can thiệp được:

- Tuổi tác

- Tiền sử gia đình có người mắc THA hoặc ĐTĐ hoặc đồng thời cả 2 bệnh (bố

mẹ, anh chị em ruột, con đẻ)

2.1.6 Chẩn đoán Tăng huyết áp và Đái tháo đường

Do hai bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có những điểm khác biệt khi chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận, chưa được thống nhất

2.1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tăng huyết áp

Trong phạm vi nghiên cứu của mình, nhóm nghiên cứu sử dụng “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã” ban hành kèm theo Quyết định số 5904/QĐ-BYT ngày 20 tháng 12 năm 2020 của Bộ Y Tế [12] về chẩn đoán tăng huyết áp trên người đái tháo đường cụ thể theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 2 2 Khẳng định tăng huyết áp [12]

2.1.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường

THA ở người bệnh ĐTĐ được chẩn đoán khi HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr

≥ 80mmHg sau hai lần đo ở hai ngày khác nhau, người bệnh ở tư thế ngồi và được chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2021 dựa vào 1 trong

Phát hiện huyết áp ≥ 140/90mmHg

(đo ngẫu nhiên, sàng lọc chủ động hoặc sàng lọc cơ hội)

Chủ động đi khám và tư vấn về huyết áp

Huyết áp tại phòng khám đo đúng quy trình

4 tiêu chí sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay

7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (thường nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ)

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày [47]

2.1.7 Điều trị Tăng huyết áp mắc kèm Đái tháo đường

2.1.7.1 Nguyên tắc điều trị

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ một cách liên tục lâu dài và suốt đời THA và ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị bao gồm:

- Kết hợp sử dụng thuốc với chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý

- Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý

- Phối hợp với điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích

- Duy trì số đo huyết áp, phòng, chống các rối loạn đông máu

- Phải dùng insulin trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẩu thuật

- Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [9]

2.1.7.2 Mục tiêu điều trị

Có rất nhiều bằng chứng cho thấy tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các biến chứng mạch máu vĩ mô và vi mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, nhưng vấn đề vẫn là xác định các mục tiêu thích hợp cho các liệu pháp dự phòng Trong nghiên cứu UKPDS, HA tâm thu giảm 10 mmHg làm giảm nguy cơ mắc tất

cả các biến chứng đái tháo đường (24%), bệnh võng mạc (34%), đột quỵ (44%), suy tim (56%) và tử vong liên quan (32%) [31] Vì vậy việc kiểm soát tốt huyết áp giúp làm giảm nguy cơ mắc và làm chậm tiến triển của cả biến chứng mạch máu lớn lẫn biến chứng vi mạch

➢ Mục tiêu điều trị Tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017

Theo hướng dẫn ACC/AHA 2017 khuyến nghị điều trị bằng thuốc chống tăng huyết

áp đối với huyết áp ≥ 130/80 mmHg ở người lớn mắc đái tháo đường với mục tiêu điều trị là HATT <130 mmHg và HATTr <80 mmHg

Bệnh nhân có nguy cơ cao, những người mắc bệnh đái tháo đường, CKD (eGFR <

60 ml/phút/1,73 m2 và/hoặc albumin nước tiểu: tỷ lệ creatinin ≥ 300 mg/g), sau ghép thận, suy tim với phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn, CVD đã biết, bệnh động mạch ngoại vi và/hoặc ≥10% nguy cơ ASCVD 10 mục tiêu HA là <130/80 mmHg Bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn (< 65 tuổi), được định nghĩa là những người không

có các bệnh đồng mắc nguy cơ cao nói trên và nguy cơ ASCVD 10 năm <10%, mục tiêu của họ là <130/80 mmHg [43]

➢ Mục tiêu điều trị Tăng huyết áp theo Bộ Y Tế 2020

Theo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” ban hành kèm theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019 Bộ Y Tế

2020, mục tiêu điều trị tăng huyết áp như sau;

ĐTĐ

THA + BTM

THA + BMV

THA + Đột quỵ / thiếu máu não thoáng qua

18 - 64 130 – 120 130 – 120 < 140 - 130 130 – 120 130 – 120 < 80 - 70

≥ 65 <140 - 130 <140 - 130 < 140 - 130 <140 - 130 <140 - 130 < 80 - 70 HATTr

- Đối với người mắc THA kèm ĐTĐ trên 65 tuổi thì mục tiêu HATT từ 130 - 139 mmHg

- Mục tiêu điều trị có thể thay đổi tuỳ vào tình trạng của bệnh nhân và các bệnh đồng mắc [15]

2.1.7.3 Biện pháp điều trị không dùng thuốc

Theo ACC/AHA 2017, liệu pháp không dùng thuốc là liệu pháp ưu tiên cho người lớn bị tăng HA và là liệu pháp đầu tay thích hợp cho người lớn bị tăng huyết áp giai đoạn 1 có nguy cơ ASCVD trong 10 năm là <10% Việc tuân thủ và tác động của liệu pháp không dùng thuốc phải được đánh giá trong vòng 3 đến 6 tháng Ở bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 với nguy cơ ASCVD trong 10 năm là ≥10% và nên được

sử dụng cùng với liệu pháp dược lý như là liệu pháp đầu tay ở những bệnh nhân này Các can thiệp không dùng thuốc có hiệu quả trong việc hạ huyết áp, với các can thiệp quan trọng nhất là giảm cân, chế độ ăn kiêng DASH (Phương pháp tiếp cận chế độ

ăn uống để ngừng tăng huyết áp, giảm natri , bổ sung kali, tăng hoạt động thể chất,

và giảm uống rượu [55]

Thay đổi lối sống ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ bao gồm:

- Hạn chế muối < 5 g/ ngày

- Hạn chế lượng cồn uống vào, < 2 đơn vị/ ngày ở nam và < 1 đơn vị/ ngày ở nữ (1 đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 mL bia (5% cồn) hoặc 150 mL

và rượu vang (12% cồn) hoặc 45 mL rượu mạnh (40% cồn)

- Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão hòa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo

- Duy trì BMI 20-25 kg/ m2 và vòng eo < 94 cm ở nam hay < 80 cm ở nữ

- Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ trung bình trong 5-7 ngày trong tuần

- Ngưng hút thuốc lá và tránh tiếp xúc với khói thuốc lá [15]

2.1.7.4 Điều trị dùng thuốc

➢ Thuốc điều trị Tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường theo AHA/ACC 2017

Năm 2017, Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)

đã xuất bản một hướng dẫn dựa trên bằng chứng để phòng ngừa, phát hiện, đánh giá

và quản lý huyết áp cao (HA) ở người lớn cụ thể như sau:

- Điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp cho huyết áp ≥130 / 80 mmHg ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường với mục tiêu điều trị là HATT <130 mmHg và HATTr <80 mmHg

- Ở những bệnh nhân có HATT từ 130 – 139 mmHg hoặc HATTr từ 80 – 89 mmHg được phân độ vào THA độ 1 mà mắc bệnh kèm như: CVD, ĐTĐ, CKD… thì kết hợp thay đổi lối sống với dùng 1 thuốc điều trị HA và đánh giá lại sau 1 tháng

- Bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp với 2 thuốc đầu tay thuộc các nhóm khác nhau, dưới dạng thuốc riêng biệt hoặc kết hợp liều cố định, được khuyến cáo ở người lớn bị tăng huyết áp giai đoạn 2 và HA trung bình cao hơn mức HA mục tiêu trên 20/10 mmHg

- Những người mắc THA kèm ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ cao và tiến hành điều trị bằng thuốc, ưu tiên nhóm thuốc hệ renin-angiotensin (RAS - một hệ nội tiết điều hòa huyết áp và thể dịch trong cơ thể) hoặc lợi tiểu Cần xét nghiệm kali máu và theo dõi chức năng thận từ 2 – 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị

- Nhóm thuốc UCMC và UCTT cho thấy hiệu quả giảm đáng kể tiến triển ở bệnh nhân có microalbumin niệu đang tăng cao

- Các nhóm thuốc hạ huyết áp cho người mắc THA kèm ĐTĐ chính bao gồm thuốc

ức chế men chuyển (UCMC), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (UCTT), thuốc lợi tiểu thiazid và thuốc chẹn kênh canxi (CKCa) Các nhóm thuốc hạ huyết áp khác ít được

sử dụng hơn bao gồm: thuốc giãn mạch, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng aldosterone, thuốc tác dụng trung ương, thuốc chẹn thụ thể alpha-1 và thuốc ức chế renin trực tiếp [59]

Bảng 2 5.Tóm tắt về các thuốc hạ huyết áp phổ biến [43]

thường (mg/ngày)

Tần suất dùng thuốc

Nhận xét

Thiazid hoặc thuốc lợi

tiểu thiazid

Chlorthalidone 12,5-25 1 Chlorthalidone được chỉ định ưu tiên vì có

thời gian bán thải dài và giảm CVD trong thử nghiệm đã được chứng minh

Theo dõi tình trạng hạ natri máu và hạ kali máu, acid uric và nồng độ canxi

Thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh gút cấp tính trừ khi bệnh nhân đang điều trị hạ acid uric

Lisinopril 10- 40 1 dụng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali và bổ sung

Có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên

Tránh sử dụng trong thời kỳ mang thai và những người có tiền sử phù mạch với việc sử dụng UCMC có thể dùng UCTT sau 6 tuần

ngưng dùng UCMC

Chẹn kênh canxi

(CKCa) –

dyhidropyridines

Amlodipine 2.5- 10 1 Tránh sử dụng ở những bệnh nhân bị HFrEF,

amlodipine hoặc felodipine có thể sử dụng nếu cần thiết

Diltiazem SR 180- 360 2 Tránh sử dụng thường xuyên với thuốc chẹn

beta do nguy cơ chậm nhịp tim và block tim Chống chỉ định dùng cho bệnh nhân HFrEF Tương tác thuốc giữa diltiazem và verapamil