Xây dựng danh mục thuốc và khảo sát tình hình sử dụng thuốc qua ống thông mũi dạ dày tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

Tương tự, nghiên cứu của Seyed Mojtaba và cộng sự 2017 kết luận rằng 4135,34% trong số 116 loại thuốc rắn trừ viên sủi bọt và bột thuốc có thể được thaythế bằng dạng lỏng hoặc dạng tiêm

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1: Xây dựng hướng dẫn sử dụng thuốc qua ống thông dạ dày

Tham khảo, tổng hợp và dịch thuật tài liệu để xây dựng danh mục thuốc

2.1.2 Cơ sở xây dựng hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT

Cơ sở xây dựng danh mục thuốc được thực hiện dựa trên danh mục thuốc đường uống hiện có, được sử dụng tại khoa HSTC, theo thống kê từ khoa Dược Bệnh viện ĐHYD TP HCM.

- Cơ sở xây dựng hướng dẫn:

 Hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT của ASPEN (2018) [12]

 Hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT của White và cộng sự (2015) [49]

 Hướng dẫn sử dụng thuốc qua EFT của Bệnh viện Colchester (2013) [16]

 Hướng dẫn sử dụng thuốc qua EFT của Bệnh viện Grampian (2020) [10]

 Hướng dẫn sử dụng thuốc qua EFT của Bệnh viện Darlington Durham (2004)

 Thông tin về đặc tính sản phẩm từ EudraSmPC, UpToDate® Database, Micromedex® Database, Drugbank, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của từng sản phẩm

- Lập danh mục các thuốc đường uống sử dụng qua NGT tại khoa HSTC Bệnh viện ĐHYD TP HCM dựa trên dữ liệu cung cấp từ khoa Dược

- Tổng hợp và dịch thuật tài liệu để xây dựng hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT của các thuốc trong danh mục đã có

- Điều chỉnh và ghi nhận góp ý điều chỉnh từ nhóm DSLS, bác sĩ và điều dưỡng khoa HSTC Bệnh viện ĐHYD TP HCM

- Hoàn thiện danh mục thuốc

2.1.4 Nội dung danh mục các thuốc sử dụng qua NGT

Danh mục các thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT được trình bày tại Bảng 2.15

Bảng 2.15 Cách trình bày danh mục các thuốc sử dụng qua NGT

Khả năng phù hợp với việc sử dụng qua NGT

Hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT

Gợi ý thuốc thay thế khác có

Nguy cơ nếu SDT không phù hợp

2.2 Mục tiêu 2: Khảo sát việc sử dụng thuốc qua ống thông dạ dày

Các BN được nuôi ăn qua NGT tại khoa HSTC Bệnh viện ĐHYD TP HCM

- BN nam hoặc nữ đủ 18 tuổi nhập viện vào khoa HSTC trong thời gian nghiên cứu được tiến hành

- BN được chỉ định ít nhất một dạng thuốc đường uống qua NGT

- BN nằm ở các vị trí có camera quan sát trực diện để có thể ghi nhận đầy đủ quá trình chuẩn bị và sử dụng thuốc

- BN được kết nối với hệ thống hút dịch dạ dày liên tục

- BN có các rối loạn về tiêu hóa như bệnh trào ngược hay ung thư đường tiêu hóa được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án (HSBA)

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

Tất cả các đối tượng thỏa tiêu chí chọn mẫu, không thuộc tiêu chí loại trừ trong thời gian nghiên cứu từ 12/2020 đến 4/2021

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin

- Khảo sát việc sử dụng thuốc qua NGT: ghi nhận từ HSBA

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

 Khảo sát đặc điểm của dân số nghiên cứu

 Khảo sát đặc điểm ống thông

 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc qua NGT

- Nhập số liệu, phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 20 và Microsoft Excel 2016

Các tiêu chí khảo sát cụ thể được trình bày trong Bảng 2.18

2.3 Mục tiêu 3 và 4: Khảo sát tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc qua ống thông dạ dày và các yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn ống thông dạ dày 2.3.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Để khảo sát tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc qua NGT, nhóm nghiên cứu đánh giá trên nhiều tiêu chí: hợp lý trong kê đơn (đối tượng nghiên cứu là thuốc được kê đơn) và hợp lý trong chuẩn bị thuốc và sử dụng thuốc (đối tượng nghiên cứu là số quan sát) Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu số 3 và 4 được tổng hợp và trình bày trong Bảng 2.16

Bảng 2.16 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu số 3 và 4 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu

Các quan sát sử dụng thuốc qua NGT Các thuốc được chỉ định trên BN ở mục tiêu 2

- Có thể quan sát toàn bộ quá trình chuẩn bị và sử dụng thuốc qua hệ thống camera

- Các góc quan sát rõ, không bị khuất góc

Chọn toàn bộ các thuốc được ghi nhận từ HSBA của 40 BN ở mục tiêu số

- Hình ảnh camera bị ảnh hưởng do chất lượng đường truyền kém

- Hình ảnh camera bị che khuất bởi điều dưỡng

Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả và theo dõi tiến cứu

39 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Số lần được tính dựa trên số BN ở mục tiêu 2, mỗi BN quan sát 3 lần theo thống nhất của nhóm nghiên cứu và khoa HSTC

Tất cả các thuốc ghi nhận từ HSBA

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa HSTC Bệnh viện ĐHYD TP HCM

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin

- Khảo sát tính hợp lý trong sử dụng thuốc qua NGT: ghi nhận từ HSBA và quan sát qua hệ thống camera của khoa HSTC

- Khảo sát tỷ lệ tắc nghẽn ống thông và các yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn ống thông dạ dày

- Nhập số liệu, phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 20 và Microsoft Excel 2016

- Báo cáo kết quả Tiêu chí khảo sát Các tiêu chí khảo sát được trình bày cụ thể trong Bảng 2.18

2.3.2 Quy trình quan sát khảo sát tính hợp lý về sử dụng thuốc qua NGT

Quan sát tính hợp lý thông qua hệ thống camera của khoa HSTC cho phép người quan sát chứng kiến quá trình chuẩn bị và kỹ thuật sử dụng thuốc, sau đó ghi chép thông tin vào phiếu khảo sát.

Quá trình quan sát diễn ra liên tục từ 9 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút, với việc theo dõi 3 lần sử dụng thuốc trong 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng.

BN đáp ứng tiêu chí chọn mẫu từ ngày được chỉ định sử dụng thuốc qua NGT trong thời gian nghiên cứu theo sự thống nhất của nhóm nghiên cứu và khoa HSTC.

2.3.3 Cách đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc qua NGT

Cách đánh giá tính hợp lý được trình bày ở Bảng 2.17

Bảng 2.17 Cách đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc qua NGT trong mẫu nghiên cứu

Nhóm Tiêu chí Căn cứ đánh giá

Không hợp lý trong kê đơn

- Thuốc kê đơn không phù hợp sử dụng qua NGT và có thuốc thay thế khác tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM

- Thuốc kê đơn chưa đủ dữ liệu sử dụng qua NGT và có thuốc thay thế khác tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM

Hướng dẫn đã xây dựng (*)

Không hợp lý trong chuẩn bị thuốc

- Nghiền thuốc có dạng bào chế không được phép nghiền

- Mỗi loại thuốc không được chuẩn bị riêng biệt

- Không lắc hỗn dịch pha chế trước sử dụng Không hợp lý trong sử dụng thuốc

- Dùng thuốc chung với dinh dưỡng đường ruột

- Không sử dụng riêng biệt từng loại thuốc

- Không xả rửa ống thông trước khi dùng thuốc

- Không xả rửa ống thông sau khi dùng thuốc

- Không tráng thiết bị pha chế

(*): Có kiểm tra chéo với các nguồn tài liệu tham khảo gốc

(**): Đánh giá tính hợp lý trong kê đơn dựa trên tất cả các thuốc được ghi nhận từ 40

2.3.4 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn ống thông dạ dày Đánh giá các yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn ống thông bằng phương trình hồi quy logistic đa biến với biến phụ thuộc và biến độc lập được trình bày ở Bảng 2.18

Các tiêu chí khảo sát, loại biến và cách trình bày, đánh giá kết quả được thể hiện qua Bảng 2.18

Bảng 2.18 Các tiêu chí khảo sát

Tiêu chí khảo sát Loại biến Định nghĩa, phân loại Cách trình bày

1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm dân số nghiên cứu

Tuổi Liên tục Năm hiện tại trừ năm sinh TB ± SD 1

Giới tính Phân loại Nam/Nữ Tỷ lệ %

Thời gian ở khoa HSTC Liên tục Số ngày BN được điều trị tại HSTC TB ± SD

Thời gian sử dụng NGT Liên tục Số ngày BN sử dụng NGT tại khoa HSTC TB ± SD

Nhóm bệnh thần kinh/ mạch máu não Nhóm bệnh tim mạch

Sốc nhiễm trùng/ suy đa tạng Đặc điểm ống thông và số lần thay NGT

Chất liệu và kích cỡ ống thông

Số lần thay ống thông

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Đặc điểm sử dụng thuốc 2

Số thuốc dùng qua NGT

>5 thuốc Tần suất dùng thuốc qua NGT Liên tục Số lần đưa thuốc qua NGT mỗi ngày/ mỗi BN TB ± SD

>5 lần/ngày Dạng bào chế

Viên nén không bao phóng thích tức thì

Viên bao tan trong ruột Viên nén hòa tan/ phân tán Viên nén bao phim phóng thích kiểm soát Viên nén sủi bọt

Viên nang cứng Viên nang mềm Viên nang giải phóng có kiểm soát Bột thuốc pha uống

Hỗn dịch Nhũ dịch Chế phẩm thuốc dạng rắn khảo sát có dạng lỏng hoặc tiêm thay thế 3 Phân loại Có/ Không Tỷ lệ %

3 Khảo sát tính hợp lý trong sử dụng thuốc qua NGT

Khảo sát tính hợp lý trong sử dụng thuốc qua NGT 4

Thuốc kê đơn không phù hợp sử dụng qua NGT và có thuốc thay thế khác hiện có ở Bệnh viện ĐHYD TP HCM

Tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM, tỷ lệ % thuốc kê đơn thiếu dữ liệu sử dụng qua NGT và có thuốc thay thế khác Việc nghiền thuốc có dạng bào chế không được phép nghiền là không hợp lý.

Không hợp lý trong sử dụng thuốc

Dùng thuốc chung với dinh dưỡng đường ruột

Không nên sử dụng riêng biệt từng loại thuốc và không xả rửa ống thông trước hoặc sau khi dùng mỗi loại thuốc Đồng thời, cần tránh tráng thiết bị pha chế để đảm bảo toàn bộ liều thuốc được đưa qua ống thông dạ dày (NGT).

4 Khảo sát các yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn NGT

Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn NGT

Sử dụng phương trình hồi quy logistic đa biến với biến phụ thuộc và biến độc lập Biến phụ thuộc bao gồm: Có/ Không tắc nghẽn NGT

OR và p-value Biến độc lập

Số lượng thuốc dùng qua NGT Phân loại: Biến liên tục

Nghiền thuốc có dạng bào chế không được phép nghiền

Xả rửa NGT trước khi dùng mỗi loại thuốc Phân loại: Có/ Không

Xả rửa NGT sau khi dùng mỗi loại thuốc Phân loại: Có/ Không

Tráng thiết bị pha chế để đảm bảo toàn bộ liều thuốc qua NGT

Phân loại: Có/ Không Kích cỡ ống thông dạ dày Phân loại: 14F/16F

1 : TB ± SD: trung bình và độ lệch chuẩn Đối với các biến liên tục (tuổi, thời gian sử dụng ống thông, số thuốc dùng qua NGT, …)

2 :Đặc điểm sử dụng thuốc: được ghi nhận từ HSBA

3 :Chế phẩm thuốc dạng rắn khảo sát có dạng lỏng hoặc tiêm thay thế: ghi nhận từ danh mục thuốc nội trú của Bệnh viện ĐHYD TP HCM

4 :Tính hợp lý trong sử dụng thuốc: quan sát qua hệ thống camera của khoa HSTC và ghi nhận các trường hợp không hợp lý

5:Tắc ống thông: ghi nhận thông tin từ quan sát qua hệ thống camera của khoa và từ điều dưỡng

Chi square: Phép kiểm chi bình phương

( * ): Phân loại dựa vào nghiên cứu của Heineck và cộng sự (2009) [26]

2.5 Xử lý và trình bày số liệu

- Tất cả các phép kiểm thống kê được thực hiện với phần mềm IBM SPSS Statistics 20, các kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Xác định tần số, tỷ lệ phần trăm, số trung bình: sử dụng thống kê mô tả

- So sánh các tỷ lệ: sử dụng phép kiểm chi bình phương

- So sánh giá trị trung bình: T-test nếu phân phối chuẩn hoặc Mann Whitney test nếu phân phối không chuẩn

- Đánh giá các yếu tố liên quan đến tắc nghẽn ống thông bằng phương trình hồi quy logistic đa biến

 Nếu phân phối chuẩn: giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

 Nếu phân phối không chuẩn: số trung vị (khoảng tứ phân vị)

- Các biến phân loại được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm

- Phân tích hồi quy logistic: OR, p-value và khoảng tin cậy 95%

2.6 Vấn đề y đức trong nghiên cứu

Tất cả thông tin từ hồ sơ bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu sẽ được bảo mật hoàn toàn, chỉ những người thực hiện nghiên cứu mới có quyền truy cập vào các thông tin này.

Tất cả thông tin cá nhân như tên và địa chỉ sẽ được xóa để bảo vệ danh tính của bệnh nhân (BN), đảm bảo rằng không ai có thể nhận diện họ Những thông tin còn lại không nhằm mục đích xác định danh tính của BN.

Nghiên cứu này không gây ra nguy cơ về sức khỏe và đảm bảo tính an toàn cho bệnh nhân, đồng thời không can thiệp trực tiếp vào bệnh nhân Đề tài đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học ĐHYD TP HCM chấp thuận theo quyết định số 878/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 17/11/2020.

Nội dung khảo sát

Các tiêu chí khảo sát, loại biến và cách trình bày, đánh giá kết quả được thể hiện qua Bảng 2.18

Bảng 2.18 Các tiêu chí khảo sát

Tiêu chí khảo sát Loại biến Định nghĩa, phân loại Cách trình bày

1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm dân số nghiên cứu

Tuổi Liên tục Năm hiện tại trừ năm sinh TB ± SD 1

Giới tính Phân loại Nam/Nữ Tỷ lệ %

Thời gian ở khoa HSTC Liên tục Số ngày BN được điều trị tại HSTC TB ± SD

Thời gian sử dụng NGT Liên tục Số ngày BN sử dụng NGT tại khoa HSTC TB ± SD

Nhóm bệnh thần kinh/ mạch máu não Nhóm bệnh tim mạch

Sốc nhiễm trùng/ suy đa tạng Đặc điểm ống thông và số lần thay NGT

Chất liệu và kích cỡ ống thông

Số lần thay ống thông

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Đặc điểm sử dụng thuốc 2

Số thuốc dùng qua NGT

>5 thuốc Tần suất dùng thuốc qua NGT Liên tục Số lần đưa thuốc qua NGT mỗi ngày/ mỗi BN TB ± SD

>5 lần/ngày Dạng bào chế

Viên nén không bao phóng thích tức thì

Viên bao tan trong ruột Viên nén hòa tan/ phân tán Viên nén bao phim phóng thích kiểm soát Viên nén sủi bọt

Viên nang cứng Viên nang mềm Viên nang giải phóng có kiểm soát Bột thuốc pha uống

Hỗn dịch Nhũ dịch Chế phẩm thuốc dạng rắn khảo sát có dạng lỏng hoặc tiêm thay thế 3 Phân loại Có/ Không Tỷ lệ %

3 Khảo sát tính hợp lý trong sử dụng thuốc qua NGT

Khảo sát tính hợp lý trong sử dụng thuốc qua NGT 4

Thuốc kê đơn không phù hợp sử dụng qua NGT và có thuốc thay thế khác hiện có ở Bệnh viện ĐHYD TP HCM

Tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM, tỷ lệ phần trăm thuốc kê đơn chưa có đủ dữ liệu sử dụng qua NGT và có thuốc thay thế khác Việc nghiền thuốc có dạng bào chế không được phép nghiền là không hợp lý.

Không hợp lý trong sử dụng thuốc

Dùng thuốc chung với dinh dưỡng đường ruột

Không nên sử dụng riêng biệt từng loại thuốc và không xả rửa ống thông trước hoặc sau khi dùng mỗi loại thuốc Đồng thời, cần tránh tráng thiết bị pha chế để đảm bảo toàn bộ liều thuốc được đưa qua ống thông dạ dày (NGT).

4 Khảo sát các yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn NGT

Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn NGT

Sử dụng phương trình hồi quy logistic đa biến với biến phụ thuộc và biến độc lập Biến phụ thuộc bao gồm: Có/ Không tắc nghẽn NGT

OR và p-value Biến độc lập

Số lượng thuốc dùng qua NGT Phân loại: Biến liên tục

Nghiền thuốc có dạng bào chế không được phép nghiền

Xả rửa NGT trước khi dùng mỗi loại thuốc Phân loại: Có/ Không

Xả rửa NGT sau khi dùng mỗi loại thuốc Phân loại: Có/ Không

Tráng thiết bị pha chế để đảm bảo toàn bộ liều thuốc qua NGT

Phân loại: Có/ Không Kích cỡ ống thông dạ dày Phân loại: 14F/16F

1 : TB ± SD: trung bình và độ lệch chuẩn Đối với các biến liên tục (tuổi, thời gian sử dụng ống thông, số thuốc dùng qua NGT, …)

2 :Đặc điểm sử dụng thuốc: được ghi nhận từ HSBA

3 :Chế phẩm thuốc dạng rắn khảo sát có dạng lỏng hoặc tiêm thay thế: ghi nhận từ danh mục thuốc nội trú của Bệnh viện ĐHYD TP HCM

4 :Tính hợp lý trong sử dụng thuốc: quan sát qua hệ thống camera của khoa HSTC và ghi nhận các trường hợp không hợp lý

5:Tắc ống thông: ghi nhận thông tin từ quan sát qua hệ thống camera của khoa và từ điều dưỡng

Chi square: Phép kiểm chi bình phương

( * ): Phân loại dựa vào nghiên cứu của Heineck và cộng sự (2009) [26].

Xử lý và trình bày số liệu

- Tất cả các phép kiểm thống kê được thực hiện với phần mềm IBM SPSS Statistics 20, các kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Xác định tần số, tỷ lệ phần trăm, số trung bình: sử dụng thống kê mô tả

- So sánh các tỷ lệ: sử dụng phép kiểm chi bình phương

- So sánh giá trị trung bình: T-test nếu phân phối chuẩn hoặc Mann Whitney test nếu phân phối không chuẩn

- Đánh giá các yếu tố liên quan đến tắc nghẽn ống thông bằng phương trình hồi quy logistic đa biến

 Nếu phân phối chuẩn: giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

 Nếu phân phối không chuẩn: số trung vị (khoảng tứ phân vị)

- Các biến phân loại được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm

- Phân tích hồi quy logistic: OR, p-value và khoảng tin cậy 95%

Vấn đề y đức trong nghiên cứu

Tất cả thông tin từ hồ sơ của bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu sẽ được bảo mật hoàn toàn, chỉ những người thực hiện nghiên cứu mới có quyền truy cập vào các thông tin này.

Tất cả thông tin cá nhân như tên và địa chỉ sẽ được loại bỏ để bảo vệ danh tính của bệnh nhân (BN), đảm bảo rằng không ai có thể nhận diện họ Những thông tin còn lại không nhằm mục đích xác định danh tính của BN.

Nghiên cứu này không gây ra nguy cơ về sức khỏe và đảm bảo tính an toàn cho bệnh nhân, đồng thời không can thiệp trực tiếp vào tình trạng của bệnh nhân Đề tài đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học ĐHYD TP HCM chấp thuận theo quyết định số 878/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 17/11/2020.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Kết quả

3.1.1 Xây dựng hướng dẫn sử dụng qua ống thông dạ dày tại khoa HSTC Bệnh viện ĐHYD TP HCM

Danh mục hướng dẫn bao gồm 150 loại thuốc đường uống khác nhau được sử dụng qua NGT tại khoa HSTC, theo thống kê của khoa Dược, Bệnh viện ĐHYD TP HCM Hướng dẫn này đã được điều chỉnh và thống nhất với các dược sĩ lâm sàng, bác sĩ và điều dưỡng của khoa HSTC, Bệnh viện ĐHYD TP HCM.

Danh mục hướng dẫn xây dựng gồm 2 nội dung:

- Quy trình các bước thực hiện khi sử dụng thuốc qua NGT: trình bày ở Hình 3.7

- Danh mục hướng dẫn chung của 150 thuốc được trình bày ở phụ lục 3

Trong danh mục hướng dẫn chung, các thuốc được phân thành 3 nhóm:

- Nhóm 1: Các thuốc không phù hợp sử dụng qua NGT (17 thuốc), trong đó:

 Có thuốc thay thế khác tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM (9 thuốc): trình bày tại Bảng 3.20

 Không có thuốc thay thế tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM (8 thuốc)

- Nhóm 2: Các thuốc phù hợp sử dụng qua NGT (114 thuốc), trong đó:

 Có thuốc gợi ý thay thế khác hiện có tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM (22 thuốc)

 Thuốc cần phân tán trong nước với thời gian nhiều hơn 2 phút (34 thuốc)

 Các thuốc cần chú ý khi sử dụng qua NGT: trình bày tại Bảng 3.21

 Thuốc cần chú ý đến chế độ EN trước và sau khi dùng thuốc: 12 thuốc

 Thuốc cần chú ý đến chế độ pha loãng: 7 thuốc

 Thuốc cần lưu ý khác khi sử dụng qua NGT: 10 thuốc

- Nhóm 3: Các thuốc chưa đủ dữ liệu sử dụng qua NGT (19 thuốc), trong đó:

 Có thuốc thay thế khác hiện có tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM (12 thuốc): trình bày tại Bảng 3.22

 Không có thuốc thay thế khác tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM (7 thuốc)

Hình 3.7 Quy trình bước thực hiện khi sử dụng thuốc qua NGT

(*): Chuẩn bị từng thuốc theo hướng dẫn được trình bày ở phụ lục 3, nguyên tắc chung trình bày tại Bảng 3.19

Chuẩn bị thuốc theo hướng dẫn từng dạng bao chế (*)

Ngưng nuôi ăn qua ống thông

Tráng ống thông với ít nhất 15-30 ml nước

Bơm thuốc qua ống thông

Tráng ống tiêm hoặc thiết bị pha chế với 10 ml nước và bơm qua ống thông

Có dùng thêm thuốc không?

Tráng ống thông với ít nhất 15-30 ml nước

Kiểm tra có cần thời gian ngưng cho ăn sau khi dùng thuốc không?

Kiểm tra có cần thời gian ngưng cho ăn trước dùng thuốc không?

Cho ăn lại nếu cần

Bảng 3.19 Nguyên tắc chung về chuẩn bị thuốc theo từng dạng bào chế cụ thể khi sử dụng thuốc qua NGT

Dạng bào chế Hướng dẫn chuẩn bị thuốc

Dung dịch, hỗn dịch, nhũ dịch

Lắc lọ thuốc và rút thuốc vào ống tiêm có kích cỡ phù hợp sau đó bơm qua NGT

Một số trường hợp dung dịch/ hỗn dịch cần pha loãng trước khi sử dụng (xem hướng dẫn chung)

Viên nén hòa tan, phân tán, bột thuốc

Hòa tan hoặc phân tán thuốc trong 10-15 ml nước, sau đó rút hỗn dịch vào ống tiêm 50 ml và bơm qua ống thông dạ dày (NGT), đồng thời kiểm tra để đảm bảo không có hạt lớn nhìn thấy.

Mốt số trường hợp cần thể tích nước hòa tan/ phân tán lớn hơn (xem hướng dẫn chung ở phụ lục 3)

Viên nén không bao phóng thích tức thì, viên nén bao phim

Nghiền nát viên nén thành bột mịn và phân tán trong 15-20 ml nước, sau đó sử dụng ống tiêm 50 ml để bơm qua NGT Tuy nhiên, một số loại thuốc chỉ cần phân tán trong nước mà không cần nghiền Thời gian phân tán có thể khác nhau tùy thuộc vào từng loại thuốc.

 Thuốc dễ phân tán trong nước: thời gian phân tán từ 1-2 phút

 Thuốc khó phân tán trong nước: thời gian phân tán nhiều hơn

2 phút Viên nén sủi bọt Cho viên thuốc vào 50 ml nước, đợi phản ứng sủi bọt kết thúc rút dung dịch vào ống tiêm 50 ml và bơm qua NGT

Mở viên nang cứng và phân tán bột thuốc trong 15 ml nước, khuấy đều, sau đó rút hỗn dịch vào ống tiêm phù hợp để bơm qua NGT.

Bảng 3.20 Các thuốc không phù hợp sử dụng qua NGT và có các thuốc thay thế khác hiện có ở Bệnh viện ĐHYD TP

STT Thuốc Hoạt chất Hàm lượng Dạng bào chế Nhóm thuốc

Hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT Lưu ý

Thuốc thay thế khác hiện có BV ĐHYD

Nifedipin 20 mg Viên nén bao phim phóng thích có kiểm soát

Xem xét sử dụng nifedipin dạng phóng thích tức thì hoặc thuốc khác cùng nhóm điều trị (như amlodipin)

Nếu không có liệu pháp điều trị thay thế, hãy xem xét việc nghiền và phân tán viên nén bao phim phóng thích chậm, và sử dụng ngay lập tức sau khi pha Lưu ý rằng chỉ có Adalat Retard được ghi nhận thông tin này.

Nifedipin rất nhạy cảm với ánh sáng Pha chế tránh ánh sáng để thuốc không bị phân hủy

Phá vỡ cấu trúc thuốc, không đủ liều điều trị

100 mg Viên nang giải phóng có kiểm soát

Khi hạt nhỏ trong nang được phân tán vào nước, các hạt phân tử thuốc sẽ trương nở và gây tắc ống khi sử dụng qua NGT Do đó, cần xem xét việc chuyển sang nghiền và phân tán viên nén diltiazem giải phóng tức thì.

Tắc ống thông có kích cỡ nhỏ

500 mg Viên nén bao phim phóng thích có kiểm soát

Nên sử dụng chế phẩm natri valproat dạng lỏng Có thể cân nhắc dạng tiêm nếu dạng lỏng gây tiêu chảy

Sodium valproat Aguettant 400 mg/4ml

Tắc ống thông dạ dày, kích ứng niêm mạc dạ dày, gây buồn nôn và nôn

4 Hidrasec Racecadotril 100 mg Viên nang cứng

Viên nang cứng không tan trong nước, ngay cả khi đã được nghiền nát, vì vậy không thích hợp cho việc sử dụng qua NGT Nên xem xét việc chuyển sang dạng bột cốm pha uống.

Racedagin 30 mg (cốm pha uống)

Tắc ống thông và / hoặc làm mất tác dụng của thuốc

STT Thuốc Hoạt chất Hàm lượng Dạng bào chế Nhóm thuốc

Hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT Lưu ý

Thuốc thay thế khác hiện có BV ĐHYD

60 mg Viên nén bao phim phóng thích có kiểm soát

Thuốc điều trị đau thắt ngực, nhóm nitrat

Nên dùng dạng bào chế phóng thích tức thì Glyceryl trinitrat có thể được sử dụng thay thế dưới dạng miếng dán tại chỗ hoặc dạng tiêm truyền

6 Goldesome Esomeprazol 40 mg Viên nén bao tan trong ruột

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Nexium không phải là dạng bào chế vi hạt bao tan trong ruột, do đó không thể phân tán trong nước để sử dụng qua ống thông dạ dày (NGT) Cần xem xét chuyển sang sử dụng Nexium mups hoặc Nexium 40 mg đường tiêm.

Nexium iv 40 mg, Esovex 40 mg

7 Pantoloc Pantoprazol 40 mg Viên nén bao tan trong ruột

Sử dụng pantoprazol tiêm hoặc các thuốc thay thế như esomeprazol và lansoprazol nếu có sẵn Nếu không có liệu pháp thay thế, hãy nghiền và phân tán viên nén pantoprazol.

40 mg trong 10 ml dung dịch natri bicarbonat 4,2% trước khi dùng qua NGT

Hỗn dịch dùng trước bữa ăn 30 phút Hỗn dịch điều chế trong natri bicacbonat 8,4% sử dụng trong 14 ngày khi bảo quản ở 2–8 °C

Nexium mups Pantoloc iv 40mg

8 Pantostad Pantoprazol 40 mg Viên nén bao tan trong ruột

20 mg Viên nén bao tan trong ruột

Khuyến cáo sử dụng đường tiêm rabeprazol natri Nếu không có thuốc điều trị thay thế, cần phân tán viên nén trong dung dịch natri bicarbonat trước khi sử dụng qua NGT.

Bảng 3.21 Các thuốc phù hợp sử dụng qua NGT nhưng cần lưu ý khi sử dụng

STT Thuốc Hoạt chất Hàm lượng

Hướng dẫn sử dụng thuốc qua

Thuốc thay thế khác hiện có BV ĐHYD

THUỐC CẦN CHÚ Ý ĐẾN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT TRƯỚC VÀ SAU KHI DÙNG THUỐC

Sucralfat 1 g Bột thuốc pha uống

Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

Có thể sử dụng dạng hỗn dịch, pha loãng với nước theo tỉ lệ 1:1 để giảm độ nhớt và sử dụng ngay sau khi pha chế.

Nên ngừng EN ít nhất 1 giờ trước và sau khi dùng thuốc

Thời gian ngưng EN dài hơn ở

BN chậm làm rỗng dạ dày

Captopril 25 mg Viên nén không bao phóng thích tức thì

Thuốc điều trị tăng huyết áp

Phù hợp Phân tán viên nén Captopril (không nghiền) trong 20 ml nước trong 2-5 phút trước khi dùng

Cân nhắc ngưng cho ăn qua NGT trước và sau 1h dùng thuốc

3 Xarelto Rivaroxaban 15 ng Viên nén bao phim

Phù hợp Nghiền và phân tán viên nén bao phim trong 15 ml nước trước khi sử dụng qua NGT

Rivaroxaban ở liều 15 mg trở lên hấp thu kém nếu không dùng chung với thức ăn Cho ăn lại ngay sau khi sử dụng thuốc

Pyrazinamid 500 mg Viên nén không bao phóng thích tức thì

Phù hợp Viên nén pyrazimid khó phân tán trong nước, nghiền kỹ viên nén, phân tán trong 15 ml nước trước khi dùng qua NGT

Ngưng EN 30 phút trước và sau khi dùng thuốc qua NGT

5 Meko inh Isoniazid 150 mg Viên nén không bao phóng thích tức thì

Phân tán viên nén trong 10 ml nước trong 2 phút mà không cần nghiền, sau đó lắc đều để tạo thành hỗn dịch màu trắng mịn Cuối cùng, rút hỗn dịch vào ống tiêm và bơm qua NGT.

Nên dùng isoniazid 30 phút trước khi ăn hoặc 2 giờ sau ăn để đạt hiệu quả tối ưu

Fluconazol 150 mg Viên nang cứng

Phù hợp Phân tán bột thuốc của viên nang trong 20 ml nước trong vòng 5 phút trước khi sử dụng Có thể thay thế bằng đường tiêm nếu có sẵn

Tránh hít phải bột thuốc trong viên nang

Cân nhắc ngưng ăn qua ống thông dạ dày trước và sau 1h dùng thuốc

Diflucan iv 200mg/100m l, Mycosyst 200mg/100 ml

Nhũ dịch Thuốc tiêu hóa

Phù hợp Hòa tan simethicon trước khi sử dụng qua NGT, cứ 1 mL simethicon phân tán trong 5 ml nước

Uống sau ăn vào buổi tối cho kết quả tốt nhất

8 Angut Allopurinol 300 mg Viên nén không bao phóng thích tức thì

Phù hợp Nghiền và phân tán viên nén allopurinol với 20 ml nước trong 5 phút trước khi dùng

Thuốc dung nạp tốt hơn khi sử dụng sau ăn

300 mg Viên nén bao phim

Phù hợp Phân tán viên nén tenofovir trong vòng 5 phút với 10 ml nước (không nghiền) và bơm hỗn dịch qua NGT

Nên dùng sau ăn Bữa ăn nhiều chất béo giúp tăng hấp thu tenofovir disoproxil lên 40% khi so sánh với trạng thái đói

10 Azicin Azithromycin 250 mg Viên nang cứng

Kháng sinh Phù hợp Hoàn nguyên bột azithromycin trong viên nang pha thành hỗn dịch 200mg/ 5 ml (khoảng 7 ml nước)

Sau đó pha loãng hỗn dịch hoàn nguyên này với nước tỷ lệ 1:1 trước khi dùng qua NGT Cân nhắc thay thế đường tiêm nếu có sẵn

Cho ăn lại sau khi dùng thuốc qua NGT sẽ cải thiện khả năng dung nạp thuốc

Hỗn dịch uống nên được bảo quản ở 5-30 °C trong 10 ngày

Azee si rô 200mg/ 5ml, Vizimtex 500 mg

11 Zitromax Azithromycin 250 mg Viên nén bao phim

Kháng sinh Phù hợp Hoàn nguyên bột azithromycin trong viên nang pha thành hỗn dịch

200 mg/ 5 ml (khoảng 7 ml nước)

Sau đó pha loãng hỗn dịch hoàn nguyên này với nước tỷ lệ 1:1 trước khi dùng qua NGT

Cho ăn lại sau khi dùng thuốc qua NGT sẽ cải thiện khả năng dung nạp thuốc

Esomeprazol 40 mg Viên nén dạng vi hạt bao tan trong ruột

Phân tán viên thuốc trong 25-50 ml nước, không nghiền, và lắc đều trong 2 phút Sau đó, rút hỗn dịch vào ống tiêm, giữ ống tiêm với đầu ống hướng lên trên và gắn vào NGT Lắc ống tiêm và quay đầu ống hướng xuống dưới, tiêm 5–10 ml vào NGT Lật ngược ống tiêm lại sau khi tiêm và lắc, lặp lại quy trình cho đến khi hết dung dịch trong ống tiêm.

Vi hạt esomeprazol nhỏ hơn lansoprazole hoặc omeprazole, 100% vi hạt đến phần cuối của ống thông PUR và silicone so với hai PPI còn lại (61-67%)

Nên sử dụng 1 giờ trước khi cho ăn

CÁC THUỐC CẦN LƯU Ý ĐẾN CHẾ ĐỘ PHA LOÃNG

1 Kalimat Polystyren 5 g Bột thuốc pha uống

Thuốc giải độc và các thuốc dùng trong ngộ độc

Phù hợp Khuyến cáo pha loãng bột thuốc

3–4 ml nước /g khi sử dụng qua NGT Không khuyến cáo pha loãng nhiều hơn

Khi trộn bột thuốc polystyren với nước tạo khối bột nhão đặc khó sử dụng qua NGT

2 Azicin Azithromycin 250 mg Viên nang cứng

Kháng sinh azithromycin được hoàn nguyên thành bột trong viên nang với liều lượng 200 mg/5 ml, cần pha khoảng 7 ml nước Sau đó, hỗn dịch hoàn nguyên này cần được pha loãng với nước theo tỷ lệ thích hợp.

1:1 trước khi dùng qua NGT Cân nhắc thay thế đường tiêm nếu có sẵn

Cho ăn lại sau khi dùng thuốc qua NGT sẽ cải thiện khả năng dung nạp thuốc

3 Zitromax Azithromycin 250 mg Viên nén bao phim

4 Brilinta Ticagrelor 90 mg Viên nén bao phim

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Phù hợp Nghiền nhỏ viên ticagrelor và phân tán trong 200 ml nước và cho qua NGT

Hỗn dịch ticagrelor nghiền nát và phân tán trong nước sử dụng qua 3 loại ống thông

Cả hai dạng thuốc (nghiền nát hoặc toàn phần) và cả hai đường (uống hoặc tiêm) đều có sinh khả dụng tương tự nhau

(PVC, silicone, PUR) đều đạt sinh khả dụng đạt 97%

5 Forlax Macrogol 10 g Bột thuốc pha uống

Thuốc tiêu hóa tẩy, nhuận tràng

Phù hợp Hòa tan bột thuốc trong 90-125 ml nước trước khi dùng NGT

Không thích hợp cho những

BN bị hạn chế chất lỏng do thuốc cần hoa tan với thể tích lớn

Dung dịch Thuốc tiêu hóa tẩy, nhuận tràng

Để giảm độ nhớt của dung dịch lactulose, cần pha loãng với lượng nước gấp 3-4 lần ngay trước khi sử dụng Độ nhớt của lactulose gấp 20 lần so với thức ăn, khiến việc xác định tình trạng tắc nghẽn của ống thông trở nên khó khăn Việc pha loãng đúng cách là cần thiết để đảm bảo dung dịch dễ dàng đi qua NGT.

Dung dịch Thuốc tiêu hóa tẩy, nhuận tràng

THUỐC CẦN LƯU Ý KHÁC KHI SỬ DỤNG

500 mg Viên nén bao phim

Thuốc tác động lên quá trình đông máu

Phù hợp Phân tán viên nén trong 20 ml nước trong 6-8 phút (không nghiền)

Thuốc tiêm truyền có thể sử dụng bằng đường uống sau khi hoàn nguyên với 30-60 ml nước

Nguy cơ tắc nghẽn ống khi sử dụng ống fine-bore có kích cỡ nhỏ Nên sử dụng đường tiêm với NGT có kích cỡ nhỏ

BFS- Tranexamic 500mg/10ml, Zentramol 250/ 5ml

Phù hợp Phân tán bột thuốc trong 10-15 ml nước, sau đó rút hỗn dịch vào ống tiêm và bơm qua NGT

Bàn luận

3.2.1 Xây dựng danh mục hướng dẫn sử dụng thuốc qua ống thông dạ dày

Nhóm nghiên cứu nhận thấy rằng chưa có hướng dẫn cụ thể nào trong nước về việc sử dụng thuốc qua NGT Việc xây dựng danh mục thuốc hoàn toàn dựa vào dịch thuật và so sánh với các loại thuốc đường uống hiện có tại bệnh viện.

Hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT của ASPEN và tác giả White cùng cộng sự là hai nguồn tài liệu chính để tra cứu thuốc trong danh mục Bốn nguồn tài liệu từ các bệnh viện thuộc Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) của Anh được sử dụng để kiểm tra chéo thông tin Các hướng dẫn này cung cấp thông tin khoa học và khuyến cáo cụ thể cho từng loại thuốc, bao gồm khả năng hòa tan, sinh khả dụng, hướng dẫn chuẩn bị và sử dụng, dược động học, tính phù hợp khi sử dụng qua NGT, tương tác thuốc với chế phẩm EN, và thông tin về dạng bào chế Tuy nhiên, có 10 thuốc trong danh mục bệnh viện không có trong các nguồn tài liệu này, điều này là một hạn chế của nghiên cứu Việc tìm kiếm thêm tài liệu và ý kiến từ nhóm DSLS và khoa HSTC Bệnh viện ĐHYD TP HCM có thể giúp khắc phục nhược điểm này.

Danh mục hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT đã được điều chỉnh và đóng góp ý kiến từ DSLS và khoa HSTC Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thảo luận từng trường hợp cụ thể để xây dựng danh mục thực tiễn Tuy nhiên, để phát triển thành danh mục hoàn chỉnh áp dụng trong bệnh viện và toàn quốc, cần có sự thẩm định từ hội đồng chuyên môn Một số trường hợp và vấn đề hiện tại vẫn chưa phù hợp với thực tế.

69 như khó áp dụng vào thực hành lâm sàng tại bệnh viện và nhóm nghiên cứu phải điều chỉnh để phù hợp hơn:

Một số thuốc không có dạng bào chế phù hợp để sử dụng qua ống thông dạ dày (NGT) Tuy nhiên, có những thuốc có dạng bào chế thay thế phù hợp được liệt kê trong các hướng dẫn khác, khác với các sản phẩm hiện có tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM.

Aspirin dạng bao tan trong ruột không nên được nghiền và sử dụng qua NGT do có thể gây kích ứng dạ dày và làm giảm hiệu quả của thuốc Một lựa chọn thay thế được gợi ý từ các hướng dẫn khác là aspirin dạng viên nén phân tán, tuy nhiên, dạng bào chế này hiện không có sẵn tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM.

Quetiapin dạng viên nén bao phim phóng thích kéo dài không nên được nghiền và sử dụng qua NGT Do đó, cần chuyển sang dạng viên nén phóng thích tức thì, tuy nhiên, dạng bào chế này hiện không có sẵn tại bệnh viện.

Imodium (loperamid) không nên sử dụng qua ống thông NGT do dạng viên nang cứng có thể làm thay đổi sinh dụng của thuốc và gây tắc ống Do đó, khuyến cáo nên lựa chọn dạng dung dịch, tuy nhiên, dạng bào chế này thường không có sẵn tại bệnh viện.

Một số thuốc cần được pha chế trong dung môi chuyên biệt cho việc sử dụng qua NGT, nhưng hiện tại bệnh viện chưa có dược sĩ thực hiện việc này, gây khó khăn trong thực hành lâm sàng Nhóm nghiên cứu đã nhận được ý kiến điều chỉnh và lược bỏ một số nội dung.

Viên nén nifedipin phóng thích có kiểm soát được khuyến cáo sử dụng qua NGT bằng cách nghiền viên nén và pha trộn với glycerin và propylen glycol, hoặc nghiền viên nén nifedipin 10 mg phóng thích kéo dài và pha loãng với lactose (1: 500) trong môi trường thiếu ánh sáng Hỗn dịch này cần được bảo quản trong chai thủy tinh màu hổ phách hoặc túi nhựa màu đen ở nhiệt độ 22-25 °C và có thể ổn định trong 7-14 ngày.

Viên nén pantoprazol được khuyến cáo sử dụng qua ống thông dạ dày (NGT) bằng cách pha chế hỗn dịch pantoprazole với nồng độ 2 mg/mL, sử dụng natri bicacbonat 8,4% có pH từ 7,9 đến 8,3.

Nhóm nghiên cứu đã xây dựng danh mục 150 thuốc đường uống khác nhau sử dụng qua NGT tại khoa HSTC Bệnh viện ĐHYD TP HCM, trong đó có 114 thuốc phù hợp, 17 thuốc không phù hợp và 19 thuốc chưa đủ dữ liệu Danh mục này hướng dẫn sử dụng thuốc qua NGT, góp phần tích cực vào quy trình thực hành, giúp điều dưỡng thực hiện một cách chuyên nghiệp, đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm tác dụng phụ Tuy nhiên, danh mục này cần được rà soát, hoàn chỉnh và đơn giản hóa để dễ áp dụng trên quy mô toàn bệnh viện.

3.2.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 72,9 ± 14,6 tuổi, phản ánh đặc điểm của khoa HSTC chuyên tiếp nhận bệnh nhân lớn tuổi Kết quả này cao hơn so với nhiều nghiên cứu trước đây, như của Isabela Heineck và cộng sự (2009) với độ tuổi trung bình là 59 ± 21 tuổi, và Seyed Mojtaba Sohrevardi cùng cộng sự năm 2017 với độ tuổi trung bình là 58 ± 28,5 tuổi.

Trong một nghiên cứu hồi cứu tại Singapore do Ang Shin Yuh và cộng sự thực hiện vào năm 2020, 120 bệnh nhân sử dụng ống thông dạ dày (NGT) đã được chọn lọc để mô tả đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ biến chứng liên quan.

BN này có tuổi trung bình gần bằng với nghiên cứu của chúng tôi (79.1 ± 11.3) [4]

Tỷ lệ bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 75%, cao hơn so với nghiên cứu trước đây tại Ấn Độ với 40,5% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên và nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học ở miền nam Brazil với 41,6% bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên.

Nghiên cứu tại Singapore cho thấy tuổi tác ảnh hưởng đến phương pháp nuôi ăn, với nguy cơ và biến chứng gia tăng khi tuổi cao Do đó, tuổi được xem là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn NGT thay vì các phương pháp nuôi ăn dài ngày khác Thêm vào đó, sự thay đổi liên quan đến tuổi, khối lượng cơ và các bệnh đi kèm như đột quỵ, sa sút trí tuệ khiến người cao tuổi (>65 tuổi) có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng.

Tiêu đề	Xây dựng danh mục thuốc và khảo sát tình hình sử dụng thuốc qua ống thông mũi dạ dày tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh
Tác giả	Nguyễn Thị Hoa
Người hướng dẫn	PGS. TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang
Trường học	Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Dược lý và Dược lâm sàng
Thể loại	Luận văn thạc sĩ Dược học
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Thành phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	140
Dung lượng	2,68 MB