Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện tim hà nội

Các phác đồ điều trị được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại thời điểm nghiên cứu .... Bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện có đặc điểm là mắc thêm các bệnh lý tim mạch khác và việc

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2017

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

2 Bệnh viện Tim Hà Nội

HÀ NỘI – 2017

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất đến các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội – những người đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS Trần Thị Thanh Huyền giảng viên

giảng dạy tại bộ môn Y học cơ sở – trường Đại học Dược Hà Nội, người đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS.BS Lê Thị Hoài Thu – Bác sĩ tại

bệnh viện Tim Hà Nội, người đã động viên, tạo điều kiện giúp tôi trong quá trình thu thập số liệu cũng như hoàn thành khóa luận

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng hồ sơ - Bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu khóa luận

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ tôi, cảm ơn các bạn trong lớp N1 và các bạn bè thân thiết đã cùng chia

sẻ những khó khăn trong cuộc sống và đã dành cho tôi những tình cảm chân thành trong suốt thời gian qua

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2017

SINH VIÊN

Phan Thị Lê

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Dịch tễ học 2

1.1.3 Phân loại đái tháo đường 2

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 2

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 3

1.1.6 Các biến chứng của đái tháo đường 4

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 6

1.2.1 Mục tiêu điều trị 6

1.2.2 Phương pháp điều trị 7

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 8

1.3.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống 8

1.3.2 Insulin 12

1.4 PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 13

1.4.1 Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống 14

1.4.2 Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống 14

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15

2.1.1 Tiêu chuẩn xác định bệnh đái tháo đường typ 2 15

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 15

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 15

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.4 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 18

CHƯƠNG III: THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 19

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 19

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 19

3.1.2 Thời gian mắc bệnh 19

3.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 20

3.1.4 Mức độ kiểm soát chỉ số lâm sàng 21

3.1.5 Mức độ kiểm soát chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu 22

3.1.6 Đánh giá chức năng gan thận 24

3.1.7 Mức độ tuân thủ điều trị 25

3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ 25

3.2.1 Danh mục các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 gặp trong nghiên cứu 25

3.2.2 Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bệnh tim mạch 28

3.2.3 Các phác đồ điều trị được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại thời điểm nghiên cứu 31

3.2.4 Liều lượng các thuốc sử dụng điều trị đái tháo đường typ 2 33

3.2.5 Các tác dụng không mong muốn gặp trong quá trình nghiên cứu 35

3.2.6 Tương tác giữa thuốc điều trị đái tháo đường và thuốc điều trị các bệnh mắc kèm 36

3.3 Ý NGHĨA VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 38

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 39

KẾT LUẬN 39 KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Alanin Amino Transferase ASAT: Aspartat Amino Transferase Adenosine triphosphate

Bảo hiểm y tế Bệnh mạch vành Bệnh nhân

Bộ Y tế Dipeptidyl peptidase - 4 Đường huyết

Đái tháo đường Food and Drug Administration (Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ) Glucose – dependent Insulinotropic Glucagon-like peptid

HbA1c

HDL-C

Glycosylated Haemoglobin High Density Lipoprotein Cholesterol IDF

IFG

International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế) Rối loạn glucose máu lúc đói

Chất đồng vận chuyển glucose –natri

2 Sulfonylurea receptor Trung bình

WHO

Veterans’ Affairs Diabetes Trial World Health Organization (Tổ chức

y tế Thế giới)

cứu

31

Bảng 3.10 Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị ĐTĐ 33

Bảng 3.11 Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong mẫu

nghiên cứu

35

Bảng 3.12 Phác đồ được chỉ định ở bệnh nhân có hạ đường huyết 36 Bảng 3.13 Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) – đặc biệt là ĐTĐ typ 2 đang là vấn đề xã hội lớn hiện nay [17] ĐTĐ là một trong bốn bệnh không lây nhiễm (ĐTĐ, tim mạch, ung thư, tâm thần) có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh nhất thế giới [3] Hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 thường được điều trị ngoại trú bằng cách kết hợp giữa bộ ba trị liệu là chế độ ăn, luyện tập và dùng thuốc Việc dùng thuốc trong điều trị ĐTĐ đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý và kiểm soát bệnh nhân ĐTĐ

ĐTĐ là bệnh lý đa biến chứng, trong đó biến chứng mạn tính gây nên bệnh lý tim mạch và biến chứng cấp tính (hạ đường huyết) làm xuất hiện thêm biến cố tim mạch Theo tiến triển tự nhiên ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, sự thiếu hụt insulin ngày càng tăng, thời gian bị bệnh lâu năm, kiểm soát đường huyết chặt chẽ sẽ làm tăng nguy cơ

hạ đường huyết [10] Do vậy việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 ở những bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm thêm bệnh tim mạch là cực kì quan trọng để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết

Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện điều trị các bệnh lý tim mạch Bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện có đặc điểm là mắc thêm các bệnh lý tim mạch khác và việc khảo sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên những bệnh nhân này tại bệnh viện

từ nhiều năm nay vẫn chưa thực hiện được Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến

hành đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội” với hai

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [3]

1.1.2 Dịch tễ học

Thống kê năm 2015 cho thấy trên thế giới đã có 415 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó khu vực Đông Nam Á có 78.3 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Theo ước tính năm 2040 thì cứ 10 người trưởng thành sẽ có 1 người bị bệnh ĐTĐ [36]

Theo nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỉ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) [16]

1.1.3 Phân loại đái tháo đường

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” của Bộ Y

tế Việt Nam năm 2015 thì ĐTĐ chia thành 4 loại, cụ thể như sau [3]:

 ĐTĐ typ 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin

 ĐTĐ typ 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin

 ĐTĐ thai kỳ: Tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện trong thai kỳ

 Đái tháo đường typ 1

Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ typ 1 vô căn hoặc tự phát, dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối

ở tiểu đảo tụy [16]

 Đái tháo đường typ 2

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh là kháng

insulin và rối loạn insulin kết hợp với nhau

 Rối loạn tiết insulin:

Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt

số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường [12]

 Tình trạng kháng insulin:

Hình thức kháng insulin rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng

sử dụng glucose (ở các cơ quan) [16]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của tổ chức WHO; IDF – 2012, được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 [3], và ADA

2016 [20] dựa vào một trong các tiêu chí sau:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Glucose máu lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) trong 2 buổi sáng

khác nhau

≥7,0 mmol/L (126mg/dL) Glucose máu sau 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu

(uống 75 gam glucose khan hòa tan trong nước)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) Glucose máu bất kì (kèm các triệu chứng điển hình của tăng

glucose máu hoặc có tăng glucose máu cấp tính)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) HbA1c, xét nghiệm này phải được chuẩn hóa ≥ 6,5%

 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes):

 Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l - 11,0 mmol/l

 Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l - 6,9 mmol/l

 Mức HbA1c từ 5,6 % đến 6,4% [3]

1.1.6 Các biến chứng của đái tháo đường

1.1.6.1 Biến chứng cấp tính

 Nhiễm toan ceton – hôn mê do nhiễm toan ceton: tình trạng này gồm ba dấu

hiệu đặc trưng là: tăng glucose máu > 13.9 mmol/l; nhiễm ceton, nhiễm toan; kèm

theo các rối loạn nước điện giải [16], [17]

 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: đặc điểm của bệnh là tăng glucose máu, mất nước, đa phần là mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu [3]

 Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là tình trạng glucose máu hạ thấp < 70 mg/dl ( <3,9 mmol/l), nhưng hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy ra khi glucose máu nằm trong khoảng 45-50 mg/dl (2,75 mmol/l) [3], [16] Thường gặp ở những bệnh nhân dùng thuốc ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp các thuốc khác (thuốc chẹn beta như propanolol, thuốc giãn mạch vành,…) [13]

Hạ đường huyết tiềm tàng là khi lượng glucose máu < 55mg/dl (< 3,1mmol/l) Điều này được thấy rõ qua các nghiên cứu: nghiên cứu VADT, hạ đường huyết là biến cố tiên đoán chính tiên lượng tử vong do tim mạch [27]; nghiên cứu ADVANCE,

hạ đường huyết nặng xảy ra khi điều trị đường huyết tích cực rõ ràng liên quan đến tăng nguy cơ biến cố mạch máu lớn, mạch máu nhỏ và tử vong (cả các nguyên nhân tim mạch và không tim mạch) [42], [46]; nghiên cứu ACCORD, kiểm soát đường huyết tích cực có liên quan tới việc gia tăng tỷ lệ cao về hạ đường huyết, tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch [33] Những người có cơn hạ đường huyết tiềm tàng lặp lại nhiều lần sẽ gây những tác hại như là làm “cùn” đi cơ chế hoạt động của hệ thống hormon ngăn chặn hạ glucose máu; hạ thấp ngưỡng “báo động” về nguy

cơ hạ glucose máu của cơ thể [3]

 Nhiễm toan acid lactic: trường hợp này là hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao (gần 50%) ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt là người cao tuổi [4], [13]

 Các bệnh nhiễm trùng cấp tính: khi glucose máu tăng cao sẽ làm chậm khả năng

di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng [12]

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính

 Tổn thương trên mạch máu lớn: có 80% số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh lý tim mạch và hơn 75% số tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do nguyên nhân tim mạch [3]

 Bệnh lý mạch vành (BMV): BMV ở người bị ĐTĐ typ 2 cao hơn gấp 2-4 lần so

với người không bị ĐTĐ, với các biểu hiện bệnh lý xuất hiện đa dạng từ không triệu chứng đến cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim thiếu máu mạn tính, suy tim xung huyết [3], [16], [17]

 Tăng huyết áp (THA): khoảng 20-60% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA Bệnh

ĐTĐ typ 2 có thể có THA ngay từ lúc mới chẩn đoán hoặc THA khi có biến chứng ở thận, hoặc khi có một bệnh đi kèm [3]

 Bệnh lý suy tim: ĐTĐ làm tăng nguy cơ suy tim từ 3-5 lần, nữ nhiều hơn nam

Bệnh nhân thường gặp các triệu chứng khó thở (khi gắng sức, khó thở phải ngồi, khó thở kịch phát về đêm), mệt yếu, phù vùng thấp, tăng cân, trướng bụng, tiểu đêm [3]

 Bệnh lý mạch máu não: ĐTĐ làm tăng xơ vữa động mạch và các bệnh lý mạch

máu nhỏ, thường kết hợp với các tình trạng tăng đông và/ hoặc tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch như béo phì, THA, rối loạn chuyển hóa lipid [3], [17]

 Bệnh mạch máu ngoại vi: bao gồm bệnh của động mạch và tĩnh mạch nằm ngoài

các mạch máu ở tim và não

+ Bệnh động mạch chi dưới: nguy cơ bị tắc hẹp động mạch chi dưới ở bệnh nhân

ĐTĐ gấp 15 lần người không bị ĐTĐ Biểu hiện như đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, hoại tử [3]

+ Tổn thương bàn chân: hay gặp loét bàn chân, nhiễm trùng, hoại tử đầu chi, căng

phồng mạch máu ở mu bàn chân Đây là nguyên nhân dẫn đến cắt cụt và tử vong cao

ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [3], [16]

 Tổn thương trên vi mạch: tình trạng tăng nồng độ glucose huyết mạn tính dẫn

đến tăng quá trình glucosyl hóa của hemoglobin (tạo ra HbA1c), của albumin (tạo ra

fructosamin) sinh ra các gốc tự do phá hủy tế bào và vi mạch [39]

 Bệnh lí võng mạc: gồm bệnh võng mạc không tăng sinh (biểu hiện vi phình

mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết – phù võng mạc tổn thương tại hoàng điểm

có thể gây mù) và bệnh võng mạc tăng sinh (tổ chức xơ gây tắc mạch nhỏ) [16]

 Bệnh lý cầu thận: thường xuất hiện sau 3-5 năm mắc bệnh ĐTĐ Cơ chế của

bệnh là dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng glycoprotein ở trung mạc Biểu hiện trước tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn đến sự giữ nước và phù xuất hiện [16]

 Bệnh lý thần kinh: có đặc điểm lâm sàng đa dạng với các tổn thương thường gặp

như rối loạn thần kinh ngoại vi cảm giác, vận động và bệnh lý thần kinh tự chủ [12]

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị

Theo chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế Việt Nam năm 2015, nguyên tắc

và mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 được đặt ra như sau [3]:

 Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập, đây là bộ ba điều trị bệnh ĐTĐ

 Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng các rối loạn đông máu…

 Khi cần phải dùng insulin ( đợt cấp của bệnh mạn tính, ung thư, phẫu thuật,…)

≤ 6,5 7,8 - ≤ 9,0

Triglycerid Mmol/L 1,5 ≤ 2,3 > 2,3

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng Như vậy,

sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh ĐTĐ đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm)

** Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và < 130/80 mmHg cho người có bệnh thận ĐTĐ

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-C nên dưới 1,7 mmol/L (dưới 70 mg/dl)

và đường đôi trong chế biến [9] Bệnh nhân nên phân bố bữa ăn trong ngày: cần tuân thủ chế độ ba bữa ăn chính mỗi ngày Có thể bổ sung bữa phụ vào giữa buổi sáng, giữa buổi chiều và trước khi đi ngủ [16]

 Chế độ luyện tập

Vận động thể lực được điều chỉnh tùy theo lứa tuổi và tình trạng hiện tại của bệnh nhân nhằm làm giảm tính đề kháng với insulin Hoạt động thể lực làm cơ thể tiêu thụ đường dễ dàng, cải thiện tình trạng hoạt động của các cơ quan, do đó làm hạ đường máu, nâng cao tình trạng sức khỏe của toàn cơ thể

Theo khuyến cáo của ADA 2016, bệnh nhân ĐTĐ nên thực hiện luyện tập ít nhất 150 phút/tuần với cường độ hoạt động trung bình hoặc 90 phút/tuần với các hoạt động thể chất mạnh mẽ [16], [20]

 Điều trị bằng thuốc: theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế Việt Nam 2015 thì việc điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ như sau [3]:

- Metformin là lựa chọn đầu tay trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trừ khi metformin bị chống

chỉ định Nên dùng metformin với những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn – xem tiêu chuẩn IDF cho người châu Á, người có BMI dưới 23

nên chọn nhóm sulfonylurea

- Với những bệnh nhân mới được chẩn đoán:

+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có thể cân

nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

+ Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l thì cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose huyết khác

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP II

1.3.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống

1.3.1.1 Nhóm Biguanid

* Phân loại: gồm 3 thuốc chính: phenformin, buformin và metformin Hiện nay

Phenformin không còn lưu hành trên thị trường do nguy cơ gây nhiễm toan acid lactic

Buformin được sử dụng hạn chế tại một số nước [3]

* Cơ chế tác dụng: Metformin làm giảm nồng độ glucose máu đói và sau ăn thông

qua 3 cơ chế Ở gan, metformin ức chế tái tạo glucose và phân giải glycogen Ở cơ, metformin làm tăng sự nhạy cảm với insulin bằng cách tạo thuận lợi cho sự thu giữ

và sử dụng glucose ở ngoại vi Ở ruột, metformin làm chậm sự hấp thu glucose Ngoài

ra, metformin còn có ảnh hưởng tốt trên chuyển hóa lipid, phần nào làm giảm cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và triglycerid [2]

* Chỉ định: điều trị ĐTĐ typ 2, nhất là bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì [2]

* Chống chỉ định: suy tim nặng, suy gan, nhiễm độc rượu cấp tính, nghiện rượu,

bệnh thận (creatinin máu > 160 µmol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp

có thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, choáng, nhiễm trùng [3]

* Tác dụng không mong muốn:

- Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đầy thượng vị, táo bón, ợ nóng

- Da: ban, mày đay, cảm thụ với ánh sáng [19]

1.3.1.2 Nhóm sulfonylure

* Phân loại: chia làm hai thế hệ:

- Thế hệ 1 gồm: acetohexamid, clopropamid, tolazamid, tolbutamid,…

- Thế hệ 2 gồm: glibenclamid, glimepirid, glipizid, glyburid [3]

* Cơ chế tác dụng: nhóm sulfonylurea kích thích tuyến tụy tiết insulin Thụ thể của

insulinurea là một thành phần cấu tạo nên kênh kali phụ thuộc ATP có vai trò đóng

mở lỗ kênh (gọi tắt là kênh K – ATP) Các sulfonylurea có tác dụng tăng tiết insulin thông qua tỷ lệ ATP/ADP, làm đóng kênh kali ở tụy, gây khử cực màng tế bào và mở kênh canxi phụ thuộc vào điện thế màng [26]

* Chỉ định: điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân gầy hoặc bình thường (BMI < 23) [3]

* Chống chỉ định

- ĐTĐ typ 1, hôn mê hay tiền hôn mê do ĐTĐ

- Suy gan, suy thận nặng

- Nhiễm khuẩn nặng, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn [2]

* Tác dụng không mong muốn

- Hạ đường huyết: xảy ra khi bệnh nhân nhịn đói hoặc luyện tập nặng kéo dài, bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận [2]

- Ngoài ra còn gặp một số tác dụng không mong muốn khác: nôn, buồn nôn, táo bón, đau thượng vị, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng men gan, tăng cân,…[3]

1.3.1.3 Nhóm ức chế men α – glucosidase

* Phân loại: gồm các thuốc: arcarbose, miglitol, voglibose, emiglitate,…nhưng chỉ

có hai thuốc hay được sử dụng là acarbose, miglitol

* Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế hấp thu glucid, do vậy ức chế tăng glucose huyết

sau ăn [18], [3]

* Chỉ định: điều trị ĐTĐ typ 2, cần kết hợp với thuốc hạ glucose máu khác [3]

* Chống chỉ định: viêm ruột, người suy gan, tăng enzym gan, phụ nữ mang thai, cho

con bú, người ĐTĐ typ 2 dưới 18 tuổi, ĐTĐ nhiễm toan ceton [2]

* Tác dụng không mong muốn: đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy [19] Ngoài ra có

thể tăng enzym gan, vàng da, ngứa, mày đay [2]

1.3.1.4 Nhóm các Incretin

Incretin là tên gọi chung của 2 hormon ở ruột gồm: glucose – dependent insulinotropic polypeptide (GIP) do các tế bào K ở ruột non tiết ra và glucagon – like peptide (GLP – 1) do các tế bào L ở ruột già và cuối ruột non tiết ra Trong cơ thể người, GLP – 1 bị mất tác dụng rất nhanh bởi enzyme dipeptidyl peptidase 4 (DPP – 4) Mọi nỗ lực tạo ra thuốc mới đều nhằm vào 2 hướng: ức chế hoạt tính enzyme DPP

– 4 và tạo ra chất giống GLP – 1 nhưng tác dụng dài hơn [26]

* Phân loại:

- Đồng vận thụ thể GLP-1: Exenatid, Albiglutide, Dulaglutid và Liraglutid [26]

- Thuốc ức chế DPP-4: Sitagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin và Alogliptin [16]

* Chỉ định: điều trị ĐTĐ typ 2, tăng đường huyết sau ăn [16]

* Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng ức chế enzym thủy phân GLP – 1, nhờ đó làm

tăng nồng độ của incretin có hoạt tính sau ăn (GLP – 1, GIP) [16]

nguyên) [38]

Gan và thận (hoạt tính) [38]

Thận >> Gan (bất hoạt) [29]

Cần chỉnh liều khi có

suy thận

Có [26], [38] Có [38] Không nếu suy

thận nhẹ, không

khuyến cáo khi suy thận trung bình/nặng [38]

50 mL/phút

+ 25 mg/ngày nếu ClCr < 30 mL/phút [38]

2.5mg/ngày nếu ClCr < 50 mL/phút hoặc sử dụng cùng chất

ức chế mạnh CYP 3A4/5 [26]

+50 mg/ngày, nếu

30 < ClCr < 50 mL/phút

+50 mg/ngày nếu ClCr <30 ml/phút [29]

chảy, đau bụng, buồn nôn

+ Hô hấp: viêm mũi, hầu, họng

+ Phát ban, hội chứng Steven-Jonhson [2]

+ Tiêu hóa: nôn, khó tiêu, viêm dạ dày

+ Hô hấp: viêm xoang, mũi, họng + Đau đầu,

chóng mặt, mệt mỏi [2]

+ Nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm mũi họng, chóng mặt, nhức đầu [38] + Phù ngoại vi, táo bón, đau khớp [43]

1.3.1.5 Nhóm ức chế chất đồng vận chuyển glucose – natri

* Phân loại: gồm các thuốc empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ipragliflozin

Nhưng tại thời điểm này mới chỉ có canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin được FDA phê duyệt điều trị ĐTĐ typ 2 [25]

* Cơ chế tác dụng: chất đồng vận chuyển glucose – natri 2 (SGLT2) nằm ở ống lượn

gần trong thận, chịu trách nhiệm tái hấp thu 90% glucose Chất ức chế SGLT2 dẫn đến giảm lượng glucose trong máu do tăng bài tiết glucose ở thận [20]

* Chống chỉ định: bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 45 mL/phút/1,73m² với

empagliflozin, canagliflozin và bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73m² với dapagliflozin [22]

* Tác dụng không mong muốn: nhiễm khuẩn tiết niệu, đa niệu, tăng LDL-C, tăng

creatinin, nhiễm toan ceton đái tháo đường, viêm bể thận [20], [18]

1.3.1.6 Nhóm thuốc khác

 Nhóm thiazolidinedion: thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với

insulin bằng cách hoạt hoá PPAR 𝛾 (peroxisome proliferator-activated receptor 𝛾) vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân,

mô mỡ đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan [3]

 Nhóm meglitinides: kích thích tụy sản xuất insulin [15]

 Nhóm pramlintid: Pramlintid là chất được tổng hợp giống với amylin của tiểu đảo tụy [25] Pramlintid làm ngăn cản tiết glucagon, làm chậm rỗng dạ dày, chóng

no, tăng cường GLP -1 [15]

Thời gian tác dụng tối đa (giờ)

* Cơ chế tác dụng: insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo Langerhans

tuyến tụy tiết ra Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và

do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu Insulin còn ức chế sự phân giải mỡ và

do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton [2]

* Chỉ định:

- ÐTĐ typ 1, nhiễm toan ceton do ĐTĐ

- ÐTĐ có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- ĐTĐ typ 2 ( tạm thời) trong một số trường hợp: có thai, nhiễm khuẩn, phẫu thuật,

* Chống chỉ định: quá mẫn với hoạt chất insulin hoặc với một thành phần của thuốc

và hạ glucose huyết [2]

* Tác dụng không mong muốn: hạ glucose máu và phản ứng tại chỗ như dị ứng (ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm), loạn dưỡng mỡ nơi tiêm [32]

1.4 PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

 Tham khảo phối hợp thuốc theo hướng dẫn của IDF 2012 [35]

Hình 1.1 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 của IDF 2012

 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA năm 2016 có điểm

mới hơn so với hướng dẫn của IDF 2012 ở chỗ: không khuyến cáo sử dụng nhóm thuốc ức chế α – glucosidase và trong phác đồ phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có thêm lựa chọn phối hợp với nhóm thuốc ức chế SGLT-2 ( tham khảo phụ lục 1) [20]

1.4.1 Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống

Trong điều trị ĐTĐ typ 2, thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống:

Metformin + Sulfonylure: Đây là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường

kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu [2], [35], [24] Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy khi phối hợp 2 thuốc này thì không có thêm tác dụng phụ nào xuất hiện so với khi dùng từng thuốc đơn độc [43]

Metformin + Thuốc ức chế DPP - 4: thuốc dạng phối hợp giữa vildagliptin và

metformin được chỉ định dùng cho những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã dùng liều tối đa của metformin nhưng vẫn không kiểm soát được glucose máu Sự phối hợp này góp phần cải thiện glucose máu và chức năng của tế bào β [25]

Metformin + Acarbose: acarbose có thể được phối hợp với metformin [2] Sự

phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mà không gây hạ glucose máu [44]

Metformin + Thuốc ức chế SGLT2: phối hợp giữa dapagliflozin và metformin

giúp cho việc kiểm soát đường huyết tốt hơn thông qua hiệu quả giảm cân và giảm tỷ

lệ hạ đường huyết [21], [45]

1.4.2 Phối hợp Insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống

Insulin + Metformin: kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm soát glucose

máu tốt hơn [32] Sự giảm liều Insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế TDKMM là gây tăng cân và hạ glucose máu của Insulin [40]

Insulin + Acarbose: với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc không

dung nạp với metformin Sự phối hợp này sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của những bệnh nhân có chế độ ăn giàu carbonhydrat [23]

Insulin + Thuốc ức chế SGLT2: liệu pháp kết hợp này giúp giảm HbA1c,

glucose máu đói, giảm cân mà không làm gia tăng nguy cơ hạ đường huyết Tuy nhiên phối hợp làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường sinh dục [41]

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Tim Hà Nội thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.1.1 Tiêu chuẩn xác định bệnh đái tháo đường typ 2

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế quy định tại Quyết định số 3879/QĐ-BYT, ngày 30 tháng 9 năm 2014 khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Glucose máu đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥7,0 mmol/L trong 2 buổi sáng khác nhau

- Glucose máu sau 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu ≥ 11,1 mmol/L

- Glucose máu bất kì kèm các triệu chứng điển hình của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút) ≥ 11,1 mmol/L

- Xét nghiệm HbA1c ≥ 6,5%, xét nghiệm này phải được chuẩn hóa

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu khi có đủ các điều kiện sau:

- Đã được chẩn đoán xác định mắc ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế tại Quyết định số 3879/QĐ-BYT, ngày 30 tháng 9 năm 2014, VÀ

- Được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc ĐTĐ typ 2, VÀ

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn dưới đây không được chọn vào nghiên cứu, bao gồm:

- Bệnh nhân ĐTĐ không được điều trị ≥ 3 tháng đến thời điểm lấy số liệu

- Bệnh nhân ĐTĐ không dùng thuốc điều trị ĐTĐ ở Bệnh viện Tim Hà Nội

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện từ 01/12/2016 – 31/3/2017 tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Tim Hà Nội Địa điểm nghiên cứu tạo điều kiện cho nghiên cứu chú trọng được vào bệnh nhân điều trị ngoại trú

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang thu thập số liệu dựa vào hồ sơ

quản lý tại bệnh viện và phỏng vấn bệnh nhân tham gia nghiên cứu Kết quả dựa trên

phiếu khảo sát (Phụ lục 2)

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu nghiên cứu, áp dụng công thức cỡ mẫu ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

n= Z2 (1 – α/2) x p x (1 – p)/ d2

Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

p = 0.71 là tỷ lệ ước tính người mắc ĐTĐ được quản lý và điều trị [6]

Với hệ số tin cậy α = 0.05 Z (1 – α/2) = 1.96

- Bệnh lý mắc kèm: THA, RLLPM, bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận, bệnh lý gan

- Mức độ kiểm soát chỉ số lâm sàng: BMI, huyết áp

- Mức độ kiểm soát chỉ số cận lâm sàng (glucose máu lúc đói, HbA1c và lipid máu)

tại thời điểm nghiên cứu

- Đánh giá chức năng gan, thận: ASAT, ALAT, Creatinin máu

- Sự tuân thủ điều trị

 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú

- Danh mục thuốc điều trị ngoại trú ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu

- Danh mục thuốc điều trị các bệnh mắc kèm ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị gặp trong mẫu nghiên cứu

- Liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

- Ghi nhận các tác dụng không mong muốn

- Khảo sát biến cố hạ đường máu quá mức của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu một tháng trước thời điểm lấy số liệu

- Tương tác giữa thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và thuốc điều trị bệnh mắc kèm

2.3.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Dựa vào nội dung cần nghiên cứu, chỉ số cần thu thập, tiến hành xây dựng

“Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân” và thu thập các thông tin từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân được quản lý tại Phòng khám của Bệnh viện Tim Hà Nội trong giai đoạn nghiên cứu Và phỏng vấn bệnh nhân về tần suất các cơn hạ glucose máu quá mức và mức độ tuân thủ điều trị

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

♦ Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, BMI, huyết áp, lipid máu theo

tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2015 [3]

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2015

≤ 6,5 7,8 - ≤ 9,0 >7,0

♦ Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể

Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mas Index) được tính theo công thức:

BMI = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)]²

♦ Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan, thận

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận [5]

(U/L)

ALAT (U/L)

♦ Công thức tính độ thanh thải creatinine (Clearance Creatinin)

Để đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận đã phù hợp hay chưa theo công thức Corkcroft-Gault:

ClCreatinin (ml/phút) = (140−tuổi) × Cân nặng (kg)

72 ×Creatinin huyết tương (mg/dL) (Nếu là nữ thì nhân với 0,85 còn nam thì nhân với 1)

 Đánh giá về mức độ hạ đường máu [3]:

- HĐM mức độ nhẹ: thường là các triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay, đói và người

bệnh có khả năng tự điều trị được

- HĐM mức độ trung bình: có các triệu chứng lâm sàng như: đau đầu, thay đổi hành

vi, dễ bị kích thích, giảm khả năng chú ý, ngủ gà, thông thường người bệnh không đủ tỉnh táo để kết hợp điều trị với thầy thuốc

- HĐM mức độ nặng: lượng glucose máu hạ rất thấp Biểu hiện lâm sàng bằng hôn

mê, mất cảm giác hoặc những cơn co giật

♦ Xác định tương tác thuốc

Xác định tương tác thuốc dựa trên các nguồn tài liệu:

- www.drugs.com

- Stockley's Drug Interaction (2009)

- Tương tác thuốc và chú ý khi sử dụng – Bộ Y tế

2.4 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các bộ câu hỏi sau khi được làm sạch, sẽ được nhập bằng Excel Xác định các tỷ lệ

%, trị số trung bình, độ lệch chuẩn

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Căn cứ vào tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi phân làm 3 nhóm tuổi theo kết quả trình bày ở hình 3.1

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân (BN) trong mẫu nghiên cứu cao 65,81 ± 9,39 tuổi Tỷ lệ BN dưới 40 tuổi thấp chiểm 0,61%; tỷ lệ BN từ 40 tuổi đến 65 tuổi chiếm 45,57% và lớn hơn 65 tuổi chiếm 53,82% Kết quả này cũng tương đương với

độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Công Thục là 65,72 ± 22,76 tuổi [15] và nghiên cứu của Nguyễn Thị Tần là 68,51 ± 11,25 tuổi [14]

Tỷ lệ BN nữ mắc ĐTĐ typ 2 chiếm 52,91% nhiều hơn tỷ lệ BN nam (47,09%)

Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Công Thục tiến hành tại bệnh viện

Đa Khoa Hà Đông (nữ là 55,81% và nam là 44,19%) Tuy nhiên thì tỷ lệ này lại trái ngược với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tần (nữ là 38,50% và nam là 61,40%)

3.1.2 Thời gian mắc bệnh

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ

21,41% và BN có thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (56,27%) Do đó việc kiểm soát đường máu và các yếu tố nguy cơ trên BN trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ thuận lợi hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tần với

tỷ lệ BN phát hiện ra ĐTĐ typ 2 trong 5 năm (31,40%) [14]

3.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu vừa là biến chứng, vừa là bệnh mắc kèm với ĐTĐ typ 2 Bên cạnh đó, BN trong nghiên cứu còn mắc kèm các bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành, suy tim Trong phạm vi đề tài, chúng tôi còn khảo sát

thêm bệnh lý về thận và bệnh lý về gan của BN

Tim Hà Nội là bệnh viện điều trị các bệnh lý tim mạch, BN đến khám phần lớn là BN cao tuổi và có mắc kèm nhiều bệnh

Tỷ lệ BN mắc kèm bệnh tim mạch chiếm 85,63%, trong đó thì bệnh lý mạch vành chiếm 70,95% và bệnh lý suy tim chiếm 14,68% Điều này cũng phù hợp với đặc điểm của bệnh viện Tim Hà Nội, BN đến điều trị ĐTĐ typ 2 là bệnh mắc kèm của bệnh tim mạch

Ngoài ra, BN có bệnh lý thận (suy thận) chiếm 7,03%, có 6 BN có bệnh lý về gan (tăng men gan cao gấp 2-3 lần so với giá trị bình thường và 6 BN này không mắc kèm bệnh nhồi máu cơ tim) Đây là những đối tượng đặc biệt nên việc lựa chọn thuốc trên các BN này cần phải thận trọng

3.1.4 Mức độ kiểm soát chỉ số lâm sàng

Chỉ số khối cơ thể qua thăm hỏi BN và chỉ số huyết áp qua thăm khám lâm sàng Kết quả được trình bày ở bảng 3.3 như sau:

Bảng 3.3 Chỉ số khối cơ thể và huyết áp tại thời điểm nghiên cứu

 Chỉ số khối cơ thể (BMI):

Chỉ số khối cơ thể trung bình của BN trong nghiên cứu cao 23,17 ± 2,91 kg/m², BN có chỉ số khối ở mức tốt hoặc chấp nhận chiếm 49,24% và BN có chỉ số khối cơ thể ở mức kém chiếm 50,76% Kết quả này cũng tương đồng với chỉ số BMI trung bình của BN trong nghiên cứu của Nguyễn Công Thục được đánh giá ở thời điểm sau 3 tháng điều trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông là 23.25 ± 2.10 kg/m² [15]

 Chỉ số huyết áp:

Chỉ số huyết áp trung bình ở thời điểm nghiên cứu là 131,00 ± 18,63/72,48

± 11,59 mmHg nằm trong mục tiêu điều trị THA cho bệnh nhân ĐTĐ của Bộ Y tế (BYT) năm 2015 là ≤ 140/80 mmHg BN kiểm soát huyết áp ở mức độ tốt chiếm tỷ

lệ lớn nhất là 63,00%, kiểm soát huyết áp ở mức độ chấp nhận và kém theo thứ tự là 33,94% và 3,06% Kết quả này cao hơn so với chỉ số huyết áp trung bình của BN trong nghiên cứu của Nguyễn Công Thục được đánh giá ở thời điểm sau 3 tháng điều trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông là 123,1 ± 8,3/80,9 ± 6,2 [15] Điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại bệnh viện tim mạch với đa số là bệnh nhân tim mạch và huyết áp, có độ tuổi trung bình cao và thời gian mắc bệnh dài

3.1.5 Mức độ kiểm soát chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu

Bảng 3.4 Phân loại các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

 Đường máu lúc đói (FPG) và HbA1C:

FPG và HbA1C là hai xét nghiệm đặc trưng và quan trọng trong chẩn đoán

và điều trị ĐTĐ typ 2, là mục tiêu điều trị chính trong ĐTĐ typ 2 Mục tiêu điều trị HbA1c là khác nhau trên từng đối tượng BN, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ tuổi, thời gian mắc bệnh, thể trạng và các bệnh mắc kèm Hơn thế, kiểm soát đường máu quá nghiêm ngặt đặc biệt ở người cao tuổi sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm nhận thức do nguy cơ hạ đường máu [10]

BN kiểm soát FPG kém (49,54%) chiếm tỷ lệ cao nhất, kiểm soát FPG ở mức

độ tốt (23,24%) chiếm tỷ lệ thấp nhất Do BN trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ

lệ mắc bệnh tim mạch là 85,63% nên việc kiểm soát FPG sẽ cao hơn so với mục tiêu điều trị

Chỉ số HbA1c trung bình tại thời điểm nghiên cứu là 6,77 ± 1,28 %, kiểm soát HbA1c ở mức độ tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (65,89%) và kiểm soát HbA1c ở mức độ kém là 22,07%

So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tần thì chỉ số FPG và HbA1c tương ứng trong nghiên cứu lần lượt là 14,82 ± 9,78 mmol/l và 8,33 ± 2,48 mmol/l cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi [14] Điều này có thể là do phần lớn BN ở nghiên cứu của Nguyễn Thị Tần có thời gian mắc bệnh trên 10 năm và BN trong nghiên cứu thì nhập viện điều trị chỉ khi đường máu của BN không thể tự kiểm soát hoặc vì biến chứng của ĐTĐ với mức đường máu cao Còn nghiên cứu của chúng tôi, các BN tái khám thường xuyên theo lịch khám của bác sĩ

 Chỉ số lipid máu:

RLLPM gây tổn thương mạch máu, từ đó gây ra các biến chứng trên mắt, thận, gây THA và làm tăng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ typ 2 Việc phát hiện và điều trị sớm RLLPM trên BN mắc ĐTĐ sẽ làm giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong Chỉ số cholesterol TP trung bình là 3,93 ± 0,99 mmol/l với tỷ lệ BN ở mức kiểm soát tốt chiếm 72,59% và mức kiểm soát kém chiếm 11,52% Chỉ số LDL – C

có giá trị trung bình là 1,79 ± 0,77 mmol/l với tỷ lệ BN ở mức kiểm soát tốt chiếm 82,55% và mức kiểm soát kém chiếm 5,30% Chỉ số HDL – C có giá trị trung bình là

1,08 ± 0,30 mmol/l với tỷ lệ BN ở mức kiểm soát tốt chiếm 32,40% và mức kiểm soát kém chiếm 21,49% Chỉ số triglycerid có giá trị trung bình ở mức kiểm soát kém

là 2,47 ± 1,93 mmol/l với tỷ lệ BN ở mức kiểm soát tốt chiếm 35,51% và mức kiểm soát kém chiếm 38,94%

So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tần thì các chỉ số xét nghiệm lipid máu như cholesterol TP là 5,07 ± 1,46 mmol/l, triglycerid là 2,60 ± 2,09 mmol/l cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi Điều này có thể do BN trong nghiên cứu của chúng tôi các chỉ số lipid máu của BN được theo dõi hàng tháng còn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Tần thì các chỉ số lipid máu được lấy tại thời điểm BN nhập viện

3.1.6 Đánh giá chức năng gan thận

Các BN nghiên cứu được chỉ định xét nghiệm thêm các chỉ số phản ánh chức năng gan (ASAT, ALAT) và chức năng thận (creatinin) có liên quan đến đái tháo

đường tại thời điểm nghiên cứu Kết quả được trình bày như bảng 3.5 sau:

Bảng 3.5 Chỉ số phản ánh chức năng gan thận

BN

Tỷ lệ (%)

 Đánh giá chức năng gan:

Đánh giá chức năng gan qua 2 chỉ số sinh hóa máu là ASAT (SGOT) và ALAT

(SGPT) BN có chỉ số ASAT trung bình 22,96 ± 7,81 U/L nằm trong giới hạn bình thường ≤ 37 U/L, tỷ lệ BN có chỉ số ASAT ở mức bình thường chiếm 93,58% và mức cao chiếm 6,42% BN có chỉ số ALAT trung bình 24,53 ± 12,28 U/L cũng nằm trong

giới hạn bình thường ≤ 40 U/L, tỷ lệ BN có chỉ số ALAT ở mức bình thường là 83,57% và mức cao là 11,93%

 Đánh giá chức năng thận:

Đánh giá chức năng thận thông qua chỉ số creatinin Chỉ số creatinin máu trung bình ở nam giới 94,65 ± 25,24 µmol/L và nữ giới là 74,84 ± 28,96 µmol/L nằm trong giới hạn bình thường tương ứng là 62 - 120 µmol/L và 53 - 110 µmol/L, tỷ lệ BN có

chỉ số creatinin máu ở mức bình thường chiếm 90,83% và mức cao chiếm 9,17%

Các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống chủ yếu là chuyển hóa qua gan và thải trừ qua thận vì thế đòi hỏi việc lựa chọn thuốc và chỉnh liều thuốc phù hợp nhằm đề phòng những biến chứng có thể xảy ra

ăn kiêng, luyện tập và dùng thuốc chiếm 70,03% Tuy 100% BN sử dụng thuốc đều đặn hàng ngày nhưng có 14,07% BN không thực hiện chế độ ăn kiêng và 23,85% BN không thực hiện chế độ luyện tập hàng ngày Điều này là do BN trong nghiên cứu của chúng tôi có mắc kèm các bệnh lý tim mạch (85,63%) hoặc một số BN bị mắc các bệnh về khớp dẫn đến BN hạn chế vận động

3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2

3.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu

Bảng 3.7 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu

α – glucosidase, ức chế DPP – 4, ức chế SGLT -2; thuốc điều trị dạng tiêm là insulin (insulin tác dụng nhanh, insulin bán chậm, chất tương tự insulin, insulin tác dụng chậm, insulin hỗn hợp) Không chỉ phong phú về mặt hoạt chất mà các dạng bào chế trong danh mục thuốc này cũng rất đa dạng: viên nén; viên nén phóng thích có kiểm soát; insulin dạng hỗn dịch hay dung dịch tiêm

Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong nghiên cứu của chúng tôi phong phú hơn so với các nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh như nghiên cứu của Nguyễn Công Thục (chỉ sử dụng 3 nhóm thuốc: insulin, biguanid, sulfonylure) [15] và nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (chỉ sử dụng 2 nhóm thuốc: biguanid và sulfonylure) [7]

Metformin là thuốc được chỉ định nhiều nhất chiếm 90,21% Metformin không những hiệu quả trong việc kiểm soát tốt đường máu mà còn không gây tăng cân, không gây hạ glucose máu, tác động có lợi đến giảm lipid máu và đồng thời giá thành của metfomin rất hợp lý [3]