Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3 Các nội dung nghiên cứu
2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự phù hợp trong phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi
2.3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học Các biến thu thập dữ liệu gồm:
- Tuổi: biến định lượng. Tuổi được tính bằng năm
Phân thành thành 2 nhóm tuổi: BN ≤ 65 tuổi và BN > 65 tuổi theo phân loại người cao tuổi Bộ Y tế 20201
- Giới tính: biến định tính, gồm 2 giá trị là nam và nữ
- Tình trạng hút thuốc lá: biến định tính, gồm 2 giá trị có và không
- Chỉ số khối cơ thể BMI (kg/m2); biến định lượng và được tính bằng công thức:
Công thức tính BMI20: BMI = Cân nặng (kg) Chiều cao2 (m)
- Phân loại thể trạng bệnh nhân: biến định tính và được phân theo 3 nhóm gầy, bình thường và thừa cân/béo phì.
Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng theo tiêu chuẩn người châu Á theo khuyến cáo của WHO20,21
Bảng 2. 2 Phân loại thể trạng theo BMI
“Nguồn: WHO, 2000” 21
Phân loại BMI (kg/𝐦𝟐)
Gầy < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Thừa cân 23 – 24,9
Béo phì độ 1 25 – 29,9
Béo phì độ 2 ≥ 30
2.3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường típ 2
- Thời gian mắc bệnh (năm): biến định lượng, được chia thành 4 phân nhóm gồm: mới được chẩn đoán tại thời điểm nghiên cứu, < 5 năm, 5-10 năm, > 10 năm.
- HbA1c (%): biến định lượng, được chia thành 2 nhóm đạt mục tiêu HbA1c < 7% và không đạt mục tiêu HbA1c ≥ 7% theo mục tiêu chung trong kiểm soát đường huyết của hướng dẫn Bộ Y tế (2020)1.
- Bệnh và biến chứng mắc kèm: biến định tính. Nghiên cứu tiến hành ghi nhận các bệnh mắc kèm và/hoặc biến chứng dựa theo dữ liệu ghi trong bệnh án của BN. Biến chứng trên thận được định nghĩa là BN có eGFR
< 60 ml/phút/1,73m2 và/hoặc UACR > 30 mg/g22–24.
2.3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu khảo sát các đặc điểm của BN dựa trên các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm tiến hành nghiên cứu
- Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng: biến định lượng.
- Các chỉ số khảo sát bao gồm:
• Đường huyết: HbA1c (%), đường huyết đói – FPG (mmol/L)
• Huyết áp: huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương (mmHg)
• Lipid huyết: LDL-C, HDL-C, TG (mmol/L)
• Chức năng thận: độ lọc cầu thận ước tính – eGFR (ml/phút/1,73m2), tỷ lệ albumin/creatinine niệu – UACR (mg/g).
- Phân nhóm HbA1c: BN được chia thành 4 nhóm theo mục tiêu kiểm soát chung HbA1c < 7% hoặc < 8% đối với những BN lớn tuổi, nhiều bệnh, biến chứng mắc kèm theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2020.
4 nhóm gồm: HbA1c < 7%, 7 - <8%, 8 - 9% và > 9%
- Phân nhóm chức năng thận theo eGFR và UACR (Bảng 2.3 và Bảng 2.4)
Bảng 2. 3 Chức năng thận theo eGFR (ml/phút/1,73𝐦𝟐)
“Nguồn: ADA, 2022” 22
Giai đoạn eGFR (ml/phút/1,73𝐦𝟐) Chức năng thận
1 >90 Bình thường
2 60 – 89 Suy giảm nhẹ
3 30 – 59 Suy giảm trung bình
4 15 – 29 Suy giảm nặng
5 <15 Suy thận
Bảng 2. 4 Phân loại mức độ đạm niệu UACR (mg/g)
“Nguồn: ADA, 2022”22
UACR (mg/g) Phân loại
< 30 Bình thường
30 – 299 Tiểu đạm vi thể
≥ 300 Tiểu đạm đại thể
• Xét nghiệm đường huyết
- Phương pháp thực hiện: phương pháp hexokinase – xét nghiệm so màu điểm cuối định lượng glucose trong huyết thanh, huyết tương.
- Máy xét nghiệm: máy phân tích sinh hóa AU680
- Hóa chất: hóa chất xét nghiệm glucose, chất chuẩn glucose, chất kiểm tra chất lượng glucose
- Nơi thực hiện: Khoa Xét nghiệm
- Trước khi phân tích mẫu, máy phải được chạy nội kiểm hàng ngày. Kết quả chạy nội kiểm phải trong giới hạn cho phép thì mới được tiến hành chạy trên mẫu BN.
2.3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2:
- Khảo sát tình hình chung sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 dựa trên các thông tin về thuốc được thu thập từ đơn thuốc của BN, gồm:
• Phân loại dạng đường dùng của thuốc điều trị ĐTĐ típ 2: biến định tính, gồm dạng viên uống và insulin đường tiêm.
• Tên thuốc: biến định tính, nghiên cứu thu thập các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 được dùng tại Bệnh viện và thuộc trong danh mục thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế 20201. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trên BN được biểu thị dưới dạng phần trăm.
• Phác đồ điều trị: biến định tính, gồm đơn trị, phối hợp 2 thuốc, 3 thuốc,…
Tỷ lệ các phác đồ được sử dụng được biểu thị dưới dạng phần trăm.
- Khảo sát tỷ lệ sử dụng thuốc trên 2 phân nhóm tuổi: ≤ 65 tuổi và > 65 tuổi theo phân loại người cao tuổi của Bộ Y tế (2020)1 nhằm so sánh sự khác nhau trong sử dụng thuốc giữa 2 phân nhóm này.
- Khảo sát tỷ lệ sử dụng các phác đồ đơn trị và phối hợp trên 4 phân nhóm HbA1c < 7%, 7 - < 8%, 8 – 9% và > 9%.
- Khảo sát tỷ lệ các thuốc được dùng trong phác đồ đơn trị và phối hợp.
2.3.1.5 Khảo sát sự phù hợp các thuốc điều trị đái tháo đường típ2 Tiêu chí đánh giá sự phù hợp trong sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2:
- Phù hợp về chỉ định, phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ típ 2. Sự phù hợp về chỉ định dùng thuốc được định nghĩa là sự phù hợp về sử dụng các thuốc hạ đường huyết theo các nguyên tắc lựa chọn thuốc dựa trên hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế 20201.
- Phù hợp về liều dùng được định nghĩa là liều dùng các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 phù hợp với khoảng liều khuyến cáo và các đặc điểm của BN, đặc biệt là dựa trên chức năng thận theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế (2020)1.
Bảng 2. 5 Bảng liều dùng của thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 đường uống
“Nguồn: Bộ Y tế, 2020”1
Thuốc Liều Lưu ý
Metformin
Viên thường: 1 – 2,5 g/ngày chia 2-3 lần Dạng phóng thích chậm:
500 – 2000 mg/ngày
CCĐ: eGFR < 30 ml/phút/1,73m2
Giảm nửa liều khi eGFR 30 – 44 ml/phút/1,73 m2 Sulfonylurea
Gliclazide
Viên thường: 40 – 320 mg/ngày, chia 2-3 lần Viên phóng thích chậm:
30 - 120 mg/1 lần/ngày
CCĐ:
eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 Glibenclamide 5 – 10 mg/1 lần/ngày
Glimepiride 1 – 8 mg/1 lần/ngày Glipizide
Liều khuyên dùng 20 mg/ngày.
Liều tối đa: 40 mg/ngày
Thuốc có thời gian bán hủy ngắn, có thể dùng ở người già, suy thận nhẹ.
Repaglinide
0,5 – 1 mg/lần, uống trước các bữa ăn
Liều tối đa 16 mg/ngày
Tăng nguy cơ hạ đường huyết ở BN suy thận
Pioglitazone 15 – 45 mg/1 lần/ngày
CCĐ: Suy tim III-IV NYHA, ALT tăng gấp 2,5 lần giới hạn trên của khoảng bình thường Acarbose
25 -100 mg/1 lần, 3 lần/ngày, uống trước các bữa ăn
CCĐ: BN có CrCl < 25 ml/phút hoặc creatinin huyết thanh > 2 mg/dL
Ức chế DPP -4
Vildagliptin 50 mg/1 lần, 1 -2 lần/ngày
CCĐ: AST/ALT tăng gấp 2,5 lần giá trị trên của khoảng bình thường
BN có CrCl* < 50 ml/phút: 50 mg/1 lần/ngày25
Thuốc Liều Lưu ý Linagliptin 5 mg/1 lần/ngày
Không cần chỉnh liều khi độ lọc cầu thận giảm đến 15 ml/phút
Chủ vận thụ thể GLP-1
Liraglutide 0,6 mg/1 lần/ngày
Liều tối đa: 1,8 mg/ngày
Không cần chỉnh liều khi eGFR<15 ml/phút/1,73m2 Ức chế SGLT-2
Dapagliflozin 10 mg/1 lần/ngày
Giảm 1/2 liều khi suy gan nặng
CCĐ: eGFR 30ml/phút/1,73m2
Empagliflozin 10 – 25 mg/1 lần/ngày CCĐ: suy gan nặng, eGFR <
30 ml/phút/1,73 m2
*CrCl được tính bằng công cụ globalrph.com
- Không có giới hạn liều dùng của insulin, liều dùng được chỉnh theo mức đường huyết và tình trạng của bệnh nhân1,10.
2.3.1.6 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm
Theo các nghiên cứu, ĐTĐ típ 2 thường mắc kèm với các bệnh rối loại chuyển hóa, đặc biệt là các bệnh THA vvà RLLM. Tình hình khảo sát cũng cho thấy tỷ lệ mắc kèm THA và RLLM ở bệnh nhân mắc ĐTĐ là khá cao8,26,27. Vì thế, nghiên cứu của chúng tôi ngoài mục tiêu chính khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2, chúng tôi tiến hành khảo sát tỷ lệ sử dụng thuốc trong điều trị bệnh mắc kèm với 2 bệnh chính là tăng huyết áp và rối loại lipid máu.
BN được xác định là có THA và/hoặc RLLM trong nghiên cứu dựa trên chẩn đoán và chỉ định các thuốc điều trị THA và/hoặc RLLM. Nghiên cứu thu thập thông tin về các nhóm thuốc được dùng trong điều trị THA và RLLM theo danh mục của Bộ Y tế và tiến hành đánh giá sự phù hợp về chỉ định dùng của các nhóm thuốc này theo hướng dẫn kiểm soát các bệnh mắc kèm trên BN mắc ĐTĐ của Bộ Y tế 20201.
2.3.2 Mục tiêu 2: Khảo sát kết quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sau 3 tháng dựa trên hướng dẫn Bộ Y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi
2.3.2.1 Khảo sát kết quả điều trị sau 3 tháng
Nghiên cứu khảo sát hiệu quả điều trị ĐTĐ típ 2 và các bệnh đồng mắc dựa trên sự thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng trước và sau 3 tháng.
Các chỉ số cận lâm sàng là biến định lượng, gồm:
- Khảo sát kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ típ 2: nồng độ glucose huyết đói (mmol/L) và HbA1c (%)
- Khảo sát hiệu quả kiểm soát các bệnh lý mắc kèm
• Chỉ số huyết áp tâm thu/tâm trương (mmHg)
• Lipid huyết gồm nồng độ LDL-C (mmol/L), HDL-C ở nam và nữ (mmol/L) và TG (mmol/L).
• Chức năng thận qua chỉ số eGFR (ml/phút.1,73m2), UACR (mg/g) Nghiên cứu cũng tiến hành so sánh sự thay đổi tỷ lệ BN trong từng phân nhóm nhằm tìm hiểu rõ sự thay đổi xảy ra ở trong từng phân nhóm cụ thể sau:
- Nhóm đạt mục tiêu và nhóm không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2020 với mục tiêu HbA1c < 7%1 và phân tích các đặc điểm chung của nhóm BN mất kiểm soát sau 3 tháng.
- Phân nhóm HbA1c < 7%, 7 – <8%, 8 – 9% và > 9%.
- Phân nhóm theo độ lọc cầu thận ước tính – eGFR (ml/phút/1,73m2) và tỷ lệ albumin/creatinine niệu – UACR (mg/g).
2.3.2.2 Khảo sát sự ảnh hưởng của các yếu tố lên HbA1c
Chỉ số HbA1c là chỉ số phản ánh tình trạng glucose huyết trong khoảng thời gian 3 tháng. Do đó, HbA1c là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá khả năng kiểm soát bệnh ĐTĐ típ 2 của BN trong thời gian 3 tháng. Vì thế, chúng tôi
tiến hành khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đạt mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 với HbA1c < 7%1,11.
- Sự ảnh hưởng của các đặc điểm cá thể của BN lên HbA1c
• Biến độc lập gồm: tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, thể trạng theo BMI và các bệnh mắc kèm.
• Biến phụ thuộc là biến nhị phân, gồm 2 giá trị có đạt mục tiêu và không đạt mục tiêu HbA1c.
- Sự ảnh hưởng của phác đồ điều trị lên HbA1c:
• Biến độc lập: các dạng phác đồ điều trị gồm đơn trị và phối hợp
• Biến phụ thuộc là biến nhị phân, gồm 2 giá trị có đạt mục tiêu và không đạt mục tiêu HbA1c.
Ngoài ra, chế độ điều trị không dùng thuốc gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và mức độ nhận biết bệnh, khả năng tuân thủ cũng có ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát đường huyết của BN. Tuy nhiên, nghiên cứu này tạm thời chỉ xét hiệu quả điều trị dựa trên việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2.