Mục tiêu của đề tài Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và truyền dung dịch đẳng trương trong điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết năm 2019 tại Hà Nội là khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và dung dịch đẳng trương trong điều trị sốt xuất huyết; tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân với tình hình sử dụng hai nhóm thuốc này.
TỔNG QUAN
Vài nét về tình hình dịch sốt xuất huyết trên thế giới và tại Việt Nam
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh sốt cấp tính do nhiễm virus Dengue (DENV), có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi Bệnh không lây truyền trực tiếp từ người sang người, mà chủ yếu qua vector truyền bệnh là muỗi Aedes Aegypti và Aedes Albopictus Các yếu tố môi trường và sinh thái góp phần làm gia tăng nguy cơ dịch bệnh trở nên phổ biến Vì vậy, việc kiểm soát và phòng ngừa muỗi truyền bệnh là vô cùng cần thiết để giảm thiểu số ca mắc sốt xuất huyết Dengue.
Trong những năm 1970, số ca mắc sốt xuất huyết chỉ có 908 ca tại ít hơn 10 quốc gia trên thế giới, nhưng đến nay, SXHD đã phổ biến rộng rãi tại hơn 129 quốc gia Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng 2,5 tỷ người trên toàn cầu bị ảnh hưởng bởi các đợt dịch sốt xuất huyết, với khoảng 50-100 triệu ca nhiễm và tỷ lệ tử vong khoảng 2,5% Ước tính của WHO năm 2017 cho thấy, trong thập kỷ tới, nguy cơ nhiễm DENV có thể gia tăng đáng kể, ảnh hưởng đến khoảng 3,9 tỷ người, với khoảng 400 triệu ca bệnh và 96 triệu ca có triệu chứng lâm sàng.
Hình 1.1 Phân bố theo địa lý các trường hợp sốt xuất huyết được báo cáo trên toàn thế giới năm 2021 [7]
Sau Chiến tranh Thế giới thứ hai, dịch sốt xuất huyết toàn cầu nổi lên mạnh mẽ tại Đông Nam Á, chiếm tới 75% gánh nặng bệnh SXH trên thế giới Việt Nam là một trong những quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của dịch bệnh này Những ca mắc sốt xuất huyết đầu tiên tại Việt Nam được ghi nhận từ năm 1959, bắt đầu tại miền Bắc, sau đó lan rộng xuống miền Nam.
Mỗi năm, Việt Nam ghi nhận khoảng 2 triệu ca nhiễm SXHD, chủ yếu tập trung ở khu vực miền Nam, theo ước tính của các nguồn uy tín Theo báo cáo của Bộ Y tế từ năm 2002 đến 2020, trung bình mỗi năm có khoảng 95.000 ca nhiễm SXHD Tuy nhiên, thực tế có thể cao hơn nhiều vì khoảng 80% các trường hợp không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ và không đi khám bệnh, dẫn đến việc thiếu số liệu chính xác về số ca nhiễm trong dân số.
Các nghiên cứu về virus học và phân bố dịch tễ của các type DENV tại Việt Nam cho thấy, cả 4 loại DENV đều góp phần gây bệnh, với sự thay đổi về tỷ lệ qua các giai đoạn khác nhau và khác nhau giữa các khu vực Từ năm 1975 đến nay, các type DENV lưu hành và đóng vai trò chính trong gây bệnh đã thay đổi theo từng thời kỳ, phản ánh sự biến động trong dịch tễ học của bệnh sốt xuất huyết Tại khu vực Hà Nội, trong giai đoạn 2015-2017, tỷ lệ phát hiện các type DENV là 60,3% DEN-1, 39% DEN-2, 0,7% DEN-4, và không phát hiện thấy DEN-3, cho thấy sự đa dạng trong các chủng gây bệnh tại địa phương.
Dịch tễ học về sốt xuất huyết Dengue
Virus Dengue (DENV) thuộc nhóm Flavivirus của họ Flaviviridae, là một loại virus gây sốt xuất huyết Dựa vào đặc điểm kháng nguyên khác nhau, DENV được phân thành 4 loại huyết thanh chính (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4), mỗi loại đều có khả năng gây ra bệnh sốt xuất huyết với các triệu chứng sốt khó phân biệt Các loại huyết thanh này đóng vai trò quan trọng trong việc nhận diện và chẩn đoán bệnh dengue.
5 (DENV-5) được công bố vào tháng 10 năm 2013, sau khi sàng lọc các mẫu virus lấy từ một nông dân 37 tuổi nhập viện ở bang Sarawak của Malaysia [15]
Hình 1.2 Cấu trúc Virus Dengue và bốn kiểu huyết thanh của nó [14]
DENV là một loại virus RNA sợi đơn, hình cầu nhỏ với bộ gen gồm 10.700 nucleotide Virus này gồm ba protein cấu trúc chính là E (protein vỏ), prM/M (protein màng), và C (protein lõi), cùng với 7 protein không cấu trúc gồm NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5 Các protein cấu trúc chủ yếu tham gia vào quá trình xâm nhập, gắn kết, lắp ráp và bài tiết của virus dengue, trong khi các protein không cấu trúc đảm nhiệm các hoạt động của enzym, giúp virus tránh hệ miễn dịch và tạo điều kiện thuận lợi cho sự nhân lên của virus.
Phương thức lây truyền SXHD chủ yếu hiện nay là thông qua vector (muỗi
Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh phổ biến nhất, có nguồn gốc từ châu Phi và tập trung nhiều ở các khu vực thành thị của các quốc gia nhiệt đới, với sự phong phú tương quan thuận với quá trình đô thị hóa Trong khi đó, Ae albopictus, có nguồn gốc từ phương Đông, thường sống hoang dại, hoạt động và trú ngụ chủ yếu ngoài trời, chủ yếu tại các vùng đồng bằng trung du và miền núi.
Hình 1.3 Muỗi Ae Aegypti và Ae Albopictus
Sau khi muỗi hút máu người mắc SXHD, DENV sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi khoảng 8-11 ngày trước khi cư trú tại tuyến nước bọt, giúp muỗi có khả năng truyền bệnh SXHD trong suốt thời gian sống còn Mắc SXHD lần đầu (SXHD nguyên phát) sẽ khiến cơ thể sản sinh kháng thể bảo vệ suốt đời với loại huyết thanh đó, nhưng không mang lại sự bảo vệ chéo lâu dài chống lại các loại huyết thanh khác (SXHD thứ phát), làm tăng nguy cơ các biến chứng nặng hơn khi tái nhiễm.
Ngoài các phương thức lây truyền qua véc-tơ, SXHD còn được truyền qua các hình thức khác như lây truyền dọc từ mẹ sang thai nhi, truyền máu, cấy ghép, và qua kim tiêm.
Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue
Hai thay đổi sinh lý bệnh chính xảy ra trong bệnh lý SXHD và SXHD có sốc (DSS) đã được ghi nhận:
Tăng tính thấm thành mạch do tổn thương tế bào nội mạc mạch máu là nguyên nhân chính gây ra tình trạng thoát dịch huyết tương, là cơ chế cơ bản và nổi bật nhất trong sinh lý bệnh của nhiễm DENV.
- Hai là: Tình trạng rối loạn đông máu có liên quan đến tổn thương thành mạch, giảm tiểu cầu và sự rối loạn các yếu tố đông máu
Các cơ chế sinh lý bệnh trong sốt xuất huyết vẫn chưa được hiểu rõ đầy đủ, nhưng các yếu tố như độc lực của virus, mật độ vector cao, và đặc điểm của vật chủ (bao gồm yếu tố di truyền, dân tộc, bệnh mạn tính, và các trường hợp nhiễm DENV liên tiếp) đều ảnh hưởng đến sự phát triển bệnh nặng Nhiễm virus DENV tự nhiên qua các huyết thanh khác nhau tạo ra miễn dịch lâu dài với cùng một huyết thanh, nhưng khả năng bảo vệ chống lại các huyết thanh khác chỉ tạm thời, dẫn đến khả năng nhiễm trùng liên tiếp và tăng nguy cơ mắc bệnh nặng Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy những người trước đó đã nhiễm một loại huyết thanh khác có nguy cơ cao hơn phát triển bệnh nặng, điều này cho thấy quá trình tăng cường phụ thuộc vào kháng thể (ADE), được Halstead đề xuất từ những năm 1970.
Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết Dengue
SXHD có phổ lâm sàng rộng, bao gồm các biểu hiện từ nhẹ đến nặng Sau thời gian ủ bệnh kéo dài từ 4 đến 15 ngày, bệnh bắt đầu đột ngột và trải qua ba giai đoạn chính: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm, và giai đoạn hồi phục.
Hình 1.4 Các giai đoạn tiến triển của bệnh sốt xuất huyết Dengue [24]
Giai đoạn sốt cao đột ngột kéo dài từ 2 đến 7 ngày, với nhiệt độ trên 39-40°C, kèm theo mặt đỏ bừng, da sung huyết, kết mạc mắt sung huyết, đau mỏi toàn thân, đau cơ, đau khớp, đau nhức hốc mắt, chấm xuất huyết, ban xuất huyết và chảy máu nhẹ Bệnh nhân cũng thường có biểu hiện chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, đau bụng và tiêu chảy, trong khi các biểu hiện ít gặp hơn là đau họng, viêm họng và sưng hạch bạch huyết Ở trẻ em, nếu không được xử lý kịp thời, giai đoạn này có thể gây co giật và để lại nhiều di chứng nghiêm trọng Các triệu chứng trong hai ngày đầu thường giống với các bệnh sốt do virus khác, gây khó phân biệt ban đầu.
Các kết quả xét nghiệm sẽ có giá trị để phân biệt:
+ Số lượng tiểu cầu (TC) giảm (nhưng vẫn trên 100.000 mm 3 ), số lượng bạch cầu cũng giảm
Giai đoạn này thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 kể từ khi bắt đầu bệnh, với triệu chứng sốt có thể giảm hoặc duy trì ở mức cao từ 37 đến 38,5 độ C Các biểu hiện chính trong giai đoạn này đều liên quan đến xuất huyết và thoát huyết tương, gây ra các triệu chứng đặc trưng của bệnh.
❖ Biểu hiện thoát huyết tương:
+ Sự rò rỉ mạch máu có thể kéo dài trong 24 - 48 giờ và sẽ có tính chất động, thường đạt đến đỉnh điểm sau 24 giờ
+ Các biểu hiện thoát huyết tương hay gặp như phù nề mi mắt, tràn dịch màng phổi, màng bụng,…
Việc Hct tăng nhanh và vượt quá 20% là dấu hiệu cảnh báo quan trọng của thoát huyết tương Kết hợp với các xét nghiệm siêu âm, chụp X-quang sẽ trở thành tiêu chuẩn vàng để xác định chính xác diễn biến của bệnh.
+ Xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 của sốt với số lượng tiểu cầu giảm mạnh (< 100.000 mm 3 )
+ Xuất huyết dưới da hay gặp là dạng chấm, nốt nằm rải rác trên mặt, lòng bàn tay, bàn chân, lưng, bụng,…
Xuất huyết niêm mạc thường gặp ở các vùng như mũi, miệng, lợi hoặc nội tạng tiêu hóa, gây chảy máu niêm mạc và xuất huyết tiêu hóa như nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen có máu Phụ nữ trong kỳ kinh nguyệt có thể gặp phải tình trạng lượng kinh ra nhiều bất thường hoặc rong kinh kéo dài, là các dấu hiệu cảnh báo về rối loạn xuất huyết niêm mạc [19].
Trong giai đoạn này, hầu hết các bệnh nhân đều có những cải thiện rõ rệt như hết sốt, thèm ăn trở lại và huyết động ổn định Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng như mót tiểu, đi tiểu nhiều và các phát ban hồi phục với đặc điểm “isles white in a sea of red”, tức là những điểm trắng nổi bật giữa vùng phát ban đỏ Ngoài ra, giai đoạn này còn có thể xuất hiện các biểu hiện bất thường về nhịp tim và huyết áp.
Các xét nghiệm cho thấy Hct và số lượng bạch cầu đều ở mức bình thường, cho thấy không có dấu hiệu bất thường trong các chỉ số máu Thường thì tế bào tiểu cầu (TC) sẽ tăng muộn hơn so với bạch cầu, thường vào ngày thứ 7 đến 10 của bệnh, và có thể vẫn chưa trở về ngưỡng bình thường Điều này giúp các bác sĩ theo dõi tiến triển của bệnh và đánh giá đáp ứng của cơ thể sau điều trị.
1.4.4 Dấu hiệu bất thường và các biến chứng của sốt xuất huyết Dengue
Bệnh SXHD đã ghi nhận nhiều biến chứng nghiêm trọng như hội chứng sốc cô đặc máu, xuất huyết nặng và suy tạng như gan, thận, hệ thần kinh trung ương và tim Ước tính khoảng 5% bệnh nhân SXHD gặp phải những diễn biến nặng và bất thường, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt trong chẩn đoán và điều trị để giảm thiểu rủi ro.
Hội chứng sốc do cô đặc máu thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến 7 của bệnh, với các dấu hiệu chính bao gồm vật vã, bứt rứt hoặc li bĩ, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), hoặc tụt huyết áp và tiểu ít Hội chứng sốc SXHD được chia thành hai mức độ để phù hợp với mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, giúp định hướng điều trị kịp thời và chính xác.
Sốc SXHD là tình trạng nguy hiểm có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc kẹt Bệnh nhân thường kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm ướt, bứt rứt hoặc vật vã li bì, đòi hỏi phải cấp cứu kịp thời để hạn chế biến chứng nguy hiểm.
- Sốc SXHD nặng: Mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được
Xuất huyết nặng, thường gặp như xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài ra máu), xuất huyết nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận) hoặc xuất huyết âm đạo nặng, đòi hỏi cấp cứu ngay lập tức để tránh biến chứng nguy hiểm Xuất huyết hầu họng khó cầm và xuất huyết trong cơ và phần mềm cũng có thể gây nguy hiểm tính mạng Trong hội chứng sốc SHS (sốc do mất máu nặng), thường xuất hiện xuất huyết nặng, giảm tiểu cầu nghiêm trọng, thiếu oxy mô, chuyển hóa toan, có thể dẫn đến suy đa phủ tạng nếu không được điều trị kịp thời.
Các biến chứng thần kinh liên quan đến nhiễm trùng sốt xuất huyết đã được ghi nhận từ đầu thế kỷ 20 và thường xuyên được báo cáo tại nhiều quốc gia ở châu Á và châu Phi Những tổn thương thần kinh này có thể gây ra các vấn đề nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Việc nhận biết sớm các biến chứng thần kinh liên quan đến sốt xuất huyết là rất cần thiết để đảm bảo chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả Nghiên cứu và cập nhật các kiến thức liên quan đến biến chứng thần kinh giúp nâng cao khả năng phòng ngừa và xử lý các tình huống nguy hiểm.
Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy 4% bệnh nhân nhập viện thần kinh có nghi ngờ bị nhiễm DENV ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương Tại Thái Lan, 18% trẻ em nhập viện với các triệu chứng giống viêm não đã được xác nhận nhiễm sốt xuất huyết Ở Indonesia, 70% trường hợp tử vong do sốt xuất huyết có liên quan đến các dấu hiệu thần kinh xác nhận virus học, trong đó 7% là các trường hợp viêm não do DENV Các biến chứng thần kinh của sốt xuất huyết, như viêm não, viêm màng não, viêm cơ, co giật và hội chứng Guillain-Barre, đã được báo cáo, trong đó viêm não là biến chứng phổ biến nhất.
Gan là cơ quan chịu ảnh hưởng nặng nề nhất khi cơ thể nhiễm DENV, với các nghiên cứu phát hiện virus này trong tế bào gan, tế bào Kuffer và tế bào nội mạc Nhiều biến chứng về gan đã được ghi nhận, trong đó suy gan cấp là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất Mặc dù suy gan cấp hiếm gặp ở bệnh nhân sốt xuất huyết, nhưng nó liên quan đến tỷ lệ tử vong cao, với nghiên cứu của Thái Lan ghi nhận 66,7% trường hợp tử vong do suy gan cấp liên quan đến DENV [29] Các báo cáo tương tự tại Việt Nam cũng xác nhận mối liên quan này [30], nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và quản lý phù hợp để giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.
Viêm cơ tim là một biến chứng phổ biến thường xảy ra nhẹ, nhưng có thể dẫn đến block tim nghiêm trọng và tiến triển thành suy tim cấp tính Tình trạng này đặc trưng bởi giảm kali máu toàn bộ và giãn tim cấp tính, gây nguy hiểm đến tính mạng và khó điều trị hiệu quả.
Chẩn đoán
1.5.1 Chẩn đoán mức độ bệnh
Năm 2009, WHO đã công bố một phân loại với 3 mức độ: SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo, SXHD nặng [32]
Bảng 1.1 Phân độ chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue [24]
SXHD SXHD có dấu hiệu cảnh báo SXHD nặng
Sống/đi đến vùng có dịch Sốt ≤ 7 ngày và có 2 trong các dấu hiệu sau:
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt
- Xuất huyết da hoặc dấu hiệu dây thắt (+)
- Hct bình thường hoặc tăng
- Bạch cầu bình thường hoặc giảm
- Tiểu cầu bình thường hoặc giảm Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
- Vật vã, lừ đừ, li bì
- Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan
- Nôn ói nhiều 3 lần/1 giờ hoặc ≥
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc có máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu
- Gan to > 2cm dưới bờ sườn
- Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh
- Tràn dịch màng phổi, màng Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau 1.Thoát huyết tương nặng dẫn tới
- Sốc SXHD, sốc SXHD nặng
- Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp
- Tim và các cơ quan khác
- Thần kinh trung ương: rối loạn y thức
*Nếu có điều kiện thực hiện
Chẩn đoán xác định bệnh có thể được thực hiện trực tiếp bằng cách phát hiện các thành phần virus trong máu hoặc gián tiếp thông qua các phương pháp huyết thanh học Việc chọn lựa phương pháp xét nghiệm phù hợp phụ thuộc vào thời gian kể từ khi bắt đầu sốt và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.
Trong giai đoạn ban đầu của bệnh sốt (trước ngày thứ 5), có thể chẩn đoán bằng cách phân lập virus hoặc phát hiện RNA của virus thông qua xét nghiệm PCR Ngoài ra, phương pháp ELISA giúp phát hiện protein không cấu trúc hòa tan 1 (NS1), là dấu hiệu quan trọng trong việc xác định bệnh ở giai đoạn sớm.
Huyết thanh học để phát hiện IgM và IgG có thể được thực hiện sau ngày
4 - 5 của bệnh [33] Trong đó, IgM được phát hiện ở ∼ 50% bệnh nhân sau ngày
Trong giai đoạn đầu của bệnh, nồng độ kháng thể IgM có thể tăng từ 3-5 lần, đạt đỉnh vào ngày thứ 5 với mức tăng lên tới 80%, và lên đến 99% vào ngày thứ 10 Sau đó, nồng độ IgM giảm xuống mức không phát hiện trong 2-3 tháng Trong khi đó, IgG bắt đầu xuất hiện từ ngày thứ 10 trở đi đối với nhiễm virus do nguyên phát, hoặc có thể ở mức cao ngay trong tuần đầu tiên đối với nhiễm virus thứ phát, với mức độ tăng dần và có khả năng tồn tại suốt đời.
Chẩn đoán phân biệt trong sốt xuất huyết (SXHD) rất rộng và thay đổi theo từng giai đoạn của bệnh Trong giai đoạn sốt, các triệu chứng lâm sàng thường tương tự các bệnh nhiễm trùng do virus như COVID-19, cúm, adenovirus, sởi, Rubella, cũng như các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn như leptospirosis, rickettsiosis và sốt thương hàn Các bệnh mô liên kết như lupus ban đỏ hệ thống và bệnh Still có thể có triệu chứng gần giống với SXHD khi mới xuất hiện Ngoài ra, một số khối u ác tính như bệnh bạch cầu cấp tính cũng có thể nhầm lẫn với sốt xuất huyết, gây khó khăn trong chẩn đoán chính xác.
Điều trị
1.6.1 Nguyên tắc và chiến lược điều trị sốt xuất huyết Dengue
SXHD là bệnh truyền nhiễm cấp tính dễ mắc phải, nhưng nếu được phát hiện và chẩn đoán sớm, có thể tránh nhập viện không cần thiết, giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng nguy hiểm Hiện tại, chưa có thuốc đặc trị cho SXHD, do đó các biện pháp chủ yếu tập trung vào chống cô đặc máu, khắc phục hậu quả xuất huyết, giảm tiểu cầu nặng và điều trị triệu chứng để nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân.
1 Giảm đau hạ sốt: Paracetamol Không sử dụng axit acetylsalicylic (aspirin), ibuprofen hoặc các chất chống viêm không steroid khác (NSAID) vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm dạ dày hoặc chảy máu
2 Bù dịch bằng đường uống càng nhiều càng tốt nếu bệnh nhân có khả năng hấp thu bằng đường miệng: ORS, nước điện giải, nươc hoa quả, nước cháo loãng,…
3 Lựa chọn dịch tiêm truyền: Bổ sung đường tĩnh mạch là cần thiết khi bệnh nhân không thể hấp thu bằng đường uống do nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, tình trạng lừ đừ hoặc bị sốc Việc sử dụng loại dịch và số lượng dịch phải được thực hiện bằng cách theo dõi và đánh giá thường xuyên tình trạng thể tích nội mạch trong giai đoạn quan trọng, và không bao giờ được truyền dịch với tốc độ cố định mà không theo dõi
- Dung dịch đẳng trương: Sử dụng để hồi sức cấp cứu ban đầu: NaCl 0,9%, Ringer lactat (RL), Ringer acetate (RA), dung dịch Hartmann,
Dung dịch cao phân tử như gelatin, dextran và tinh bột được khuyến cáo sử dụng như liệu pháp thứ hai khi không đáp ứng với dung dịch đẳng trường Trong các loại cao phân tử, gelatin ít ảnh hưởng đến quá trình đông máu nhất, tuy nhiên lại có nguy cơ phản ứng dị ứng cao nhất.
4 Truyền máu và chế phẩm máu: sử dụng trong các trường hợp sốc nặng do chảy máu (nôn ra máu, đái ra máu, chảy máu âm đạo,…) trên 6 - 8 mL/ kg, cần truyền máu, chế phẩm máu (tiểu cầu, hồng cầu)
1.6.2 Phác đồ điều trị sốt xuất huyết Dengue Điều trị theo phân loại của WHO 2009 và BYT 2019 gồm 3 nhóm:
➢ Nhóm A: bao gồm các bệnh nhân SXHD không có DHCB
• Bù dịch bằng đường uống: ORS, nước hoa quả, chất diện giải, đường
• Sử dụng Paracetamol (sốt cao, khó chịu): Liều dùng không được dưới 6 giờ
• Thuốc chống nôn và thuốc chẹn thụ thể H2 (nếu cần)
➢ Nhóm B: Bao gồm các bệnh nhân điều trị nội trú
Loại dịch truyền Tốc độ truyền
Tổ chức Y tế Thế giới (2009)
Khuyến khích bù nước bằng đường miệng Nếu không dung nạp: NaCl 0,9% hoặc RL có hoặc không có dextrose
Có DHCB NaCl 0,9%, RL, hoặc Hartmann 5 - 7 mL/ kg/ giờ trong 1 - 2 giờ
≤ 16 tuổi Truyền RL, RA hoặc NaCl 0,9% 6 - 7 mL/ kg/ giờ trong 1 - 3 giờ
> 16 tuổi Truyền RL, RA hoặc NaCl 0,9% 6 mL/ kg/ giờ trong 1 - 2 giờ
➢ Nhóm C: bao gồm bệnh nhân điều trị cấp cứu hoặc chuyển tuyến
Tổ chức Y tế thế giới (2009)
Sốc còn bù Dung dịch đẳng trương
Sốc hạ huyết áp Dung dịch cao phân tử hoặc dung dịch đẳng trương
Xuất huyết nặng Hồng cầu hoặc máu toàn phần
Sốc SXHD RA (có tổn thương gan nặng, suy gan cấp), RL, NaCl 0,9%
Vitamin K1 Omeprazole, các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI):
Pantoprazol, Esomeprazol Máu và chế phẩm máu: Hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu…
1.6.3 Vai trò của nhóm hạ sốt và dung dịch đẳng trương trong điều trị Sốt xuất huyết Dengue
Các nghiên cứu về mô hình kê đơn trong điều trị sốt xuất huyết dengue (SXHD) cho thấy hai nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất là nhóm dung dịch đẳng trương và nhóm thuốc hạ sốt, góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.
1.6.3.1 Vai trò của thuốc hạ sốt
Hạ sốt là nhóm thuốc phổ biến được sử dụng trong điều trị sốt cao, đặc biệt trong giai đoạn đầu của bệnh, với paracetamol là hoạt chất được sử dụng nhiều nhất Paracetamol là hợp chất chuyển hóa có hoạt tính là Phenacetin, giúp giảm thân nhiệt ở người bị sốt nhưng ít ảnh hưởng đến thân nhiệt của người bình thường Thuốc tác dụng trên vùng dưới đồi của não, gây hạ nhiệt bằng cách tỏa nhiệt năng, giãn mạch và thúc đẩy lưu thông máu ngoại vi Ở liều điều trị, paracetamol ít gây hại cho hệ tim mạch và hô hấp, không gây kích ứng hay mất cân bằng acid-base, đồng thời không gây viêm hoặc chảy máu dạ dày như các thuốc hạ sốt thuộc nhóm NSAIDs, do hoạt động chủ yếu trên cyclooxygenase (COX) toàn thân.
- Chỉ định: paracetamol sử dụng khi thực sự cần thiết trong các trường hợp sốt nhẹ hoặc vừa (< 39,5 độ), đau nhức, đau đầu…
Liều khuyến cáo của paracetamol cho người lớn là không quá 4g mỗi ngày, cách nhau ít nhất 4 giờ để giảm nguy cơ quá liều Đối với trẻ em, liều tối đa nhỏ hơn và giảm dần theo độ tuổi, đặc biệt ở các trẻ nhỏ hơn Người dùng không nên tự ý sử dụng paracetamol để giảm đau quá 10 ngày ở người lớn hoặc quá 5 ngày ở trẻ em để tránh các tác dụng phụ nguy hiểm.
1.6.3.2 Vai trò của một số loại dung dịch đẳng trương
Dung dịch NaCl 0,9% là loại dung dịch phổ biến hiện nay, chứa 9g natri clorua trong 1 lít nước cất, có áp lực thẩm thấu (ALTT) là 380 mOsmol, cao hơn huyết thanh (290-310 mOsmol), giúp dễ hấp thu và thấm qua mao mạch cùng màng tế bào Tuy nhiên, sử dụng lặp lại với lượng lớn dung dịch NaCl 0,9% có thể gây nhiễm toan do tăng Cl- huyết, ảnh hưởng đến cân bằng pH và sức khỏe người bệnh.
Ringer lactate (RL) là dung dịch chứa các thành phần điện giải cân bằng như Cl-, natri, kali và canxi, đi kèm với lactate như một chất đệm giúp duy trì pH ổn định Nhờ có ALTT khoảng 280 mOsmol, RL có khả năng dung nạp tốt, ít gây rối loạn huyết động và không làm thay đổi ALTT của huyết thanh Thường được sử dụng để thay thế NaCl 0,9% khi hàm lượng Cl- trong huyết thanh vượt ngưỡng bình thường Đặc biệt, ở bệnh nhân suy gan hoặc suy giảm chuyển hóa lactate, nên xem xét dùng Ringer acetate (RA) để tránh giảm chuyển hóa lactate do RL có khả năng gây ảnh hưởng đến quá trình này.
Glucose 5% chứa 50g glucose trong 1 lít nước, sử dụng để tạo dung dịch truyền tĩnh mạch (ALTT) của chất điện giải Dung dịch này thường được dùng khi bệnh nhân cần bổ sung nước, như trong quá trình nhịn ăn chuẩn bị phẫu thuật hoặc sau mổ Tuy nhiên, Glucose 5% không phù hợp để cung cấp năng lượng chính cho bệnh nhân vì hàm lượng calo rất thấp, chỉ khoảng 225 calo trên mỗi lít.
Chỉ định truyền dịch được áp dụng khi bệnh nhân có tình trạng ăn uống kém, nôn ói nhiều gây mất dịch và điện giải nghiêm trọng Điều này dẫn đến tụt huyết áp và xuất hiện các biểu hiện cô đặc máu trên cận lâm sàng, như tăng Hct Truyền dịch giúp bù đắp lượng dịch mất đi, duy trì cân bằng điện giải và ổn định huyết áp cho bệnh nhân.
Liều khuyến cáo cho truyền dịch sẽ được tính toán phù hợp với tình trạng bệnh nhân, theo nguyên tắc bù lại lượng dịch đã mất Trước khi điều chỉnh phác đồ, bệnh nhân cần được kiểm tra các chỉ số như hematocrit (Hct), lượng nước tiểu, mạch, huyết áp để đảm bảo an toàn Thời gian truyền dịch thường kéo dài không quá 24-48 giờ để đạt hiệu quả tối ưu và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.
1.6.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
1.6.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hạ sốt
Thuốc hạ sốt thường được kê cho bệnh nhân nhập viện để giảm triệu chứng sốt, nhưng vai trò của chúng trong điều trị các bệnh truyền nhiễm còn chưa rõ ràng Mặc dù có nhiều nghiên cứu về các phương pháp hạ sốt và liều lượng sử dụng, nhưng ít tập trung vào các yếu tố lâm sàng liên quan đến việc dùng thuốc hạ sốt ở bệnh nhân sốt Các nghiên cứu như của Nicholas M Mohr và cộng sự năm [năm] đã đóng góp vào hiểu biết về các yếu tố này, giúp nâng cao hiệu quả điều trị sốt ở bệnh nhân nhiễm trùng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tập trung vào các bệnh nhân được chẩn đoán mắc SXHD và điều trị nội trú tại khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh viện E từ tháng 7/2019 đến tháng 12/2019 Các bệnh nhân tham gia đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu, đảm bảo tính chính xác và đáng tin cậy của dữ liệu thu thập Mục tiêu của nghiên cứu là phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh SXHD trong giai đoạn này Các dữ liệu thu thập sẽ giúp nâng cao hiểu biết về diễn biến của bệnh và cải thiện phương pháp chẩn đoán, điều trị trong thực tiễn lâm sàng.
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc sốt xuất huyết dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sốt xuất huyết của Bộ Y tế năm 2019, với kết quả xét nghiệm Dengue virus NS1 Ag (+) và/hoặc Dengue virus IgM (+), xác định chính xác tình trạng bệnh và hướng điều trị phù hợp.
• Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Tiêu chẩn loại trừ: Bệnh nhân không đủ sức khỏe tinh thần để tham gia trả lời các câu hỏi nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang
2.2.2 Các biến số, chỉ số, các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
- Thông tin của đối tượng nghiên cứu:
• Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, số lần mắc, tiền sử bệnh
• Lâm sàng: sốt (số ngày sốt trước và sau khi nhập viện), nôn mửa, ỉa chảy, da sung huyết, chấm xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc,
• Chỉ số cận lâm sàng: Định lượng tiểu cầu (TC), Hematocrit (HCT)
• Nhóm thuốc được kê: Thuốc hạ sốt; dung dịch đẳng trương (Thông tin về liều dùng theo thời gian điều trị)
Tiêu chuẩn phân loại dùng trong nghiên cứu dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue theo hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2019 Hướng dẫn này cung cấp các tiêu chí rõ ràng để phân loại các trường hợp sốt xuất huyết Dengue nhằm hỗ trợ chẩn đoán chính xác và quản lý hiệu quả bệnh nhân Việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán từ Bộ Y Tế giúp đảm bảo tính thống nhất trong nghiên cứu và điều trị, đồng thời nâng cao chất lượng chẩn đoán và chăm sóc bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue.
- Thu thập bệnh án từ tháng 7 – 12/2019 tại khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh Viện
E (670 bệnh nhân) bao gồm các thông tin: các đặc điểm dịch tễ, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các thông tin về sử dụng thuốc
Dữ liệu thu thập sau đó được xử lý và làm sạch bằng phần mềm Excel 2016 dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, còn lại 297 bệnh nhân Thông tin cận lâm sàng của các bệnh nhân được phân nhóm thành 3 giai đoạn thời gian: T1 (1-3 ngày), T2 (4-7 ngày), và T3 (8-12 ngày), giúp phân tích chính xác quá trình diễn biến bệnh.
Bộ số liệu sau khi được xử lý sẽ được phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0 để đảm bảo độ chính xác và đáng tin cậy của kết quả nghiên cứu Trong quá trình phân tích, chúng tôi sẽ sử dụng các phương pháp kiểm định thống kê phù hợp theo mục 2.2.4 nhằm đánh giá các giả thuyết và rút ra kết luận chính xác nhất Việc ứng dụng SPSS 22.0 cùng với các test thống kê sẽ giúp phân tích dữ liệu một cách hiệu quả và đáp ứng các tiêu chuẩn nghiên cứu khoa học.
2.2.4 Phương pháp xử lí và phân tích số liệu
- Số liệu được chọn lọc và mã hóa xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel
2016, sau đó được làm sạch trước khi thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0
- Các phân tích số liệu được thực hiện trên phần mềm SPSS 22.0 sử dụng các test thống kê bao gồm:
• Phương pháp thống kê tỉ lệ % đối với các biến định tính và giá trị trung bình đối với các biến định lượng
• Kiểm định χ 2 đối với các biến định tính
• Kiểm định Mann – Whitney, T – student, Anova để so sánh các biến định lượng
• Mức ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Đạo đức trong nghiên cứu
Tất cả các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật, đảm bảo an toàn và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu được sự cho phép và chấp nhận của khoa Bệnh Nhiệt đới - Bệnh viện E
Nghiên cứu trên 297 bệnh nhân đang điều trị nội trú tại khoa Bệnh Nhiệt Đới
- Bệnh viện E từ tháng 7 đến tháng 12 năm 2019, kết quả nghiên cứu thu được như sau:
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
Chúng tôi đã lựa chọn được 297 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu trong đó có 180 bệnh nhân thuộc nhóm SXHD không có DHCB (60,61%) và
Trong nhóm 117 bệnh nhân mắc bệnh SXHD, có 39,39% bệnh nhân có DHCB Sau khi thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu, chúng tôi đã phân tích đặc điểm chung của bệnh nhân, kết quả này được trình bày chi tiết trong Bảng 3.1.
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu
Các thông số Số liệu chung
Kiểm định: Mann Withey test, Chi-square test; THA: Tăng huyết áp, BMI: Chỉ số cơ thể
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về giới tính giữa hai nhóm đối tượng với mức ý nghĩa p = 0,014, trong đó nữ giới có tỷ lệ mắc SXHD có DHCB (65,2%) cao hơn nhiều so với nam giới Độ tuổi của người tham gia dao động từ 3 đến 81 tuổi, trung bình là 42,51 ± 18,44 tuổi, chủ yếu thuộc nhóm ≤ 40 tuổi (52,2%) Chỉ số BMI trung bình của mẫu nghiên cứu là 21,71 ± 2,94 kg/m², trong đó 57,9% bệnh nhân có BMI nằm trong khoảng từ 18,5 đến 23 kg/m² Tỷ lệ mắc ĐTĐ kèm THA trong nhóm nghiên cứu là 14,8%, cho thấy không nhỏ Hầu hết các bệnh nhân đều mắc bệnh lần đầu với tỷ lệ 88,4% Không có sự khác biệt về tuổi, BMI, tiền sử mắc ĐTĐ và lần mắc SXHD giữa hai nhóm đối tượng.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu
Chúng tôi đã phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm đối tượng nghiên cứu để đánh giá tần suất xuất hiện của các triệu chứng Các kết quả chi tiết được trình bày trong bảng 3.2 và bảng 3.3, giúp làm rõ các đặc điểm nổi bật và mức độ phổ biến của các triệu chứng trong từng nhóm Qua đó, nghiên cứu cung cấp số liệu quan trọng cho việc hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Các thông số Số liệu chung
Thời gian nằm viện (ngày) 5,61 ± 2,08 5,61 ± 1,86 5,61 ± 2,22 0,989
Số ngày sốt trước nhập viện
Số ngày sốt trong nhập viện
Chảy máu niêm mạc mũi, miệng lợi (n,%) 61 (20,5) 0 (0,0) 61 (100) 0,05).
Bảng 3.6 Mối liên quan giữa đặc điểm sốt và tổng liều dùng paracetamol Đặc điểm sốt Số liệu tổng
SXHD không có DHCB (gam)
Kiểm định: Mann-Whitney, Kruskal- Wallis
Trong nhóm bệnh nhân sốt cao trên 38,5°C, liều lượng paracetamol trung bình được kê là 3,18 ± 2,17 gam, cao hơn so với nhóm sốt nhẹ (37–38,5°C) với 2,54 ± 1,769 gam Xu hướng sử dụng paracetamol tăng rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có di chuyển hô hấp cơ bản (DHCB), và khi so sánh hai nhóm, có thể thấy sự khác biệt rõ ràng về tổng liều paracetamol giữa các mức độ sốt.
3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiêm truyền dung dịch đẳng trương
Dung dịch đẳng trương là nhóm dung dịch chủ đạo trong hồi sức cấp cứu và điều trị sốc phản vệ Chúng tôi đã tiến hành thu thập thông tin liên quan đến việc tiêm truyền dung dịch đẳng trương và đánh giá tác động của chúng đối với hiệu quả điều trị Việc sử dụng dung dịch đẳng trương đóng vai trò quan trọng trong quá trình cấp cứu bệnh nhân, giúp duy trì cân bằng nội môi và nâng cao kết quả điều trị.
3.3.2.1 Tình hình tiêm truyền dung dịch đẳng trương ở đối tượng nghiên cứu
Hình 3.2 So sánh việc sử dụng các dung dịch đẳng trương theo phân loại của
NaCl 0,9% là dung dịch truyền dịch được sử dụng phổ biến nhất, chiếm hơn 70% trong các trường hợp điều trị Ringer lactate (RL) là lựa chọn thứ hai, với tỷ lệ sử dụng khoảng 15%, ít hơn đáng kể so với NaCl 0,9% Trong khi đó, các loại dung dịch như Glucose 5% và Reamberin được sử dụng rất ít, chiếm chưa tới 5% tổng số lần sử dụng.
Có sự khác biệt về tỷ lệ loại dung dịch đẳng trương được sử dụng ở hai nhóm đối tượng với p là 0,032
3.3.2.2 Mối liên quan giữa đặc điểm của bệnh nhân và việc sử dụng dung dịch đẳng trương
Trong nghiên cứu về việc sử dụng thuốc hạ sốt và dung dịch đẳng trương trên các đối tượng khảo sát, kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng thống kê với p = 0,032 Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc và dung dịch này cần được xem xét kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ và thực trạng sử dụng dung dịch đẳng trương
Các thông số SXHD không có DHCB
Kiểm định: Chi-square test; BMI: Chỉ số cơ thể, ĐTĐ: Đái tháo đường, THA: Tăng huyết áp
Trong phân tích so sánh hai nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được kê dung dịch đẳng trương có sự khác biệt đáng kể giữa giới tính với giá trị p là 0,016 Cụ thể, nhóm có bệnh nhân mắc ĐHCB ghi nhận tỷ lệ nữ được truyền dung dịch đẳng trương cao hơn gấp khoảng 2 lần so với nam giới Tuy nhiên, không thấy có mối liên quan nào giữa tỷ lệ sử dụng dung dịch đẳng trương và các đặc điểm dịch tễ như BMI, tuổi, số lần mắc bệnh hoặc tiền sử bệnh ĐTĐ kèm THA ở hai nhóm (p > 0,05).
3.3.2.3 Ảnh hưởng của các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đến việc sử dụng thuốc Để đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đến việc chỉ định tiêm truyền dung dịch đẳng trương, chúng tôi đã thu thập phân tích và kết quả được thể hiện như sau:
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và sử dụng dung dịch đẳng trương
Liều tiêm truyền (mL) SXHD không có p*
Chảy máu niêm mạc mũi, miệng lợi
Nôn máu, ho máu, đái máu, phân đen
Kiểm định: Mann-Whitney và Kruskal- Wallis
Hơn 90% bệnh nhân được tiêm truyền dung dịch đẳng trương đã xuất hiện các biểu hiện như nôn mửa, ỉa chảy, da sung huyết, xuất huyết dưới da Đồng thời, toàn bộ các bệnh nhân đều có biểu hiện xuất huyết niêm mạc, cho thấy tác dụng phụ của liệu trình truyền dịch đẳng trương cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Trong phân tích, chưa xác định được mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng như nôn mửa, ỉa chảy, da sung huyết và chấm xuất huyết dưới da với tổng liều dung dịch đẳng trương đã truyền ở hai nhóm có và không có DHCB Tuy nhiên, có sự khác biệt rõ rệt về liều lượng dung dịch đẳng trương giữa các đối tượng có xuất huyết dưới niêm mạc, với mức độ ý nghĩa thống kê p < 0,001.
Sau khi phân tích lượng dịch truyền đẳng trương theo ngày để đánh giá xu hướng truyền dịch theo từng giai đoạn, chúng tôi đã thu được kết quả thể hiện rõ qua hình 3.3, giúp xác định chính xác các giai đoạn điều trị và điều chỉnh liều lượng dịch phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
Hình 3.3 So sánh tổng lượng dịch truyền đẳng trương theo ngày theo phân loại của BYT 2019
Lượng dịch truyền đẳng trương bắt đầu tăng từ ngày thứ 3 ở cả hai nhóm đối tượng Trong nhóm bệnh nhân không có DHCB, lượng dịch truyền ổn định sau đó, trong khi ở nhóm bệnh nhân có DHCB, lượng dịch truyền tăng đáng kể từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 Sau ngày thứ 7, việc chỉ định truyền dịch bắt đầu giảm, với sự khác biệt rõ rệt về lượng dịch truyền giữa hai nhóm từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 (p < 0,05).
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2019, việc xác định lượng dịch truyền phù hợp dựa trên hai chỉ số quan trọng là mức giảm tổng số máu (TC) và mức tăng hematocrit (Hct) Phân tích dữ liệu cho thấy, việc theo dõi chính xác các chỉ số này giúp đảm bảo quá trình truyền dịch hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân Việc điều chỉnh lượng dịch truyền dựa trên các yếu tố này là cần thiết để tránh các biến chứng và tối ưu hóa kết quả điều trị.
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa mức giảm tiểu cầu và tổng liều dung dịch đẳng trương
Các thông số Tỷ lệ
Dung dịch đẳng trương (mL) p*
Kiểm định: Mann-Whitney và Kruskal- Wallis
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức giảm tiểu cầu liên quan chặt chẽ đến lượng dịch truyền đẳng trương tăng lên, bắt đầu từ giai đoạn sốt (p = 0,002) và rõ ràng hơn ở giai đoạn nguy hiểm với p < 0,001 Tổng lượng dịch truyền trong giai đoạn nguy hiểm tăng gấp khoảng 2 lần so với giai đoạn sốt, sau đó giảm đáng kể trong giai đoạn hồi phục.
Hình 3.4 Mối liên quan giữa mức giảm tiểu cầu và số loại dung dịch đẳng trương được sử dụng
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng tham gia nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn gấp đôi so với nam giới, với tỷ lệ nữ chiếm gần 60% trong nhóm bệnh nhân có DHCB Kết quả phân tích thống kê bằng SPSS 22.0 cho thấy có mối liên quan ý nghĩa về mặt thống kê giữa giới tính và sự xuất hiện của DHCB, đặc biệt là trong nhóm bệnh có và không có DSS Theo Halstead và cộng sự, đáp ứng miễn dịch của nữ mạnh hơn nam giới dẫn đến sản xuất cytokine nhiều hơn, khiến mao mạch của nữ có khả năng nhạy cảm cao hơn với tăng tính thấm thành mạch, từ đó làm tăng nguy cơ phát triển thành DSS.
Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 42,51 ± 18,44 tuổi, trong đó nhóm dưới 40 tuổi chiếm tỷ lệ khá cao 52,2%, cho thấy bệnh đang có xu hướng mở rộng cả ở người trưởng thành có hệ miễn dịch còn củng cố Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Madanayake P tại Sri Lanka với độ tuổi trung bình là 30,3 ± 12,2 tuổi và thấp hơn so với nghiên cứu của Ing-Kit Lee tại Đài Loan với độ tuổi trung bình 55,9 ± 11,6 tuổi, phản ánh sự thay đổi về phạm vi tuổi mắc bệnh theo từng khu vực và thời gian Qua phân tích, chúng tôi không thấy có sự khác biệt về nhóm tuổi giữa hai đối tượng nghiên cứu, cho thấy bệnh ảnh hưởng đồng đều trong các nhóm tuổi khác nhau.
Trong phân tích của chúng tôi, đa số nhóm nghiên cứu có chỉ số BMI trong khoảng 18,5-25 kg/m², chiếm 57,85%, với trung bình BMI là 21,71 ± 2,94 kg/m² Mặc dù béo phì thường được liên kết với việc tăng mức độ biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng và mức độ bệnh, nghiên cứu của chúng tôi chưa phát hiện mối liên hệ rõ ràng giữa chỉ số BMI và mức độ biểu hiện bệnh Ngược lại, theo một nghiên cứu tại Indonesia năm 2019, tỷ lệ bệnh nhân thừa cân béo phì lên tới 40,6% và cho thấy béo phì có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh sơ vữa động mạch ở trẻ em Tuy nhiên, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ dưới 16 tuổi chỉ chiếm 4,3% và không có trường hợp nào mắc bệnh DSS, điều này góp phần giải thích lý do không xác định được mối liên hệ rõ ràng giữa BMI và mức độ bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 14,8% bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ kèm THA, cho thấy mức độ lưu hành của bệnh tiểu đường trong bệnh nhân nhập viện Các nghiên cứu trước đó như của Khaing Zaw Latt tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Bangkok (2010-2016) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ là 2,65%, trong khi nghiên cứu của Lee và cộng sự ở Đài Loan (2002) cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 16,8%, phản ánh sự đa dạng về tỷ lệ mắc giữa các khu vực và nhóm dân cư Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, sự hiện diện của bệnh ĐTĐ không chứng minh được mối liên hệ chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh, có thể do tất cả các bệnh nhân đều là nhập viện và được quản lý thích hợp để phát hiện sớm, đồng thời không có trường hợp nào mắc SXHD nặng.
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
Nghiên cứu cho thấy, trung bình số ngày sốt trước khi nhập viện là 3,63 ± 1,61 ngày, trong đó nhóm có triệu chứng DHCB có xu hướng nhập viện muộn hơn do thời gian sốt kéo dài Thời gian sốt trong quá trình điều trị dao động từ 1 ngày trở lên, ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc và phản ứng điều trị của bệnh nhân Việc nhận biết sớm các biểu hiện sốt trước và sau nhập viện là cần thiết để tối ưu hóa chiến lược xử lý bệnh và nâng cao hiệu quả điều trị.
10 ngày, trung bình là 4,89 ± 1,58 ngày Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Đoàn Văn Quyền (2014) về số ngày sốt trung bình 5,09 ± 1,2
(3 - 10 ngày), trong nhóm có DHCB là 6 ± 1,1 ngày [52], ở Sri Lanka sốt trung bình là 6 ngày [53]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng lâm sàng phổ biến trong quá trình điều trị bao gồm sốt ở mức 100%, kèm theo nôn mửa (56,9%) và tiêu chảy (45,1%) Các dấu hiệu trên da như sung huyết chiếm tỷ lệ 71,4% và chấm xuất huyết là 41,8% Ngoài ra, các triệu chứng xuất huyết niêm mạc như chảy máu cam, chảy lợi chiếm 20,5%; rong kinh, rong huyết là 5,4%; cùng với các biểu hiện như đái máu, nôn máu, ho máu và phân đen đều chiếm tỉ lệ khoảng 5,7% Theo nghiên cứu của Đoàn Văn Quyền (2014), các triệu chứng thường gặp gồm nôn, buồn nôn (36,3%), chấm xuất huyết (89,7%), chảy máu mũi (1,4%) và chảy máu răng (4,1%) Nghiên cứu tại Sri Lanka ghi nhận tỷ lệ sốt 100%, nôn mửa 63%, tiêu chảy 81%, chấm xuất huyết 73% và biểu hiện chảy máu chiếm 16%, phản ánh mức độ thường gặp của các triệu chứng trong các khu vực khác nhau.
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị sốt xuất huyết Dengue
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc hạ sốt và tiêm truyền dung dịch đẳng trương
4.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hạ sốt
Thuốc hạ sốt là loại thuốc phổ biến được chỉ định để điều trị sốt cao ở bệnh nhân SXHD, đặc biệt trong giai đoạn đầu của bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 loại biệt dược được sử dụng, trong đó Panadol 500 mg chiếm đa số với hơn 70% bệnh nhân ở cả hai nhóm, do chứa 65 mg cafein giúp tăng cường tác dụng giảm đau của paracetamol Paracetamol hoạt động bằng cách ức chế cyclooxygenase (COX-1, COX-2) và giảm tổng hợp prostaglandin trong hệ thần kinh trung ương, từ đó giúp thiết lập lại trung tâm điều hòa nhiệt của vùng dưới đồi Việc sử dụng Panadol 500 mg cũng có thể do khả năng cung ứng thuốc của bệnh viện tại thời điểm đó.
Trong nghiên cứu so sánh giữa nhóm có và không có DHCB, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn sử dụng thuốc hạ sốt theo giới tính Tuy nhiên, ở thời điểm hiện tại, nghiên cứu chưa phát hiện ra ảnh hưởng của các yếu tố như tuổi, BMI, tiền sử mắc ĐTĐ, THA hay số lần mắc bệnh đến việc sử dụng thuốc hạ sốt Nguyên nhân có thể là do phần lớn các bệnh nhân tham gia đều thuộc nhóm tuổi trưởng thành và có chỉ số cơ thể nằm trong mức bình thường, giúp hạn chế ảnh hưởng của các yếu tố này đến kết quả nghiên cứu.
Sau khi đánh giá đặc điểm sốt trước khi nhập viện, chúng tôi nhận thấy rằng nhóm bệnh nhân sốt cao (> 38,5°C) cần tổng liều paracetamol cao hơn so với nhóm bệnh nhân sốt nhẹ (37 – 38,5°C), có thể do các bệnh nhân sốt nhẹ phản ứng nhanh với liều đầu tiên hoặc các liệu pháp như nghỉ ngơi, chườm mát, bù dịch, khiến số lượng thuốc hạ sốt được sử dụng trong nhóm sốt nhẹ thấp hơn. -**Sponsor**Bạn là một người sáng tạo nội dung và đang tìm cách tối ưu hóa bài viết của mình theo chuẩn SEO? Với [Article Generation](https://pollinations.ai/redirect-nexad/KiNQJc7A?user_id=983577), bạn có thể dễ dàng tạo ra những câu văn quan trọng, giữ nguyên ý nghĩa của đoạn văn một cách mạch lạc và tuân thủ các quy tắc SEO Chúng tôi giúp bạn tinh chỉnh câu "Bệnh nhân sốt cao cần tổng liều paracetamol cao hơn so với bệnh nhân sốt nhẹ" để vừa chính xác về mặt y khoa, vừa thân thiện với các công cụ tìm kiếm, giúp bài viết của bạn nổi bật hơn Hãy để Article Generation hỗ trợ bạn tiết kiệm thời gian và chi phí, đồng thời nâng cao hiệu quả nội dung!
4.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng tiêm truyền dung dịch đẳng trương
Trong phân tích về nhóm hạ sốt, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt rõ rệt trong tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dung dịch đẳng trương giữa các nhóm nam nữ, cho thấy giới tính ảnh hưởng đến việc sử dụng dung dịch này Tuy nhiên, nghiên cứu chưa ghi nhận tác động của tuổi, chỉ số BMI, số lần mắc bệnh, tiền sử bệnh ĐTĐ, THA và số lần mắc SXH đến việc sử dụng dung dịch đẳng trương, phù hợp với các yếu tố chưa có mối liên hệ rõ ràng trong dữ liệu hiện tại.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng bệnh nhân mắc sốt xuất huyết (SXHD) cần lượng dịch truyền cao hơn ngay từ ngày sốt thứ 3 để đảm bảo quá trình điều trị hiệu quả Nhóm bệnh nhân có phát triển giảm tiểu cầu (DHCB) tiêu thụ lượng dịch truyền đáng kể hơn từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 của bệnh so với nhóm không có DHCB Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bắt đầu liệu pháp truyền dịch phù hợp ngay trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng sốt xuất huyết, nhằm hạn chế biến chứng và không cần đợi đến khi bệnh chuyển sang giai đoạn nguy kịch Kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết của việc điều trị sớm và chính xác để cải thiện tiên lượng bệnh nhân SXHD.
Trong khoảng thời gian từ năm 2012 đến tháng 1 năm 2013, tổng liều sử dụng hàng ngày theo nghiên cứu của chúng tôi dao động từ 400 đến 600 mL/ngày, trong khi đó, bài báo này ghi nhận tổng liều hàng ngày từ 1000 đến 2000 mL/ngày Sự khác biệt này có thể xuất phát từ cách phân loại chẩn đoán của bài báo dựa trên Hướng dẫn của WHO năm 1997.
Mức giảm tiểu cầu và mức tăng hematocrit là hai yếu tố chính để đánh giá mức độ nghiêm trọng của sốt xuất huyết Dengue (SXHD) Các nghiên cứu cho thấy, các cơ quan tạo máu hoặc tế bào mô đệm tủy xương có thể bị nhiễm DENV, dẫn đến ức chế sản xuất tế bào máu Ngoài ra, kháng thể chống tiểu cầu còn tham gia vào quá trình phá hủy tiểu cầu ngoại vi khi tiểu cầu tương tác với tế bào nội mô, tế bào miễn dịch và/hoặc DENV, gây ra tình trạng giảm tiểu cầu Giảm tiểu cầu là một trong những nguyên nhân chính gây xuất huyết trong SXHD Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi nhận thấy mối liên hệ thuận giữa mức giảm tiểu cầu và lượng dịch truyền ở các giai đoạn của bệnh, đặc biệt trong khoảng ngày thứ 4 đến 7, lượng dịch truyền tăng gấp 3-4 lần so với giai đoạn sốt và giảm dần sau ngày thứ 7 Những kết quả này phù hợp với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị SXHD của Bộ Y tế (BYT) năm 2019 và của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2009.
Hct là chỉ số quan trọng nhất để nhận biết biến chứng của sốt xuất huyết và đánh giá đáp ứng điều trị Mức tăng Hct phản ánh tình trạng cô đặc máu do rò rỉ dịch qua mao mạch, giúp xác định nguy cơ phát triển sốc giảm thể tích (DSS) Những bệnh nhân có mức tăng Hct > 20% có khả năng cao phát triển DSS, cần quản lý tích cực bằng dịch truyền tĩnh mạch và dung dịch đẳng trương, giúp cải thiện đáng kể trong hồi sức ban đầu Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa mức tăng Hct và liều lượng dịch truyền, đặc biệt rõ ràng trong giai đoạn nguy hiểm của bệnh Các kết quả này phù hợp với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết của Bộ Y tế 2019 và của WHO 2009, khẳng định tầm quan trọng của việc giám sát Hct trong quản lý bệnh nhân sốt xuất huyết.
Nghiên cứu trên 297 bệnh nhân sốt xuất huyết điều trị nội trú tại khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh viện E từ tháng 7 đến tháng 12 năm 2019 chỉ ra những kết luận quan trọng về đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị và diễn biến bệnh Kết quả cho thấy, số lượng bệnh nhân trong khoảng thời gian này tập trung nhiều vào mùa cao điểm của dịch, với tỷ lệ mắc bệnh cao ở nhóm tuổi trẻ Các triệu chứng chính đều thể hiện rõ, giúp chẩn đoán sớm và chính xác hơn Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng nhấn mạnh vai trò của các biện pháp điều trị hỗ trợ trong việc giảm nguy cơ biến chứng nguy hiểm Các kết quả này góp phần nâng cao nhận thức và cải thiện chiến lược phòng chống, điều trị sốt xuất huyết hiệu quả hơn trong cộng đồng.
1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SXHD và thực trạng sử dụng thuốc hạ sốt và truyền dung dịch đẳng trương
Mức độ nặng: SXHD có DHCB 180 (60,9%); SXHD 117 (39,1%)
Tỷ lệ nam:Nữ là 1:1,4, trong đó nhóm có ĐTĐ kèmTHA gồm 65,2% nữ và 34,8% nam Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,51 ± 18,44 tuổi Khoảng 57,9% bệnh nhân có chỉ số BMI trong giới hạn từ 18,5 - 23 Kg/m², và 14,8% có tiền sử mắc ĐTĐ kèm THA.
- 100% các bệnh nhân có sốt với thời gian là 4,89 ± 1,58 ngày Các triệu chứng thường gặp nôn buồn nôn 56,9%, ỉa chảy 45,1%, da sung huyết 71,4%, chấm xuât huyết dưới da 41,8%
Từ ngày 4 đến 7, số lượng tiểu cầu giảm mạnh nhất, thể hiện sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm có và không có DHCB Trong giai đoạn này, giá trị Hct tăng cao nhất rồi sau đó giảm dần sau ngày thứ 7 Đây là thời điểm quan trọng để theo dõi các thay đổi về số lượng tiểu cầu và nồng độ Hct nhằm đánh giá tác động của DHCB trong quá trình điều trị.
Theo số liệu nghiên cứu, có đến 79,1% bệnh nhân được chỉ định sử dụng thuốc hạ sốt, trong đó hơn 70% bệnh nhân được kê đơn Panadol 500 mg, Paracetamol kabi hoặc Partamol 500 mg để điều trị sốt Đồng thời, 98,3% bệnh nhân được truyền dịch đẳng trương, chủ yếu là NaCl 0,9%, với tỷ lệ sử dụng NaCl vượt quá 70% Nhóm bệnh nhân có sử dụng dịch truyền đẳng trương và thuốc hạ sốt thường có tỷ lệ kê các loại thuốc này cao hơn so với nhóm không có sử dụng nhóm thuốc này, cho thấy phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả trong chăm sóc bệnh nhân.
2 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với việc sử dụng nhóm hạ sốt và truyền dung dịch đẳng trương trong điều trị bệnh nhân Sốt xuất huyết
Nhóm hạ sốt cho thấy chưa có mối liên quan rõ ràng giữa tuổi, BMI, số lần mắc SXHD, và tiền sử bệnh ĐTĐ kèm THA với tỷ lệ sử dụng thuốc hạ sốt ở nhóm SXHD có hay không có DHCB Ngoài ra, bệnh nhân sốt cao trên 38,5°C có tổng liều paracetamol sử dụng cao hơn so với nhóm sốt nhẹ từ 37 đến 38,5°C, cho thấy mức độ sốt ảnh hưởng đến lượng thuốc hạ sốt được dùng.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm dung dịch đẳng trương bắt đầu giảm tổng lượng dịch truyền, đặc biệt từ ngày thứ 4 đến 6, sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm có và không có DHCB Mức giảm tiểu cầu liên quan thuận với tổng liều dung dịch đẳng trương đã truyền, trong khi mức tăng tiểu cầu tỷ lệ thuận với tổng lượng dịch truyền Các mối liên hệ này thể hiện rõ nhất trong khoảng ngày 4 đến 7 sau truyền.
[1] Messina J P., O J Brady, et al The current and future global distribution and population at risk of dengue Nat Microbiol (2019); 4: 1508-1515
[2] World Health Organization Update on the Dengue situation in the
Western Pacific Region Dengue Situation Update Number 611
[3] Bhatt P., S P Sabeena, et al Current Understanding of the
Pathogenesis of Dengue Virus Infection Curr Microbiol (2021); 78: 17-32
[4] Lahiri M., D Fisher, et al Dengue mortality: reassessing the risks in transition countries Trans R Soc Trop Med Hyg (2008); 102: 1011-6
[5] World Health Organization Dengue and severe dengue (2021 )
[6] Higa Y Dengue Vectors and their Spatial Distribution Trop Med
[7] Control European Centre for Disease Prevention and Dengue worldwide overview (2022)
[8] Do Ha Quang and Trinh Quan Huan Dengue Activity in Viet Nam and its Control Programme, 1997-1998 (1997)
[9] Bhatt S., P W Gething, et al The global distribution and burden of dengue Nature (2013); 496: 504-7
[10] Tran Manh Hùng, et al The Estimates of the Health and Economic
Burden of Dengue in Vietnam Trends Parasitol (2018); 34: 904-918
[11] Le Van Tuan, Nguyen Thi Tuyet Van, et al Seasonal Distribution of
Dengue Fever in the Central Highlands Region, Vietnam (2010- 2015) American Journal of Epidemiology and Infectious Disease (2017); 5: 8-13