ĐẠI CƯƠNG KHÁNG SINH MỤC TIÊU
2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA KHÁNG SINH
- Tên của các kháng sinh thay đổi theo thị hiếu của nhà phát minh, tuy vậy có vài quy ước được sử dụng, thí dụ các penicillin được sản xuất bằng sự lên men nấm và tên của chúng được tận cùng bằng tiếp vĩ ngữ cillin. Các cephalosporin cũng là sản phẩm từ nấm, tên của những kháng sinh này bắt đầu bằng tiếp đầu ngữ cef (đôi khi là cepha…).
Các fluoroquinolon tổng hợp hầu như đều tận cùng bằng tiếp vĩ ngữ -floxacin. Đa số những kháng sinh còn lại được sản xuất bằng cách lên men những mầm vi sinh trong đất thuộc nhiều loài Streptomyces. Theo quy ước những chất nầy có tên với tiếp vĩ ngữ mycin, vài kháng sinh sản xuất từ Micromonospora sp chúng có tên với tiếp vĩ ngữ micin.
- Kháng sinh phổ rộng: kháng sinh có khả năng ức chế một phạm vi rộng các thế hệ vi khuẩn thuộc gram âm lẫn gram dương (thí dụ tetracyclin).
- Kháng sinh phổ hẹp: kháng sinh chỉ ức chế một vài họ vi khuẩn (thí dụ glycopeptid).
2.2. Tầm quan trọng của việc nhận ra tác nhân gây bệnh - Điều trị dựa trên kinh nghiệm
Yếu tố căn bản của sự thành công trong liệu pháp kháng sinh là sự nhận ra loài vi khuẩn đi kèm với bệnh nhiễm trùng và từ đó một kháng sinh thích hợp được lựa chọn để tiêu diệt chúng. Thông thường điều này trong thực tế dựa theo kinh nghiệm. Thí dụ nhiễm
91
trùng đường tiểu mắc phải trong cộng đồng được gây ra thường nhất bởi E. coli có nguồn gốc từ phân; nhọt ở da thì thường là kết quả của nhiễm trùng với Staphylococcus aureus.
- Điều trị dựa trên thực nghiệm
Bệnh phẩm nhiễm trùng từ bệnh nhân trước khi tiến hành điều trị bằng kháng sinh được cấy trên môi trường phát triển thích hợp để nhận ra chủng và loài vi khuẩn gây bệnh. Vi khuẩn nghi vấn sau đó được cho mọc dưới sự hiện diện của nhiều kháng sinh để xem kháng sinh nào sẽ ức chế sự phát triển và sự sống sót của chúng và nồng độ nào là cần thiết để có được kết quả trên. Điều này được diễn tả dưới đơn vị là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). MIC là nồng độ ức chế # 99% vi khuẩn nghi vấn và thể hiện lượng tối thiểu phải đạt đến vị trí nhiễm trùng.
2.3. Sự diệt khuẩn và kìm khuẩn
Những kháng sinh có khả năng diệt khuẩn in vitro, có nghĩa chúng sẽ giết vi khuẩn nếu nồng độ hay liều đủ cao. Khi những liều như thế có thể dùng ở bệnh nhân, các kháng sinh này là kháng sinh diệt khuẩn lâm sàng. Ở những nồng độ hơi thấp hơn, dù vi khuẩn vẫn còn sống nhưng sự nhân đôi vi khuẩn bị ngăn cản, gọi là sự kìm khuẩn.
Nồng độ thấp nhất ngăn cản sự phát triển có thể nhìn thấy được là MIC. Ranh giới giữa liều kìm khuẩn và liều diệt khuẩn đặc trưng tùy kháng sinh. Thí dụ với gentamicin phải tăng liều gấp đôi hoặc gấp 4 để có tác động từ kìm sang diệt khuẩn; những liều như thế thì thường có thể thực hiện được trong lâm sàng. Trong khi đó sự khác nhau giữa liều kìm khuẩn và diệt khuẩn ở tetracyclin là 40 lần. Không thể thực hiện những liều như thế ở bệnh nhân, vì vậy tetracyclin được dùng như những kháng sinh kìm khuẩn.
2.4. Tính nhạy cảm của vi khuẩn
- Sự đề kháng là vi khuẩn không bị tiêu diệt, không bị ức chế bởi sự điều trị kháng khuẩn. Sự đề kháng có thể là tự nhiên (hiện diện trước khi tiếp xúc với thuốc) hoặc mắc phải (phát triển sau khi tiếp xúc với thuốc). Đó là do sự biến đổi sinh hóa của khóm vi khuẩn làm cho mục tiêu phân tử của kháng sinh trở nên ít nhạy cảm hơn hoặc là dẫn đến sự hấp thu kháng sinh vào trong tế bào bị giảm. Điều này được bảo tồn trong gen và truyền đến thế hệ kế tiếp bằng sự sinh sản nhị phân. Sự đề kháng loại này thường được biểu hiện đối với những kháng sinh có cùng một cách tác động, thí dụ tetracyclin đề kháng chéo với những kháng sinh khác trong họ tetracyclin.
Trong lâm sàng sự đề kháng thông thường hơn xảy ra bởi cơ chế yếu tố đề kháng (R) kèm với việc các enzym được sản sinh tấn công và làm bất hoạt kháng sinh.
Trong nhiều trường hợp một vi khuẩn đề kháng vẫn có thể được kiểm soát bởi những liều cao hơn.
- Tác động hậu kháng sinh: vài kháng sinh thể hiện độc tính đáng kể trên một vài vi khuẩn mà độc tính này vẫn kéo dài trong một thời gian sau khi ngưng kháng sinh. Hiện tượng hậu kháng sinh này có thể được lợi dụng để giảm tần số và thời gian điều trị, tuy vậy nó cũng dẫn đến đề kháng thuốc và nên được dùng một cách dè dặt.
2.5. Liều kháng khuẩn
- Phối hợp kháng sinh: thông thường có thể kết hợp thành công hai kháng sinh diệt khuẩn, đặc biệt nếu chúng có cơ chế tác động khác nhau. Một thí dụ thường gặp là kết hợp một kháng sinh beta-lactam với một kháng sinh aminosid trong ngày đầu tiên để trấn áp sự nhiễm trùng không rõ nguyên nhân. Việc điều trị theo lối kinh nghiệm này được thay thế bằng đơn trị liệu đặc hiệu thích hợp ngay khi có kháng sinh đồ.
Cũng thường sử dụng kết hợp hai kháng sinh kìm khuẩn cho những mục đích đặc hiệu, thí dụ một macrolid và một sulfamid, kết hợp này được dùng để điều trị nhiễm trùng
Đại cương kháng sinh
92
đường hô hấp trên bởi Haemophilus influenzae (sự kết hợp giữa một chất ức chế sinh tổng hợp protein vi khuẩn với một chất ức chế sinh tổng hợp ADN ít đưa đến tái phát bệnh hơn là việc dùng đơn trị).
Không nên kết hợp một chất kìm khuẩn như tetracyclin và một chất diệt khuẩn như beta lactam. Kháng sinh beta-lactam hiệu quả hơn trên vi khuẩn đang phát triển và một kháng sinh kìm khuẩn can thiệp vào sự phát triển của vi khuẩn. Vì vậy sự phối hợp như trên sẽ gây tác động đối kháng.
Bất lợi kèm theo việc sử dụng phối hợp kháng sinh là giá cao, có nhiều khả năng xảy ra tác dụng phụ hơn và khó thể hiện sự đồng vận ở người. Tuy nhiên xu hướng đề kháng kháng sinh gia tăng làm cho việc phối hợp kháng sinh trở nên phổ biến hơn.
- Ảnh hưởng của việc thuốc kết hợp protein huyết thanh: một kháng sinh kết hợp với protein huyết thanh nhiều và mạnh nói chung không là một lựa chọn tốt trong trường hợp nhiễm trùng máu và nhiễm trùng trong mô sâu, ngay cả khi vi khuẩn liên quan nhạy cảm với kháng sinh trong những thử nghiệm in vitro. Tuy vậy nếu những kháng sinh này được phóng thích nhanh chóng thì sự kết hợp này xem như là một nguồn dự trữ thuốc. Trong khi đó một kháng sinh gắn với protein nhiều và mạnh có thể thỏa mãn cho những trường hợp nhiễm trùng đường tiểu nhẹ.
2.6. Cách sử dụng kháng sinh
Vì vi khuẩn nhân đôi nhanh chóng, dân số vi khuẩn thường gấp đôi trong 2-3 giờ. Vì vậy kháng sinh cần được sử dụng ngay khi có thể. Để ngăn cản tái phát, bệnh nhân phải được hướng dẫn không bỏ liều và sử dụng tất cả những liều được chỉ định ngay cả khi hết những triệu chứng (thí dụ tiêu chảy, sốt) trước khi toàn bộ thuốc được sử dụng. Điều trị thất bại và sản sinh việc đề kháng thường là do không tuân thủ điều trị hoặc ngừng điều trị sớm.
2.7. Kháng sinh dự phòng
Kháng sinh cũng được dùng dự phòng, thí dụ làm vệ sinh ruột trước khi phẫu thuật và uống trong trường hợp viêm họng do virus.
Ngừa một bệnh rõ rệt cho tập thể (ngừa viêm màng não cho y bác sĩ trong bệnh viện).
Ngừa trong phẫu thuật và hậu phẫu nhất là trong phẫu thuật dơ .
Trong các trường hợp bội nhiễm. Thí dụ trong bệnh sởi do virus ở trẻ em, bệnh nhân bị hôn mê không hỏi được và có sốt.
2.8. Sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp
Việc sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng ở thú và thực vật thì không cấm cản miễn là dư lượng thuốc trong điều trị không nhiễm vào thực phẩm. Khi để nhiễm vào thực phẩm, những vấn đề như là dị ứng penicillin hay nhiễm trùng tiếp theo bởi vi khuẩn đề kháng có thể xảy ra.
Để sử dụng cho mục đích nầy tốt hơn nên dùng những kháng sinh không có hấp thu toàn thân và không gây đề kháng chéo với những kháng sinh khác được sử dụng thực tế lâm sàng ở người.
Tóm lại khi kháng sinh được dùng một cách thông minh chúng tạo hiệu quả đáng kể.
Ngược lại nếu dùng cẩu thả chúng có thể đưa đến những vấn đề sinh thái phức tạp như sự nhiễm trùng với vi khuẩn đa đề kháng. Tình trạng này ngày một gia tăng làm cho người ta có những dự đoán bi quan là nhân loại có thể sẽ trở lại thời kỳ không kiểm soát được bệnh nhiễm trùng như là thời kỳ trước kháng sinh.
93 TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Kháng sinh là những chất:
A. Có nguồn gốc vi sinh vật. B. Có nguồn gốc tổng hợp và bán tổng hợp.
C. Không gây độc tính trầm trọng trên ký chủ ở liều diệt khuẩn.
D. Khơng bao gồm những tc nhn khng nấm.
E. A, B, C đúng
2. Để có được sự điều trị nhiễm trùng hiệu quả, nên phối hợp:
A. Một kháng sinh kìm khuẩn và một kháng sinh diệt khuẩn
B. Một kháng sinh diệt khuẩn với một kháng sinh diệt khuẩn cùng cơ chế tác động C. Một kháng sinh diệt khuẩn với một kháng sinh diệt khuẩn khác cơ chế tác động D. A và B đúng E. A và C đúng
3. Cách sử dụng kháng sinh hợp lý:
A. Dừng kháng sinh ngay khi hết triệu chứng nhiễm trùng.
B. Sử dụng tất cả những liều được chỉ định ngay cả khi hết triệu chứng.
C. Chỉ sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ D. Liều kháng sinh tăng dần theo thời gian
E. Liều kháng sinh giảm dần theo thời gian.