GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG tác GIÁM ĐỊNH bảo HIỂM y tế tại TỈNH BÌNH DƯƠNG

4 CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm Bảo hi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG

VIÊN THỊ TUYẾT

GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Bình Dương – Năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG

VIÊN THỊ TUYẾT

GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG

Chuyên Ngành: Quản Trị Kinh Doanh

Mã Số: 60.34.01.02

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS LÊ THỊ MẬN

Bình Dương – Năm 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn thạc sỹ đề tài “Giải pháp hoàn thiện công tác

giám định bảo hiểm y tế tại tỉnh Bình Dương” là công trình nghiên cứu của bản

thân, được xuất phát từ yêu cầu phát sinh trong công việc để hình thành hướng nghiên cứu Các số liệu có nguồn gốc rõ ràng tuân thủ đúng nguyên tắc và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực

Bình Dương, ngày… tháng… năm 2014

Tác giả

Viên Thị Tuyết

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA Trang LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

LỜI MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Phương pháp nghiên cứu 2

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

5 Đóng góp luận văn 3

6 Kết cấu 3

CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG4 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 4

1.1.1 Khái niệm 4

1.1.2 Đặc điểm và vai trò của công tác giám định bảo hiểm y tế 5

1.1.2.1 Đặc điểm 5

1.1.2.2 Vai trò 7

1.1.3 Nội dung của giám định bảo hiểm y tế 10

1.1.4 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 11

1.1.5 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác giám định bảo hiểm y tế 15

1.2 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 16

1.3 KINH NGHIỆM VỀ HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM 18

1.3.1 Kinh nghiệm về giám định bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới 18

1.3.2 Bài học về giám định bảo hiểm y tế cho Việt Nam 23

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 25

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013 26

2.1 ĐẶC ĐIỂM KINH TẾ XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG 26

2.2 GIỚI THIỆU VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG 27

2.2.1 Quá trình hình thành và phát triển 27

2.2.2 Chức năng và nhiệm vụ của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương 28 2.2.3 Kết quả hoạt động của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương 30

2.3 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013 32

2.3.1 Tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế 32

2.3.2 Tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 33

2.3.3 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 36

2.3.4 Kết quả thực hiện giám định BHYT 38

2.3.5 Đánh giá thực trạng công tác giám định bảo hiểm y tế thông qua kết quả điều tra xã hội học 50

2.4 NHỮNG THÀNH CÔNG VÀ TỒN TẠI TRONG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013 53

2.4.1 Thành công của công tác giám định bảo hiểm y tế và nguyên nhân 53

2.4.1.1 Thành công 53

2.4.1.2 Nguyên nhân 56

2.4.2 Hạn chế của về công tác giám định bảo hiểm y tế và nguyên nhân 58

2.4.2.1 Hạn chế 58

2.4.2.2 Nguyên nhân 63

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 67

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH

BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH

DƯƠNG 68

3.1 ĐỊNH HƯỚNG PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG 68

3.1.1 Chủ trương phát triển bảo hiểm y tế tại tỉnh Bình Dương 68

3.1.2 Định hướng về hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế 69

3.2 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG 70

3.2.1 Nhóm giải pháp nghiệp vụ 70

3.2.1.1 Nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ làm công tác giám định bảo hiểm y tế 70

3.2.1.2 Rút gọn quy trình giám định bảo hiểm y tế 72

3.2.1.3 Đổi mới phương thức giám định bảo hiểm y tế 73

3.2.1.4 Tăng cường công tác bảo vệ quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế 76

3.2.1.5 Đổi mới phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 77

3.2.1.6 Phân cấp công tác giám định bảo hiểm y tế 79

3.2.1.7 Cân đối thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 80

3.2.1.8 Khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế 81

3.2.2 Nhóm giải pháp hỗ trợ 82

3.2.2.1 Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh trong tổ chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế 82

3.2.2.2 Cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 83 3.2.2.3 Ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định bảo hiểm y tế 84

3.2.2.4 Đẩy mạnh công tác tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế 85

3.3 KIẾN NGHỊ 86

3.3.1 Kiến nghị với Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam 86

3.3.2 Kiến nghị với Bộ Y Tế 87

KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 90

KẾT LUẬN CHUNG 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Ủy Ban Nhân Dân

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Bảng 2.1 Tình hình khám chữa bệnh tại các tuyến chuyên môn, kỹ thuật 35

Bảng 2.2 Kết quả công tác khai thác thẻ bảo hiểm y tế từ năm 2009 đến năm 2013 40

Bảng 2.3 Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2009 đến năm 2013 43

Bảng 2.4 Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2009 đến năm 2013 45

Bảng 2.5 Bảng phân tích công việc của giám định viên bảo hiểm y tế 49

Bảng 2.6 Thống kê số người tham gia bảo hiểm y tế tại tỉnh Bình Dương từ năm 2009 đến năm 2013 56

Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ phát hành thẻ bảo hiểm y tế từ năm 2009 đến năm 2013 41

Biểu đồ 2.2 Tỷ lệ thu, chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2009 đến năm 2013 46

Sơ đồ 2.1 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 47

an toàn hợp lý, tạo công bằng trong khám chữa bệnh mặt khác góp phần quan trọng bảo đảm cân đối thu chi quỹ KCB của BHYT, khắc phục được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT

Nghiệp vụ giám định BHYT luôn phải xử lý thường xuyên một khối lượng lớn thông tin để giải đáp nhiều vấn đề trong quản lý kinh tế BHYT, thực hiện được mục

2

tiêu của công tác giám định vì nó là vấn đề cốt lõi của kinh tế BHYT Trong những năm qua, công tác giám định BHYT đã đạt được những thành tựu to lớn như mở rộng mạng lưới khám chữa bệnh BHYT, tăng số lượng người tham gia BHYT đặc biệt là đối tượng tự nguyện, ngăn chặn được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ở một

số nơi, chất lượng khám chữa bệnh BHYT ngày càng nâng cao

Tuy nhiên bên cạnh đó vẫn còn tồn tại một số mặt hạn chế số lượng đội ngũ cán bộ làm công tác giám định còn quá mỏng, trình độ về y tế của các giám định viên còn hạn chế, quy trình giám định và phương thức giám định chưa phù hợp với tình hình thực tế do đó cần phải đề ra những giải pháp để hoàn thiện công tác giám định BHYT nhằm khắc phục những mặt hạn chế đang tồn tại Đó cũng là lý do em

chọn đề tài “ Giải pháp hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế tại tỉnh Bình

Dương”

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Đề tài tập trung vào phân tích đánh giá thực trạng công tác giám định BHYT trong 5 năm qua, trên cơ sở đó rút ra những ưu điểm để tiếp tục phát huy và những nhược điểm tồn tại cần khắc phục

- Đề xuất các giải pháp nhằm góp phần hoàn thiện công tác giám định BHYT, tại tỉnh Bình Dương, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng KCB BHYT, cân đối thu chi quỹ KCB BHYT và khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ BHYT

3 Phương pháp nghiên cứu: Đề tài sử dụng phương pháp thống kê mô tả, so sánh tổng hợp

- Khảo sát tình hình giám định tại các cơ sở KCB BHYT

- Tổng hợp phân tích số liệu thống kê, rút ra những nhận xét và kết luận về thực trạng công tác giám định Trên cơ sở đó đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác giám định BHYT

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

+ Luận văn tham khảo:

- “Thực trạng KCB BHYT tại trạm y tế xã ở tỉnh Hà Tây và các giải pháp

hoàn thiện”, tác giả Nguyễn Văn Bản, bảo vệ năm 2005 tại trường Đào Tạo Nghiệp

Vụ BHXH

+ Đóng góp mới của luận văn:

- Luận văn đã thu thập một khối lượng thông tin, số liệu khá phong phú về kết quả giám định KCB BHYT

- Qua phần nghiên cứu, phân tích thực trạng công tác giám định BHYT tại cơ quan BHXH tỉnh Bình Dương, đề tài nêu rõ nguyên nhân của thành tựu và hạn chế trong công tác giám định trong thời gian qua

- Đề ra các giải pháp hoàn thiện công tác giám định BHYT tại tỉnh Bình Dương Các giải pháp này được xây dựng dựa trên cơ sở phân tích những nhược điểm trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT

+ Hoàn thiện quy trình giám định BHYT

6 Kết cấu: Đề tài được bố trí thành 3 chương phù hợp với mục tiêu và nội dung

nghiên cứu

Chương 1: Lý luận cơ bản về hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng công tác giám định bảo hiểm y tế tại tỉnh Bình Dương trong thời gian qua

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương

4

CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO

HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG

1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT BHYT là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật

BHYT được thực hiện trên 5 nguyên tắc: bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm mức lương tối thiểu, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT, chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức cơ quan BHXH tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp DVYT cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, đảm bảo quyền lợi về KCB cho người

có thẻ BHYT đồng thời giám sát, cân đối thu chi quỹ KCB theo đúng các quy định hiện hành nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT

5

Giám định BHYT đã đóng góp cung cấp nguồn tài chính lớn cho ngành y tế để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, số đối tượng tham gia BHYT đến nay đã chiếm gần 70% dân số cả nước Mỗi năm ngành BHXH quản lý chi KCB cho các đối tượng trên 20.000 tỷ đồng Để đáp ứng được nhiệm vụ cung cấp DVYT cho đối tượng tham gia BHYT, cơ quan BHXH đã tổ chức hệ thống giám định từ Trung Ương đến địa phương, phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB trên toàn quốc, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT và chi trả chi phí KCB cho đối tượng tham gia

Hiện nay công tác giám định BHYT trên cả nước đã tương đối ổn định, nghiệp

vụ giám định BHYT dần từng bước kiện toàn Tuy nhiên, giám định BHYT là nghiệp vụ thực hiện trong quan hệ ba bên, giữa cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT

và người có thẻ BHYT nên hoạt động này rất phức tạp, khó khăn Cơ sở KCB và cơ quan BHXH là hai tổ chức có trách nhiệm thực hiện chính sách BHYT, có chung một mục tiêu là đảm bảo việc KCB cho người có thẻ BHYT được thuận lợi Trong

đó công tác giám định BHYT, cụ thể là người giám định viên là cầu nối giữa người bệnh và người thầy thuốc Giám định viên là người đại diện hợp pháp, bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT Thông qua công tác giám định chi phí KCB tại cơ sở điều trị, cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cho cơ

sở KCB kịp thời, đảm bảo nguồn lực về tài chính cho cơ sở KCB phục vụ ngày càng tốt hơn công tác CSSK cho người bệnh có thẻ BHYT

1.1.2 Đặc điểm và vai trò của công tác giám định bảo hiểm y tế

1.1.2.1 Đặc điểm

Công tác giám định có vị trí rất quan trọng trong thanh, quyết toán khám, chữa bệnh BHYT Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB Thông qua công tác giám định, có thể đánh giá chất lượng cung cấp DVYT, bảo vệ quyền lợi của người bệnh và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Với mục tiêu cuối cùng của chúng ta là làm sao cho mỗi đồng tiền BHYT trong tương lai sẽ được chi một cách có hiệu quả hơn cho

tế của nước ta còn có hạn, các dịch vụ CSSK vẫn chưa đủ đáp ứng yêu cầu KCB Bên cạnh chính sách y tế nhằm nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở KCB, cần nâng cao hiệu quả của hoạt động BHYT thông qua hoạt động của đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định tại cơ quan BHXH cũng như tại cơ sở KCB Đối tượng của BHYT là rộng nhất, vì vậy nó cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này đối với bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết định đến sự tồn tại hay không tồn tại của bảo hiểm Nếu quy luật này được đảm bảo nó sẽ là một trong những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của BHYT nói chung và công tác giám BHYT nói riêng Và ngược lại nếu quy luật này không được bảo đảm thì chắc chắn công tác giám định BHYT sẽ không hoạt động được

Việc triển khai công tác giám định BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những y bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHXH nhưng cơ quan BHXH không trực tiếp đứng ra tổ chức KCB cho người được BHYT khi họ không may gặp phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho người tham gia thông qua hợp đồng KCB với các

cơ sở y tế Công tác giám định BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng KCB và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không ngừng được nâng cao

Giám định BHYT có sự khác biệt rõ ràng so với giám định thương mại Giám định thương mại là hoạt động thương mại, theo đó một thương nhân thực hiện những công việc cần thiết để xác định tình trạng thực tế của hàng hoá, kết quả cung

7

ứng dịch vụ và những nội dung khác theo yêu cầu của khách hàng Giám định thương mại nhằm mục đích đạt được mục tiêu lợi nhuận Trong khi đó giám định BHYT là một hoạt động phi lợi nhuận và là một chính sách xã hội được tổ chức thực hiện nhằm mục đích bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT, nâng cao tỷ

lệ bao phủ của BHYT trong nhân dân, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, chạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT trong quá trình KCB BHYT Chính vì vậy, giám định BHYT mang tính xã hội và tính nhân đạo sâu sắc nhất trong các loại hình giám định Công tác giám định không nhằm mục đích kinh doanh kiếm lời mà chỉ nhằm mục đích chia sẻ rủi ro cho con người tong trường hợp ốm đau, thương tật…

1.1.2.2 Vai trò

Công tác giám định BHYT có vai trò rất quan trọng quá trình thực hiện chính sách BHYT Công tác giám định BHYT thúc đẩy sự phát triển của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu KCB và sự phát triển của ngành y tế

+ Giám định BHYT tạo sự công bằng trong KCB

Người tham gia BHYT sẽ được cơ quan BHYT thay mặt thanh toán các chi phí KCB theo quy định, nếu người tham gia BHYT muốn KCB theo yêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở KCB, sau đó đề nghị cơ quan BHYT thanh toán theo quy định Ngược lại những người không tham gia BHYT thì phải thanh toán toàn bộ chi phí KCB

Mặt khác, việc quản lý chi phí KCB được chặt chẽ hơn nhờ có sự quản lý, theo dõi của đại diện BHYT ở các bệnh viện, các cơ sở KCB, tránh được các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế như làm giả, làm dối, người được hưởng trợ cấp BHYT thì lờ đi còn những trường hợp khác thì nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà được ưu đãi Hơn nữa, quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở KCB liên quan chặt chẽ đến hợp đồng BHYT, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng

cơ sở KCB thì gặp nhiều khó khăn cần có sự giúp đỡ của cán bộ giám định thường trực tại bệnh viện Do đó công tác giám định BHYT giữ vai trò quan trọng trong quá trình thực hiện chính sách BHYT

Nhờ có BHYT người lao động an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ Sự an tâm này làm cho người lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội

Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy tham gia BHYT sẽ giúp người bệnh giải quyết được một phần khó khăn, chi phí KCB đã được cơ quan BHYT thay mặt thanh toán với các cơ sở KCB, giúp cho người tham gia BHYT nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định cuộc sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống BHYT và vấn đề CSSK luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau

+ Công tác giám định BHYT làm tăng chất lượng trong KCB và quản lý y tế Công tác giám định chi phí KCB BHYT hạn chế được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, cũng nhờ vậy các cơ sở KCB sẽ bảo đảm được số quỹ tại cơ sở và có kết

dư Các sơ sở KCB sẽ có điều kiện trang bị những máy móc hiện đại tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB của người dân

9

Đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y bác sỹ ở các bệnh viện có thể có điều kiện để nâng cao tay nghề, tri thức, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm với công việc hơn dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong việc KCB Chất lượng y tế tăng có một tác dụng rất lớn trong nền kinh tế xã hội, đẩy lùi

sự ốm đau, bệnh tật, sức khoẻ con người tăng lên, nguồn nhân lực dồi dào sẽ tạo ra nhiều của cải cho xã hội Con người mạnh khoẻ, không ốm đau bệnh tật sẽ thể hiện + Giám định BHYT góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của nhà nước vào

y tế

Xã hội phát triển kéo theo sự phát triển của y tế, do đó đòi hỏi nhà nước phải đầu tư thêm kinh phí cho ngành y tế Nhưng ngân sách nhà nước thì có hạn, không đáp ứng được nhu cầu xã hội và nhà nước cũng không thể bỏ ngân sách ra để trang trải viện phí cho nhân dân Chính vì vậy công tác giám định BHYT đã thu hút sự đóng góp của mọi thành viên trong xã hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có điều kiện xây dựng hệ thống y tế và tương trợ người bệnh, giảm sự chi tiêu ngân sách nhà nước

Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu tư cho sức khoẻ của chính bản thân mình với năng lực hiện có Nếu tìm được cơ chế hoạt động đúng đắn cho BHYT chắc chắn chúng ta sẽ huy động được nguồn đầu tư có tiềm năng rất lớn này Việc khai thác đầu vào của BHYT mới chỉ tập trung vào đối tượng bắt buộc còn đối tượng BHYT tự nguyện dân số thì mới khai thác được rất ít, không đáng kể BHYT

đã huy động sự đóng góp của dân cư tạo ra một nguồn quỹ tương đối lớn, có khả năng chi trả cao Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, BHYT đã cứu sống được nhiều người bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ đóng góp mà không phụ thuộc vào

sự bao cấp của nhà nước Ngoài ra, hàng năm các tổ chức BHYT phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân sách nhà nước theo quy định Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nước ta phải huy động ngân sách vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của BHYT lại càng có ý nghĩa thiết thực, nhất là đối với ngành y tế

10

1.1.3 Nội dung của giám định bảo hiểm y tế

Cơ quan BHXH thực hiện giám định BHYT và chịu trách nhiệm về kết quả giám định theo quy định của pháp luật về BHYT

Nội dung giám định BHYT bao gồm:

1.1.3.1 Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra các thủ tục khám bệnh BHYT theo quy định

- Phối hợp với nhân viên y tế tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục KCB, về quyền lợi trách nhiệm của người tham gia BHYT và của cơ sở y tế

- Đề xuất cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT đảm bảo thuận tiện, giảm phiền hà cho người có thẻ BHYT

1.1.3.2 Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh

- Kiểm tra đối chiếu ngày nằm viện, các DVYT, thuốc, vật tư y tế thực tế được sử dụng cho người bệnh

- Kiểm tra việc chỉ định điều trị sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh và danh mục theo quy định

- Tiếp xúc với người bệnh tại khoa, phòng điều trị để giám sát, đánh giá chất lượng điều trị đối với người bệnh có thẻ BHYT

1.1.3.3 Kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Việc thiết lập phiếu thanh toán cho người bệnh và bảng kê chi phí KCB ngoại trú, nội trú, bảo đảm phản ánh đúng các khoản chi và lập theo đúng biểu mẫu quy định

- Xác định kinh phí được tạm ứng

- Kiểm tra chi phí đề nghị quyết toán của cơ sở y tế

- Việc giám định BHYT được thực hiện đồng thời hoặc thực hiện sau khi người bệnh ra viện và bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở y tế

11

- Cơ sở y tế có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống nhất giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên để giải quyết

1.1.4 Quy trình giám định bảo hiểm y tế

Quy trình xây dựng khá chi tiết về nhiệm vụ của giám định viên trong KCB ngoại trú và nội trú, cho cả các trường hợp có giám định viên thường trực tại các cơ

sở KCB, quy định cụ thể những công việc cần phải thực hiện trong quá trình giám định Những quy định này đã có tác dụng tốt trong việc bảo vệ quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT và tăng cường chặt chẽ chi tiêu quỹ BHYT, hạn chế những biểu hiện lạm dụng quỹ, góp phần cân đối quỹ BHYT

1.1.4.2 Tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

+ Đối với bệnh ngoại trú:

- Giám định viên BHYT sẽ kiểm tra thẻ, đảm bảo đúng thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành, thẻ còn nguyên vẹn, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa

- Đối chiếu ảnh dán trên các loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, giấy phép lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên, thẻ đoàn viên công đoàn, thẻ hưu trí, thẻ học sinh, sinh viên, thẻ công chức, viên chức với người bệnh, đảm bảo đúng người đúng thẻ

- Kiểm tra các thông tin ghi trên thẻ BHYT như ngày cấp và giá trị sử dụng của thẻ, tên, tuổi, năm sinh, giới tính của người bệnh, mã thẻ, mã cơ sở KCB ban đầu theo đúng các quy định của BHXH Việt Nam

- Kiểm tra đối chiếu giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhận của UBND cấp xã, đảm bảo tính hợp pháp và phù hợp với đối tượng là trẻ em dưới

6 tuổi sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế thẻ BHYT khi đi KCB

- Kiểm tra hình thức và các nội dung ghi trên giấy chuyển viện, đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa, con

12

dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở KCB nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành Đối chiếu các thông tin ghi trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT và các loại giấy tờ khác của người bệnh Kiểm tra, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện

- Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác trong trường hợp người bệnh sử dụng các loại giấy tờ nêu trên để thay giấy chuyển viện

+ Đối với bệnh nội trú:

- Giám định viên BHYT sẽ kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên trong sổ cấp thuốc của khoa, phòng với số lượng bệnh nhân thực tế đang nằm điều trị tại các buồng bệnh

- Lựa chọn ngẫu nhiên để kiểm tra việc thực hiện thủ tục KCB BHYT của người bệnh như kiểm tra xác định nơi đăng ký KCB ban đầu, giấy giới thiệu chuyển viện hoặc tình trạng cấp cứu của bệnh nhân được ghi trong hồ sơ bệnh án, thời gian nhập viện, đối chiếu với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ với ghi chép của cán bộ y tế tại phần hành chính của bệnh án

- Đối chiếu các thông tin ghi trên bệnh án với bảng kê chi phí KCB như họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ BHYT, giá trị sử dụng của thẻ, chẩn đoán, mã chẩn đoán…

- Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trên bệnh án

- Kiểm tra xác định tính hợp pháp, đầy đủ của các chữ ký trên bệnh án, trên bảng kê chi phí KCB để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý của chứng từ thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính

Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế

- Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở KCB, đối chiếu với danh mục được phép thực hiện tại cơ sở KCB đó đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định để xác định tính hợp pháp của các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện

13

- Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ sở KCB thực hiện, đối chiếu với quy định của Bộ Y tế về thủ tục, quy trình xây dựng và thẩm quyền phê duyệt danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật nêu trên

- Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch

vụ kỹ thuật mới chưa có tên trong danh mục dịch vụ kỹ thuật do cơ quan có thẩm quyền ban hành

- Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB, đối chiếu với danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB do Bộ Y tế ban hành và quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB

- Kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế được sử dụng tại cơ sở KCB, đối chiếu với quy định về sử dụng vật tư y tế này tương ứng với danh mục các dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB

- Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế tại cơ sở KCB

- Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế của cơ sở KCB, đối chiếu với giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt

- Giám định viên có trách nhiệm thông báo với cơ sở KCB kết quả giám định danh mục và giá các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế để thống nhất xác định phạm vi thanh toán theo chế độ BHYT, đồng thời báo cáo về cơ quan BHXH

Giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc ghi trong đơn và chữ ký xác nhận của người bệnh trên đơn thuốc, đối chiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnh thực lĩnh

- Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại và giá thuốc, vật tư y tế ghi trong bảng kê chi phí KCB

- Kiểm tra, đối chiếu một số chủng loại vật tư y tế trên hóa đơn và vật tư y tế thực tế sử dụng cho bệnh nhân thông qua các tem sản phẩm được dán trên hồ sơ

1.1.4.2 Tại cơ quan Bảo Hiểm Xã Hội

- Kiểm tra hồ sơ hợp đồng KCB BHYT của các cơ sở KCB đã ký hợp đồng năm trước, thông báo và đề nghị cơ sở KCB bổ sung các hồ sơ còn thiếu theo quy định

- Tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT của các cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đã có thời gian tạm ngừng hợp đồng từ sáu tháng trở lên Thông báo cho cơ sở KCB bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định

- Tổng hợp kết quả thẩm định hồ sơ và đề xuất ý kiến trình lãnh đạo BHXH tỉnh

- Trao đổi, thống nhất với các cơ sở KCB về phương thức thanh toán và các điều khoản bổ sung phù hợp với loại hình hợp đồng và cơ sở KCB để dự thảo hợp đồng KCB BHYT theo quy định

- Tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT, tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam theo quy định

- Xác định số thẻ đăng ký KCB ban đầu, suất phí, quỹ KCB và trần thanh toán chi phí điều trị tuyến 2

- Thống kê, tổng hợp số liệu phục vụ thanh quyết toán và báo cáo BHXH Việt Nam

15

1.1.5 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác giám định bảo hiểm y tế

- Năng lực đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT:

Năng lực, trình độ của đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT giữ vai trò hết sức quan trọng, nó ảnh hưởng rất lớn đến kết quả giám định BHYT Đặc biệt

là trình độ về chuyên môn y tế, các giám định viên cần có một kiến thức sâu rộng về

y tế để giám định và đánh giá việc chỉ định của các bác sỹ trong quá trình khám chữa bệnh BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, và đồng thời tránh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT hiện nay đang xảy ra ở một số nơi

- Phương pháp giám định BHYT:

Trong quá trình giám định BHYT, phương pháp giám định giữ một vai trò quan trọng, nó giúp các giám định viên xác định được các công việc cần làm và sắp xếp chúng một cách hợp lý Nếu chúng ta có một phương pháp giám định hợp lý thì

sẽ giảm tải được công việc cho giám định viên, tránh được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT đồng thời đảm bảo được quyền lợi cho người khám chữa bệnh BHYT

- Phương thức thanh quyết toán BHYT:

Phương thức thanh quyết toán BHYT là những cơ chế được sử dụng để chi trả cho các cơ sở khám chữa bệnh BHYT đối với những dịch vụ y tế mà họ cung cấp cho bệnh nhân Nếu phương thức giám định hợp lý sẽ thúc đẩy được chất lượng KCB BHYT, tránh lạm dụng quỹ BHYT, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT trong việc giám sát các đối tượng KCB BHYT và có trách nhiệm hơn trong việc sử dụng quỹ BHYT, cân nhắc hơn trong việc chỉ định điều trị, giảm chuyển bệnh nhân lên tuyến trên điều trị

- Ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định BHYT

Hiện nay công nghệ thông tin đóng vai trò quan trọng trong hoạt động của mọi lĩnh vực Do đó trong quá trình giám định BHYT cần ứng dụng phần mềm giám định, nhằm phục vụ tốt cho công tác giám định BHYT Phần mềm giám định BHYT sẽ hỗ trợ các giám định viên về cơ sở dữ liệu giúp giám định viên dễ dàng hơn trong quá trình giám định BHYT Việc sử dụng phầm mềm thống kê sẽ giúp

Hai là, mức đóng BHYT bắt buộc được nhà nước quy định, mức đóng này căn

cứ vào khả năng của ngân sách nhà nước để đóng BHYT cho các đối tượng mà nhà nước với tư cách là chủ sử dụng lao động đóng BHYT cho họ Mức đóng của các doanh nghiệp căn cứ vào mức thu nhập bình quân của số đông những người lao động trong các doanh nghiệp để ấn định mức đóng Mức đóng BHYT còn căn cứ một phần vào nhu cầu chi phí KCB hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau của từng thời kỳ nhất định

Như vậy, nguồn thu của BHYT về cơ bản là thu "cứng", nghĩa là nó được nhà nước ấn định, do vậy mỗi khi thay đổi phải được nhà nước xem xét, quyết định Nó càng không thể dễ dàng tăng, giảm trong khoảng thời gian ngắn, xu hướng của đầu vào luôn có độ ì lớn, nó tăng theo tỷ lệ thuận với thu nhập dân cư và tâm lý xã hội không ai muốn tăng mức đóng này nhưng lại muốn tăng lợi ích của mình

Còn chi phí KCB BHYT phụ thuộc vào sự tăng giảm của giá cả thị trường như giá thuốc, hóa chất, phim x-quang… phụ thuộc vào khả năng cung cấp dịch vụ, trang thiết bị y tế của cơ sở KCB và trình độ năng lực cũng như tinh thần thái độ

17

của người cung cấp dịch vụ Người sử dụng dịch vụ không được quyền chọn dịch

vụ mà phụ thuộc hoàn toàn vào chỉ định của nhà cung cấp, trong khi đó người trả tiền cho những dịch vụ này là cơ quan BHXH, như vậy chi phí y tế của người có thẻ BHYT sẽ tăng nhanh và các nhà cung cấp DVYT là người hưởng lợi nhiều nhất Do

đó công tác giám định BHYT giúp chúng ta giám định lại những chi phí không hợp

lý nhằm loại bỏ những chi phí phát sinh do nguyên nhân chủ quan

Bên cạnh đó, các cơ sở KCB ít quan tâm đến công tác thống kê tổng hợp chi phí KCB, việc cập nhật những chi phí trong điều trị nhiều khi không chính xác cho nên cán bộ giám định viên luôn phải thống kê lại các chi phí KCB của bệnh nhân có thẻ BHYT Do đó việc giám định các chi phí chi phí KCB BHYT giúp cho việc thanh quyết toán với cơ sở KCB được thực hiện chính xác, kịp thời và đúng các quy định hiện hành

Ba là, hiện nay tình trạng lạm dụng quỹ BHYT vẫn xảy ra ở các bệnh viện và

cơ sở KCB, nhất là các bệnh viện tuyến trên được đầu tư trang thiết bị y tế từ nguồn

xã hội hóa Tình trạng lạm dụng BHYT ngày càng trở nên phổ biến, ảnh hưởng đến

sự công bằng trong quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT và ảnh hưởng đến quỹ BHYT Do đó nếu giám định thu chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản như vậy sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia BHYT Tình trạng lạm dụng thuốc, cho thuốc một cách rộng rãi, tốn kém và bất hợp lý nhằm trục lợi từ quỹ BHYT cũng hết sức phổ biến và khó kiểm soát Ngoài ra tình trạng lạm dụng trong thống kê cũng gây thất thoát lớn cho quỹ BHYT, do đó công tác giám định BHYT đã hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, đảm bảo chi trả đúng người đúng bệnh

Bốn là, hiện nay một số người tham gia BHYT chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ BHYT, vừa do tâm lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân BHYT còn bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ BHYT để KCB, có người lại quá lạm dụng BHYT nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu BHYT phải thanh

18

toán, có người yêu cầu KCB tự chọn, yêu cầu DVYT cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra viện lại xuất trình thẻ BHYT đòi thanh toán với BHYT, có người cùng một lúc dùng thẻ BHYT KCB ở nhiều nơi để lấy thuốc Đối với không

ít cơ sở KCB lạm dụng BHYT lấy thuốc cho mình khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân BHYT, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung Có bệnh viện vừa thu tiền của người bệnh, vừa thanh toán với BHYT,

tự nâng giá thuốc, thuốc viện trợ, thuốc không được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng tự đặt giá thanh toán lấy tiền của BHYT, kéo dài ngày điều trị để thanh toán với BHYT

Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơ quan BHYT và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB thì điều tất yếu là phải tổ chức giám định thật tốt: đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám định

để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho BHYT hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội

1.3 KINH NGHIỆM VỀ HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM

1.3.1 Kinh nghiệm về giám định bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới 1.3.1.1 Bảo hiểm y tế tại Anh

Hệ thống BHYT tại nước Anh là hệ thống toàn diện dựa trên thuế thu nhập, còn gọi là hệ thống kiểu Beveridge Hệ thống này dựa trên nguyên tắc người dân phải đóng thuế thu nhập và nhà nước sử dụng thuế thu nhập này cho các mục đích y

tế giáo dục Nhà nước Anh quốc tạo ra đạo luật quy định tất cả công nhân thu nhập dưới 160 bảng Anh một năm đều phải nộp quỹ BHYT cho chi phí chăm sóc ngoại trú và cho việc bù khoản lương bị mất khi nghỉ việc

Nước Anh từ một hệ thống BHYT cho công nhân có mức lương thấp mở rộng

ra chăm sóc sức khỏe toàn diện cho toàn dân, trợ cấp cho bệnh viện để điều trị cho người nghèo song vẫn giữ lại một bộ phận DVYT tư nhân cho những người có thu nhập cao Ngoài ra, còn phát triển các trung tâm y tế cung ứng cả chăm sóc phòng

19

bệnh lẫn chữa bệnh, không trả lương cho các bác sĩ đa khoa tư nhân, nhưng nhà nước trả phí cho họ theo dịch vụ họ cung ứng Các bệnh viện công cũng dành 5% số giường cho họat động tư của các bác sĩ công

Khi hệ thống y tế Anh phải đương đầu với giá DVYT leo thang vì sự trì trệ của hệ thống y tế Anh thì thủ tướng đưa ra giải pháp khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân Song người dân Anh đã quen với hệ thống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa Cuối cùng, một hệ thống y tế kết hợp giữa một bên là y tế công

và một bên là cung ứng DVYT tư trong cùng một tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng

1.3.1.2 Bảo hiểm y tế tại Thái Lan

Thái Lan là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trường, đương đầu với nguy cơ thương mại hóa chăm sóc sức khỏe Biện pháp là phát triển các loại BHYT để bảo đảm an sinh xã hội

Thị trường chăm sóc sức khỏe tự do là đặc thù của Thái Lan, phần KCB ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thị trường y tế tư nhân Trước đây Thái Lan chưa thực hiện BHYT nên người dân chưa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có người ốm tham gia

Qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới BHYT toàn dân thì Thái Lan đã có ba chương trình BHYT công, bảo hiểm cho 96% dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm Chương trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trưng như sau:

+ Gói quyền lợi chủ yếu: ngoại trú, nội trú, cấp cứu, dự phòng, tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao

+ Đăng ký nơi KCB có thể là cơ sở KCB tư nhân hoặc nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì

1.3.1.3 Bảo hiểm y tế tại Canada

Canada là một nước có diện tích lớn tại Bắc Mỹ Pháp luật ở Canada nói chung và pháp luật về BHXH và BHYT rất phức tạp Chỉ riêng ở lĩnh vực CSSK Canada có rất nhiều luật khác nhau Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau Ví dụ như vấn đề về chế độ được hưởng, về khiếu kiện, về chi trả…nói chung hoạt động BHYT có quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ương và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, được gọi là Chương trình CSSK công cộng

Về cơ cấu tổ chức, Canada dường như không có tổ chức chuyên về BHYT Người có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chương trình gọi là Tổng quản lý Bên dưới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là các Ủy ban Tổng quản

lý và người đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo nhiệm kỳ Các thành viên Ủy ban do Bộ trưởng Y tế tỉnh bổ nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, được trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc Các nhân viên làm việc theo Hợp đồng lao động

Do đặc thù là chi phí KCB hoàn toàn do ngân sách nhà nước cấp hàng năm nên không có quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ Chính quyền địa phương có vai trò quan trọng đối với chương trình Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phương ký hợp đồng về KCB với các cơ sở KCB và thầy thuốc hoặc người hành nghề KCB đủ tư cách Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toán chi phí

21

Về phương thức thanh toán BHYT: Sau khi KCB hoặc điều trị, người dân phải

ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch vụ và thuốc đã được dùng Sau đó, thầy thuốc hoặc người hành nghề KCB chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp Sau khi kiểm tra, tổ kiểm toán sẽ thông báo cho thầy thuốc hoặc người hành nghề KCB số tiền được thanh toán Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ được thực hiện thông qua Ngân hàng Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề nghị tới Ủy ban nào đó Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thông báo cho thầy thuốc số tiền được thanh toán Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ xảy ra, không đồng

ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ tục quy định Trong mọi trường hợp, số tiền thanh toán được trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc người hành nghề KCB, cho dù đó là thầy thuốc tư hay làm việc trong một bệnh viện tư Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh viện tư , thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp đồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện

1.3.1.4 Bảo hiểm y tế tại Inđônêxia

PT Askes là một doanh nghiệp nhà nước của Inđônêxia, quản lý chương trình BHYT cho cộng đồng Phần lớn các thành viên của Askes được phân thành hai loại: bắt buộc và tự nguyện Những người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của pháp luật nhà nước, bao gồm tất cả viên chức nhà nước, người lao động khu vực công đã nghỉ hưu, quân đội, cựu chiến binh, bao gồm cả người ăn theo trong cả nước Số người tham gia BHYT bắt buộc khoảng 14 triệu người Những người tham gia BHYT tự nguyện là người lao động tại khu vực tư nhân, học sinh và các nhóm dân cư khác trong cộng đồng Thông qua các nỗ lực tuyên truyền, hiện nay có khoảng 1.5 triệu người tham gia BHYT tự nguyện

Về phí BHYT: trước đây chỉ có người tham gia BHYT đóng, bằng cách khấu trừ 2% từ lương cơ bản Từ đầu năm 2003, các điều lệ mới quy định Chính phủ là người sử dụng lao động phải có nghĩa vụ đóng phí BHYT và trợ cấp, nhằm quản lý chương trình BHYT cho các đối tượng bắt buộc Mức đóng góp của Chính phủ phải

Về CSSK ban đầu: Theo mô hình cũ thì việc CSSK ban đầu cho các đối tượng BHYT bắt buộc do trung tâm y tế công đảm nhiệm Vì vậy, các bác sĩ ở trung tâm y

tế công có nhiều việc phải thực hiện nên đa phần không hoàn thành trách nhiệm Để khắc phục nhược điểm của mô hình Askes đã đặt ra một mô hình mới, quy định việc cung cấp các dịch vụ CSSK ban đầu được thực hiện bởi các bác sĩ gia đình tư nhân Bác sĩ gia đình được thanh toán dựa trên cơ sở khoán định suất trả trước Nếu cần thiết, về mặt tài chính, có thể áp dụng thực hiện đồng chi trả sẽ yêu cầu bệnh nhân trả thêm một khoản cố định hợp lý và phù hợp với khả năng

Quyền lợi của các bên khi thực hiện mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu với bác sĩ gia đình :

Người tham gia BHYT: Chất lượng tốt hơn, luôn luôn được bác sĩ phục vụ, dễ tiếp cận DVYT hơn, bệnh nhân gần gũi với bác sĩ gia đình hơn, hài lòng vì có mối quan hệ bác sĩ và bệnh nhân tốt

1.3.1.5 Bảo hiểm y tế tại Cộng hòa Liên bang Đức

Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT Có hai loại hình BHYT gồm công và tư nhân đang tồn tại và phát triển BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, người giàu hỗ trợ người nghèo, người không

có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân

23

Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật công Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng, với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác Quyền lợi và phương thức thanh toán: Người tham gia BHYT công được hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chẩn đoán bệnh sớm Được sự chăm sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con… Người có thẻ BHYT đi KCB phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế mới được hưởng quyền lợi BHYT Quỹ BHYT không thanh toán cho người có thẻ BHYT KCB theo yêu cầu riêng, không thực hiện theo quy định trong KCB BHYT Từ năm

2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanh toán toàn bộ chi phí KCB, không giới hạn mức chi phí Tuy nhiên, ba năm gần đây BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, nhà nước có điều chỉnh quy định việc thực hiện cùng chi trả Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì không thực việc đồng chi trả Luật cung ứng DVYT của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả kinh tế Chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được công nhận chung của tri thức y học và tiến bộ y học

1.3.2 Bài học về giám định bảo hiểm y tế cho Việt Nam

Những bài học kinh nghiệm cho giám định BHYT Việt Nam sau khi phân tích tình hình BHYT ở một số nước trên thế giới

- Tập trung phát triển đối tượng tham gia BHYT, cần quản lý thẻ BHYT một cách chặt chẽ, đảm bảo đúng người đúng bệnh, phối hợp chuyển tuyến chuyên môn

kỹ thuật, giảm tối đa tình trạng KCB các bệnh thông thường tại tuyến tỉnh, phối hợp liên ngành kiểm tra việc thực hiện quy chế chuyên môn tại các cơ sở KCB đồng thời tăng cường công tác tự kiểm tra tập trung tại các cơ sở KCB có bội chi quỹ,

24

kiên quyết xuất toán chi phí sai quy định, bố trí sắp xếp đội ngũ giám định phù hợp với thực tế kết hợp với đào tạo tại chỗ, nâng cao năng lực giám định, tăng cường đổi mới phương pháp, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin nhằm nâng cao chất lượng, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT

- Quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB cần có sự quan hệ mật thiết giữa

ba chủ thể: cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác sĩ tư và bệnh nhân BHYT

- Đa phần các nước đều có luật pháp chặt chẽ ngay từ đầu, kinh nghiệm từ nước Cộng hòa Liên Bang Đức là nước sớm có Luật BHYT ngay từ khi thực hiện với những quy định khung pháp lý cơ bản, giao quyền tự chủ tự quản cho các quỹ BHYT

- Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT muốn tồn tại, phát triển phải luôn tự đổi mới, hoàn thiện, nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia Thực hiện BHYT không chỉ nằm gói gọn trong các cơ quan nhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhân không chỉ ở bệnh viện công mà ngay tại bệnh viện tư hoặc gia đình

- Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọn được nhà cung cấp DVYT

- Bài toán cân đối thu chi luôn là bài toán hóc búa đặt ra cho các nước

- Nhược điểm chung chưa thể khắc phục được của các nước là phương thức thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ, phương pháp thanh toán này không mang lại hiệu quả cao Thông qua các nước đi trước Việt Nam cần phân tích vấn đề này

và đưa ra giải pháp phù hợp hơn, tránh tình trạng vỡ quỹ BHYT

25

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1

Chương 1 của luận văn đã trình bày khái niệm về giám định BHYT, đặc điểm

và vai trò của công tác giám định BHYT, quy trình giám định BHYT và sự cần thiết của công tác giám định BHYT Luận văn đã nêu rõ công tác giám định BHYT là một nghiệp vụ liên quan đến quyền lợi và trách nhiệm của nhiều thành viên trong xã hội, góp phần thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng văn minh Thực tiễn hoạt động cho thấy công tác giám định BHYT đã góp phần nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở y tế nhất là các tỉnh, huyện nghèo, đem lại hạnh phúc cho nhiều người dân

Đồng thời chương 1 đã đưa ra một số kinh nghiệm thực tế về công tác giám định BHYT ở các nước trên thế giới để từ đó rút ra bài học kinh nghiệm trong công tác giám định BHYT đối với Việt Nam Với những kinh nghiệm quý báu qua thực tiễn hoạt động và với những đổi mới quan trọng trong lĩnh vực BHYT, chúng ta tin tưởng rằng công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân sẽ có những bước phát triển mới Trong BHYT, việc đảm bảo quyền lợi và công bằng cho người có thẻ BHYT sẽ là một yếu tố quan trọng thúc đẩy sự nghiệp BHYT phát triển, thu hút nhiều người tích cực tham gia BHYT, làm cho BHYT trở nên cần thiết đối với mọi người trong xã hội, góp phần xã hội hoá y tế nói chung và BHYT nói riêng, do đó công tác giám định chi phí KCB càng trở nên quan trọng

26

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG GIAI

ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013

2.1 ĐẶC ĐIỂM KINH TẾ XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG

Bình Dương thuộc miền Đông Nam Bộ, nằm trong vùng kinh tế trọng điểm phía Nam, là một trong những tỉnh có tốc độ tăng trưởng kinh tế cao, phát triển công nghiệp năng động của cả nước

Diện tích tự nhiên 2.694.43km2 chiếm khoảng 0,83% diện tích cả nước Gồm 7 đơn vị hành chính trực thuộc, trong đó thành phố Thủ Dầu Một là trung tâm kinh tế, chính trị, văn hóa của tỉnh

Tại tỉnh Bình Dương đặc thù dân số đầy biến động với vô số khó khăn cùng bộ máy hoạt động dân số cũng biến động, khó khăn không kém Số liệu thống kê năm

2013 của địa phương này cho thấy, tổng dân số hơn 1,7 triệu người với mật độ gần

650 người/km2 Do đó hiện nay tỉnh Bình Dương đang phải căng mình chăm lo cho khoảng 1,1 triệu công nhân nhập cư (có huyện, thị mật độ tập trung lên đến 3.000 người/km2)

Dân số trong độ tuổi lao động tăng nhanh cả về số lượng và tỷ trọng Hàng năm có một lượng lớn lao động đến từ vùng nông thôn của tỉnh Bình Dương và các tỉnh khác đến làm việc trong ngành công nghiệp, riêng tại khu công nghiệp có đến 80% lao động ngoài tỉnh Bên cạnh đó Bình Dương còn có sức hấp dẫn riêng do không có sự phân biệt việc tiếp cận các dịch vụ công cộng như y tế, giáo dục giữa người dân trong tỉnh Bình Dương và người nhập cư chưa có hộ khẩu

Bình Dương là cửa ngõ giao thương với TP Hồ Chí Minh, trung tâm kinh tế

và văn hóa của cả nước, có các trục lộ giao thông huyết mạch của quốc gia chạy qua như quốc lộ 13, quốc lộ 14, đường Hồ Chí Minh, đường Xuyên Á,… cách sân bay

2010 tỷ lệ công nghiệp - xây dựng 63%, dịch vụ 32,6% và nông lâm nghiệp 4,4% Hiện nay, tỉnh Bình Dương có 29 khu công nghiệp và 08 cụm công nghiệp tập trung, có tổng diện tích hơn 8.700 ha với hơn 1.200 doanh nghiệp trong và ngoài nước đang hoạt động có tổng vốn đăng ký hơn 13 tỷ đôla Mỹ Với những ưu thế về điều kiện tự nhiên, tiềm năng kinh tế - xã hội và chính sách lãnh đạo của Đảng và Nhà nước, Bình Dương sẽ tiếp tục phát triển bền vững, trở thành một thành phố văn minh, hiện đại nhất Việt Nam và khu vực Đông Nam Á

Công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân được đảm bảo Tổng số lượt người đến khám chữa bệnh hơn 4,16 triệu lượt, đạt 110% kế hoạch Toàn tỉnh hiện có 09 bệnh viện công lập tuyến tỉnh, 41 cơ sở y tế tuyến huyện, 16 phòng khám đa khoa khu vực, 34 trạm y tế

Nhờ kinh tế phát triển đời sống nhân dân trong tỉnh ngày càng được nâng lên Song bên cạnh đó cũng phát sinh những vấn đề bức xúc như: Môi trường sống bị ô nhiễm, tệ nạn xã hội khá nhiều, mô hình bệnh tật trong nhân dân thay đổi, số người nhiễm HIV tăng, các bệnh nội tiết, tim mạch, ung thư được phát hiện ngày càng nhiều Đây chính là vấn đề thách thức đối với ngành Y tế, và các cấp, các ngành trong tỉnh

2.2 GIỚI THIỆU VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG

2.2.1 Quá trình hình thành và phát triển

Cơ quan BHXH tỉnh Bình Dương là đơn vị sự nghiệp được giao nhiệm vụ quản lý cung cấp tài chính để thanh toán chi phí KCB BHYT Cùng với sự ra đời của BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh, thành phố trong cả nước, BHXH tỉnh

28

Sông Bé được thành lập và chính thức đi vào hoạt động từ ngày 15/8/1995 với chức năng nhiệm vụ chủ yếu là thực hiện chế độ, chính sách BHXH cho người lao động

có tham gia BHXH trên địa bàn tỉnh

Đến ngày 01/01/1997, tỉnh Bình Dương được tái lập, từ đó BHXH tỉnh Sông

Bé được đổi tên thành BHXH tỉnh Bình Dương

Thực hiện định hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu từng bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong CSSK cho mọi người phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội, trong những năm qua BHXH Bình Dương đã quán triệt và thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ, điều lệ BHYT, thực hiện khẩu hiệu "Mình vì mọi người, mọi người vì mình"

Trong những năm qua, từ khi ra đời BHXH Bình Dương luôn được sự quan tâm chỉ đạo của tỉnh uỷ, UBND, Sở y tế Bình Dương, BHXH Việt Nam và sự giúp

đỡ của các ngành, các cấp và nhân dân trong tỉnh cũng như sự đoàn kết, giúp đỡ của BHXH các tỉnh bạn, ngành bạn đó sớm ổn định tổ chức và đi vào hoạt động có nề nếp, hiệu quả

2.2.2 Chức năng và nhiệm vụ của cơ quan BHXH tỉnh Bình Dương

2.2.2.1 Chức năng

BHXH tỉnh Bình Dương là cơ quan sự nghiệp nhà nước trực thuộc BHXH Việt Nam, đặt tại tỉnh nằm trong hệ thống tổ chức của BHXH Việt Nam, có chức năng giúp Tổng giám đốc tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ BHXH, BHYT

và quản lý quỹ BHXH, BHYT, chịu sự lãnh đạo, quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn lãnh thổ của UBND tỉnh Bình Dương

2.2.2.2 Nhiệm vụ

29

Về hoạt động BHYT của BHXH Bình Dương có ba mảng hoạt động chính: công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác tài chính kế toán Ba mảng hoạt động này có mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động và phát triển của BHYT Bình Dương Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT: Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động BHYT tiếp theo BHYT là một loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo xã hội sâu sắc,

nó ra đời phù hợp với xu thế phát triển của xã hội nên được sự ủng hộ của cộng đồng, nhưng thời gian đầu hoạt động còn mới mẻ nên sự nhận thức của quần chúng chưa cao

Do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác đối tượng BHYT gặp không ít khó khăn BHXH Bình Dương đã chú trọng khai thác các đối tượng thuộc diện bắt buộc: hưu trí mất sức thông qua việc ký hợp đồng với bảo hiển xã hội Bình Dương, các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ quan quản lý tiền lương là sở tài chính Bình Dương, các doanh nghiệp quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Bình Dương Ngoài ra BHXH Bình Dương còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động, tuyên truyền các đơn vị, cơ quan xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi

Công tác giám định BHYT được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy BHXH Bình Dương đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi KCB tại tất cả các cơ sở KCB, nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý Công tác giám định đã đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, cho các cơ sở KCB và đảm bảo an toàn quỹ BHYT

BHXH tỉnh Bình Dương đã mở rộng mạng lưới hợp đồng KCB cho người có thẻ BHYT ngày càng rộng lớn và tăng cường biên chế giám định viên Những năm đầu, do tổ chức cán bộ còn thiếu nên BHXH Bình Dương mới tổ chức hợp đồng KCB với các cơ sở thuộc sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến các bệnh viện trung ương trên địa bàn Bình Dương do BHXH Việt

30

Nam giúp đỡ Đến nay BHYT Bình Dương đã ký hợp đồng KCB với hơn 100 cơ sở KCB công lập và ngoài công lập trên địa bàn tỉnh Bình Dương Ngoài ra BHYT Bình Dương còn ký hợp đồng KCB với tất cả các cơ sở KCB của Trung ương và địa phương trên phạm vi cả nước với phương thức thanh toán đa tuyến thông qua BHYT Việt Nam

Công tác tài chính kế toán: Công tác tài chính kế toán được thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nước Công tác thu, chi quỹ BHYT chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng Hàng năm đều có kiểm toán nên ít có sai phạm trong quản lý quỹ BHYT

Công tác quyết toán đối với các cơ sở KCB hàng quý các phòng phối hợp thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ, kịp thời, đảm bảo chi cho KCB đúng quy định của nhà nước, bảo

vệ được quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, quyền lợi của các cơ sở KCB và đảm bảo an toàn quỹ BHYT

2.2.3 Kết quả hoạt động của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương

Trong những năm qua, BHXH Bình Dương đã đạt được một số thành tựu sau:

- Chính sách BHYT ngày càng được khẳng định rõ bản chất nhân đạo, tính ưu việt và trở thành một nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhân dân

- Quyền lợi của người có thẻ BHYT được đảm bảo, các thủ tục hành chính đã dần được cải tiến gọn, nhẹ, đúng nguyên tắc

- Hệ thống KCB cho người có thẻ BHYT đã đáp ứng kịp thời, ngày một nâng cao chất lượng phục vụ người có thẻ BHYT khi ốm đau đến KCB Đặc biệt các DVYT đã đưa về sát dân hơn kể cả BHYT tự nguyện, do đó đáp ứng được nhu cầu KCB của người có thẻ BHYT

- Đội ngũ cán bộ công nhân viên chức của BHXH Bình Dương ngày càng nâng cao trình độ chuyên môn và có thêm những kinh nghiệm để triển khai BHYT bắt buộc cũng như BHYT tự nguyện

31

Cơ quan BHXH Bình Dương đã quan tâm đến việc bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp

vụ cho đội ngũ cán bộ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp BHYT

- Quan hệ giữa BHXH Bình Dương và các cơ sở KCB ngày càng chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và KCB được khắc phục, nhiều biện pháp phối hợp công tác nhằm nâng cao chất lượng KCB và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT được thực hiện

Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT hầu như đã giảm rất nhiều

- Đảm bảo được cân đối và an toàn quỹ, không bị bội chi

Tuy nhiên trong quá trình hoạt động cũng không thể tránh khỏi những vấn đề khó khăn, cần giải quyết kịp thời bằng các biện pháp thoả đáng:

- BHYT là một CSXH mới, kinh nghiệm tổ chức thực hiện của cơ quan BHXH Bình Dương còn hạn chế, sự hiểu biết của nhân dân về chính sách BHYT chưa thật đầy đủ

- Về tổ chức trước sự chuyển đổi phương thức quản ký theo hệ thống, một bộ phận cán bộ, nhân viên có những dao động nhất thời ảnh hưởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên

- Về nhân sự có nhiều thay đổi trong Chi ủy, ban Giám đốc cơ quan cũng là những khó khăn trong công tác lãnh đạo

- Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia BHYT đôi lúc chưa được chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan BHXH Bình Dương trong quá trình thực thi nhiệm vụ

- Sự lạm dụng về BHYT tuy đã được hạn chế ở mức độ tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp, người có thẻ BHYT và một vài cơ sở KCB

- Cơ sở vật chất của BHXH Bình Dương còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng

cơ quan còn quá chật hẹp