CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
2.2 GIỚI THIỆU VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG
Cơ quan BHXH tỉnh Bình Dương là đơn vị sự nghiệp được giao nhiệm vụ quản lý cung cấp tài chính để thanh toán chi phí KCB BHYT. Cùng với sự ra đời của BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh, thành phố trong cả nước, BHXH tỉnh
28
Sông Bé đƣợc thành lập và chính thức đi vào hoạt động từ ngày 15/8/1995 với chức năng nhiệm vụ chủ yếu là thực hiện chế độ, chính sách BHXH cho người lao động có tham gia BHXH trên địa bàn tỉnh.
Đến ngày 01/01/1997, tỉnh Bình Dương được tái lập, từ đó BHXH tỉnh Sông Bé được đổi tên thành BHXH tỉnh Bình Dương.
Thực hiện định hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu từng bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong CSSK cho mọi người phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội, trong những năm qua BHXH Bình Dương đã quán triệt và thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ, điều lệ BHYT, thực hiện khẩu hiệu "Mình vì mọi người, mọi người vì mình".
Trong những năm qua, từ khi ra đời BHXH Bình Dương luôn được sự quan tâm chỉ đạo của tỉnh uỷ, UBND, Sở y tế Bình Dương, BHXH Việt Nam và sự giúp đỡ của các ngành, các cấp và nhân dân trong tỉnh cũng nhƣ sự đoàn kết, giúp đỡ của BHXH các tỉnh bạn, ngành bạn đó sớm ổn định tổ chức và đi vào hoạt động có nề nếp, hiệu quả.
2.2.2 Chức năng và nhiệm vụ của cơ quan BHXH tỉnh Bình Dương 2.2.2.1 Chức năng
BHXH tỉnh Bình Dương là cơ quan sự nghiệp nhà nước trực thuộc BHXH Việt Nam, đặt tại tỉnh nằm trong hệ thống tổ chức của BHXH Việt Nam, có chức năng giúp Tổng giám đốc tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ BHXH, BHYT và quản lý quỹ BHXH, BHYT, chịu sự lãnh đạo, quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn lãnh thổ của UBND tỉnh Bình Dương.
2.2.2.2 Nhiệm vụ
29
Về hoạt động BHYT của BHXH Bình Dương có ba mảng hoạt động chính:
công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác tài chính kế toán. Ba mảng hoạt động này có mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động và phát triển của BHYT Bình Dương.
Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT: Đây là công tác hết sức quan trọng, đƣợc xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động BHYT tiếp theo. BHYT là một loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo xã hội sâu sắc, nó ra đời phù hợp với xu thế phát triển của xã hội nên đƣợc sự ủng hộ của cộng đồng, nhƣng thời gian đầu hoạt động còn mới mẻ nên sự nhận thức của quần chúng chƣa cao.
Do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác đối tƣợng BHYT gặp không ít khó khăn. BHXH Bình Dương đã chú trọng khai thác các đối tượng thuộc diện bắt buộc: hưu trí mất sức thông qua việc ký hợp đồng với bảo hiển xã hội Bình Dương, các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ quan quản lý tiền lương là sở tài chính Bình Dương, các doanh nghiệp quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Bình Dương. Ngoài ra BHXH Bình Dương còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động, tuyên truyền các đơn vị, cơ quan xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi.
Công tác giám định BHYT đƣợc xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy BHXH Bình Dương đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi KCB tại tất cả các cơ sở KCB, nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, cho các cơ sở KCB và đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
BHXH tỉnh Bình Dương đã mở rộng mạng lưới hợp đồng KCB cho người có thẻ BHYT ngày càng rộng lớn và tăng cường biên chế giám định viên. Những năm đầu, do tổ chức cán bộ còn thiếu nên BHXH Bình Dương mới tổ chức hợp đồng KCB với các cơ sở thuộc sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến các bệnh viện trung ương trên địa bàn Bình Dương do BHXH Việt
30
Nam giúp đỡ. Đến nay BHYT Bình Dương đã ký hợp đồng KCB với hơn 100 cơ sở KCB công lập và ngoài công lập trên địa bàn tỉnh Bình Dương. Ngoài ra BHYT Bình Dương còn ký hợp đồng KCB với tất cả các cơ sở KCB của Trung ương và địa phương trên phạm vi cả nước với phương thức thanh toán đa tuyến thông qua BHYT Việt Nam.
Công tác tài chính kế toán: Công tác tài chính kế toán đƣợc thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nước. Công tác thu, chi quỹ BHYT chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng.
Hàng năm đều có kiểm toán nên ít có sai phạm trong quản lý quỹ BHYT.
Công tác quyết toán đối với các cơ sở KCB hàng quý các phòng phối hợp thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ, kịp thời, đảm bảo chi cho KCB đúng quy định của nhà nước, bảo vệ được quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, quyền lợi của các cơ sở KCB và đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
2.2.3 Kết quả hoạt động của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương
Trong những năm qua, BHXH Bình Dương đã đạt được một số thành tựu sau:
- Chính sách BHYT ngày càng đƣợc khẳng định rõ bản chất nhân đạo, tính ƣu việt và trở thành một nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhân dân.
- Quyền lợi của người có thẻ BHYT được đảm bảo, các thủ tục hành chính đã dần đƣợc cải tiến gọn, nhẹ, đúng nguyên tắc.
- Hệ thống KCB cho người có thẻ BHYT đã đáp ứng kịp thời, ngày một nâng cao chất lượng phục vụ người có thẻ BHYT khi ốm đau đến KCB. Đặc biệt các DVYT đã đƣa về sát dân hơn kể cả BHYT tự nguyện, do đó đáp ứng đƣợc nhu cầu KCB của người có thẻ BHYT.
- Đội ngũ cán bộ công nhân viên chức của BHXH Bình Dương ngày càng nâng cao trình độ chuyên môn và có thêm những kinh nghiệm để triển khai BHYT bắt buộc cũng nhƣ BHYT tự nguyện.
31
Cơ quan BHXH Bình Dương đã quan tâm đến việc bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp BHYT.
- Quan hệ giữa BHXH Bình Dương và các cơ sở KCB ngày càng chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và KCB đƣợc khắc phục, nhiều biện pháp phối hợp công tác nhằm nâng cao chất lƣợng KCB và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT đƣợc thực hiện.
Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT hầu nhƣ đã giảm rất nhiều.
- Đảm bảo đƣợc cân đối và an toàn quỹ, không bị bội chi.
Tuy nhiên trong quá trình hoạt động cũng không thể tránh khỏi những vấn đề khó khăn, cần giải quyết kịp thời bằng các biện pháp thoả đáng:
- BHYT là một CSXH mới, kinh nghiệm tổ chức thực hiện của cơ quan BHXH Bình Dương còn hạn chế, sự hiểu biết của nhân dân về chính sách BHYT chƣa thật đầy đủ.
- Về tổ chức trước sự chuyển đổi phương thức quản ký theo hệ thống, một bộ phận cán bộ, nhân viên có những dao động nhất thời ảnh hưởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên.
- Về nhân sự có nhiều thay đổi trong Chi ủy, ban Giám đốc cơ quan cũng là những khó khăn trong công tác lãnh đạo.
- Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia BHYT đôi lúc chƣa đƣợc chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan BHXH Bình Dương trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
- Sự lạm dụng về BHYT tuy đã đƣợc hạn chế ở mức độ tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp, người có thẻ BHYT và một vài cơ sở KCB.
- Cơ sở vật chất của BHXH Bình Dương còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng cơ quan còn quá chật hẹp.
32