CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
2.4 NHỮNG THÀNH CÔNG VÀ TỒN TẠI TRONG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
2.4.1 Thành công của công tác giám định bảo hiểm y tế và nguyên nhân
- Trong quá trình thực hiện chính sách BHYT, nghiệp vụ giám định đã đạt được một số thành tựu đáng kể, từng bước nâng cao công tác giám định chi phí KCB BHYT. Việc giám sát đƣợc đặt ra khá chặt chẽ, chi tiết nên đã phần nào hạn chế đƣợc việc lạm dụng quỹ BHYT ở một số nơi, công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB đƣợc kịp thời và chính xác. Qua đó tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT trong quá trình điều trị bệnh tại các cơ sở y tế.
- Chính sách thanh toán chi phí KCB BHYT đã góp phần quan trọng làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe cho bản thân. Người tham gia BHYT ngày càng hiểu rõ hơn về chính sách của Đảng và Nhà nước về BHYT, nhận thức đầy đủ về quyền lợi và trách nhiệm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT.
- Nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc bảo đảm ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế. Nguồn thanh toán chi phí KCB từ quỹ BHYT từ chỗ chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong nguồn thu của các cơ sở KCB, cho đến nay BHYT ngày càng tăng lên và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong nguồn thu của các bệnh viện công và một số bệnh viện tƣ.
- Với việc mở rộng cơ sở KCB BHYT, bao gồm các bệnh viện công lập và ngoài công lập, BHYT đã tạo thuận lợi cho người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở KCB. Việc mở rộng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tuyến xã đã góp phần cũng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và KCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở.
54
- Chính sách BHYT đã góp phần vào thực hiện mục tiêu xóa đói giảm nghèo và công bằng xã hội, góp phần làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân.
- Đặc biệt, thời gian qua BHXH tỉnh đã phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế trong việc xây dựng biểu giá viện phí mới theo Thông tƣ liên tịch 04 của Liên Bộ Y tế, Bộ Tài Chính. Việc áp dụng điều chỉnh giá viện phí mới bắt đầu có hiệu lực chính thức từ tháng 8/2012. Đây có thể coi là một giải pháp quan trọng, nhằm tạo điều kiện cung cấp các DVYT tốt hơn, chất lượng cao hơn, từng bước phát triển dịch vụ, kỹ thuật chuyên sâu nhằm nâng cao chất lƣợng CSSK cho nhân dân. Chi phí cho một đợt điều trị sẽ cao hơn nhƣng sẽ hỗ trợ tích cực cho các cơ sở y tế có thêm kinh phí để tái đầu tƣ cơ sở vật chất, trang thiết bị cũng nhƣ nâng cao y đức, đào tạo nhân lực. Nhờ vậy, môi trường chăm sóc bệnh nhân, chất lượng phục vụ sẽ được nâng lên. Đây thực sự là điều mà nhân dân khi tham gia BHYT quan tâm và mong muốn.
Họ mong muốn đƣợc tiếp cận cơ sở y tế thuận tiện, tiếp cận các DVYT có chất lượng, thụ hưởng quyền lợi BHYT một cách đầy đủ cũng như nhận được thái độ phục vụ tận tình, chu đáo của đội ngũ y, bác sĩ.
Giám định đầu vào:
- Nắm vững và khai thác hết đối tƣợng BHYT bắt buộc trên địa bàn và phạm vi quản lý.
- Nắm chắc số lƣợng đối tƣợng đóng BHYT và mức thu nhập của cán bộ công nhân viên chức từng đơn vị làm cơ sở tính mức đóng BHYT.
- Thu BHYT đủ, đúng thời hạn, không để thất thu hoặc chiếm dụng nguồn đóng BHYT.
- Khảo sát, thống kê mở rộng các đối tƣợng và loại hình khai thác BHYT tự nguyện.
Giám định đầu ra:
55
- Bám sát các cơ sở KCB, đặc biệt là nơi có nhiều bệnh nhân BHYT nên có cán bộ bảo hiểm thường trú tại cơ sở. Nơi có ít bệnh nhân thì quản lý theo cụm gồm một số cơ sở KCB trên địa bàn.
- Thực hiện các biện pháp hữu hiệu chống lạm dụng BHYT, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh, giám định tính an toàn, hợp lý trong chẩn đoán và điều trị theo các văn bản pháp quy của Bộ y tế ban hành nhƣ danh mục kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho phép áp dụng trong KCB, danh mục thuốc cho lưu hành, sử dụng trong nước, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, giám định thẻ BHYT, chống thẻ giả và các biểu hiện tiêu cực trong việc phát hành, sử dụng thẻ và phiếu gia hạn BHYT.
56
BẢNG 2.6: THỐNG KÊ SỐ NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
Năm Dân số
(nghìn người)
Số người tham gia BHYT (nghìn người)
Tỷ lệ dân số tham gia BHYT (%)
2009 1482 927 62.55
2010 1619 1031 63.68
2011 1691 1137 67.24
2012 1748 1244 71.16
2013 1810 1370 75.69
Nguồn: Báo cáo tình hình BHYT trong 5 năm của BHXB tỉnh Bình Dương Qua bảng 2.8 cho thấy, số người tham gia BHYT năm 2009 là 927/1482 người chiếm 62.55%, năm 2010 là 1031/1619 chiếm 63.68% , năm 2011 là 1137/1691 người chiếm 67.24%, năm 2012 là 1244/1748 người chiếm 71.16%, năm 2013 là 1370/1810 người chiếm 75.69%. Cơ quan BHXH tỉnh Bình Dương luôn chú trọng đến công tác tuyên truyền, khuyến khích người dân tham gia BHYT với mục đích hướng tới BHYT toàn dân.
2.4.1.2 Nguyên nhân
- Để đạt được những kết quả như trên, thời gian qua BHXH tỉnh Bình Dương đã có nhiều giải pháp đồng bộ, trong đó giải pháp mở rộng, phát triển đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc đƣa lên hàng đầu. Bên cạnh đó là sự phối hợp giữa BHXH với Sở Y tế trong quá trình tổ chức hợp đồng KCB BHYT. Đặc biệt là sự phối hợp chặt chẽ giữa BHXH tỉnh với các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Bình Dương.
- Trong thời gian qua để có thể nâng cao hiệu quả, chất lƣợng công tác KCB tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, bên cạnh sự quan tâm chỉ đạo của HĐND, UBND tỉnh
57
Bình Dương và BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh đã tích cực phối hợp với ngành Y tế, các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân, quy trình giám định, thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT. BHXH tỉnh đã luôn đẩy mạnh công tác phối hợp với Sở y tế và các ban, ngành liên quan làm tốt công tác giám định BHYT cũng như tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB BHYT. Nâng cao ý thức, trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định, phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ các thủ tục khám, chữa bệnh BHYT, căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở KCB, đề xuất cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT khi đi KCB, thực hiện giám sát, quản lý chi phí KCB cũng nhƣ thanh toán trực tiếp với người bệnh, giải quyết linh hoạt, kịp thời các tình huống phát sinh.
- Để đảm bảo cân đối nguồn quỹ và hạn chế tối đa tình trạng bội chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB đối với việc điều chỉnh giá viện phí mới, đội ngũ cán bộ giám định viên đã làm tốt công tác phối hợp với liên ngành Y tế xây dựng và thẩm định biểu giá viện phí mới sao cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội của tỉnh Bình Dương và khả năng chi trả của quỹ BHYT.
- Để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, BHXH tỉnh đã phân công cán bộ giám định thường trực tại các cơ sở KCB, qua đó giám định viên có thể tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, kiểm tra đƣợc số lƣợng thuốc thực tế bác sĩ đã kê cho bệnh nhân, kiểm tra quy trình nhập dữ liệu vào chương trình thống kê chi phí KCB BHYT để kịp thời khắc phục những vướng mắc, đồng thời đảm bảo được cân đối nguồn quỹ BHYT.
- Tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua BHYT. Số người tham gia BHYT tăng hàng năm và đã mở rộng các đối tượng tham gia BHYT. Cùng với chính sách BHXH, công tác giám định BHYT đã góp phần hình thành và phát triển mạng lưới an sinh xã hội ở nước ta.
- Cán bộ giám định nắm sát tình hình và phân tích bệnh nhân BHYT KCB nội trú, ngoại trú, phân tích cụ thể về giới tính, lứa tuổi, nghề nghiệp, loại bệnh mãn