CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
3.2 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG
3.2.1 Nhóm giải pháp nghiệp vụ
3.2.1.3 Đổi mới phương thức giám định bảo hiểm y tế
Thực trạng công tác giám định hiện nay cho thấy, chúng ta đang thiếu nguồn nhân lực có chất lượng đồng thời phương pháp giám định tập trung hiện nay đang
74
sử dụng còn nhiều bất cập nhƣ không giám định đủ 100% số lƣợng hồ sơ do ngày càng nhiều bệnh nhân khám BHYT và gia tăng số lƣợng DVYT, số hồ sơ còn lại không giám định nhƣng vẫn phải chấp nhận thanh toán, hạn chế trong việc ứng dụng công nghệ thông tin, không tập trung đƣợc trí tuệ tập thể. Do đó để đảm bảo chất lƣợng công tác giám định trong tình hình mới với yêu cầu ngày càng cao, đòi hỏi cơ quan BHXH phải đổi mới phương pháp giám định BHYT.
Hiện nay một số nước đang áp dụng phương thức giám định theo tỷ lệ, phương thức này sẽ giải quyết được một số mặt hạn chế còn tồn tại, đồng thời nâng cao chất lượng KCB BHYT tại các cơ sở y tế. Phương pháp giám định BHYT theo tỷ lệ là việc cơ quan BHXH ngẫu nhiên hoặc theo một tỷ lệ nhất định một số hồ sơ bệnh án trong tổng số hồ sơ bệnh án đƣợc cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán gọi là mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ để thực hiện các nghiệp vụ giám định theo quy định, kết quả sai sót của mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ đƣợc áp dụng sử lý cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán và khấu trừ thanh toán theo tỷ lệ sai sót của mẫu đối với hồ sơ. Nguyên tắc chọn mẫu đƣợc xây dựng trên đặc điểm của từng cơ sở KCB, xác định cỡ mẫu đảm bảo tính đại diện và có sai số tối thiểu khi kết luận, phù hợp với số lƣợng, trình độ đào tạo của giám định viên. Thời điểm chọn mẫu giám định định kỳ hàng tuần hay hàng tháng tùy theo cơ sở KCB nhƣng phải đảm bảo kết quả giám định đƣợc thông báo sau nửa tháng khi kết thúc quý. Trên cơ sở tổng hợp và phân loại chi phí sai sót của mẫu giám định xác định sai sót của các hồ sơ ngoài mẫu đƣợc thực hiện giám định trên dữ liệu tổng hợp, xác định tỷ lệ chi phí sai sót trên mẫu, thống nhất với các cơ sở KCB về các sai sót, xử lý sai sót và áp dụng vào quyết toán chi phí KCB.
Ưu điểm của phương pháp giám định theo tỷ lệ là tận dụng được trí tuệ tập thể, xác định những vấn đề trọng tâm trong quá trình giám định, nâng cao chất lƣợng hiệu quả của công tác giám định BHYT, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB trong thống kê chi phí KCB, quản lý bệnh nhân đến KCB, thực hiện đúng các quy chế chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị người bệnh.
75
+ Phương pháp chọn mẫu:
- Kết hợp phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng và mẫu ngẫu nhiên hệ thống.
- Chọn mẫu theo chi phí trung bình và theo tầng chi phí.
- Tỷ lệ hồ sơ đƣợc chọn giữa các tầng chi phí có thể bằng hoặc khác nhau ( chi phí cao chọn nhiều, chi phí thấp chọn ít).
+ Các bước thực hiện:
Bước 1: Xác định chi phí trung bình một lượt KCB ngoại trú và một đợt điều trị nội trú.
Bước 2: Phân tầng bệnh nhân theo chi phí
- Tầng bệnh nhân thứ nhất: có chi phí >= 3 lần chi phí trung bình đƣợc xác định tại bước 1.
- Tầng bệnh nhân thứ hai: có chi phí từ 2 đến 3 lần chi phí trung bình đƣợc xác định tại bước 1.
- Tầng bệnh nhân thứ ba: Số bệnh nhân còn lại.
Bước 3: Chọn mẫu giám định cho mỗi tầng.
Tính khoảng cách mẫu k=N/n K: Khoảng cách mẫu N: Tổng số hồ sơ
n: Số hồ sơ của mẫu
Chọn hồ sơ ngẫu nhiên r đầu tiên (r<k). r: Hồ sơ ngẫu nhiên đƣợc chọn Chọn các hồ sơ tiếp theo: r+k, r+2k, r+3k, …,r+(n-1)k
+ Xác định tỷ lệ chi phí sai sót trên mẫu giám định:
Chi phí sai sót của mẫu Tỷ lệ sai sót của mẫu giám định =
Tổng chi phí của mẫu đó
Tỷ lệ lấy mẫu hiện nay đang đƣợc áp dụng tại mộ số tỉnh là 30% số hồ sơ bệnh án do cơ sở KCB đề nghị.
76