CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
3.2 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG
3.2.1 Nhóm giải pháp nghiệp vụ
3.2.1.5 Đổi mới phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Hiện nay đang thực hiện thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ, phương thức này bộc lộ nhiều khuyết điểm nhƣ dễ dẫn đến vỡ quỹ KCB, tình trạng bội chi, không khuyến khích cơ sở KCB tiết kiệm và chủ động về kinh phí, dễ dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Do đó chúng ta nên chọn phương thức khoán định suất, nhằm tạo lập quyền chủ động cho cơ quan BHXH cũng nhƣ cơ sở KCB, nâng cao trách nhiệm của bệnh viện và chất lƣợng cung cấp DVYT cho mọi đối tƣợng tham gia BHYT.
Phương thức khoán định suất đã tạo điều kiện cho các cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm về quỹ KCB nên cho luôn quan tâm đến hiệu quả chi phí trong KCB, giảm những chi phí không cần thiết trong quá trình điều trị. Các cơ sở y tế sẽ phải yêu cầu các bác sĩ phải cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định dùng dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt với kỹ thuật cao chi phí lớn như chụp công hưởng từ, chụp cắt lớp, hoặc sử
78
dụng thuốc một cách rộng rãi. Để giảm chi phí điều trị lâu dài bảo tồn quỹ BHYT, phương thức thanh toán theo định suất khuyến khích cơ sở KCB tăng cường CSSK ban đầu và phòng chống bệnh.
Ngoài ra phương thức thanh toán theo định suất góp phần làm giảm tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên và tác động tích cực đến các cơ sở KCB tuyến dưới. Để không vượt quỹ và được sử dụng quỹ của mình bắt buộc các cơ sở y tế phải nâng cao năng lực quản lý, nâng cao chất lượng KCB, tăng cường thái độ phục vụ người bệnh để hạn chế tình trạng phải chuyển lên tuyến trên, trách nhiệm của các cơ sở KCB đƣợc nâng lên rất nhiều.
Cơ chế thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB cần xác định rõ ràng.
Quỹ KCB cần đƣợc khoán một cách hợp lý ở nơi đăng ký ban đầu, đƣợc tính toán đầy đủ, có tính đến trình độ chuyên môn của từng tuyến điều trị, tính đến cơ cấu đối tƣợng đăng ký ban đầu.
Song song với việc thống kê, giám định viên cần chú trọng phân tích, đánh giá số liệu nhƣ chi phí KCB tại bệnh viện hàng quý theo nhóm đối tƣợng, nhóm bệnh, dịch vụ kỹ thuật cao, thuốc biệt dƣợc, tỷ lệ chi phí, chi phí bình quân để so sánh với quý trước, năm trước, với cơ sở y tế khác để từ đó đề xuất các giải pháp giám định hiệu quả, kịp thời phát hiện ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT, đồng thời cũng là bảo vệ quyền lợi của người bệnh.
Báo cáo UBND tỉnh tổ chức thí điểm, đánh giá rút kinh nghiệm để mở rộng thực hiện đấu thầu, cung ứng và thanh toán thuốc tập trung theo quy mô cấp tỉnh, tiến tới thực hiện đấu thầu quốc gia để cung ứng và thanh toán thuốc cho người bệnh BHYT.
Bản thân giám định viên phải nghiên cứu, học tập nâng cao trình độ đáp ứng yêu cầu mới. Do còn thiếu nhân lực có trình độ chuyên môn y tế làm giám định trong ngành BHXH nên việc tăng cường tuyển dụng, đào tạo nghiệp vụ giám định cho tất cả cán bộ làm công tác giám định đƣợc đặt lên hàng đầu. Cần đƣợc tăng cường hơn nữa công tác giám định BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi người bệnh
79
BHYT, nâng cao chất lƣợng KCB BHYT, đồng thời quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT.
Cơ sở khoa học của phương thức thanh toán theo định suất;
- Số thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở y tế dƣợc xác định chính xác trong kỳ thanh quyết toán.
- Tần suất KCB phản ánh trung thực nhu cầu KCB của đối tƣợng tham gia BHYT.
- Mức chi phí bình quân một lần KCB đƣợc xác định bằng chi phí thực tế trong năm chia cho số lần người KCB trong năm.
- Hệ số điều chỉnh đƣợc tính theo tỷ lệ gia tăng chi phí KCB bình quân trong ba năm liền kề.
Công thức tổng quát: T = N x F x M x K
Trong đó: T: Quỹ khám chữa bệnh khoán cho cơ sở.
N: Số thẻ đăng ký.
F: Tần suất khám chữa bệnh.
M: Chi phí bình quân một lần khám chữa bệnh.
K: Hệ số điều chỉnh.
3.2.1.6 Phân cấp giám định bảo hiểm y tế
Phân cấp công tác giám định BHYT xuống BHXH các huyện là một bước quan trọng trong việc hoàn thiện công tác giám định BHYT. Do đó cần phải phân cấp giám định BHYT cho BHXH huyện, thị quản lý đối với các cơ sở tuyến huyện và tương đương, như vậy BHXH tỉnh sẽ có thời gian tập trung vào công tác quản lý và chỉ đạo nghiệp vụ. BHXH các huyện, thị sẽ quản lý trực tiếp các cơ sở KCB trên địa bàn, tổ chức thanh toán trực tiếp cho các đối tƣợng có thẻ BHYT trên địa bàn.
Việc phân cấp giám định BHYT còn là một bước cải cách hành chính, tạo mối quan
80
hệ giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB và các đối tƣợng trên địa bàn, kịp thời giải quyết những phát sinh trong quá trình thực hiện chế độ KCB BHYT.
3.2.1.7 Cân đối thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trước hết, nhà nước cần phải hoàn thiện điều lệ bảo hiểm y tế được thực hiện nghiêm túc và thống nhất từ trung ương đến địa phương cần phải có các văn bản bổ sung, sửa đổi về điều lệ bảo hiểm y tế cho phù với yêu cầu mới, khắc phục những bất hợp lý trong chính sách một cách kịp thời đồng thời phải giám sát nghiêm túc việc thực hiện các văn bản pháp quy của nhà nước về bảo hiểm y tế. Tăng cường hơn nữa sự lãnh đạo đôn đốc của các cán bộ lãnh đạo trong ngành bảo hiểm y tế .
Phải quản lý và hạch toán thống nhất toàn hệ thống BHYT, tiếp tục thực hiện biện pháp cùng chi trả, khắc phục và xử lý nhanh những tồn tại trong công tác tài chính kế toán, kiện toàn công tác tài chính kế toán và quản lý tài chính. Hạch toán phải theo đúng nguyên tắc, chi tiêu đúng mục đích, đúng chế độ theo các văn bản pháp quy hiện hành. Muốn vậy phải tích cực, thường xuyên bồi dưỡng, nâng cao trình độ đội ngũ kế toán nhất là kế toán tổng hợp giám định thông qua các lớp bồi dƣỡng nghiệp vụ. Đối với các hành động tham ô, lãng phí, chi tiêu không đúng nguồn quỹ hay lạm dụng quỹ BHYT phải đƣợc phát hiện kịp thời và xử lý nghiêm minh. Nếu chúng ta không làm tốt công tác này thì sẽ rất dễ dẫn dên tình trạng bội chi quỹ BHYT .
Để tránh tình trạng bội chi quỹ BHYT cần phải kiểm soát chặt chẽ, kiểm soát cả nhiều phía, từ người đi KCB BHYT đến cơ sở KCB và đơn vị thực hiện thanh quyết toán Quỹ KCB BHYT. Ngành BHXH xác định phải tăng cường công tác kiểm tra, giám định, giám sát việc thực hiện KCB BHYT tại các cơ sở y tế.
Cần sử dụng nguồn quỹ BHYT một cách có hiệu quả. Tình hình thực tế hiện nay chi phí KCB BHYT không ngừng tăng lên do nhiều nguyên nhân nhƣ quỹ BHYT phải thanh toán nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, giá thuốc, vật tƣ y tế tăng... Do đó cơ quan BHXH cần điều chỉnh danh mục thuốc, các dịch vụ kỹ thuật, vật tƣ y tế... tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật sao cho phù hợp với trình độ chuyên môn tại các tuyến.
81
3.2.1.8 Khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế
Tình trạng lạm dụng kéo dài ngày điều trị xảy ra ở tất cả các nước thực hiện phương thức khoán điều trị nội trú theo chi phí bình quân ngày, giường. Để hạn chế tình trạng này, cần xác định ngày điều trị bình quân hợp lý cho từng bệnh viện đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế, trên cơ sở thống kê ngày điều trị của bệnh nhân bảo hiểm y tế đã vào chữa bệnh nội trú.
Trong hợp đồng khám chữa bệnh với bệnh viện có phòng khám đa khoa, có số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tuyến đầu, căn cứ vào tổng số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện và tỷ lệ điều trị nội trú chung, cần xác định rõ số lƣợng tối đa bệnh nhân bảo hiểm y tế mà bệnh viện có thể nhận vào điều trị nội trú trong năm, hoặc tổng số ngày điều trị tối đa cho bệnh nhân bảo hiểm y tế .
Xác định tối đa số cán bộ công nhân viên của viên vào điều trị nội trú trong năm, căn cứ vào tỷ lệ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chung trong khu vực và tổng số cán bộ trong bệnh viện. Không giải quyết thanh toán chi phí vƣợt quá số tối đa này. Không thanh toán chi phí điều trị nội trú cho những bệnh án khống, cho những cán bộ của bệnh viện có bệnh án nội trú nhưng mà vẫn đi làm bình thường, không chấm công nghỉ ốm.
Ngày điều trị bình quân cần phải đƣa vào ký kết trong hợp đồng và bảo hiểm y tế không thanh toán cho những ngày điều trị kéo dài tính trên tổng số bệnh nhân bảo hiểm y tế ra viện trong kỳ quyết toán. những trường hợp bệnh nặng cần ngày điều trị kéo dài đối với những bệnh viện có ít bệnh nhân vào điều trị nội trú cần đƣợc xem xét và chấp nhận thanh toán để đảm bảo quyền lợi cho cơ sở khám chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế kiên quyết không chấp nhận thanh toán trợ cấp bảo hiểm y tế cho những trường hợp bệnh nhân có 2 bệnh án cùng trong một đợt điều trị (do bệnh viện làm thêm bệnh án nhằm giảm bớt ngày điều trị bình quân), hoặc cho những trường hợp bệnh nhân ra viện rồi lại nhập ngay vào viện nhưng không đúng chỉ định. Sử dụng máy vi tính trong quản lý bệnh nhân sẽ giúp phát hiện dễ dàng những trường hợp lạm dụng nhận bệnh nhân vào viện nhiều lần.