CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
3.3.2 Kiến nghị với Bộ Y Tế
- Chính sách BHYT đƣợc hình thành và phát triển tại Việt Nam trên 20 năm nay, điều đó khẳng định tính đúng đắn của Đảng và Nhà nước trong việc xã hội hóa
88
công tác chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Giám định BHYT là công cụ giám sát hoạt động KCB BHYT tại các cơ sở y tế đƣợc luật pháp quy định cũng nhƣ phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định của mình. Do đó, ngành y tế cần xác định vai trò và tầm quan trọng của công tác giám định BHYT để quán triệt cho tất cả cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT và xem giám định BHYT là một bộ phận hỗ trợ chuyên môn tích cực cho các nhà quản lý bệnh viện trong việc nâng cao chất lƣợng khám, chữa bệnh.
- Để công tác giám định BHYT trở thành công cụ của pháp luật về KCB BHYT, các cơ quan liên quan cần ban hành chuẩn mực, tiêu chí về lạm dụng, lợi dụng trục lợi quỹ BHYT cũng nhƣ những phác đồ chẩn đoán, điều trị chuẩn cho một số bệnh lý đặc biệt, trên cơ sở đó các giám định viên thực hiện việc giám định chính xác, khách quan hơn. Quy trình giám định cần đƣợc Bộ Y tế ban hành theo đúng trình tự văn bản pháp luật hiện hành và xem đó nhƣ là những quy chế, nguyên tắc cơ bản cần thực hiện giữa BHXH và các cơ sở y tế.
- Bộ Y tế ban hành văn bản hướng dẫn về khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh đƣợc quỹ BHYT chi trả, danh mục vật tƣ y tế thuộc phạm vi đƣợc hưởng của người tham gia BHYT, danh mục một số bệnh cần chữa trị dài ngày, Quy định quản lý chất lượng đối với cơ sở KCB BHYT, hướng dẫn về tiêu chí phân hạng đối với bệnh nhân tƣ nhân để làm cơ sở cho BHXH thanh toán, danh mục dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn đƣợc quỹ BHYT thanh toán.
- Tiếp tục hoàn thiện và ban hành gói DVYT cơ bản phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, ngân sách và mức đóng để bảo đảm quyền lợi của người tham gia và an toàn quỹ BHYT.
- Ban hành đầy đủ các quy định nhằm kiểm soát lạm dụng quỹ BHYT nhƣ phác đồ điều trị chuẩn, quy định chuẩn xét nghiệm để công nhận kết quả lẫn nhau giữa các bệnh viện, đẩy nhanh thực hiện thanh toán KCB BHYT theo phương thức hợp lý.
89
- Triển khai các giải pháp đấu thầu, cung ứng thuốc, vật tƣ y tế để lựa chọn đƣợc các loại thuốc hợp lý, nâng cao chất lƣợng KCB BHYT.
- Tăng cường thực hiện quản lý nhà nước về BHYT, chấn chỉnh y đức, tăng cường thanh tra và đôn đốc các đơn vị trên địa bàn tỉnh thực hiện nâng cao y đức, chất lƣợng hoạt động chuyên môn trong ngành y tế, tiếp tục tập trung các biện pháp hiệu quả để giảm quá tải bệnh viện.
- Phối hợp cùng Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam xem xét, rà soát việc quy định trần KCB BHYT tuyến 2 đối với các bệnh viện cho phù hợp với thực tế.
90
KẾT LUẬN CHƯƠNG 3
Con người là tài nguyên quý giá nhất của xã hội, con người quyết định sự phát triển của toàn xã hội. Trong đó sức khỏe là vốn của con người và toàn xã hội. Việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân là nhu cầu thiết yếu của mỗi người dân và của cộng đồng. Thực hiện công tác chăm sóc và bảo vệ nhân dân là cần thiết và phù hợp với xu hướng hiện đại. Chính vì vậy mà chúng ta cần phải hoàn thiện công tác giám định BHYT trong quá trình thực hiện chính sách BHYT. Chúng ta cần có những giải pháp phù hợp với tình hình thực tế đồng thời nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, nâng cao chất lƣợng KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Bình Dương, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, nâng cao ý thức trách nhiệm của đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT, phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng đủ các thủ tục KCB BHYT.
Do đó chương 3 đề cập đến định hướng phát triển BHYT tại tỉnh Bình Dương, chủ trương phát triển BHYT, định hướng hoàn thiện giám định BHYT, từ đó đã đưa ra các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác giám định BHYT.
91
KẾT LUẬN CHUNG
Trên con đường đi lên của đất nước, chăm sóc sức khỏe của nhân dân được xem là một trong những nhiệm vụ rất quan trọng. Vì vậy BHYT không chỉ là chủ trương đúng đắn của Đảng và Nhà nước mà còn là sự lựa chọn của nhân dân. Trong những năm qua Việt Nam được đánh giá là một đất nước có tốc độ tăng trưởng kinh tế khá nhanh, nhưng lại là một nước có tỷ lệ tăng dân số khá cao. Với một quốc gia đông dân lại mới chuyển sang nền kinh tế thị trường xuất hiện sự phân hóa giàu nghèo trong xã hội, yêu cầu về CSSK rất lớn và là gánh nặng cho ngân sách Nhà nước.
Cùng với chính sách BHYTcông tác giám định BHYT đã góp phần làm tăng thêm nguồn tài chính cho hoạt động KCB đồng thời bớt gánh nặng chi tiêu cho những người có thu nhập thấp thể hiện vai trò phân phối lại thu nhập và góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong KCB. Giám định BHYT liên quan đến quyền lợi và trách nhiệm của nhiều thành viên trong xã hội, góp phần thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng văn minh. Thực tiễn hoạt động cho thấy giám định BHYT đã góp phần nâng cao chất lƣợng KCB tại các cơ sở y tế nhất là các tỉnh, huyện nghèo, đem lại hạnh phúc cho nhiều người dân. Công tác giám định BHYT thúc đẩy sự nghiệp BHYT phát triển, thu hút nhiều người tham gia BHYT, làm cho BHYT trở nên cần thiết đối với mọi người trong xã hội, góp phần xã hội hóa y tế nói chung và BHYT nói riêng, do đó công tác giám định BHYT ngày càng trở nên quan trọng.
Dựa trên cơ sở phân tích và tổng hợp, đề tài đã đƣa các giải pháp cơ bản có tầm vi mô lẫn vĩ mô nhằm hoàn thiện công tác giám định BHYT. Những thành tựu mà BHYT đã đạt đƣợc trong những năm qua khẳng định tính đúng đắn của một CSXH mới trong chiến lược bảo vệ và CSSK nhân dân của Đảng và Nhà nước ta, phù hợp với tiến trình đổi mới của đất nước. Với những kinh nghiệm quý báu qua
92
thực tiễn hoạt động và với những đổi mới quan trọng trong lĩnh vực BHYT, chúng ta tin tưởng rằng công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân sẽ có những bước phát triển mới. Trong BHYT, việc đảm bảo quyền lợi và công bằng cho người có thẻ bảo hiểm sẽ là một yếu tố quan trọng thúc đẩy sự nghiệp BHYT phát triển, thu hút nhiều người tích cực tham gia BHYT, làm cho BHYT trở nên cần thiết đối với mọi người trong xã hội, góp phần xã hội hoá y tế nói chung và BHYT nói riêng, do đó công tác giám định chi phí KCB càng trở nên quan trọng, đó cũng là lý do em chọn đề tài trên.
Em hy vọng đề tài này sẽ góp một phần nhỏ vào các giải pháp hoàn thiện công tác giám định BHYT tại tỉnh Bình Dương. Em rất mong nhận được sự góp ý của thầy cô để bài viết của em đƣợc hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn Phó Giáo sƣ Tiến sĩ Lê Thị Mận đã giúp em hoàn thành đề tài.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Xuân Bằng (2010), Báo cáo kết quả nghiên cứu đánh giá thực trạng quyền lợi trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Hà Nội.
2. TS. Nguyễn Văn Định (2004), Giáo trình Kinh Tế Bảo Hiểm, Nhà xuất bản Thống Kê.
3. Dương Tấn Đức (2011), Bài giảng giám định bảo hiểm y tế, Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam.
4. PGS.TS Hồ Sĩ Sà (2000), Giáo trình Kinh Tế Bảo Hiểm, Nhà xuất bản Thống Kê.
5. PGS.TS Hồ Sĩ Sà (2000), Giáo trình Thống Kê Bảo Hiểm, Nhà xuất bản Thống Kê.
6. Ban chấp hành Trung Ƣơng Đảng (2009), chỉ thị số 38-CT/TW về việc đẩy mạnh công tác Bảo hiểm y tế trong tình hình mới, Hà Nội.
7. Quốc hội (2008), Luật Bảo Hiểm Y Tế ngày 14 tháng 11 năm 2008, Hà Nội.
8. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013), Báo cáo tổng kết hoạt động của Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ năm 2009 đến năm 2013, Hà Nội.
9. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 ban hành quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, Hà Nội.
10. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành theo quyết định 466/QĐ-BHXH ngày 19 tháng 04 năm 2011, Hà Nội.
11. Chính phủ (2009), Nghị định 62/2009/NĐ-CP quy định và hướng dẫn thực hiện luật bảo hiểm y tế, Hà Nội.
12. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), Công văn số 1378/BHXH-CSYT về việc tăng cường và nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế, Hà Nội.
13. Ủy Ban Thường Vụ Quốc Hội (2013), Báo cáo kết quả giám sát việc thức hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế giai đoạn 2009-2012, Hà Nội.
14. Bộ Y Tế - Bộ Tài Chính (2009), Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC Hướng dẫn thực hiện luật bảo hiểm y tế, Hà Nội.
15. Bộ Y Tế - Bộ Tài Chính (2009), Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 04 năm 2013 quy định việc chuyển tuyến chuyên môn giữa các cơ sở khám, chữa bệnh, Hà Nội.
16. Bộ Y Tế (2013), Thông tư 04/2013/TT-BYT ngày 14 tháng 04 năm 2013 quy định về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh, Hà Nội.
17. Ban Chấp Hành Trung Ƣơng (2012), Nghị quyết số 21-NQ/TW Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020, Hà Nội.
18. Website http://www.tapchibaohiemxahoi.gov.vn