CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
2.3 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
2.3.3 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Phương thức thanh toán chi phí KCB trong BHYT là hình thức hay cơ chế được quỹ BHYT áp dụng để chi trả cho người tham gia BHYT hay cơ sở y tế thực hiện việc cung ứng DVYT theo phạm vi quyền lợi cho người bệnh BHYT.
Để chi trả chi phí KCB của người tham gia BHYT, về nguyên tắc quỹ BHYT có thể áp dụng hình thức thanh toán trực tiếp với người bệnh BHYT hoặc thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh thông qua hợp đồng giữa BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh.
Có nhiều phương thức khác nhau để thanh toán cho cơ sở cung ứng DVYT tùy theo loại hình cơ sở và theo tính chất KCB nhƣ ngoại trú, nội trú, chăm sóc ban đầu… Mỗi phương thức có thể tạo nên những tác động khác nhau đối với hành vi của người cung ứng DVYT cũng như người chi trả BHYT.
Phương thức thanh toán là một trong ba chức năng quan trọng của BHYT gồm: thu phí, quản lý, điều tiết quỹ và đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người tham gia BHYT. Các bệnh viện cần có kinh phí để đảm bảo cung ứng dịch vụ cơ bản, cũng nhƣ các chi tiêu cần thiết khác để đảm bảo cấp cứu, phát triển kỹ thuật, phục
37
vụ người bệnh, kể cả những người không có khả năng chi trả. Tuy nhiên, mức thanh toán của quỹ BHYT phải đƣợc xác định dựa trên cơ cấu giá dịch vụ, đảm bảo chi phí hoạt động hay chi phí đầu tƣ, khấu hao tài sản, chi phí ngoại trú hay nội trú, chi phí cho cả yếu tố đào tạo hay chi phí cung cấp dịch vụ.
Hiện nay tại cơ quan BHXH tỉnh Bình Dương đang áp dụng hai phương thức thanh toán chi phí KCB với các cơ sở y tế trên địa bàn đó là: thanh toán theo định suất và thanh toán theo thực thanh thực chi.
+ Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất:
Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán một khoản tiền nhất định trên một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng DVYT trong một khoảng thời gian nhất định cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước bao gồm các nội dung CSSK được xác định trước như khám bệnh, nằm viện...
Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế là tổng quỹ định suất của 6 nhóm đối tƣợng, đƣợc xác định nhƣ sau:
K: Hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và cá yếu tố liên quan khác của năm sau đối với năm trước. Hiện tại hệ số K=1,1, quy định hệ số K do Liên Bộ Y Tế - Tài chính xem xét và điều chỉnh cho phù hợp.
Tổng quỹ định suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện định suất trong tỉnh không vượt quá tổng quỹ khám, chữa bệnh của các cơ sở này. Trường hợp quỹ định Quỹ định suất
của nhóm đối
tƣợng =
Tổng chi phí KCB BHYT của nhóm đối tƣợng năm
trước trên địa bàn tỉnh
Tổng số thẻ BHYT của nhóm đối tƣợng trong toàn
tỉnh năm trước
Tổng số thẻ BHYT của nhóm
đối tƣợng đăng ký năm nay
x x K
38
suất có kết dƣ thì cơ sở y tế đƣợc sử dụng nhƣ nguồn thu của đơn vị nhƣng không quá 20% quỹ định suất, phần còn lại tính vào quỹ KCB năm sau của đơn vị.
Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:
- Do nguyên nhân khách quan nhƣ tăng tần suất KCB, áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới có chi phí lớn thì BHXH sẽ xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chi phí vƣợt quỹ.
- Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì BHXH sẽ thống nhất với Sở Y tế xem xét thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế.
+ Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo dịch vụ:
Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được áp dụng từ khi hình thành chính sách viện phí và BHYT và hiện nay vẫn là phương thức được áp dụng phổ biến.
Cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở KCB theo chi phí KCB BHYT thực tế thuộc trách nhiệm chi trả của quỹ BHYT nhƣng tối đa không vƣợt quá tổng mức thanh toán của 90% của 90% quỹ KCB của cơ cở theo số thẻ đăng ký tại cơ sở.
Hàng năm, cơ quan BHXH phối hợp với các cơ sở KCB BHYT tính toán và thống nhất mức chi phí bình quân cho một đợt điều trị nội trú và một lần KCB ngoại trú để làm cơ sở thanh toán.
2.3.4 Kết quả thực hiện giám định bảo hiểm y tế
- Công tác giám định chi phí KCB là hết sức cần thiết và quan trọng đối với hoạt động BHYT. Do đó trong những năm qua BHXH tỉnh Bình Dương rất chú trọng tới công tác giám định chi phí KCB BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT.
- Hiện nay BHXH tỉnh Bình Dương đã ký hợp đồng KCB BHYT với gần 100 cơ sở y tế trong đó có 77/100 cơ sở thực hiện phương thức thanh toán theo định suất, chiếm 77%.
39
- Năm 2013 tổng số người tham gia BHYT 1.570.644 người tăng 16,7% so với năm trước. Tổng số người KCB BHYT là 4.160.437 lượt người với tổng chi phí là 1.076 tỷ, so cùng với năm trước tăng 31% Trong đó:
+ Điều trị ngoại trú: 3.964.990 lƣợt, với tổng chi phí là: 671,53 tỷ.
+ Điều trị nội trú: 195.427 lƣợt, với tổng chi phí là: 404,59 tỷ.
- Tiếp nhận và giải quyết 1.201 hồ sơ thanh toán KCB BHYT trực tiếp, với tổng chi phí là: 943,6 triệu đồng.
- Chi phí bình quân cho một lƣợt điều trị ngoại trú là 169.365 đồng tăng 14%
so với năm trước, điều trị nội trú là 2.070.081 đồng tăng 34% so với năm trước.
- Công tác giám định BHYT được BHXH tỉnh Bình Dương tổ chức thường xuyên và chặt chẽ. Sự phối hợp giữa Sở Y Tế, BHXH tỉnh và các cơ sở KCB luôn tạo đƣợc mối quan hệ đoàn kết thống nhất để hoàn thành tốt nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người có BHYT, đàm bảo nâng cao chất lượng KCB.
40
BẢNG 2.2: KẾT QUẢ CÔNG TÁC KHAI THÁC THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
NHÓM ĐỐI TƢỢNG 2009 2010 2011 2012 2013
Nhóm I (Người lao
động) 573.141 633.728 721.161 859.672 1.040.200
Nhóm II (Người đang hưởng ngân sách nhà nước)
39.997 44.441 49.165 47.204 57.615
Nhóm III (Hộ nghèo,
cận nghèo) 46.968 49.440 52.197 41.136 47.049
Nhóm IV (Trẻ em) 118.278 125.828 134.907 145.902 150.056 Nhóm V (Lưu học sinh,
học sinh) 103.944 114.225 127.031 151.496 167.049
Nhóm VI (Tự nguyện,
hộ gia đình) 45.499 64.083 83.436 99.584 108676
Tổng cộng 927.828 1.031.744 1.167.896 1.344.993 1.570.644 Nguồn: Báo cáo chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong 5 năm tại tỉnh Bình
Dương và tổng hợp của tác giả
Đơn vị: đồng
41
BIỀU ĐỒ 2.1: TỶ LỆ PHÁT HÀNH THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
Nguồn: Báo cáo chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong 5 năm tại tỉnh Bình Dương và tổng hợp của tác giả
927.828
1.031.744
1.167.896
1.570.644
1.344.993
2009 2010 2011 2012 2013
1.200.000 1.400.000
Tăng 11,2%
Tăng 13%
Tăng 15,2%
Tăng 16,7%
Số thẻ BHYT
Năm 400.000
600.000 800.000
1.000.000
42
Từ bảng 2.2 và biểu đồ 2.1 cho thấy, số thẻ BHYT phát hành qua các năm tăng dần, năm sau cao hơn năm trước trên 10% cả về đối tượng tự nguyện lẫn đối tƣợng bắt buộc, đã góp phần nâng cao nguồn tài chính BHYT đáp ứng yêu cầu bảo đảm quyền lợi về KCB cho người tham gia BHYT. Với số thẻ phát hành như vậy, ta thấy BHYT đã ngày càng đi vào đời sống xã hội và nhận đƣợc sự ủng hộ của các tầng lớp dân cư. Tuy nhiên số lượng người tham gia BHYT tăng, thì việc quản lý sử dụng thẻ BHYT, thanh toán chi phí KCB BHTY sẽ trở nên phức tạp và khó khăn hơn. Tuy nhiên đối tƣợng tham gia BHYT vẫn chƣa đầy đủ, tính tuân thủ pháp luật vẫn chƣa cao, đến nay vẫn còn trên 30% dân số chƣa tham gia BHYT, tập trung ở các nhóm: lao động khu vực doanh nghiệp đạt 54,7%, người cận nghèo đạt 25%, tự nguyện đạt 28,3%.
Khu vực doanh nghiệp chủ yếu là các doanh nghiệp nhỏ, doanh nghiệp tƣ nhân thường xảy ra tình trạng không đóng, trốn đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ cho người lao động, nguyên nhân chính là do nhận thức của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT chưa đầy đủ, trách nhiệm với người lao động chưa cao, tổ chức công đoàn, người lao động chưa dám đấu tranh, bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình. Bên cạnh đó, tình hình kinh tế gặp nhiều khó khăn, nhiều doanh nghiệp phá sản, giải thể hoặc tạm ngừng hoạt động không có khả năng đóng BHYT làm lao động tham gia tăng chậm lại, nợ BHYT tăng nhanh.
43
BẢNG 2.3: QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
NHÓM 2009 2010 2011 2012 2013
I 507.439.401.469 579.332.709.864 638.534.144.276 807.019.429.725 1.129.133.592.993 II 13.756.925.002 19.652.750.003 29.488.317.363 38.982.803.844 48.606.762.335 III 11.586.491.184 14.666.444.537 20.323.864.589 17.525.417.927 24.117.886.439 IV 28.593.662.887 35.742.078.609 48.937.616.460 72.908.464.943 76.629.329.910 V 16.535.567.272 20.165.325.941 30.612.976.999 38.988.338.942 19.275.525.276 VI 12.908.257.323 20.819.769.875 32.992.962.220 38.862.574.412 26.201.042.688 TỔNG 590.820.305.137 690.379.078.830 800.889.881.906 1.014.287.029.792 1.323.964.139.641
Đơn vị: đồng
Nguồn: Báo cáo tổng kết 5 năm (2009-2013) của Bảo Hiểm Xã Hội Tỉnh Bình Dương và tổng hợp của tác giả
44
Qua bảng 2.3 cho thấy, quỹ KCB tăng dần qua các năm, năm 2010 tăng 16,9
%, năm 2011 tăng 17,3%, năm 2012 tăng 27%, năm 2013 tăng 30%. Nhƣng tỷ lệ tăng tập trung chủ yếu vào nhóm I là nhóm đối tƣợng bắt buộc, còn nhóm V, nhóm VI thuộc đối tƣợng tự nguyện vẫn tăng không đáng kể.
Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lí và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định. Cùng với sự gia tăng số thẻ BHYT thì quỹ KCB BHYT cũng tăng dần qua từng năm. Trong công tác giám định BHYT thì việc cân đối quỹ sao sao phù hợp với tình hình thực tế là một vấn đề khó khăn và phức tạp. Bởi vì quỹ BHYT không chỉ là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh khi bị ốm đau, bệnh tật đồng thời còn là một trong những nguồn tài chính ổn định cho các cơ sở y tế. Do đó nhiệm vụ đặt ra cho công tác giám định là phải đảmbảo giữa thu và chi trong việc cân đối quỹ BHYT.
45
BẢNG 2.4: CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
Chi phí
Năm 2009 Năm 2010 Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013
Số lƣợt Số tiền Số lƣợt Số tiền Số lƣợt Số tiền Số lƣợt Số tiền Số lƣợt Số tiền 1. Chi phí nội tỉnh
2.447.575 279.698.373.360 2.559.287 325.794.496.666 2.765.320 420.013.499.286 3.049.645 559.376.999.764 3.420.778 917.975.157.359 Ngoại trú
2.383.927 217.974.070.506 2.482.602 250.520.956.600 2.669.464 324.730.537.177 2.931.962 438.423.070.529 3.299.219 664.951.133.693 Nội trú
63.648 61.724.302.854 76.685 75.273.540.066 95.856 95.282.962.109 117.683 120.953.929.235 121.559 253.024.023.666 2. Chi phí ngoại
tỉnh
214.711 38.860.679.702 254.716 42.674.328.447 301.348 49.562.130.609 360.280 58.271.143.994 446.758 77.878.872.209 Ngoại trú
214.710 31.152.754.925 243.989 32.792.373.605 287.046 35.643.884.353 341.429 39.552.707.723 424.094 50.557.116.444 Nội trú
8.581 7.707.924.777 10.727 9.881.954.842 14.302 13.918.246.256 18.851 18.718.436.271 22.664 27.321.755.765 3. Chi thanh toán
trực tiếp
921 627.799.221 1.028 744.116.059 1.189 935.096.429 1.384 1.157.793.208 587 546.966.953 Ngoại trú
463 161.874.515 514 202.343.144 591 266.240.979 681 343.229.773 198 77.479.043
Nội trú
458 465.924.706 514 541.772.915 598 668.855.450 703 814.563.435 389 469.487.910
4. Chi phí do tỉnh khác thanh toán
190.721 69.784.054.552 212.966 124.581.837.179 251.012 161.280.915.544 294.770 201.744.373.699 292.314 179.722.266.612 Ngoại trú
145.790 9.960.471.731 165.670 49.802.358.653 199.603 55.957.706.352 238.106 63.486.997.922 241.479 55.946.411.629 Nội trú
44.931 59.823.582.821 47.296 74.779.478.526 51.409 105.323.209.192 56.664 138.257.375.777 50.835 123.775.854.983 Tổng chi phí KCB
2.853.928 388.970.906.835 3.027.997 493.794.778.351 3.318.869 631.791.641.868 3.706.079 820.550.310.665 4.160.437 1.176.123.263.133 Ngoại trú
2.744.890 279.249.171.677 2.892.775 333.318.032.002 3.156.704 386.598.368.861 3.512.178 521.806.005.947 3.964.990 671.532.140.809 Nội trú
109.038 189.721.735.158 135.222 160.476.746.349 162.165 245.193.273.007 193.901 298.744.304.718 195.447 504.591.122.324
Nguồn: Báo cáo chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong 5 năm tại tỉnh Bình Dương và tổng hợp của tác giả
Đơn vị: đồng
46
BIỂU ĐỒ 2.2: TỶ LỆ THU, CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
Nguồn: Báo cáo chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong 5 năm tại tỉnh Bình Dương và tổng hợp của tác giả
Quỹ khám chữa bệnh BHYT Chi khám chữa bệnh BHYT 400
600 800 1000 1200 1400
2009 2010
690
800
1.014
1.323
590
388
493
601
820
1176 Tỷ đồng
2011 2012 2013 Năm
47
Qua bảng 2.4 và biểu đồ 2.2 cho thấy, quỹ KCB BHYT tại tỉnh Bình Dương đã tăng dần qua các năm. Năm 2011 chi phí KCB chiếm 70% quỹ KCB BHYT.
Năm 2012 chi phí KCB chiếm 78% quỹ KCB BHYT. Nhƣng đến năm 2013 giá dịch vụ kỹ thuật mới tăng do đó số lượt người KCB không tăng nhiều so với năm 2012 nhƣng chi phí KCB lại tăng rất nhiều chiếm 89%, điều này dẫn đến nguy cơ vỡ quỹ BHYT.
Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, thực hiện có hiệu quả công tác quản lý quỹ KCB BHYT, thời gian qua BHXH tỉnh đã tích cực phối hợp với ngành Y tế, các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân, quy trình giám định, thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT.
Quy trình giám định và quản lý đối tƣợng KCB BHYT đang đƣợc áp dụng tại tỉnh Bình Dương, quy trình luôn gắn liền với hoạt động KCB tại các cơ sở y tế
SƠ ĐỒ 2.1: QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
BỆNH NHÂN VÀO
KHOA KHÁM BỆNH CÁC KHOA CẬN
LÂM SÀNG
PHÒNG VIỆN PHÍ
CÁC KHOA LÂM SÀNG GIÁM ĐỊNH
BHYT
BỆNH NHÂN VÀO PHÒNG CẤP
THUỐC
48
Địa bàn tỉnh Bình Dương khá rộng, mạng lưới KCB BHYT trong tỉnh khá nhiều và tiếp tục đƣợc mở rộng, trong khi đó biên chế chuyên trách làm giám định BHYT ở Bình Dương có giới hạn, hiện nay chỉ có 6 bác sỹ và 3 dược nên chỉ một số bệnh viện lớn như bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương, bệnh viện Y Học Cổ Truyền và bệnh viện Điều Dƣỡng Phục Hồi Chức Năng đƣợc bố trí cán bộ giám định viên thường trực, còn phần lớn các cơ sở y tế khác không được bố trí giám định viên thường trực.
Giám định viên tại cơ sở KCB dù là thường trực hay không thường trực đều thực hiện nhiệm vụ tuyên truyền về chế độ chính sách BHYT tới người bệnh và nhân viên bệnh viện, song song với việc giám sát các chi phí KCB đã cung cấp cho bệnh nhân BHYT, phát hiện và xử lý các biểu hiện lạm dụng từ phía người bệnh và cơ sở KCB, thu thập số liệu chi phí KCB do bệnh viện lập để thanh quyết toán kịp thời cho bệnh viện hàng quý, hàng năm.
Qua bảng phân tích số liệu chi phí KCB từ năm 2009 đến năm 2013, chúng ta thấy với số lƣợng giám định viên hạn chế nhƣ hiện nay thì công tác giám định chi phí BHYT tại tỉnh Bình Dương đã gặp nhiều khó khăn. Sau đây là bảng phân tích công việc của giám định viên BHYT:
49
BẢNG 2.5: BẢNG PHÂN TÍCH CÔNG VIỆC CỦA GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ
Nơi thực hiện nhiệm vụ Công việc thực hiện
Nơi tiếp đón bệnh nhân BHYT
Phối hợp với nhân viên bệnh viên kiểm tra thủ tục hành chính như thẻ BHYT, CMND… xử lý các trường hợp không đúng thủ tục nhƣ yêu cầu bệnh nhân bổ sung những giấy tờ cần thiết.
Khu lâm sàng
Hướng dẫn mở sổ theo dõi, kiểm tra thực hiện các chỉ định cho bệnh nhân BHYT của phòng xét nghiệm, thủ thuật…
Khu điều trị nội trú
Hoàn chỉnh việc kiểm tra thủ tục BHYT trường hợp bệnh nhân cấp cứu vào khoa trong đêm, chuyển viện nhƣng còn thiếu giấy tờ. Mở sổ cập nhật bệnh nhân BHYT nội trú hàng ngày. Kiểm tra đối chiếu chi phí từ hồ sơ bệnh án sang phiếu điều trị nội trú do bệnh viện lập cho bệnh nhân BHYT. Phát hiện làm dụng và xử lý lạm dụng, nếu phát hiện sai thì không đồng ý tổng hợp để thanh toán.
Phòng kế hoạch tài chính bệnh viện
Đối việc việc áp giá các chi phí cho bệnh nhân BHYT theo bảng giá quy định.
Khoa dƣợc Đối chiếu giá thuốc, giám sát việc cấp thuốc theo quy định cho bệnh nhân BHYT.
Phòng kế hoạch tổng hợp Giám định hồ sơ bệnh án, xác minh lại chi phí khám chữa bệnh BHYT
Nguồn: Báo cáo công tác giám định trong 5 năm của bảo Hiểm Xã Hội tỉnh Bình Dương
50
Qua bảng 2.5 cho thấy, khâu giám định tại khoa Dƣợc là khâu phức tạp nhất, công việc phải đòi hỏi giám định viên phải có kinh nghiệm mới tránh đƣợc những trường hợp lạm dụng, thất thoát quỹ BHYT.
Hiện nay công tác giám định BHYT gặp nhiều khó do nguyên nhân chủ quan và khách quan làm cho việc tập trung vào công việc thực hiện chính sách BHYT không hiệu quả. Từ đó dẫn đến việc bố trí nhân sự tại cơ quan BHXH cũng biến động liên tục. Áp lực về bệnh nhân và bệnh viện do những quy định chƣa rõ ràng, đầy đủ, tuyên truyền yếu kém về chính sách BHYT. Công việc không trực tiếp chuyên môn, không trực tiếp điều trị bệnh nhân, chỉ xem xét những hóa đơn thuốc có đúng trong danh mục, đúng bệnh lý hay không nên tâm lý nhàm chán là điều khó tránh khỏi.
2.3.5 Đánh giá thực trạng công tác giám định bảo hiểm y tế thông qua kết quả điều tra xã hội học
2.3.5.1 Nghiên cứu sơ bộ
- Thiết kế bảng khảo sát: Bảng câu hỏi gồm ba phần, phần đầu thu thập thông tin của đối tƣợng đƣợc khảo sát, phần hai dùng để đánh giá thực trạng của công tác giám định BHYT, phần ba thu thập những ý về công tác giám định BHYT của đối tƣợng đƣợc khảo sát.
- Bảng câu hỏi đƣợc gửi trực tiếp đến các bệnh nhân BHYT và các nhân viên y tại các cơ sở KCB BHYT tế trên địa bàn tỉnh Bình Dương. Lý do chọn các đối tượng này vì bệnh nhân BHYT là người trực tiếp thụ hưởng các chính sách BHYT, còn các nhân viên y tế là người trực tiếp tham gia trong việc thực hiện các chính sách BHYT. Thời gian cần thiết cho lần nghiên cứu sơ bộ là 2 tuần.
2.3.5.2 Nghiên cứu chính thức
- Phương pháp thu thập thông tin thứ cấp: tham khảo sách, tài liệu, tạp chí và các bản báo cáo của cơ quan BHXH tỉnh Bình Dương.
51
- Phương pháp thu thập thông tin sơ cấp: được thu thập thông qua việc trực tiếp phát phiếu khảo sát đến các bệnh nhân BHYT và các nhân viên y tế trên địa bàn tỉnh Bình Dương.
- Mẫu khảo sát: tổng số phiếu phát ra 960, thu về 915 phiếu. Sau khi kiểm tra, phân tích số phiếu hợp lệ là 900 phiếu.
2.3.5.3 Kết quả sau khi khảo sát
Bằng hình thức phát phiếu thăm dò ý kiến của bệnh nhân BHYT và nhân viên y tế, kết quả thu nhận đƣợc nhƣ sau:
Kết quả thăm dò ý kiến của bệnh nhân BHYT:
Bệnh nhân KCB BHYT tại tuyến tỉnh chiếm 37%, tại các bệnh viên và phòng khám tƣ nhân chiếm 30%, tại tuyến huyện chiếm 19%, tại trung tâm y tế xã chiếm 13% trên 300 mẫu. Điều này thể hiện sự tin tưởng của bệnh nhân đối với các bệnh viện tuyến tỉnh và các bệnh viện ngoài công lập hơn các bệnh viện tuyến huyện và tuyến xã. Do đó cần nâng cao chất lƣợng KCB tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến xã hơn nữa. Việc giải quyết kịp thời các thắc mắc của bệnh nhân đạt 67%.
Thái độ của giám định viên đối với bệnh nhân KCB BHYT đƣợc đánh giá hòa nhã, nhiệt tình chiếm 77%. Tỷ lệ đánh giá là có sự phân biệt đối với bệnh nhân 63%.
Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT được xem là hợp lý chiếm 65%. Hài lòng về việc hướng dẫn quyền lợi và nghĩa vụ của người KCB BHYT đạt 78%. Về chất lƣợng thuốc BHYT chiếm 54% do đó cần đẩy mạnh hơn nữa việc kiểm soát chất lƣợng thuốc trong quá trình đấu thầu thuốc BHYT. Tỷ lệ KCB tại bệnh viện công lập chiếm 48%, ngoài công lập chiếm 52%.
Kết quả thăm dò ý kiến của nhân viên y tế:
Việc chỉ định thuốc cho bệnh nhân KCB BHYT bị hạn chế chiếm tỷ lệ 55%
trên 300 mẫu. Hiện nay việc chỉ định thuốc cho bệnh nhân KCB BHYT vẫn còn bị hạn chế do một số thuốc ngoài danh mục BHYT chƣa đƣợc phê duyệt gây khó khăn trong việc điều trị cho bệnh nhân BHYT. Danh mục thuốc chƣa đầy đủ chiếm 48%.