Vì vậy nghiên cứu “Hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội” được thực hiện nhằ
Trang 1Trường Đại học KINH Tế QuốC DÂN
- -
nguyễn thị vân
hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế tại các
cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng giám định bảo hiểm y tế 2 – bảo hiểm xã hội thành phố hà nội
Chuyên ngành: QUảN Lý công
pgs.ts đoàn thị thu hà
Hà nội – 2015
Trang 2TÓM TẮT LUẬN VĂN
1 Lý do chọn đề tài
Công tác giám định là một trong những hoạt động giữ vị trí quan trọng trong thanh quyết toán khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) Kết quả giám định
là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB Thông qua công tác giám định để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người bệnh, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, nhất là BHYT tự nguyện, tiến tới thực hiện lộ trình BHYT toàn dân
Theo quy định tại Luật BHYT, tổ chức Bảo hiểm xã hội (BHXH) có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định, chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định
hồ sơ chi phí KCB Tuy nhiên những năm gần đây, công tác giám định ngày càng gặp nhiều khó khăn, thách thức và thể hiện nhiều bất cập Do đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, đặc biệt từ khi thực hiện chính sách BHYT toàn dân, cơ sở đăng ký KCB BHYT ngày càng được mở rộng; dịch vụ y tế và danh mục thuốc cũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT
Những yếu tố trên đã làm gia tăng tính phức tạp trong công tác giám định trong khi đó nguồn nhân lực giám định không tăng, giám định viên có trình độ y, dược chiếm số ít Thực tế tại các cơ sở KCB, do số lượng hồ sơ bệnh nhân BHYT ngày càng nhiều nên giám định viên không thể thực hiện giám định được đủ 100% hồ sơ
mà chỉ giám định một phần theo tỷ lệ được quy định Số hồ sơ còn lại tuy không được giám định nhưng vẫn phải chấp nhận thanh toán Bên cạnh đó, giám định viên phải thực hiện nhiều nội dung dàn trải như kiểm tra giám định điều kiện hoạt động, điều kiện thực hiện dịch vụ của cơ sở KCB; kiểm tra hồ sơ về thủ tục hành chính; đánh giá chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật, xác định chi phí KCB BHYT… nên thiếu sâu sát, còn để lọt sai sót Bên cạnh đó, không huy động được trí tuệ tập thể do các giám định viên có chuyên môn sâu không hỗ trợ được cho giám định viên ít kinh nghiệm; người có chuyên môn y, dược không hỗ trợ được cho người có chuyên môn kinh tế, luật và ngược lại dẫn đến chất lượng giám định còn hạn chế
Phòng Giám định bảo hiểm y tế 2 – BHXH thành phố Hà Nội là một trong các
Trang 3phòng nghiệp vụ của BHXH thành phố Hà Nội, thực hiện công tác giám định BHYT tại 33 cơ sở KCB và hỗ trợ công tác giám định BHYT tại 15 quận/huyện thuộc địa bàn thành phố Hà Nội Với nhân lực hiện có là 46 giám định viên làm việc tại các cơ sở KCB BHYT Như vậy việc thực hiện tốt công tác giám định BHYT tại phòng Giám định bảo hiểm y tế 2 gặp không ít những khó khăn và thách thức Vì vậy nghiên cứu
“Hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội”
được thực hiện nhằm đưa ra cái nhìn cụ thể về thực trạng hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố Hà Nội từ đó đưa ra giải pháp và khuyến nghị để hoàn thiện hoạt động giám định BHYT
- Xác định được khung nghiên cứu về hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT;
- Phân tích được thực trạng hoạt động giám định BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 2 – BHXH thành phố Hà Nội;
- Đề xuất được một số giải pháp hoàn thiện hoạt động giám định BHYT tại các
cơ sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 2 – BHXH thành phố Hà Nội
Luận văn được trình bày gồm 3 phần:
Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về hoạt động giám định bảo
hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh
Trong chương này tác giả luận văn đưa ra các khái niệm cơ bản liên quan đến giám định BHYT Các mối quan hệ, yếu tố ảnh hưởng đến việc giám định BHYT tại các cơ sở KCB đồng thời đưa ra các kinh nghiệm triển khai công tác giám định và các bài học được rút ra cho phòng Giám định bảo hiểm y tế 2 – BHXH thành phố Hà Nội
Chương 2: Thực trạng hoạt động giám định tại các cơ sở KCB thuộc phòng
Giám định bảo hiểm y tế 2 – BHXH thành phố Hà Nội
Thực trạng hoạt động giám định BHYT bao gồm: Thực trạng kiểm tra thủ tục hành chính; Thực trạng giám định danh mục, giá DVKT, thuốc, vật tư y tế; Thực trạng giám định chi phí KCB BHYT; Thực trạng Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT, giải quyết các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 2: Trên thực tế việc thực hiện theo đúng nội dung quy trình giám định là rất khó thực hiện, do hạn chế về
Trang 4nhân lực giám định viên Mặt khác việc giám định theo phương pháp giám định tỷ lệ theo nên không làm việc cố định tại 1 cơ sở KCB mà luân phiên làm việc tại từng cơ
sở KCB nên việc bố trí giám định viên thường trực tại cơ sở KCB là rất khó, điều này dẫn đến việc kiểm tra thủ tục hành chính cũng như việc tư vấn phổ biến kiến thức về BHYT cũng như giải quyết các vấn đề khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện KCB BHYT còn chưa được thực hiện đúng và đầy đủ theo nội dung giám định
Căn cứ các thực trạng trên tác giả đưa ra các điểm mạnh, điểu yếu và nguyên nhân của các điểm yếu khi giám định BHYT tại phòng Giám định bảo hiểm y tế 2 – BHXH thành phố Hà Nội Theo đó các điểm mạnh của hoạt động giám định đó là: Các giám định viên có cơ hội học tập và nâng cao năng lực bản thân qua việc giám định các hồ sơ khám chữa bệnh khó và phức tạp, có nhiều kinh nghiệm trong việc xử lý các khó khăn khi phát sinh; việc áp dụng phương pháp giám định theo tỷ
lệ cũng đã góp phần làm giảm bớt áp lực giám định hồ sơ cho giám định viên, có
hệ thống biểu mẫu báo cáo rõ ràng, thuận lợi; có căn cứ để giảm trừ chi phí mang tính khoa học, hạn chế tối đa các sai sót hay gặp qua từng giai đoạn giám định Bên cạnh đó các điểm yếu được đưa ra chủ yếu là vấn đề thiếu giám định viên thường trực tại bệnh viện, phương pháp giám định mới đòi hỏi các giám định viên phải thật chính xác, có trách nhiệm cao đồng thời cần có sự hỗ trợ cao về mặt công nghệ thông tin…
Chương 3: Giải pháp hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở
khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 2 – Bảo hiểm xã hội thành phố
Hà Nội
Tại chương này, tác giả luận văn sẽ dựa trên các thực trạng nêu ở chương 2, đặc biệt là điểm yếu và nguyên nhân điểm yếu của công tác giám định BHYT để đưa ra các biện pháp phù hợp nhằm hoàn thiện hoạt động giám định BHYT, cũng như đưa ra các khuyến nghị cho các bên liên quan Theo đó các nhóm giải pháp chính như: tăng cường giám định viên thường trực tại cơ sở KCB; tăng cường công tác tập huấn, trao đổi kinh nghiệm cho các giám định viên hoặc cơ sở KCB; Tăng cường công tác truyền thông, tuyên truyền; áp dụng công nghệ thông tin vào việc thực hiện giám định BHYT Sau đó đưa ra một số khuyến nghị đối với cơ quan BHXH, cơ sở KCB, nhà nước
4 Kết luận
Kết quả của nghiên cứu cho thấy được thực trạng giám định BHYT tại các cơ sở
Trang 5KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 2 – BHXH thành phố Hà Nội, đồng thời đưa ra được các điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân của các điểm yếu trong công tác giám định BHYT
Từ các nội dung của nghiên cứu cho thấy vai trò quan trọng của công tác giám định BHYT Việc tìm ra được một phương pháp giám định phù hợp với tình hình thực
tế của cơ sở KCB là đặc biệt quan trọng, điều này sẽ giúp công tác giám định đạt được hiệu quả cao nhất
Các biện pháp được nêu ra trong nội dung luận văn đã góp phần giúp cho cơ quan BHXH làm căn cứ để hoàn thiện hoạt động giám định BHYT cả về nội dung
và phương pháp giám định Thực tế cho thấy để đạt được các mục tiêu của công tác giám định BHYT cần có sự liên hệ chặt chẽ giữa các bên liên quan đó là: cơ quan BHXH, cơ sở KCB, Sở Y tế Ngoài ra việc nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến giám định BHYT đó là các yếu tố thuộc về giám định viên, cơ quan BHXH,
cơ sở KCB, yếu tố môi trường bên ngoài sẽ giúp chúng ta có cái nhìn tổng quát
và sâu sắc hơn về công tác giám định BHYT từ đó đưa ra được các khuyến nghị phù hợp cho từng cấp quản lý
Giám định BHYT là một nội dung lớn và phức tạp, trong nghiên cứu này, tác giả luận văn hy vọng có những đóng góp nhỏ từ thực tiễn công tác giám định nhằm hoàn thiện công tác giám định BHYT
Trong quá trình hoàn thiện luận văn, không tránh khỏi có những hạn chế nhất định, kính mong các thầy cô và hội đồng đánh giá luận văn góp ý để đề tài được hoàn thiện hơn./