CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
3.2 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG
3.2.2 Nhóm giải pháp hỗ trợ
3.2.2.1 Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh trong tổ chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế nên đẩy nhanh nhịp độ đƣa dịch vụ khám chữa bệnh đến cơ sở, mở rộng các cơ sở khám chữa bệnh ngay ở các địa phương, cơ quan, xí nghiệp để người đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không phải chờ đợi. Các cơ sở khám chữa bệnh nên chọn ở vị trí trung tâm, nơi thuận tiện dễ dàng cho người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh. Còn vấn đề đơn thuốc không nên khống chế mà phải theo thực tế của bệnh. Một số bác sỹ kê đơn theo "trần giá" là máy móc vì bảo hiểm y tế khoán cho quỹ khám chữa bệnh ngoại trú là tổng thể do vậy bác sỹ phải
83
kê đơn thuốc tuỳ theo bệnh, còn kinh phí thì người nhẹ bù cho người nặng, quỹ tháng này bù cho tháng khác. Cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc kém chất lƣợng.
Phối hợp với các cơ sở y tế đón tiếp bệnh nhân và quản lý người bệnh, đảm bảo người bệnh đi KCB thuận tiện, tổng hợp và thanh toán chi phí KCB BHYT đúng quy định.
Phối hợp với Sở Y tế kịp thời ngăn chặn việc lạm dụng, sử dụng các DVYT quá mức cần thiết nhƣ xét nghiệm, siêu âm mầu, chụp X quang, chụp CT-Scanner, chụp cộng hưởng từ, đặc biệt là các DVYT được thực hiện bằng các trang thiết bị y tế đầu tƣ từ nguồn vốn xã hội hóa.
Phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB lập đường dây nóng để tiếp nhận và giải quyết vướng mắc được phản ánh từ phía người bệnh và các cơ sở KCB BHYT.
3.2.2.2 Cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Thủ tục hành chính trong KCB trong thời gian qua đã đƣợc cải thiện khá nhiều. Tuy nhiên, phản ánh về những bất cập trong công tác KCB thì bất cập về thủ tục hành chính vẫn đƣợc đề cập rất nhiều. Chính vì vậy, nhiệm vụ trong thời gian tới của chúng ta là tiếp tục đơn giản hóa thủ tục hành chính nhƣ giấy chuyển viện, giấy hẹn tại khám, giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT 180 ngày, ba năm liên tục để hưởng các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn hay thuốc ung thư ngoài danh mục, thuốc chống thải ghép. Phối hợp với các KCB tốt chức tốt khâu đón tiếp, thanh toán chi phí KCB cho người bệnh thuận lợi giảm phiền hà.
- Cần giảm thời gian chờ làm thủ tục BHYT trước khi khám bệnh vì đây được xem là một công đoạn tốn nhiều thời gian nhất trong quá trình khám bệnh. Khi một bệnh nhân tới đăng ký khám bệnh họ phải chờ đợi nhân viên y tế ghi lại các thông tin các nhân, sau đó phải chờ đợi để tạm ứng tiền và nhận biên lai tạm ứng tiền. Do đó khi bệnh nhân đến khám bệnh nhân viên tiếp nhận chỉ cần lưu lại thẻ BHYT, và phát giấy xác nhận là bệnh nhân BHYT và cho bệnh nhân tiến hành làm các xét nghiệm và các thủ thuật theo chỉ định của bác sĩ.
84
- Giảm thời gian chờ tính toán các chi phí KCB BHYT, nộp tiền cùng chi trả và các thủ tục hành chính sau khi khám xong. Việc đƣa công nghệ tin học và các phần mềm quản lý chi phí KCB ngoại trú vào khâu nhập liệu, áp giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc và giá thuốc giúp cho việc tính toán sẽ nhanh hơn nhiều so với ghi chép bằng tay, giảm ùn tắc và khắc phục đƣợc tình trạng bệnh nhân phải chờ đợi lâu.
- Giảm quãng đường đi lại của bệnh nhân, hiện nay bệnh nhân qua mỗi khâu điều đều phải quay lại, xác nhận đóng dấu hoặc nộp số tiền đồng chi trả trước mỗi lần làm các dịch vụ kỹ thuật.
3.2.2.3 Ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định bảo hiểm y tế
Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT, thực hiện nghiêm túc chế độ thông tin, báo cáo theo quy định, đề xuất kịp thời các giải pháp khắc phục những khó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện.
Chuyển giao phần mềm giám định BHYT cho các cơ sở KCB từ tuyến tỉnh đến tuyến xã thực hiện cùng với việc tích hợp công nghệ thông tin giữa BHXH và bệnh viện, nhằm giúp nghiệp vụ giám định thêm chặt chẽ, thanh toán chính xác và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân. Thực hiện nối mạng nội bộ để phục vụ việc tra cứu, đối chiếu những thông tin có liên quan đến đối tƣợng KCB BHYT. Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định chi phí KCB BHYT, hỗ trợ giám định viên trong công tác giám định, nâng cao hiệu quả, phạm vi và hiệu suất giám định.
Xây dựng các hệ thống phần mềm quản lý đầu vào phục vụ công tác giám định nhƣ quản lý chi phí khám, chữa bệnh; phần mềm quản lý danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật; quản lý kết quả đầu thầu thuốc, vật tƣ y tế và xây dựng hệ thống giám định tập trung tiến tới giám định điện tử nhằm giảm thiểu thời gian cho giám định viên, nâng cao độ chính xác, tránh thất thoát, lãng phí. Xây dựng hệ thống giám định tự động hỗ trợ giám định nhanh chóng, tiện lợi, chính xác; thẩm định chi tiết từng loại chi phí, giá, điều kiện hưởng dịch vụ kỹ thuật thuốc K, chống thải ghép, tính phù hợp của chẩn đoán và điều trị; báo cáo phân tích số liệu chi phí khám, chữa
85
bệnh qua các giai đoạn, qua các cơ sở khám, chữa bệnh cùng hạng, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia thông tin khám, chữa bệnh, phục vụ công tác giám định tập trung.
3.2.1.4 Đẩy mạnh công tác tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế
Nhìn chung ở nước ta hiện nay, trình độ dân trí đã phần nào được nâng cao, khả năng nắm bắt thông tin mới, những tiến bộ khoa học công nghệ... của người dân đã có nhiều tiến bộ. Đây là điều kiện thuận lợi cho công tác tuyên truyền về bảo hiểm y tế đạt hiệu quả. Tuyên truyền phải ngắn gọn dễ hiểu, gây đƣợc sự chú ý của mọi người, đồng thời phải đảm bảo được tính văn hoá dân tộc. Nếu quảng cáo không phù hợp không những không có hiệu quả mà ngƣợc lại còn phản tác dụng.
Tuyên truyền phải phù hợp với các đối tƣợng trong xã hội, phải có tính thuyết phục vì con người ai cũng có tính tò mò do đó phải gợi mở nhu cầu cho người chưa tham gia bảo hiểm y tế để họ tự nguyện tham gia.
Cơ quan bảo hiểm y tế nên phối hợp chặt chẽ với các cơ quan truyền thông đại chúng, với các tổ chức Đảng, đoàn thể nhằm đa dạng hoá các hình thức tuyên truyền để mọi người hiểu và tích cực tham gia bảo hiểm y tế. Cần phải có các mục quảng cáo về bảo hiểm y tế, thực hiện một số chương trình về bảo hiểm y tế trên ti vi, đài, báo để người dân trên mọi miền tổ quốc đặc biệt là vùng sâu, vùng xa hiểu được và tham gia bảo hiểm y tế. Chúng ta hiện nay hầu như chưa có một chương trình quảng cáo nào về bảo hiểm y tế trên đài phát thanh và truyền hình mà đây là cách tốt nhất để thu hút sự chú ý của các tầng lớp nhân dân trên đất nước.
Một vấn đề nữa là các tài liệu sách báo về bảo hiểm y tế còn rất ít, không đáp ứng đƣợc nhu cầu muốn tìm hiểu của nhân dân. Khắc phục vấn đề này đòi hỏi cơ quan bảo hiểm y tế phải tập trung đầu tƣ công sức, trí tuệ, đóng góp viết tin, bài, các tài liệu lý luận và thực tiễn... để đẩy nhanh kỳ hạn xuất bản, nâng cao chất lƣợng thông tin để đáp ứng nhu cầu của bạn đọc. Thông qua báo chí, người dân sẽ dần dần hiểu biết và nhận thức đúng về bảo hiểm y tế, họ sẵn sàng bằng lòng tham gia bảo hiểm y tế và thực sự yên tâm khi đi khám chữa bệnh.
86
Muốn làm tốt công tác tuyên truyền cơ quan bảo hiểm y tế phải tính đến hiệu quả của tuyên truyền để có biện pháp thực hiện tốt hơn. Có thể xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp ở các cơ sở, nên có những đợt tuyên truyền, vận động cử cán bộ bảo hiểm y tế phối hợp với cộng tác viên xuông cơ sở để giải thích, vận động về bảo hiểm y tế, trực tiếp giải đáp những thắc mắc từ phía nhân dân. Mỗi cán bộ bảo hiểm y tế là một tuyên truyền viên tin cậy và nhiệt tình vì hơn ai hết họ là những người hiểu biết rõ nhất về công tác này. Đây vừa là nhiệm vụ, vừa là trách nhiệm của mỗi cán bộ bảo hiểm y tế.
Tuyên truyền vị trí, vai trò, ý nghĩa của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội;
chỉ rõ nghĩa vụ và quyền lợi của người dân khi tham giam bảo hiểm y tế. Nhấn mạnh BHYT là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị xã hội và phát triển kinh tế xã hội.
Tuyên truyền những kết quả của bảo hiểm y tế đã đạt đƣợc trong thời gian qua, để động viên các tầng lớp nhân dân tích cực chủ động tham gia BHYT. Chú trọng tuyên truyền, cung cấp những thông tin về quyền lợi và nghĩa vụ người tham gia BHYT.