CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
2.3 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013
2.3.5 Đánh giá thực trạng công tác giám định bảo hiểm y tế thông qua kết quả điều tra xã hội học
2.3.5.1 Nghiên cứu sơ bộ
- Thiết kế bảng khảo sát: Bảng câu hỏi gồm ba phần, phần đầu thu thập thông tin của đối tƣợng đƣợc khảo sát, phần hai dùng để đánh giá thực trạng của công tác giám định BHYT, phần ba thu thập những ý về công tác giám định BHYT của đối tƣợng đƣợc khảo sát.
- Bảng câu hỏi đƣợc gửi trực tiếp đến các bệnh nhân BHYT và các nhân viên y tại các cơ sở KCB BHYT tế trên địa bàn tỉnh Bình Dương. Lý do chọn các đối tượng này vì bệnh nhân BHYT là người trực tiếp thụ hưởng các chính sách BHYT, còn các nhân viên y tế là người trực tiếp tham gia trong việc thực hiện các chính sách BHYT. Thời gian cần thiết cho lần nghiên cứu sơ bộ là 2 tuần.
2.3.5.2 Nghiên cứu chính thức
- Phương pháp thu thập thông tin thứ cấp: tham khảo sách, tài liệu, tạp chí và các bản báo cáo của cơ quan BHXH tỉnh Bình Dương.
51
- Phương pháp thu thập thông tin sơ cấp: được thu thập thông qua việc trực tiếp phát phiếu khảo sát đến các bệnh nhân BHYT và các nhân viên y tế trên địa bàn tỉnh Bình Dương.
- Mẫu khảo sát: tổng số phiếu phát ra 960, thu về 915 phiếu. Sau khi kiểm tra, phân tích số phiếu hợp lệ là 900 phiếu.
2.3.5.3 Kết quả sau khi khảo sát
Bằng hình thức phát phiếu thăm dò ý kiến của bệnh nhân BHYT và nhân viên y tế, kết quả thu nhận đƣợc nhƣ sau:
Kết quả thăm dò ý kiến của bệnh nhân BHYT:
Bệnh nhân KCB BHYT tại tuyến tỉnh chiếm 37%, tại các bệnh viên và phòng khám tƣ nhân chiếm 30%, tại tuyến huyện chiếm 19%, tại trung tâm y tế xã chiếm 13% trên 300 mẫu. Điều này thể hiện sự tin tưởng của bệnh nhân đối với các bệnh viện tuyến tỉnh và các bệnh viện ngoài công lập hơn các bệnh viện tuyến huyện và tuyến xã. Do đó cần nâng cao chất lƣợng KCB tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến xã hơn nữa. Việc giải quyết kịp thời các thắc mắc của bệnh nhân đạt 67%.
Thái độ của giám định viên đối với bệnh nhân KCB BHYT đƣợc đánh giá hòa nhã, nhiệt tình chiếm 77%. Tỷ lệ đánh giá là có sự phân biệt đối với bệnh nhân 63%.
Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT được xem là hợp lý chiếm 65%. Hài lòng về việc hướng dẫn quyền lợi và nghĩa vụ của người KCB BHYT đạt 78%. Về chất lƣợng thuốc BHYT chiếm 54% do đó cần đẩy mạnh hơn nữa việc kiểm soát chất lƣợng thuốc trong quá trình đấu thầu thuốc BHYT. Tỷ lệ KCB tại bệnh viện công lập chiếm 48%, ngoài công lập chiếm 52%.
Kết quả thăm dò ý kiến của nhân viên y tế:
Việc chỉ định thuốc cho bệnh nhân KCB BHYT bị hạn chế chiếm tỷ lệ 55%
trên 300 mẫu. Hiện nay việc chỉ định thuốc cho bệnh nhân KCB BHYT vẫn còn bị hạn chế do một số thuốc ngoài danh mục BHYT chƣa đƣợc phê duyệt gây khó khăn trong việc điều trị cho bệnh nhân BHYT. Danh mục thuốc chƣa đầy đủ chiếm 48%.
52
Phương thức thanh toán định suất được xem là phù hợp nhất chiếm 35%, theo chẩn đoán chiếm 20%, thanh toán theo bình quân chiếm 20%, thanh toán theo viện phí chiếm 25%. Hiện nay khâu thủ tục hành chánh đƣợc xem là phiền hà nhất chiếm 35%, sổ sách biểu mẫu thống kê chiếm 29%, phương thức thanh toán chiếm 18%, cấp phát thuốc chiếm 18%. Sự hợp lý của quy trình giám định chiếm 51%. Các chính sách BHYT phù hợp với thực tế chiếm 68%. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT chiếm 64% . Số lƣợng bệnh nhân khám BHYT quá tải chiếm 69% chủ yếu tập trung tại tuyến huyện. Sự hợp lý việc phân bố đầu thẻ đăng ký KCB ban đầu chiếm 59%. Sự phức tạp của các biểu mẫu thống kê chiếm 64%.
Kết quả thăm dò ý kiến của giám định viên BHYT:
Quy trình giám định chƣa phù hợp với thực tế chiếm 70%, phù hợp với thực tế chiếm 30%. Các văn bản hướng dẫn trong quá trình giám định BHYT chưa rõ ràng chiếm 58%, các ý kiến cho là rõ ràng chiếm 42%. Phương thức thanh toán cho là phù hợp nhất là phương thức thanh toán theo khoán định suất chiếm 35%, phương thức thanh toán theo chẩn đoán chiếm 20%, theo bình quân chiếm 20%, theo giá viện phí chiếm 25%. Cá giám định viên thường xuyên tham gia các lớp tập huấn về trình độ chuyên môn chiếm 45%, chưa thườg xuyên tham gia chiếm 55%. Các chính sách BHYT chưa phù hợp với thực tế chiếm 56%, phù hợp với tình hình thực tế chiếm 44%. Phần mềm giám định đáp ứng mọi yêu cầu giám định chiếm 32%, chƣa đáp ứng chiếm 68%. Sự phối hợp của các cơ sở KCB BHYT với giám định viên chiếm 64%, chƣa phối hợp chiếm 36%. Các biểu mẫu thống kê phức tạp chiếm 64%, không phức tạp chiếm 36%. Phương thức giám định chưa phù hợp với thực tế chiếm 64%, phù hợp chiếm 36%.
53