Đề xuất giải pháp hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh hòa bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình

Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình, công tác giám định là một nhiệm vụ quan trọng, đặc biệt trong những năm gần đây, Hòa Bình liên tục vượt qu khám bệnh, chữa bệnh, là một điể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

-

NGUYỄN VIỆT ANH

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI

TỈNH HÒA BÌNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HÒA BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN TRỊ KINH DOANH

HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

-

NGUYỄN VIỆT ANH

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HÒA BÌNH

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÒA BÌNH

Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh

LUẬN VĂN THẠC SĨ

CHUYÊN NGÀNH QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS PHAN DIỆU HƯƠNG

HÀ NỘI - 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận văn này là công trình nghiên cứu của bản thân mình được thực hiện dựa trên cơ sở lý thuyết kết hợp với thực tiễn thông qua quá trình nghiên cứu khảo sát dưới sự dẫn dắt khoa học của TS Phan Diệu Hương

Các số liệu và kết quả sử dụng trong luận văn này là trung thực được trích dẫn nguồn gốc rõ ràng, các giải pháp đưa ra xuất phát từ thực tế và kinh nghiệm công tác của bản thân Các kết quả nghiên cứu trong luận văn chưa từng được tác giả công bố dưới bất kỳ hình thức nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Việt Anh

LỜI CẢM ƠN

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc đối với các thầy

cô của Trường Đại học Bách khoa Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Viện Kinh tế

và quản lý của trường đã cùng với tri thức và tâm huyết của mình để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em trong suốt thời gian học tập ở trường Em xin chân thành cảm ơn cô Phan Diệu Hương đã nhiệt tình hướng dẫn em hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Trong quá trình làm luận văn khó tránh khỏi sai sót, rất mong các thầy,

cô bỏ qua cho em Đồng thời, do trình độ lý luận cũng như kinh nghiệm thực tiễn còn hạn chế nên bản luận văn không tránh khỏi những thiếu sót, em rất mong nhận được ý kiến đóng góp của các thầy, cô để em học thêm được nhiều kinh nghiệm và kiến thức của em trong lĩnh vực này được hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2017

Học viên

Nguyễn Việt Anh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

PHỤ LỤC

PHẦN MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 5

1.1 Khái niệm về giám định bảo hiểm y tế: 5

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 5

1.1.2 Khái niệm giám định BHYT 11

1.2 Vai trò của giám định BHYT 11

1.3 Các văn bản quy định, hướng dẫn giám định bảo hiểm y tế tại Việt Nam 13

1.4 Nội dung công tác giám định bảo hiểm ytế 15

1.4.1.Quy trình công tác giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội 15 1.4.1.1 Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp 16

1.4.1.2 Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT 18

1.4.1.3 Tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định các nội dung cần tập trung giám định 19

1.4.1.4 Giám định theo tỷ lệ 21

1.4.2 Quy trình công tác giám định bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm xã hội tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 22

1.4.2.1 Giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT 22

1.4.2.2 Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp 22

1.4.2.3 Tư vấn, hướng dẫn chế độ, chính sách về BHYT 23

1.4.2.4 Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh 24

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định bảo hiểm y tế 24

1.5.1 Yếu tố khách quan 24

1.5.1.1 Các chính sách, quy định của Nhà nước ảnh hưởng đến công tác giám định BHYT 24

1.5.1.2 Cơ sở vật chất của cơ sở khám chữa bệnh 25

1.5.1.3 Nhận thức của người tham gia bảo hiểm y tế về vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế 25

1.5.2 Yếu tố chủ quan 26

1.5.2.1 Trình độ năng lực, cán bộ BHXH tham gia công tác giám định BHYT tại bệnh viện 26

1.5.2.2 Phần mềm, ứng dụng hỗ trợ công tác giám định BHYT của BHXH 27 1.5.2.3 Cơ chế phối hợp giữa cơ quan BHXH và bệnh viện trong giám định BHYT 27

1.6 Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế tại 1 số tỉnh khác 28

1.6.1 Tỉnh Quảng Ninh 28

1.6.2.Tỉnh Vĩnh Phúc 29

TÓM TẮT CHƯƠNG 1 32

CHƯƠNG 2 : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÕA BÌNH 33

2.1 Giới thiệu tổng quan về bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình 33

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình 33 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH tỉnh Hòa Bình 35

2.1.3 Chức năng , nhiệm vụ của phòng Giám định bảo hiểm y tế 39

2.2 Giới thiệu tổng quan về bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 39

2.2.1 Chức năng và nhiệm vụ chung của bệnh viện 40 2.2.2 Chức năng và nhiệm vụ trong công tác giám định BHYT của bệnh viện 40

2.3 Phân tích thực trạng công tác giám định bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 41 2.3.1 Phân tích công tác giám định tại cơ quan BHXH tỉnh Hòa Bình 41 2.3.2 Phân tích công tác giám định của cơ quan BHXH tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 45 2.4 Những yếu tố tác động đến công tác giám định bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 54 2.4.1.Yếu tố khách quan 54

2.4.1.1 Các chính sách, quy định của Nhà nước ảnh hưởng đến công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh Hòa Bình 54 2.4.1.2 Cơ sở vật chất của bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 55 2.4.1.3 Nhận thức của người tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hòa Bình về vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế 56

2.4.2.Yếu tố chủ quan 56

2.4.2.1 Trình độ năng lực, cán bộ BHXH tỉnh Hòa Bình tham gia công tác giám định BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 57 2.4.2.2 Phần mềm, ứng dụng hỗ trợ công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh Hòa Bình 58 2.4.2.3 Cơ chế phối hợp giữa cơ quan BHXH tỉnh Hòa Bình và bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa bình trong công tác giám định BHYT 59

2.5 Đánh giá tổng hợp công tác giám định bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hoà Bình 59 2.5.1 Kết quả đạt được trong công tác giám định bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 59 2.5.2 Những hạn chế và nguyên nhân ảnh hưởng công tác giám định bảo hiểm

y tế của BHXH tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 60 TÓM TẮT CHƯƠNG 2 63

CHƯƠNG 3 :

ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BHXH TỈNH HÕA BÌNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÕA BÌNH 64

3.1 Định hướng phát triển công tác giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình 64 3.1.1 Quan điểm phát triển của BHXH tỉnh Hòa Bình 64 3.1.2 Định hướng hoàn thiện công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 66 3.2 Đề xuất giải pháp hoàn thiện công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh Hoà Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hoà Bình 67 3.2.1 Xây dựng quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý67 3.2.2 Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT 71 3.2.3 Nâng cao chất lượng đội ngũ làm công tác giám định bảo hiểm y tế 72 3.2.4 Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp thông tin 73 3.2.5 Xây dựng cơ chế phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với bệnh viện

và cơ quan, ban ngành liên quan 74 TÓM TẮT CHƯƠNG 3 76 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ICD10 Mã bệnh đƣợc chẩn hóa theo quy ƣớc quốc tế CHXHCN Cộng hòa xã hội chủ nghĩa

HMS Phầm mềm thanh toán viện phí

01/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

02/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú

03/TT

Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

(trạm y tế, trung tâm y tế)

DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ

1 Hình 2.1 : Quy trình giám định BHYT 16

2 Hình 2.2 : Cơ cấu tổ chức Bộ máy BHXH tỉnh Hòa Bình 33

3 Bảng 2.3 : Chọn mẫu theo tỉ lệ hồ sơ ngoại trú 43

4 Bảng 2.4 : Chọn mẫu theo tỉ lệ hồ sơ nội trú 44

5 Bảng 2.5 : KCB ngoại trú năm 2014, 2015, 2016 46

6 Bảng 2.6 : Tỉ lệ gia tăng KCB ngoại trú 46

7 Hình 2.7 : Cơ cấu chi phí KCB Ngoại trú 47

13 Bảng 2.13 : công tác giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp 53

14 Bảng 2.14 : Công tác giám định BHYT tại nơi cƣ trú 54

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Hiện nay, cả nước có hơn 70,8 triệu người tham gia bảo hiểm y tế Trong 4 tháng đầu năm 2017, BHXH Việt Nam đã thanh toán chi phí KCB BHYT cho trên

44 triệu lượt người với tổng số tiền hơn 20.000 tỷ đồng Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chính sách này, tình trạng lạm dụng, trục lợi qu vẫn còn xảy ra, chủ yếu trong hai quá trình đó là: Lạm dụng trong tham gia, thu đóng BHYT, phát hành th BHYT; lạm dụng trong KCB BHYT Tình trạng này đã làm tổn hại, thất thoát qu BHYT, ảnh hưởng đến việc đảm bảo quyền lợi KCB của người tham gia BHYT, đây thực sự là thách thức đối với ngành BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và thực hiện lộ trình BHYT toàn dân nói riêng

Lạm dụng, trục lợi qu BHYT thực sự là vấn đề nổi cộm trong hoạt động BHYT, có xu hướng ngày càng tăng và tinh vi hơn Những tình huống trên thường xuyên xẩy ra trong quá trình tổ chức và hoạt động BHYT, đòi hỏi các nhà quản lý ngành BHXH phải biết vận dụng sáng tạo, kết hợp nhuần nhuyễn giữa lý thuyết và thực tế để xử lý một cách khoa học, chính xác phù hợp với đời sống xã hội, nhằm từng bước hoàn thiện chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước trong vấn đề chăm sóc sức khỏe người dân

Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình, công tác giám định là một nhiệm vụ quan trọng, đặc biệt trong những năm gần đây, Hòa Bình liên tục vượt

qu khám bệnh, chữa bệnh, là một điểm nóng trong toàn quốc về tình trạng lạm dụng qu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đòi hỏi những người làm công tác giám định phải đổi mới, nghiên cứu, nắm bắt các thông tin mới về nghiệp vu, những k năng chuyên ngành về y tế để thực hiện tốt công tác giám định bảo hiểm y tế

Vì vậy, khi tham gia chương trình đào tạo Cao học Quản trị kinh doanh tại

trường Đại học Bách Khoa Hà Nội, tôi chọn đề tài “Đề xuất giải pháp hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện

đa khoa tỉnh Hòa Bình” làm luận văn thạc s

2 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài

Hiện nay vấn đề lạm dụng, trục lợi qu bảo hiểm y tế đang trở nên nóng bỏng

không chỉ ở Việt Nam mà còn diễn ra tại nhiều quốc gia trên thế giới, đòi hỏi phải

có những giải pháp cấp thiết để ngăn chặn Do đó, công tác giám định bảo hiểm y tế trờ thành một vấn đề được các học giả, nhà nghiên cứu, nhà quản lý quan tâm, được thể hiện trong các đề tài luận văn, luận án và các hội thảo khoa học Nhiều công trình nghiên cứu về các nội dung liên quan đến công tác giám định bảo hiểm y tế đã được công bố và có giá trị cao

Các công trình nghiên cứu của nước ngoài

Lịch sử của BHYT bắt nguồn từ lịch sử bảo hiểm xã hội Với ý tưởng muốn

có một dân tộc hùng cường về sức khỏe thể chất và tinh thần thông qua sự bảo đảm

về an sinh xã hội, năm 1883 ông Von Bismarck - cố thủ tướng nước Đức, đã đưa ra

mô hình an sinh xã hội, trong đó có mô hình BHYT, đây là mô hình bảo hiểm đầu tiên trên thế giới

Đến năm 1942, William Henry Beveridge: một nhà kinh tế và xã hội học của Anh đã đưa ra mô hình BHYT, có những đặc điểm: Nhà nước lấy kinh phí từ thuế (vì vậy mà thuế ở Anh cao nhất thế giới, vì có cả tiền để mua BHYT) để lo dịch vụ

y tế và BHYT cho toàn dân (qua cơ quan nhà nước về dịch vụ y tế quản lý hơn 2.000 bệnh viện công), mọi công dân Anh đi KCB không phải thanh toán tiền; mọi công dân Anh phải đăng ký quản lý sức khỏe với 1 bác sĩ gia đình và bác sĩ này có toàn quyền quyết định về KCB

Trước năm 1985, Liên Xô và các nước Đông Âu áp dụng mô hình Semasko Đây là mô hình bao cấp toàn bộ cho KCB, với việc phân tuyến bệnh viện từ thấp (xã/phường) đến cao (trung ương, chuyên khoa), đảm bảo chữa trị bệnh ở mức độ nhất định và rất hiệu quả Mô hình này đã thay đổi từ khi Liên xô cũ tan rã, nhiều nước chuyển đổi sang mô hình BHYT

Các công trình nghiên cứu liên quan đến công tác giám định trên thế giới có thể kể đến như: Luận án tiến sĩ :‟‟Chinese Pharmaceutical price policies and Practices‟‟ của Ziyan Wang nghiên cứu về chính sách và thực tiễn đối với giá thuốc bảo hiểm y tế, „‟Kinh nghiệm chi trả tiền thuốc BHYT ở một số nước‟‟do Soroco Escalante, WHO báo cáo tại Hội thảo Quản lý thuốc BHYT do BHXH Việt Nam tổ chức , 10/2013 tại Hà Nội Nhà nghiên cứu chính sách Hiroi Yoshinorri,‟‟ Japanese policy on Health insurance and Social security‟‟, Báo cáo tại Hội thảo Kinh nghiệm

an sinh xã hội Nhật Bản cho Việt nam, tại Hội thảo do Viện Hàn lâm khoa học xã hội Việt Nam tổ chức ngày 24/9/2013 tại Hà nội.Xavier Chambard, Cơ quan Bảo trợ xã hội và y tế Pháp: Báo cáo về Hệ thống y tế và giá thuốc BHYT ở Pháp, báo cáo tại Hội thảo Quản lý thuốc BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức, 10/2013, Hà nội Cuốn „‟ Handbook on Health insurance of Korea, Seoul 09/2013‟‟là cuốn sổ tay về BHYT trong đó đề cập đến các nội dung về giám định BHYT

Các công trình nghiên cứu trong nước

Trần Văn Tiến, Bảo hiểm Y tế tại một số nước Báo cáo tại Hội thảo chính

sách, pháp luật về Y tế do Bộ Y tế và Uỷ ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội tổ chức ngày 11/10/2013 có bàn về nội dung phòng chống lạm dụng và trục lợi qu bảo hiểm y tế, một nội dung quan trọng của công tác giám định bảo hiểm y tế

Năm 2016, BS Nguyễn Thị Tám, BHXH thành phố Hà Nội đăng kết quả

nghiên cứu „‟Áp dụng phương pháp giám định bảo hiểm y tế tập trung theo tỷ lệ tại

31 bệnh viện trên địa bàn thành phố Hà Nội năm 2015‟‟ lên tạp chí Bảo hiểm xã hội‟‟

Việc áp dụng phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ làm giảm

áp lực đối với giám định viên rất nhiều, giải quyết được cán cân chênh lệch giữa hồ

sơ khám, chữa bệnh BHYT đề nghị thanh toán với nhân lực giám định của BHXH Thành phố

Những vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu

Tác giả cho rằng , trong thời gian tới có một số vấn đề sau đây cần được tiếp tục nghiên cứu, làm rõ:

- Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định

- Luận văn đã đưa ra các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác giám định, tuy nhiên cần có những giải pháp lâu dài, cụ thể để đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế đồng thời bảo tồn qu , tránh bị lạm dụng, trục lợi

3 Mục đích nghiên cứu

Luận văn được nghiên cứu với mục đích đề xuất được các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác giám định BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tập trung vào những nội dung cơ bản về giám định bảo hiểm y

tế, thực trạng công tác giám định bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

Phạm vi nghiên cứu

Phạm vi nghiên cứu về không gian: phạm vi nghiên cứu của luận văn được thực hiện chủ yếu trong phạm vi hoạt động của BHXH tỉnh Hòa Bình và công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình Phạm vi nghiên cứu về thời gian: các số liệu thống kê sử dụng cho phân tích được thu thập trong giai đoạn từ năm 2014 – 2016

Phạm vi nghiên cứu về nội dung: luận văn tập trung vào công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hoà Bình

5 Phương pháp nghiên cứu

Luận văn sử dụng phương pháp tổng hợp và phân tích thống kê Luận văn nghiên cứu dựa trên cơ sở Luật BHYT, Nghị định của Chính phủ, các Thông tư hướng dẫn và các văn bản pháp lý về BHYT, các Tạp chí và tài liệu của ngành, các

số liệu báo cáo về tình hình hoạt động BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

giai đoạn 2014– 2016

6 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận nội dung luận văn được chia làm 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về công tác giám định bảo hiểm y tế

Chương 2: Phân tích thực trạng công tác giám định bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh

Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

Chương 3: Đề xuất một số giải pháp hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế

của BHXH tỉnh Hòa Bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH

BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái niệm về giám định bảo hiểm y tế:

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế

1.1.1.1 Khái niệm

Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH

Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện

rõ Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này

Qu bảo hiểm y tế: là qu tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm

y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

1.1.1.2 Bản chất của bảo hiểm y tế

Từ những khái quát trên có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT

* Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống An sinh xã hội (được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO) Thực chất, BHYT mang tính chất của BHXH, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ Tuy nhiên, Việt Nam triển khai BHYT độc lập với BHXH Vì vậy, BHYT không thuộc khái niệm BHXH, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận

Bảo hiểm y tế là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức

cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT

Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia s rủi

ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người kho mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già

cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung

Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT

Bảo hiểm y tế sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và khôi phục lại sức kho sau bệnh tật Do các chế độ BHXH về KCB, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ KCB, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng

1.1.1.3 Chức năng của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là chính sách phúc lợi xã hội, với nội dung thực hiện bảo hiểm cho người ốm đau, người lao động thực chất là một loại chế độ BHXH, có qu BHYT hình thành từ chủ sử dụng lao động, người dân, ngân sách Nhà nước Việc thành lập qu BHYT nhằm mục đích phục vụ thân thiết đối với người có th BHYT

là khi có bệnh phải được cơ quan BHXH trợ cấp kịp thời kinh phí từ nguồn qu BHYT

Cũng như ở các nước khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đáp ứng các chức năng sau:

Tạo nên nguồn tài chính bổ xung cho nguồn tài chính của hệ thống BHYT Nhà nước, đây là mục tiêu huy động để hình thành nên qu tập trung của BHYT

Với mức đóng góp được chia s giữa người lao động và chủ sử dụng lao động Những đóng góp này được chia s một phần cho người bệnh

1.1.1.4 Vai trò và tầm quan trọng của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của Người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một qu và qu này sẽ được dùng để chi trả chi phí KCB, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH Ở nước ta BHYT

đã sát nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nhưng mặc dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:

+ Bảo hiểm y tế chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây

là một đặc trưng ưu việt của BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít” Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên qu BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”

+ Bảo hiểm y tế giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau Như vậy, BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị ốm đau, bệnh tật

+ Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho tr em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên

+ Bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế thông qua hoạt động qu BHYT đầu tư Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí

để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các

cơ sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCB được thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác s sẽ

có điều kiện nâng cao tay nghề, tích lu kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB

+ Bảo hiểm y tế còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước.Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: Từ ngân sách nhà nước, từ qu BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế, tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách nhà nước cấp là chủ yếu Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước

+ Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức kho của người dân

+ Bảo hiểm y tế còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Việc kết hợp với các cơ sở KCB BHYT kiểm tra sức kho , chăm sóc sức khỏe cho đại đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, nếu mà không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc

bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong

+ Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:

- Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và tr em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức kho là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm

vụ chung của toàn xã hội

- Bảo hiểm y tế ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và qu BHYT phải trang trái, thông qua tình hình đó đòi hỏi

cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ

y tế Như vậy, BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB

1.1.1.5 Sự phát triển của BHYT ở Việt Nam

Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nước ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm 1989 Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ

y tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tương lai của BHYT, trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT Đây là một việc làm hết sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam

Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức Hội Đồng Bảo Hiểm ngày 04/07/1981 và căn cứ vào Hiến pháp nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định

NĐ 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Chủ tịch HĐBT (nay là Chính Phủ) chính thức công bố sự ra đời của BHYT tại nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam, và

có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính Phủ kèm theo Điều lệ BHYT, đến nay là Luật BHYT số25/2008/QH12 của Quốc hội ban hành ngày14/11/2008

và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014; Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ - CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm

y tế

Căn cứ Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Thông tư số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/1/2012 quy định công tác đấu thầu, quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế, thông tư số 37 về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến BHYT, thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế Đã có rất nhiều lần thay đổi Nghị định, Thông tư nhằm hoàn chỉnh chính sách BHYT

Cũng như qu BHXH, Qu BHYT là qu tài chính độc lập với ngân sách nhà nước, đã huy động được nguồn lực lớn trong xã hội để đầu tư cho công tác KCB cho nhân dân, góp phần đẩy mạnh xã hội hóa hoạt động y tế, tạo điều kiện để toàn xã hội, đặc biết là các đối tượng chính sách, người nghèo được thụ hưởng các dịch vụ y tế với chất lượng ngày càng cao Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và áp dụng đối với tất cả các tổ chức, cá nhân trong nước và tất cả các tổ chức cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến BHYT

Theo số liệu năm 2016 hiện cả nước có khoảng 75,9 triệu người tham gia BHYT, độ bao phủ BHYT đạt 81,7% so với dân số, theo đó số thu BHYT cũng không ngừng tăng nhanh: năm 2015 số thu BHYT đạt 59.726 tỷ đồng, tăng 8,3% so năm 2014 ( do có sự gia tăng số người tham gia, trong đó có việc chuyển ngân sách

để đảm bảo KCB miễn phí cho nhóm tr em dưới sáu tuổi và do có điều chỉnh mức tăng tiền lương tối thiểu).năm 2016 số thu BHYT đạt gần 76.000 tỷ đồng tăng 27.2% so với năm 2015

Mặc dù qu BHYT những năm vừa qua bị thiếu hụt do nhiều nguyên nhân khác nhau, song quyền lợi KCB của người tham gia BHYT vẫn được đảm bảo đầy

Cùng với chính sách BHXH, BHYT đã góp phần hình thành và phát triển

mạng lưới an sinh xã hội nước ta Song song với việc thúc đẩy tính công bằng, hiệu quả, nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc đảm bảo ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế

Nguồn thanh toán chi phí KCB từ qu BHYT từ chỗ chỉ chiểm một tỷ lệ nhỏ trong tổng chi y tế, cho đến nay qu BHYT luôn chiếm 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế và chiếm một tỷ trọng xấp xỉ 50-60% ngân sách nhà nước dành cho công tác KCB ở một số địa phương Với việc mở rộng cơ sở KCB BHYT cả công

và tư, BHYT đã tạo thuận lợi cho người bệnh lựa chọn cơ sở KCB Việc mở rộng KCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các dịch vụ y tế của người có th BHYT

Thông qua việc thực hiện BHYT học sinh đã góp phần khôi phục hệ thống y

tế trường học, chăm sóc sức khỏe ban đầu cho hàng triệu học sinh cả nước

Chính sách BHYT đã góp phần vào thực hiện mục tiêu xóa đói giảm nghèo

và công bằng xã hội BHYT đã giúp cho hàng triệu người mắc bệnh nặng được KCB mà không lâm vào cảnh cùng quẫn về kinh tế khi phải điều trị với chi phí lớn Chính sách BHYT cũng đã góp phần làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân

1.1.2 Khái niệm giám định BHYT

Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT

1.2 Vai trò của giám định BHYT

Công tác giám định bảo hiểm y tế có vị trí quan trọng trong việc tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về BHYT

Kết quả giám định BHYT là cơ sở pháp lý để cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở y tế ký hợp đồng KCB; đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế - bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT chẳng may bị ốm đau, bệnh tật phải đi KCB

Thông qua công tác giám định BHYT cơ quan BHXH sẽ bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT được tốt hơn và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng qu

BHYT; đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định hiện hành; tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực hiện đồng thời đề xuất kiến nghị với

cơ quan có thẩm quyền để bổ sung hoàn thiện chính sách BHYT

Giám định BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT khi ốm đau được KCB an toàn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu - chi qu KCB của BHYT

Mức đóng BHYT bắt buộc được Nhà nước quy định, mức đóng này căn cứ vào khả năng của ngân sách nhà nước để đóng BHYT cho các đối tượng mà Nhà nước với tư cách là chủ sử dụng lao động đóng BHYT cho họ Mức đóng BHYT còn căn cứ một phần vào nhu cầu chi phí KCB hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau của từng thời kỳ nhất định

Còn chi phí KCB thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trường, phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế Cùng một bệnh nhân nhưng mỗi người thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau, chỉ định cho người bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lượng, giá cả Giá cả các dịch

vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trường như giá thuốc, hoá chất, phim X - quang Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị k thuật mới được trang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều Chưa kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt

Hoạt động của BHYT phải cân đối thu - chi trong điều kiện đầu vào là cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn vào sự điều hành của cơ quan BHYT, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường, việc cung cấp dịch

vụ y tế như thế nào Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử

lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ

Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ qu , bị phá sản như vậy sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia BHYT

Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở KCB, chúng

ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở KCB và cơ quan BHXH cùng chung một mục đích phục vụ người bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà

có chi Chất lượng dịch vụ y tế càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu BHYT thuận lợi và nguồn tài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng KCB vì nguồn thu thực chất là để chi cho KCB dù là chi dùng hàng ngày cho bệnh nhân hay đầu tư chiều sâu và nâng cấp các cơ sở KCB sau này

Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu rõ việc sử dụng th BHYT, vừa do tâm

lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân BHYT cũng bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng th BHYT để KCB, có người lại quá lạm dụng BHYT nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu BHYT phải thanh toán, có người yêu cầu KCB

tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra viện lại xuất trình th BHYT đòi thanh toán với BHYT, có người cùng một lúc dùng th BHYT KCB ở nhiều nơi để lấy thuốc

Đối với không ít cơ sở KCB lạm dụng BHYT lấy thuốc cho mình khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân BHYT, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung Có bệnh viện vừa thu tiền của người bệnh, vừa thanh toán với BHYT, tự nâng giá thuốc, thuốc viện trợ, thuốc không được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng tự đặt giá thanh toán lấy tiền của BHYT, kéo dài ngày điều trị để thanh toán với BHYT

Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơ quan BHYT và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB thì điều tất yếu là phải tổ chức giám định thật tốt Đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho BHYT hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội

1.3 Các văn bản quy định, hướng dẫn giám định bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Hiện tại có khá nhiều văn bản, quyết định hướng dẫn công tác giám định BHYT tại Việt Nam Các nội dung công tác giám định phải tuân thủ theo luật BHYT số 25/2008/QH12, bên cạnh đó có luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12 Những văn bản liên quan trực tiếp đến quy trình giám định gồm: Quyết định 1456/QĐ-BHXH về quy trình giám định

bảo hiểm y tế, quyết định 1399/QĐ-BHXH ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh Những văn bản này giúp cơ quan bảo hiểm xã hội có căn cứ để tổ chức, thực hiện công tác giám định BHYT Ngoài ra, còn có các thông tư, nghị định, quyết định hướng dẫn các nghiệp vụ, những nội dung liên quan đến công tác giám định như:

+ Giám định về dịch vụ k thuật : Thông tư liên tịch số BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành giá dịch vụ KCB BHYT, Thông tư 04/2013/TT-BYT hướng dẫn việc phê duyệt và áp dụng giá dịch

37/2015/TTLT-BYT-vụ khám, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc các bộ, ngành khác quản lý, Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế về việc ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, Quyết định 4068/QĐ-BYT ban hành hướng dẫn biên soạn quy trình chuyên môn

+ Giám định về Thuốc: Luật Dược số 34/2005/QH11 ngày 14/6/2005 của Quốc hội, Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế : Ban hành

và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của qu bảo hiểm y tế, Thông tư số 36/2015/TT-BYT sửa đổi , bổ sung một số điều của thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của qu bảo hiểm y

tế, Thông tư số 05/2015/TT- BYT ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của qu BHYT, Thông tư

số 11/2016/TT-BYT ngày 11/5/2016 của Bộ Y tế quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập, Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/02/2016 của Bộ Y tế Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế về việc Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT thuộc phạm vi thanh toán của qu BHYT, Nghị định

số 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chỉnh phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược, Công văn số 883/BHXH-DVT ngày 16/3/2016 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán chi phí thuốc BHYT theo giá kê khai, kê khai lại

+ Giám định về vật tư y tế: Thông tư số 27/2013/TT-BYT ngày 18/9/2013 của Bộ Y tế ban hành Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của Qu

BHYT, Quyết định 21/2008/QĐ-BYT về Danh mục vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế trong khám, chữa bệnh, Công văn số 5127/BHXH-DVT ngày 18/12/2013 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn thanh toán chi phí VTYT theo Thông tư số 27/2013/TT-BYT, Công văn số 6594/BYT-BH ngày 23/9/2014 của Bộ Y tế về việc thanh toán BHYT đối với một số vật tư y tế theo Thông tư số 27/2013/TT-BYT

+ Những nội dung khác liên quan đến công tác giám định BHYT: Nghị định số 63/2014/NĐ-CP ngày 26/6/2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT, Quyết định số 784/QĐ-BHXH ngày 18/5/2016 của BHXH Việt Nam về việc phê duyệt kế hoạch triển khai

Hệ thống thông tin giám định BHYT, Quyết định số 799/QĐ-BHXH quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm và chế độ quản lý của các phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Quyết định số 925/QĐ-BHXH ngày 09/09/2014 về việc ban hành Bảng điểm thi đua, Công văn số 5388/BHXH-CSYT ngày 30/12/2015 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn giải quyết một số vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT, Công văn số 2580/BHXH-TCKT ngày 14/7/2015 của BHXH Việt Nam về việc sử dụng hóa đơn, biên lai, phiếu thu quyết toán kinh phí KCB BHYT, Công văn số 10426/BYT-KCB ngày 31/12/2015 của Bộ Y tế về việc áp dụng các quy định phân tuyến chuyên môn k thuật và chuyển tuyến trong khám bệnh, chữa bệnh, Công văn số 3360/BHXH-CSYT ngày 04/9/2015 của BHXH Việt Nam về việc sửa đổi, bổ sung chỉ tiêu dữ liệu thống kê khám, chữa bệnh BHYT, Công ước số 102 về quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội (1952), Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị

Hệ thống luật BHYT, các nghị định, thông tư, văn bản liên quan đến công tác giám định BHYT hiện nay có nội dung rõ ràng, cập nhật, sửa đổi, bổ sung phù hợp với tình hình thực tế tại Việt Nam giúp cho công tác giám định BHYT trở nên thuận lợi hơn rất nhiều

1.4 Nội dung công tác giám định bảo hiểm y tế

Thực hiện theo quyết định 1456/QĐ-BHXH của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế, phòng giám định BHYT của cơ quan BHXH tỉnh tại Việt Nam hiện nay tổ chức, bố trí nhân lực thành 2 bộ

phậnđể thực hiện công tác giám định tại cơ quan BHXH và tại cơ sở khám chữa bệnh đồng thời với nhau

Hình 2.1: Quy trình giám định Bảo hiểm y tế

Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp

Giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Giám định dữ liệu

thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định các nội dung cần tập trung giám định

Giám định theo tỷ lệ

Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

Tư vấn, hướng dẫn chế độ, chính sách về BHYT

Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

1.4.1 Quy trình công tác giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội

1.4.1.1 Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp

a) Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế:

* Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh

- Kiểm tra, đối chiếu tên thuốc, tên hoạt chất, vị thuốc y học cổ truyền, nồng độ, hàm lượng, đường dùng, dạng dùng của thuốc với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với phân hạng bệnh viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được mua sắm bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác

- Kiểm tra, đối chiếu các thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất, thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán, thuốc điều trị ung thư, thuốc sử dụng cho các dịch vụ k thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn k thuật

- Kiểm tra danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu với quy định hiện hành

về an toàn phóng xạ

- Kiểm tra, đối chiếu danh mục vật tư y tế với danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với các dịch vụ k thuật được phê duyệt thực hiện tại cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh

* Giám định giá thuốc, vật tư y tế

- Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán BHYT của các loại thuốc, vị thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế không vượt quá giá trúng thầu bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác

- Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, đảm bảo số lượng và giá thuốc phù hợp với kết quả trúng thầu; giá thuốc không cao hơn giá kê khai, kê khai lại được công bố theo quy định

- Kiểm tra tính chính xác trong việc xác định giá các vị thuốc y học cổ truyền có tỷ

lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cân chia

- Kiểm tra tính hợp lý của việc xác định giá đối với các loại thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế (nguyên liệu, phụ liệu, bao bì ) để thống nhất mức giá thanh toán BHYT

- Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua vật tư y tế với kết quả trúng thầu;

định mức sử dụng và giá các loại vật tư y tế sử dụng nhiều lần, vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng; vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” nhưng được sử dụng riêng l ; vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, dải giá rộng

* Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Kiểm tra danh mục dịch vụ y tế được phê duyệt đúng thẩm quyền, phù hợp với phân tuyến chuyên môn k thuật do Bộ Y tế quy định

- Kiểm tra đối chiếu tên và giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Bảng giá dịch vụ y tế theo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính để xác định: + Các dịch vụ đã có tên, mức giá cụ thể theo quy định;

+ Các dịch vụ chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng theo mức giá của các dịch vụ được Bộ Y tế xếp tương đương về k thuật và chi phí thực hiện;

+ Các loại phẫu thuật, thủ thuật chưa được Bộ Y tế xếp tương đương về k thuật và chi phí thực hiện, chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng mức giá tương ứng với từng loại “phẫu thuật, thủ thuật còn lại khác” theo quy định của liên Bộ Y

- Kiểm tra Hợp đồng chuyển giao k thuật, hỗ trợ chuyên môn đối với các trường hợp bác sĩ công tác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo Đề án 1816, Đề án Bệnh viện vệ tinh, đối chiếu với các quy định hiện hành của Bộ Y tế

- Đối chiếu với các quy định của Bộ Y tế để xác định tính pháp lý, thẩm quyền ban hành Quyết định về việc cung cấp dịch vụ y tế theo Hợp đồng liên doanh, liên kết, chuyển giao k thuật; Đề án xã hội hóa; Đề án 1816; Đề án Bệnh viện vệ tinh

1.4.1.2 Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

a) Kiểm tra tính hợp pháp của th BHYT

- Th BHYT có trong cơ sở dữ liệu th BHYT do cơ quan BHXH phát hành;

- Thông tin ghi trên th phù hợp về mã đối tượng, mã quyền lợi, tên, giới tính, nơi

đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, thời hạn sử dụng;

- Các trường hợp có mã th BHYT tạm thời: tr em dưới 6 tuổi sử dụng giấy tờ thay thế th BHYT (giấy chứng sinh, giấy khai sinh, xác nhận trên hồ sơ bệnh án và các loại giấy tờ hợp pháp khác)

b) Kiểm tra, giám định việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế:

- Kiểm tra, đối chiếu tên, chủng loại, mức giá của thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được thống kê trên Bảng kê với danh mục, giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế đã giám định;

- Xác định các loại thuốc, vật tư y tế đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế;

- Giám định việc sử dụng các loại thuốc vượt tuyến chuyên môn k thuật;

- Giám định việc sử dụng các loại thuốc phối hợp;

- Kiểm tra việc thống kê thanh toán các loại thuốc có điều kiện, tỷ lệ thanh toán (thuốc phải hội chẩn, thuốc điều trị ung thư; điều trị viêm gan virut C );

- Kiểm tra việc thống kê thanh toán tiền ngày giường bệnh;

- Kiểm tra, xác định điều kiện của người kê đơn thuốc, người thực hiện dịch vụ k thuật

c) Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị

d) Giám định việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật (chủng loại, số lượng) phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, tình trạng của người bệnh

e) Giám định việc chỉ định về chủng loại, số lượng, liều lượng, phối hợp thuốc, chỉ định vật tư y tế phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh và dịch vụ k thuật cung cấp cho người bệnh

f) Giám định hồ sơ trùng lặp

Kiểm tra các trường hợp trùng lặp hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (kể cả đợt điều trị ngoại trú), điều trị nội trú tại một hoặc nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn nội tỉnh, ở ngoại tỉnh

1.4.1.3 Tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định các nội dung cần tập trung giám định

a) Chỉ tiêu tổng hợp, đánh giá

- Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý hoặc trong một

khoảng thời gian (từ cao đến thấp)

- Số lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, điều trị nội trú hằng ngày, tuần, tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Tần suất khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu)

- Số lượt bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến; số bệnh nhân chuyển tuyến

- Chi phí trung bình lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, đợt điều trị nội trú; ngày điều trị trung bình

- Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật

- Lựa chọn một số dịch vụ y tế thường được chỉ định để so sánh tần suất sử dụng/lượt khám bệnh và lượt điều trị nội trú (ví dụ: số lượt siêu âm/100 lượt khám bệnh, số lượt chụp CT-scanner/100 lượt bệnh nhân nội trú )

- Lựa chọn một số dịch vụ k thuật, phẫu thuật, thủ thuật để xác định số lượng tối

đa trong một ngày, một tháng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể thực hiện; số ngày giường bệnh tối đa có thể thực hiện theo số giường thực kê tại các khoa, phòng điều trị nội trú

- Biến động bất thường về chi phí trung bình lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, đợt điều trị nội trú; ngày điều trị trung bình; cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh

so với tháng trước, quý trước, năm trước Đánh giá nguyên nhân gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

- Có sự chênh lệch lớn về số lượt khám bệnh, chữa bệnh; về chi phí giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, tuyến, chức năng nhiệm vụ trên địa bàn tỉnh

Đánh giá nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về chi phí thông qua phân tích cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

- Có sự khác biệt lớn về tần suất sử dụng một số loại dịch vụ k thuật thường được chỉ định trong một lượt khám bệnh chữa bệnh ngoại trú hoặc một lượt điều trị nội trú giữa các thời điểm khác nhau của cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giữa các

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng thời điểm

- Căn cứ vào quy trình chuyên môn k thuật của Bộ Y tế, số lượng dịch vụ k thuật tối đa có thể thực hiện trong ngày trên một máy, số lượng máy, nhân viên y tế đủ điều kiện thực hiện để xác định số dịch vụ tối đa trong một ngày cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể thực hiện

c) Xác định các nội dung cần tập trung giám định

- Các chỉ tiêu nêu trên có sự khác biệt lớn hơn tháng trước, quý trước tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; lớn hơn mức trung bình của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, tuyến, chức năng nhiệm vụ

- Các dịch vụ y tế có số lượng được cung cấp nhiều hơn mức tối đa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể thực hiện

d) Thời gian thực hiện

-Thực hiện giám định dữ liệu điện tử hằng tháng, hằng quý

1.4.1.4 Giám định theo tỷ lệ

a) Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán

b) Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

c) Nguyên tắc chọn mẫu giám định tỷ lệ

- Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho toàn bộ hồ

sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán

- Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo

ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính)

- Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong

kỳ

- Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn Kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định số lượng hồ sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước đó

- Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú

1.4.2 Quy trình công tác giám định bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm xã hội tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1.4.2.1 Giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

a) Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

- Giám định việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị

b) Giám định hồ sơ thanh toán nội trú

- Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú

- Kiểm tra tính chính xác của việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Mẫu

số 02/BV

- Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ k thuật

- Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị

c) Giám định xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Kiểm tra số lượng nhập, xuất, tồn và số lượng sử dụng thực tế của thuốc, vật tư y

Đối chiếu giữa hồ sơ thanh toán trực tiếp và Sổ khám bệnh hoặc bệnh án để kiểm tra việc thực hiện các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT gồm:

- Ngày khám hoặc ngày vào viện, ra viện

- Tình trạng bệnh nhân khi đến khám bệnh, chữa bệnh (cấp cứu/không cấp cứu)

- Việc thực hiện các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT (đầy đủ/không đầy đủ, thời gian xuất trình đầy đủ thủ tục, các loại giấy tờ còn thiếu)

- Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác định người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng hoặc không đúng tuyến

- Xác định lý do chưa được hưởng hoặc hưởng chưa đầy đủ chế độ BHYT

b) Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, dịch vụ y tế trong hóa đơn chứng từ của người bệnh với hồ sơ bệnh án và bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ k thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT mà người bệnh chưa được hưởng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Tổng hợp kết quả giám định chuyển về cơ quan BHXH

1.4.2.3 Tư vấn, hướng dẫn chế độ, chính sách về BHYT

a) Đối với người bệnh

- Tiếp nhận ý kiến phản ánh của người bệnh có th BHYT, tư vấn và giải quyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người bệnh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Thực hiện việc tiếp xúc với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh tại các khoa, phòng để phổ biến, tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Thông tin kịp thời các chính sách, quy định mới về tổ chức thực hiện chính sách BHYT với lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình hình thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tổng hợp, phản ánh các khó khăn vướng mắc và kiến nghị biện pháp giải quyết trong các buổi giao ban của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Phối hợp tổ chức tập huấn cho cán bộ, nhân viên y tế thực hiện các nội dung liên quan đến trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện Quy trình giám định BHYT; công tác thống kê, báo cáo, tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT khi có yêu cầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT; các quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

để phối hợp hướng dẫn người bệnh thực hiện

- Tiếp nhận ý kiến và giải quyết theo thẩm quyền đối với các vấn đề vướng mắc trong thực hiện chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT; kịp thời báo cáo lên cấp trên những vấn đề vượt quá thẩm quyền giải quyết

1.4.2.4 Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

1.4.2.4.1 Lựa chọn các trường hợp giám định

a) Có dấu hiệu lạm dụng qu BHYT (khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý)

b) Được cấp các loại thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh, tuổi; cấp thuốc đắt tiền với số lượng lớn

c) Có biểu hiện giả mạo chữ ký người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh

d) Các trường hợp nhân viên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nằm điều trị nội trú tại cơ sở đó

1.4.2.4.2 Nội dung giám định

a) Xác định thời gian người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh

b) Xác định thời gian nằm viện của người bệnh điều trị nội trú

c) Xác định chi phí thực tế người bệnh được hưởng so với chi phí cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống kê đề nghị thanh toán

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định bảo hiểm y tế

xuyên cập nhật chính sách, quy định của nhà nước để kiểm soát việc lạm dụng, trục lợi, cũng như tình trạng gia tăng chi phí KCB gây bội chi qu BHYT

Một trong những nguyên nhân chính đó là việc người dân, cơ sở KCB BHYT lợi dụng chính sách, quy định của nhà nước về KCB BHYT để trục lợi gây rất nhiều khó khăn cho cơ quan BHXH trong việc quản lý, cũng như thực hiện công tác giám định BHYT Cụ thể từ 1 tháng 1 năm 2016, việc áp dụng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC và thực hiện quy định thông tuyến huyện về KCB đã làm gia tăng chi phí KCB do tăng số lượt khám tại tuyến huyện

và tăng lượt khám đúng tuyến tại tuyến tỉnh

Theo tính toán trên cả nước, thông tuyến đã đóng góp vào gia tăng chi phí khoảng 5,3%, tương ứng là 2.553 tỷ đồng Ngoài ra, việc áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ nghĩa là càng chỉ định nhiều càng thu được nhiều vì thế, các nhân viên y tế lại càng có động cơ để chỉ định nhiều dịch vụ, thậm chí là kê thanh toán dịch vụ vượt quá khả năng thanh toán của bệnh viện khiến cho việc giám định và kiểm soát chi phí KCB BHYT của các giám định viên trở nên khó khăn hơn

1.5.1.2 Cơ sở vật chất của cơ sở khám chữa bệnh

Trong điều kiện khoa học k thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học k thuật, do đó

mà phương tiện KCB ngày càng hiện đại và đắt tiền Đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời đã giúp phần không nhỏ trong việc điều trị

và chuẩn đoán bệnh sớm

Các máy móc thiết bị tiên tiến được áp dụng trong chuẩn đoán và điều trị đã làm cho chi phí KCB tăng cao Cho nên các cơ sở y tế thường chỉ định các xét nghiệm rất rộng rãi, chỉ định các dịch vụ k thuật cao để thanh toán tiền BHYT một cách triệt để

1.5.1.3 Nhận thức của người tham gia bảo hiểm y tế về vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Nhận thức của một bộ phận người dân khi sử dụng th BHYT đi khám chữa bệnh là chưa cao, nhiều người dân coi việc trục lợi qu BHYT như 1 nghề, họ

không ý thức được việc làm của mình sẽ ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh của những người khác

Đặc biệt khi có chính sách thông tuyến được triển khai làm phát sinh tình trạng người bệnh đi khám nhiều lần để trục lợi qu BHYT Số liệu thống kê trong tám tháng qua (từ tháng 4-2016 đến tháng 12-2016) của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho thấy, trong cả nước có hơn 1,2 triệu người tham gia BHYT đi KCB

từ hai lần trở lên mỗi tháng, trong đó có hơn 83 nghìn người KCB hàng tuần

Có ba triệu lượt khám nhiều lần trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng Số tiền thuốc mỗi đối tượng đã lĩnh trung bình từ 400 nghìn đến 500 nghìn đồng/lần, đối tượng nhận nhiều nhất hơn 73 triệu đồng, ít nhất là 13 triệu đồng Tình trạng này diễn ra trên diện rộng và trong một thời gian dài, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến công tác giám định chi phí BHYT, làm thất thoát, bội chi qũy BHYT đòi hỏi cơ quan BHXH phải có biện pháp kiểm soát về mặt nghiệp vụ cũng như nâng cao công tác tuyên truyền để người dân hiểu được tầm quan trọng về hậu quả của việc lạm dụng, trục lợi qu BHYT

1.5.2 Yếu tố chủ quan

1.5.2.1 Trình độ năng lực, cán bộ BHXH tham gia công tác giám định BHYT tại bệnh viện

Thời gian qua, công tác giám định BHYT đã được ngành BHXH tăng cường

cả về nhân lực và năng lực chuyên môn Tuy vậy, thực tế công tác giám định BHYT trên toàn quốc thời gian qua còn nhiều bất cập, nhất là về trình độ chuyên môn của giám định viên, gây băn khoăn cho cơ sở y tế trong quá trình chỉ định dịch vụ k thuật, thuốc cho người bệnh

Ðã có không ít trường hợp giữa bác sĩ và giám định viên không thống nhất được chỉ định có hợp lý hay không Hiện trên cả nước, số giám định viên là bác sĩ, dược sĩ - những người có khả năng thực hiện các nghiệp vụ giám định liên quan đến chỉ định khám, chữa bệnh chỉ chiếm 28% tổng số giám định viên, số giám định viên còn lại không có chuyên môn ngành y, dược mà chỉ được tập huấn, đào tạo bổ sung chuyên môn để thực hiện giám định Một số tỉnh không có giám định viên là bác sĩ

Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động khám, chữa bệnh của bệnh viện, mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người

bệnh Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam cho thấy, tại nhiều cơ sở y tế, người bệnh vẫn phải chi trả thêm tiền thuốc, vật tư y tế đã có trong danh mục thuốc, vật tư

y tế mà qu BHYT chi trả Nguyên nhân một phần do công tác giám định BHYT chưa đạt hiệu quả

1.5.2.2 Phần mềm, ứng dụng hỗ trợ công tác giám định BHYT của BHXH

Khối lượng công việc trong công tác giám định rất lớn trong những năm gần đây bởi số lượng người tham gia BHYT tăng qua các năm nhưng đội ngũ giám định viên lại không tăng tương ứng Đòi hỏi phải có một công cụ hỗ trợ hiệu quả nhằm giảm sức ép lên công tác giám định BHYT Hệ thống thông tin giám định BHYT ra đời là công cụ hữu hiệu để thực hiện giám định BHYT điện tử, góp phần tiết kiệm thời gian cho các giám định viên; không mất thời gian để nhận email và định dạng

dữ liệu (vì dữ liệu được tự động chuyển lên hệ thống theo định dạng quy định); các biểu mẫu báo cáo, thống kê, phân tích chi phí được hệ thống hỗ trợ tương đối đầy

đủ nên tiết kiệm được thời gian thực hiện báo cáo và giúp lãnh đạo ngành trong công tác quản lý Đặc biệt, hệ thống thông tin giám định BHYT hoàn toàn tự động,

hoạt động 24/24 giờ, đảm bảo công khai, minh bạch và bảo mật thông tin

1.5.2.3 Cơ chế phối hợp giữa cơ quan BHXH và bệnh viện trong giám định BHYT

BHXH và các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm phối hợp chặt chẽ để tổ chức KCB, thanh toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT theo đúng quy định thông qua hợp đồng đã ký

Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện hợp đồng đã ký với cơ quan BHXH Bố trí cán bộ đón tiếp và hướng dẫn người bệnh có th BHYT từ khi đến KCB đến khi ra viện, bảo đảm hợp lý, giảm thủ tục, không gây phiền hà cho người bệnh; Xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt bảng giá dịch vụ k thuật kịp thời, đúng quy định, nhất là với những dịch vụ mới được ứng dụng tại bệnh viện: thông báo kịp thời cho cơ quan BHXH danh mục thuốc, vật tư y tế, danh mục các dịch vụ k thuật theo phân tuyến chuyên môn k thuật, danh mục các dịch vụ k thuật mới được phê duyệt để làm cơ sở thanh toán; Kiểm tra, quản lý th BHYT và

hồ sơ chuyển viện đối với người chuyển tuyến chuyên môn k thuật khi tiếp nhận người bệnh và trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB Tuân thủ các quy chế chuyên

môn, đặc biệt là các quy chế cấp cứu, vào viện, ra viện, chuyển viện, hội chẩn, kê đơn thuốc, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, các thủ thuật, phẫu thuật và các dịch vụ y tế hợp lý, hiệu quả và an toàn theo đúng quy định, tránh lạm dụng, lãng phí Căn cứ quy chế chuyên môn và tuyến điều trị,

cơ sở KCB quy định cụ thể về tình trạng, bệnh cấp cứu để xử lý kịp thời về chuyên môn và thanh toán theo chế độ BHYT

Cơ quan BHXH có trách nhiệm tổ chức ký hợp đồng và phối hợp thực hiện hợp đồng với cơ sở KCB để KCB cho người có th BHYT Thông báo kịp thời và đầy đủ với cơ sở KCB các thông tin về số th đăng ký KCB ban đầu, qu KCB được sử dụng và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp cấp cứu, chuyển viện… theo yêu cầu của cơ sở KCB Khi phát hiện những vướng mắc nảy sinh trong tiếp đón, thanh quyết toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT hoặc hành vi vi phạm

Việc phối hợp tốt giữa cơ quan BHXH và bệnh viện sẽ tạo điều kiện cho công tác giám định được thực hiện hiệu quả góp phần bảo vệ quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT cũng như tránh gây lãng, phí thất thoát và bảo tồn qu BHYT

1.6 Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế tại 1 số tỉnh khác

1.6.1 Tỉnh Quảng Ninh

Để đảm bảo việc sử dụng qu BHYT ở các bệnh viện, cơ sở y tế hợp lý, đúng quy định, BHXH tỉnh Quảng Ninh thường xuyên phối hợp cùng Sở Y tế trong công tác khám, chữa bệnh BHYT như: Tham gia giám sát đấu thầu thuốc, tổ chức các cuộc kiểm tra, thẩm định chi phí khám, chữa bệnh vượt qu , trần hàng năm BHXH tỉnh còn phối hợp với các bệnh viện phân tích cơ cấu chi phí khám, chữa bệnh theo tuần; đề nghị giảm chi phí không hợp lý trong chỉ định và điều trị, như: Quản lý chặt đầu vào, giảm ngày điều trị bình quân nội trú với các bệnh lý mãn tính dài ngày và một số chuyên khoa mắt, răng hàm mặt, tai mũi họng

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh Quảng Ninh còn chỉ đạo BHXH các huyện, thị xã, thành phố trên địa bàn tăng cường giám định BHYT ở các đơn vị y tế có ký hợp đồng với ngành Hiện toàn ngành có 52 giám định viên Đội ngũ này được tập huấn, bồi dưỡng k năng, nghiệp vụ thường xuyên Tại những bệnh viện lớn như: Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Bãi Cháy,

BHXH tỉnh bố trí 1 cán bộ giám định thường trực để kiểm tra, giám sát và thực hiện thủ tục khám, chữa bệnh

Với các cơ sở còn lại, giám định viên đi kiểm tra thường xuyên Qua đó, BHXH tỉnh Quảng Ninh kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không hợp lý;

tổ chức kiểm tra khoa phòng, lập biên bản đối với các trường hợp không nằm nội trú và tổng hợp đề nghị xuất toán Từ đầu năm đến nay, thông qua giám định, kiểm tra, ngành xuất toán hàng tỷ đồng, chủ yếu ở các cơ sở y tế thuộc các đơn vị, doanh nghiệp

Ngoài các biện pháp đã thực hiện như trên, BHXH tỉnh Quảng Ninh còn phối hợp cùng Sở Y tế triển khai hệ thống tin học và kết nối dữ liệu liên thông với các cơ

sở khám, chữa bệnh tại BHXH tỉnh Đến nay, ngành đã phối hợp với Viettel cung cấp và lắp đặt đường truyền tại 175 máy tính để bàn ở các cơ sở khám, chữa bệnh công lập Qua đó, các đơn vị đã thực hiện kết xuất được các bảng dữ liệu lên cổng

dữ liệu chung Nhờ đó, việc nắm bắt tình hình bệnh nhân có BHYT đi khám, chữa bệnh và việc chỉ định khám, chữa bệnh của cơ sở cũng kịp thời hơn

1.6.2 Tỉnh Vĩnh Phúc

Để thực hiện được việc cân đối qu và đảm bảo quyền lợi cho người có th BHYT, ngành BHXH tỉnh Vĩnh Phúc chỉ còn cách nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT trong các cơ sở KCB Hiện nay, BHXH tỉnh Vĩnh Phúc đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với 36 cở sở KCB trong toàn tỉnh và xây dựng kế hoạch, nội dung giám định

Theo đó, ngành BHXH tỉnh Vĩnh Phúc bố trí, sắp xếp từ 1 đến 2 giám định viên thường trực tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện để phối hợp với các y, bác

s bệnh viện tư vấn, hướng dẫn, kiểm tra và giải quyết các thủ tục khám chữa bệnh BHYT; thành lập tổ giám định chuyên sâu thực hiện giám định những cơ sở KCB BHYT với mục đích không để xảy ra tình trạng bội chi và nghi ngờ có biểu hiện lạm dụng qu BHYT

Lãnh đạo BHXH tỉnh Vĩnh Phúc chú trọng công tác giáo dục tư tưởng, rèn luyện phẩm chất đạo đức, bản lĩnh của đội ngũ giám định viên; mở các lớp đào tạo tập huấn công tác giám định; cử cán bộ tham gia các lớp đào tạo nghiệp vụ của ngành; hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các huyện, thành, thị thực hiện tốt công tác giám

định; điều động viên chức thuộc các phòng Kiểm tra, phòng Kế hoạch - Tài chính, phòng Cấp sổ th , phòng Công nghệ thông tin để tăng cường kiểm tra, giám định tại các cơ sở KCB BHYT

Để đảm bảo cân đối nguồn qu và hạn chế tối đa tình trạng bội chi qu BHYT tại các cơ sở KCB đối với việc điều chỉnh giá viện phí mới, BHXH tỉnh Vĩnh Phúc phối hợp với ngành Y tế, Tài chính xây dựng thẩm định biểu giá viện phí mới theo Thông tư liên tịch của Bộ Y tế - Bộ Tài chính; tham gia công tác đấu thầu mua thuốc, vật tư y tế sử dụng tại các cơ sở KCB công lập theo đúng quy định; từng bước quy hoạch lại nơi KCB ban đầu nhằm giảm tải, nâng cao chất lượng KCB ở tuyến trên

Tổ chức kiểm tra công tác giám định và thanh toán chi phí KCB tại các cơ sở KCB BHYT, trong đó tập trung kiểm tra chặt chẽ hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT; tập trung kiểm tra giám sát trong việc quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại buồng bệnh, bệnh nhân chuyển tuyến, bệnh nhân đi KCB trái tuyến; phối hợp với Sở Y tế thành lập các đoàn thanh tra tại các cơ sở KCB BHYT để kịp thời ngăn ngừa, phòng chống các biểu hiện lạm dụng qu BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không đúng quy định…

Kết quả, trong 6 tháng đầu năm 2016 toàn tỉnh có 635.805 lượt người KCB BHYT với tổng chi phí là 236,7 tỷ đồng Thông qua công tác giám định BHYT, hàng năm ngành BHXH tỉnh Vĩnh Phúc đã giảm chi, làm lợi cho qu hàng trăm triệu đồng

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT còn gặp không ít khó khăn như: Chi phí thanh toán đa tuyến của người tham gia BHYT ngày càng cao do KCB vượt tuyến, trái tuyến; phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin chưa đồng bộ; lực lượng giám định viên còn mỏng so với yêu cầu thực tế; nhận thức của một bộ phận người dân còn chưa đúng, chưa đầy đủ về chế độ, chính sách BHYT (nhiều người coi việc đi KCB và lấy thuốc BHYT như chế độ định kỳ hàng tháng); công tác thống kê, báo cáo chi phí KCB BHYT của một số cơ sở KCB chưa đảm bảo yêu cầu về nội dung và độ chính xác do chưa thực hiện thanh toán chi phí KCB nội trú bằng phần mềm do BHXH Việt Nam cung cấp…

Để khắc phục những khó khăn, hạn chế và nâng cao chất lượng công tác