phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa huyện đông sơn năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯỢNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VI

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯỢNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯỢNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 7/2019 đến 11/2019

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS

Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược

Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và đã cho tôi nhiều ý

kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng

say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ nhân viên bệnh

viện đa khoa huyện Đông Sơn, Thanh Hoá đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành

luận văn này

Nhân đây, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban –

Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi

những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên

cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện

luận văn này

Hà nội, ngày 28 tháng 11 năm 2019

HỌC VIÊN

Nguyễn Thị Phượng

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Tổng quan về bệnh tăng huyết áp: 3

1.1.2 Tổng quan về bệnh đái tháo đường 7

1.2 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 11

1.2.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 11

1.2.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 11

1.2.3 Chẩn đoán 12

1.2.4 Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường 12

1.3 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 15

1.3.1 Mục tiêu điều trị 15

1.3.2 Điều trị không dùng thuốc 17

1.3.3 Thuốc điều trị đái tháo đường 19

1.3.4 Thuốc điều trị tăng huyết áp 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 25

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ điều trị ngoại trú 25

2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp, đường huyết và sự thay đổi phác đồ sử

dụng thuốc trong vòng sáu tháng điều trị 25

2.4 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU 26

2.4.1 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị : 26

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI 27

2.4.3 Công thức tính độ thanh thải creatinin 27

2.4.4 Căn cứ phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 28

2.4.5 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ: 29

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 30

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 31

3.1.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 31

3.1.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường 35

3.1.3 Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ và THA trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 37

3.1.4 Sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu 40

3.2 PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP, ĐƯỜNG HUYẾT VÀ SỰ THAY ĐỔI PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG THUỐC TRONG VÒNG 6 THÁNG ĐIỀU TRỊ41 3.2.1 Hiệu quả kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác đồ điều trị THA: 41

3.2.2 Hiệu quả kiểm soát đường huyết và sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ: 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 48

4.2 VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐTĐ 49

4.2.1 Các nhóm thuốc và phác đồ điều trị tăng huyết áp 49

4.2.2 Các nhóm thuốc và phác đồ điều trị đái tháo đường 51

4.2.3 Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ và THA dạng uống trên bệnh nhân suy

giảm chức năng thận 53

4.2.4 Sử dụng các thuốc điều trị rối loại lipid máu của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 55

4.3 HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP, ĐƯỜNG HUYẾT VÀ SỰ THAY ĐỔI PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG THUỐC TRONG VÒNG 6 THÁNG ĐIỀU TRỊ: 56

4.3.1 Hiệu quả kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác đồ điều trị THA 56

4.3.2 Hiệu quả kiểm soát đường huyết và sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ 58

4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (American College of Cardiology)

ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

AHA Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association)

ASH Hiệp hội tăng huyết áp Hoa Kỳ

BC Biến chứng

BMI Body mass index ( chỉ số khối cơ thể)

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN Bệnh nhân

BYT Bộ Y Tế

CHEP Hội tăng huyết áp Canada

CKCa Chẹn kênh calci

CTTA Ức chế chẹn thụ thể angiotensin

ĐTĐ Đái tháo đường

EASD European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội các nhà

nghiên cứu đái tháo đường châu Âu)

ESC Hiệp hội tim mạch Châu Âu

ESH Hiệp hội tăng huyết áp Châu Âu

FDA U.S Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và thuốc

Hoa Kỳ)

FPG Fast plasma glucose (Glucose huyết tương lúc đói)

GLP – 1 Glucagon-like peptid

HA Huyết áp

HAMT Huyết áp mục tiêu

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HbA1c Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C High density lipoprotein cholesterol

ISH Hội tăng huyết áp quốc tế

JNC Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA

LDL – C Low density lipoprotein cholesterol

NICE Viện sức khoẻ và chăm sóc quốc gia Anh Quốc NMCT Nhồi máu cơ tim

RLLM Rối loạn lipid máu

THA Tăng huyết áp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 dựa theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) 3Bảng 1.2 Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA liên tục [4] 4Bảng 1.3 Ranh giới đích điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 15Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai 16Bảng 1.5 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [8] 17Bảng 1.6 Nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi BN 18Bảng 1.7 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống

và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin [8] 20Bảng 1.8 Các nhóm thuốc hạ huyết áp chính 23 Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai 26Bảng 2.2 Ranh giới đích điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 27Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI [10] 27Bảng 2.4 Liều dùng của metformin theo độ lọc cầu thận theo EMC 28Bảng 2.5 Liều dùng của một sô thuốc điều trị THA theo độ lọc cầu thận theo hướng dẫn của nhà sản xuất 28 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 30Bảng 3.2 Danh mục các chế phẩm điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 32Bảng 3.3 Danh mục các chế phẩm điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu 35Bảng 3.4 Tỷ lệ BN sử dụng liều metformin không phù hợp theo chức năng thận 38Bảng 3.5 Tỷ lệ BN sử dụng thuốc hạ áp không phù hợp với chức năng thận 39Bảng 3.6 Tỷ lệ thay đổi phác đồ trên bệnh nhân hạ glucose huyết 47

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm

2018 6Hình 1.2 Chiến lược điều trị thuốc với tăng huyết áp không có biến chứng 6Hình 1.3 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 [8] 10 Hình 3.1 Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 33Hình 3.2 Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm 34Hình 3.3 Tỷ lệ chỉ định của các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường 36Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị ĐTĐ trong vòng 6 tháng điều trị 37Hình 3.5 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng trên bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu 40Hình 3.6 Sự thay đổi HATT và HATTr trung bình trong vòng 6 tháng điều trị 41Hình 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm nghiên cứu 42Hình 3.8 Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt HA mục tiêu 43Hình 3.9 Sự thay đổi glucose huyết lúc đói tại các thời điểm nghiên cứu 44Hình 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu và bệnh nhân bị hạ glucose huyết tại các thời điểm nghiên cứu 45Hình 3.11 Xu hướng thay đổi phác đồ trên BN chưa đạt glucose đói mục tiêu 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cuộc sống hiện đại, kinh tế xã hội ngày càng phát triển khiến con người luôn bận rộn với nhiều căng thẳng và chế độ sinh hoạt không hợp lý như: ăn nhiều đường, nhiều chất béo, hút thuốc lá, uống rượi bia, ít vận động thể lực…dẫn đến gia tăng nhiều bệnh mạn tính đặc biệt là các bệnh tim mạch, tăng lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) là hai bệnh ngày càng phổ biến ở những nước phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng Hai bệnh này có thể độc lập, hoặc thường có mối liên quan với nhau

Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người [27] Theo Tổ chức Y tế thế giới, THA

là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu người [3] [26] Theo điều tra mới nhất của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2016 khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm

Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính thường gặp nhất trong số các bệnh rối loạn nội tiết và là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất thế giới cùng với ưng thư, tim mạch [3] Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, toàn cầu có khoảng 9% dân số mắc bệnh ĐTĐ, trong đó số bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ chiếm 46,3% Dự đoán đến năm 2035, trên thế giới sẽ có thêm 205 triệu người mắc ĐTĐ [38] Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng theo mức độ đô thị hóa Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2014, Việt Nam có 5,71% dân số mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ týp 2 [37]

Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường và tăng huyết áp thường song hành cùng nhau do có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì, chế

độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, lười vận động…Tăng huyết áp là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại đái tháo đường cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn Người bệnh ĐTĐ typ 1 hay typ 2 khi có tăng huyết áp đều

làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3 lần so với người không bị ĐTĐ [21] Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA nhưng không bị ĐTĐ [6] Do đó việc giảm huyết áp đồng thời giảm đường huyết sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên được coi là mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ

Bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn là một Bệnh viện tuyến huyện vừa lên hạng II, huyện Đông Sơn với dân số khoảng trên 100 nghìn dân là một huyện kinh

tế còn khó khăn nên trình độ nhận thức của người dân chưa cao, mức sống của người dân còn thấp và không đồng đều Nhiều người dân chưa hiểu hết được những tác hại, nguy hiểm của các bệnh lý mạn tính như THA và ĐTĐ nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên còn nhiều hạn chế Trong những năm gần đây, tỷ lệ người bệnh mắc tăng huyết áp kèm đái tháo đường ngày càng gia tăng song chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả điều trị bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ tại đây Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho đối tượng bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa

huyện Đông Sơn năm 2018” Với hai mục tiêu như sau:

1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ điều trị ngoại trú

2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp, đường huyết và sự thay đổi phác đồ

sử dụng thuốc trong vòng sáu tháng điều trị

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Tổng quan về bệnh tăng huyết áp:

1.1.1.2 Phân độ tăng huyết áp

Bảng 1.1 Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2018

dựa theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)

* Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TTh đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền THA: khi HATT > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 - 89mmHg

Hiện nay, Hội Tim mạch học Châu Âu ESH/ESC và Hội tim mạch học Việt Nam thống nhất phân độ tăng huyết áp như bảng 1.1 Các khuyến cáo này vẫn giữ mức HATT 130-139 mmHg là “bình thường cao” và không đồng thuận với với ACC 2017 rằng định nghĩa mới HATT 130 mmHg là THA giai đoạn 1 [31]

Bảng 1.2 Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA

liên tục [4]

HA phòng khám (mmHg) HATT <140 và HATTr

< 90

HATT ≥ 140 hoặc HATTr ≥ 90

THA áo choàng trắng

HATT ≥ 135 hoặc HATTr ≥ 85 THA ẩn dấu THA thật sự

1.1.1.3 Chẩn đoán tăng huyết áp

• Chẩn đoán THA cần dựa vào:

1 Trị số huyết áp

2 Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy

cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo

3 Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA

• Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:

1 Đo huyết áp nhiều lần 2 Khai thác tiền sử

3 Khám thực thể 4 Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám, ví dụ: HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm và mức dao động HA

1.1.1.4 Điều trị tăng huyết áp

• Nguyên tắc và mục tiêu điều trị tăng huyết áp:

Nguyên tắc chung theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp của

Bộ Y Tế” [1] :

- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”

- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp

tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

Huyết áp mục tiêu theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 như sau [4]: Đích đầu tiên cho tất cả bệnh nhân THA là HA phòng khám < 140/90 mmHg Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số bệnh nhân THA Đích huyết áp Tâm trương < 80 mmHg phải xem xét cho tất cả bệnh nhân

Hướng dẫn điều trị của ESH/ESC [27] 2018 khuyến cáo: Mục tiêu điều trị trước tiên được khuyến cáo là < 140/90 ở tất cả các bệnh nhân Nếu bệnh nhân dung nạp tốt, HA mục tiêu ≤ 130/80 mmHg ở hầu hết bệnh nhân HATT nên 120 – 129 mmHg ở hầu hết bệnh nhân < 65 tuổi

Về huyết áp mục tiêu thì hiện nay các khuyến cáo về THA như NICE 2011 [28], CHEP 2013 [29], ASH/ISH 2013 ngoài đưa ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy mốc ranh giới

là 60 tuổi [26]

• Biện pháp điều chỉnh lối sống

Các biện pháp không dùng thuốc chính là việc thay đổi lối sống của bệnh nhân tăng huyết áp Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch

• Biện pháp dùng thuốc

Sau khi điều chỉnh lối sống không có kết quả cần cân nhắc trước khi điều trị bằng thuốc: mức độ THA, có hay không tổn thương cơ quan đích, có hay không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan Sơ đồ dưới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 về phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt buộc [4]:

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam

năm 2018 Chiến lược điều trị thuốc với tăng huyết áp không có biến chứng:

Hình 1.2 Chiến lược điều trị thuốc với tăng huyết áp không có biến chứng

1.1.2 Tổng quan về bệnh đái tháo đường

1.1.2.1 Định nghĩa

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau,

đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [8]

1.1.2.2 Phân loại

Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [8]:

- Đái tháo đường typ 1: do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường typ 2: do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin

- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó

- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ Sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β đảo tụy Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết sẽ gây thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [11]

• Rối loạn tiết insulin

Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin Có thể là các nguyên nhân sau:

- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy

- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và suy giảm chức năng tế bào β

- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α – andrenaric [12]

• Đề kháng insulin

Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh Đối với ĐTĐ typ 2 béo thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết (điển hình trong nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường uống) Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình xuất hiện tình

trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ typ 2 [13]

1.1.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [8]:

Theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 Bộ Y Tế năm 2017" Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300

ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm glucose chẩn

đoán ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1C được đo tại phòng xét nghiệm được

chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1C 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ

• Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes) [8]

Khi có một trong các rối loạn sau đây:

- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc

- HbA1C từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)

1.1.2.5 Các biến chứng của bệnh ĐTĐ

Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường týp 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thầy thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh

1.1.2.5 Điều trị đái tháo đường

Theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 Bộ Y Tế năm 2017” lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 [8]:

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

- Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

Hình 1.3 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 [8]

1.2 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

Hiện nay chưa có một tài liệu chính thức nào đưa ra khái niệm về tăng huyết

áp mắc kèm đái tháo đường

Định nghĩa tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường đơn giản được hiểu là người bệnh có cùng hai bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường Nghĩa là trên người bệnh hiện diện cả 2 bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường Bệnh nhân có thể

bị tăng huyết áp trước hoặc bị đái tháo đường trước hoặc cùng lúc bị hai bệnh này

1.2.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

Đái tháo đường và tăng huyêt áp là hai bệnh lý thường song hành trên cùng một bệnh nhân, đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, với khoảng 70% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng huyết áp Tăng huyết áp và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào biến chứng mạch máu lớn Các nguy cơ đột quỵ hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5 - 6 lần ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [14] Theo báo cáo của Bộ Y Tế Hoa Kỳ, từ năm 2005 - 2008, 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [33]

Ở Việt Nam tỷ lệ người bị tăng huyết áp mắc kèm THA chưa được thống kê

rõ ràng trên quy mô lớn Các nghiên cứu dịch tễ về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường mới chỉ dừng lại ở những nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo từng vùng địa lý Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 - 1995 thì tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 41,1%, nghiên cứu tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội thì tỷ lệ mắc kèm ĐTĐ là 47,8% [15] Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đường ≥ 60 tuổi có tăng huyết áp” ghi nhận: qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA thì 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATT độ 2; 30% tăng HATT độ 1 và 12% tăng HATT độ 3; trong khi đó HATTr tăng chủ yếu ở độ 1 (59%) Tỷ lệ bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trước ĐTĐ [16] Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái tháo đường

có tăng huyết áp” đã ghi nhận 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thì ĐTĐ typ

1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ 78,78% [17] THA chiếm tỷ lệ cao ở

người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường và tăng huyết áp” đã ghi nhận: người ĐTĐ có nguy cơ

bị THA gấp 3,15 lần người không ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [18]

1.2.3 Chẩn đoán

Do hai bệnh này có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau nên thực

tế có những điểm khác biệt khi chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận, chưa được thống nhất

Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường dựa theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” của Bộ Y Tế năm 2017 [8] và tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 [4] cụ thể như sau:

Bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥90 mmHg [4]

Và có 1 trong các tiêu chí sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose : FPG) ≥ 126 mg/dL (hay

7 mmol/L) hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) [8]

1.2.4 Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường

1.2.4.1 Mối liên hệ giữa THA và ĐTĐ:

Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và ĐTĐ rất phức tạp THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở ĐTĐ typ 2 tăng 2,5 lần so với người không ĐTĐ [19]

Tăng huyết áp là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tượng khác không có bệnh này (gấp 2

lần) Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ có tương quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính khác Tuy có sự khác nhau giữ các typ ĐTĐ: ở ĐTĐ typ 1 nếu không có biến chứng thì tỷ lệ THA tương đương với bệnh nhân bình thường, còn ĐTĐ typ 2 cho thấy 50% trường hợp có THA ở thời điểm chẩn đoán có ĐTĐ typ 2 [13]

Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ typ 2 Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao gấp 2- 3 lần người không mắc ĐTĐ Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, THA, rối loạn lipid máu, kháng insulin THA sẽ làm cho tổn thương mạch máu trầm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ [13]

1.2.4.2 Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

THA ở người có kèm ĐTĐ được đặc trưng bằng:

- Tăng thể tích huyết tương

- Tăng giữ muối

- Tăng sức cản của mạch ngoại vi

- Hoạt tính của renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong

hệ thống Renin - Angiotensin

- Kháng insulin

- Tăng insulin máu [20]

• Đái tháo đường trên nền bệnh nhân tăng huyết áp

Các lý do có thể làm gia tăng ưu thế để phát triển thành ĐTĐ ở người THA nguyên phát cũng đã được nghiên cứu nhưng chưa đưa ra được cơ chế rõ ràng và đầy đủ Nguyên nhân bao gồm rối loạn thành phần tổ chức cơ vân như nhiều mỡ và giảm các sợi cơ có nhạy cảm chậm với insulin, giảm lưu lượng máu đến tổ chức cơ

là kết quả của sự phì đại mạch máu, thưa thớt mạch máu, co mạch và rối loạn đáp ứng điều hoà hậu thụ thể đối với insulin, dẫn đến đề kháng insulin Đây có thể là hậu quả của một hội chứng phức tạp bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, phân hủy fibrinogen, mất dung nạp glucose [20] Cơ chế kháng insulin có thể do:

- Tăng tái hấp thu natri: tác dụng trực tiếp

- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và các chất gây co mạch

- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu glucose

- của tế bào ống thận

- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu

- Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô (bởi

sự thiếu hụt của nitric oxid) [20]

• Tăng huyết áp trên nền bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh sinh tăng huyết áp trên nền đái tháo đường có những đặc điểm sau:

- Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối

Bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng thuộc tính ứ muối và gia tăng thể tích huyết tương Gia tăng nhạy cảm muối ở các bệnh nhân này liên quan nhiều cơ chế như là tái hấp thu muối tại thận do tăng đường máu ở ống lượn gần, tăng insulin máu

và bất thường hệ thống Renin – Angiotensine - Aldosterone tại thận Tăng đường máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích huyết tương Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp lực máu Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa chất khoáng (aldosteron) dẫn đến THA [20]

- Kháng insulin và tăng insulin máu

Đây là một hội chứng bao gồm: THA, rối loại lipid máu, phân huỷ fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng insulin và tăng insulin máu [20]

Bình thường insulin có tác dụng gây giãn mạch và gia tăng lượng máu đến cơ thuận lợi cho sử dụng glucose Tác dụng này qua trung gian một phần gia tăng sản xuất chất NO do insulin làm tăng hoạt động của NO synthase Insulin thất bại trong việc đưa lượng máu đến cơ ở BN béo phì và BN mắc ĐTĐ do giảm khả năng kích thích giải phóng NO Tăng Insulin và kháng insulin không nhất thiết dẫn đến THA Nhưng các ghi nhận đã xác định sự liên quan giữa kháng insulin và THA rất phức tạp và còn tuỳ thuộc vào yếu tố chủng tộc và môi trường [19]

1.3 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.3.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm ĐTĐ là cần phải kiểm soát đồng thời huyết áp và đường huyết Ngoài ra còn phải kiểm soát tốt cả chế độ ăn, vận động thể lực, giảm cân (nếu béo phì), không tăng cân (với người không béo) Đồng thời phải điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và biến chứng

1.3.1.1 Mục tiêu điều trị huyết áp

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 ranh giới đích điều trị tăng huyết áp cho các đối tượng bệnh nhân [4]:

Bảng 1.3 Ranh giới đích điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim

mạch Việt Nam năm 2018

Như vậy, ngưỡng HA cần điều trị ở bệnh nhân THA có ĐTĐ > 140/90 mmHg Đích điều trị HATT là ≤ 130 nếu dung nạp nhưng không dưới 120 mmHg Ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đích trong ranh giới 130 đên < 140 mmHg Đích HATTr là dưới 80 mmHg nhưng không thấp hơn 70 mmHg

1.3.1.1 Mục tiêu điều trị đái tháo đường

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y Tế năm 2017, mục tiêu điều trị theo bảng sau [8]:

Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4 -7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

*Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân [8]

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn):

- HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

Bảng 1.5 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [8]

Tình trạng sức

khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1c Glucose huyết lúc

đói hoặc trước ăn (mg/dl)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dl)

Huyết

áp mmHg

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.3.2 Điều trị không dùng thuốc

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống

• Tập luyện thể lực

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270mg/dL và ceton dương tính [8]

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ) [8]

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [8]

rán, chiên ngập dầu mỡ

Muối Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300mg Natri mỗi ngày

Chất xơ Ít nhất 15 gam mỗi ngày

Các yếu tố vi

lượng

Nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân

có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

Rượu bia Điều độ: một lon bia (330 ml)/ ngày, rượu vang đỏ khoảng

150-200ml/ngày

Hút thuốc Ngưng hút thuốc

Các chất tạo vị

ngọt

Như đường bắp, aspartam, saccharin có nhiều bằng chứng trái

ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

1.3.3 Thuốc điều trị đái tháo đường

Các khuyến cáo hiện nay tập trung vào cá thể hóa điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ và đưa ra rất nhiều lựa chọn thay thế trong điều trị Metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán trừ trường hợp chống chỉ định Với bệnh nhân mới được chẩn đoán có HbA1c (≥ 9%) có thể được chỉ định phối hợp metformin và một thuốc hạ đường huyết khác, trong trường hợp HbA1c cao (≥ 10%), đường huyết lúc đói (≥ 300 mg/dL) hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng thì

có thể chỉ định phối hợp đường tiêm Nếu đơn trị liệu đường uống với liều tối đa mà sau mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c thì bổ sung thêm một thuốc khác [8] [32]

Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế năm 2017 [8] và ADA 2018 [32] các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin bao gồm các nhóm sau:

- Sulfonylurea: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid

- Glinid: Repaglinid

- Biguanid: Metformin

- Thiazolidinedion (TZD hay glitazone): Pioglitazon

- Ức chế enzyme α-glucosidase: Acarbose (Glucobay), miglitol…

Bảng 1.7 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường

uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin [8]

Sulfonylurea Kích thích tiết

insulin

Được sử dụng lâu năm

↓nguy cơ mạch máu nhỏ

↓nguy cơ tim mạch và tử

vong

Hạ glucose huyết Tăng cân

Glinid Kích thích tiết

insulin

↓ glucose huyết sau ăn Hạ glucose huyết, Tăng cân

Dùng nhiều lần Biguanid Giảm sản xuất

glucose ở gan

Có tác dụng incretin

yếu

Được sử dụng lâu năm

Dùng đơn độc không gây hạ

chỗ ↓ Glucose huyết sau ăn

Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân

lỏng Giảm HbA1c 0,5- 0,8%

đường tiểu

Dùng đơn độc ít gây hạ

glucose huyết Giảm cân Giảm huyết áp

Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch

cao

Giảm HbA1c 0,5-1% Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid

Mất xương (với canagliflozin)

cảm giác thèm ăn

Giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết Giảm

tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2

có nguy cơ tim mạch cao

Giảm HbA1C 0,6-1,5% Buồn nôn, nôn, viêm tụy

cấp

Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đau tuyến nội tiết

loại 2

• Insulin

- Cơ chế tác dụng [2]

Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton Ngoài ra, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ và thận [2]

+ Đái tháo đường typ 2 ổn định nhưng phải đại phẫu, sốt, chấn thương nặng, nhiễm khuẩn, loạn chức năng thận hoặc gan, cường giáp, hoặc các rối loạn nội tiết khác, hoại thư, bệnh Raynaud và mang thai

+ Phụ nữ đái tháo đường mang thai hoặc phụ nữ mang thai mới phát hiện đái tháo đường (gestational diabetes)

+ Đái tháo đường ở lần điều trị khởi đầu nếu mức HbA1C > 9,0% và glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l [2]

- Chống chỉ định [2]

+ Dị ứng với insulin bò hoặc lợn hoặc với các thành phần khác của chế phẩm

+ Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê do ĐTĐ

- Tác dụng không mong muốn [2]

+ Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người

+ Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí)

1.3.4 Thuốc điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018, thuốc điều trị tăng huyết áp [4]: Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể AT1, chẹn kênh Ca, lợi tiểu có thể dùng được và có hiệu quả cho bệnh nhân ĐTĐ, nhưng ưu tiên UCMC/ UCTTA khi có đạm niệu

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ Y Tế năm 2017 [8]:

- Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ có thai

- Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc

ở liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp Phối hợp thường được khuyến cáo là

ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (thí dụ amlodipin) Nếu phối hợp 3 loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu

- Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ huyết áp ở thời điểm trước khi đi ngủ

- Nếu đang dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hay lợi tiểu, cần phải theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu

• Liều của các thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp

Bảng dưới đây tóm tắt các thuốc hạ huyết áp theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam [4]:

Bảng 1.8 Các nhóm thuốc hạ huyết áp chính

Các nhóm thuốc Liều hàng ngày (mg) Các nhóm thuốc Liều hàng ngày (mg)

Liều thấp Liều thông

30

10

10

180-240 240-360 5-10 5-10 5-10x2 lần 30-90

20

20

Lợi tiểu

Thiazide và giống thiazide

Bendroflumethiazid Clortalidon

Hydrochlorothiazide Indapamide

Lợi tiểu quai

Bumetamid Furosemid Torsemid

Lợi tiểu giữ kali

Amilorid Eplerenon Spironolacton Triamteren

5 12,5 12,5 1,25

0,5 20x2l

5

5

25 12,5

100

10 12,5-25 12,5-50 2,5

1 40x2l

10 5-10 50-100 25-50

100

Thuốc tác dụng lên hệ

renin-angiotension

Chẹn Bêta ƯCMC

10-40 50-100x2l 10-40 10-40 10-40 5-10 10-40 5-10 2-8 5-10

Acebutalol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Labetalol Metoprolol succinate Metoprolol tartrate Nadolol

Nebivolol Propranolol

200

25

5 3,125x 100x2l

25 25x2l

20 2,5 40x2l

200-400

100 5-10 6.25-25x2l 100-300x2l 50-100 50-100x2l 40-80 5-10 40-160x2l

Ức chế renin

trực tếp

Aliskiren 75 150-300

Giãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic

Giãn mạch

Hydralazin Minoxidil

Cường alpha 2

Clonidine Methyldopa

Giảm adrenergic

Reserpine

10x2 2,5 0,1x2l 125x2l 0,1

25-100x2 5-10 0,1-0,2x2 250-500x2 0,1 – 0,25

1

1-2 1-5x2 1-2

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả bệnh nhân được bác sĩ chẩn đoán xác định là THA mắc kèm ĐTĐ điều trị 6 tháng liên tục tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn trong năm 2018

Tuổi bệnh nhân ≥ 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Phụ nữ có thai và cho con bú

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu theo dõi dọc theo thời gian

trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ typ 2 tại phòng khám ngoại trú

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Quy trình khám ngoại trú tại phòng khám: các bệnh nhân được bác sĩ khám lâm sàng và đo huyết áp tại phòng khám, sau đó cho đi làm xét nghiệm sinh hoá tại khoa cận lâm sàng Sau khi có kết quả xét nghiệm bác sỹ sẽ kê đơn thuốc và dặn dò bệnh nhân, hẹn tái khám sau 1 tháng Mỗi lần khám, bệnh nhân được làm xét nghiệm và đo huyết áp hoặc làm theo chỉ định của bác sĩ đồng thời được chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh thuốc nếu cần Toàn bộ thông tin bệnh nhân, các kết quả xét nghiệm, thuốc chỉ định được ghi chép, lưu trữ trên bệnh án ngoại trú

Thông tin trên bệnh án ngoại trú được ghi chép vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1) Mỗi bệnh nhân được thu thập số liệu tương ứng với 6 tháng điều trị liên tục từ T1 đến T6 Nội dung thông tin cần thu thập:

- Tại T1, thu thập từ phần thông tin chung của bệnh án về các đặc điểm của bệnh nhân gồm: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao (nếu có), bệnh mắc kèm (nếu có)

- Tại các thời điểm T1 đến T6, các thông tin bệnh nhân được thu thập từ bệnh án gồm có:

+ Chỉ số huyết áp, Cholesterol toàn phần, triglycerid (nếu có), glucose máu

lúc đói, creatinin (nếu có)

+ Đơn thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

- Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ điều trị ngoại trú

2.3.1.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

- Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm

2.3.1.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

- Danh mục các thuốc điều trị đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị đái tháo đường tại từng thời điểm

2.3.1.3 Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

- Phân tích sử dụng metformin trên BN suy giảm chức năng thận

- Phân tích sử dụng thuốc điều trị thuốc điều trị THA trên BN suy giảm chức năng thận

2.3.1.4 Sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu

- Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại từng thời điểm

2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp, đường huyết và sự thay đổi phác đồ

sử dụng thuốc trong vòng sáu tháng điều trị

2.3.2.1 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác đồ điều trị THA

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm nghiên cứu

- Phân tích sự thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu

2.3.2.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát đường huyết và sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ

- Hiệu quả kiểm soát đường huyết lúc đói tại các thời điểm nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu và bệnh nhân bị hạ glucose huyết tại các thời điểm nghiên cứu

- Phân tích sự thay đổi phác đồ thuốc Đái tháo đường trên các BN không đạt glucose đói mục tiêu và BN bị hạ glucose huyết

2.4 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị :

2.4.1.1 Đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường

Bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn chưa làm được xét nghiệm HbA1C Do

đó trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường qua chỉ

số glucose huyết lúc đói và dựa theo mục tiêu điều trị trong “Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị đái tháo đường typ 2” của Bộ Y Tế năm 2017 [8] :

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói,

Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau

ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)

• Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được coi là hạ glucose huyết là khi:

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn < 4,4 mmol/L

2.4.1.2 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp

Dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 [4] điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường:

Đích điều trị HATT là ≤ 130 nếu dung nạp nhưng không dưới 120 mmHg

Ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đích trong ranh giới 130 đến < 140 mmHg

Đích HATTr là dưới 80 mmHg nhưng không thấp hơn 70 mmHg

Bảng 2.2 Ranh giới đích điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội

tim mạch Việt Nam năm 2018

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI

Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể BMI tính theo công thức : BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)]2

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI [10]

Bình thường 18.5 – 22.9 Béo

+ Có nguy cơ + Béo độ 1 + Béo độ 2

≥ 23

23 – 24.9

25 – 29.9

≥ 30

2.4.3 Công thức tính độ thanh thải creatinin

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinin (CLcr) Độ thanh thải creatinin được tính toán theo công thức Cockcroft-Gault như sau [41]:

2.4.4 Căn cứ phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

• Sử dụng metformin trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Trên tờ thông tin hướng dẫn sử dụng tại bệnh viện không ghi rõ thông tin về liều dùng của metformin theo các mức độ lọc cầu thận của bệnh nhân, do đó chúng tôi sử dụng khuyến cáo về liều dùng metformin trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận từ thông tin sản phẩm cùng hoạt chất theo EMC [43]:

Bảng 2.4 Liều dùng của metformin theo độ lọc cầu thận theo EMC

Bảng 2.5 Liều dùng của một sô thuốc điều trị THA theo độ lọc cầu thận theo

hướng dẫn của nhà sản xuất

Thuốc điều trị THA Độ lọc cầu thận (ml/phút) Liều khuyến cáo

Enalapril

29 - 80 5 - 10 mg/ ngày

9 - 30 2,5 mg/ ngày Perindopil

hoặc phải thẩm tách máu 2,5 mg x 1 lần/ngày

2.4.5 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ:

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước:

- Phác đồ không đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ đổi thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

- Phác đồ tăng thuốc: thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai

- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0

Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị Áp dụng kiểm định đo lường lặp lại một chiều (ANOVA) và phân tích hậu kiểm đi kèm (post-hoc) để đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp và glucose lúc đói sau mỗi khoảng thời gian điều trị

Sử dụng kiểm định T – test để so sánh 2 giá trị trung bình

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu P < 0,05

CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU

• Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi đã thu thập được 118 bệnh án tham gia vào nghiên cứu Bảng dưới đây biểu diễn đặc điểm điểm về tuổi, giới tính, chỉ số BMI, các bệnh mắc kèm

và chức năng thận của bệnh nhân:

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân