1.3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.3. Thuốc điều trị đái tháo đường
Các khuyến cáo hiện nay tập trung vào cá thể hóa điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ và đưa ra rất nhiều lựa chọn thay thế trong điều trị. Metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán trừ trường hợp chống chỉ định.
Với bệnh nhân mới được chẩn đoán có HbA1c (≥ 9%) có thể được chỉ định phối hợp metformin và một thuốc hạ đường huyết khác, trong trường hợp HbA1c cao (≥
10%), đường huyết lúc đói (≥ 300 mg/dL) hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng thì có thể chỉ định phối hợp đường tiêm. Nếu đơn trị liệu đường uống với liều tối đa mà sau mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c thì bổ sung thêm một thuốc khác [8] [32].
Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế năm 2017 [8] và ADA 2018 [32] các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin bao gồm các nhóm sau:
- Sulfonylurea: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid - Glinid: Repaglinid
- Biguanid: Metformin
- Thiazolidinedion (TZD hay glitazone): Pioglitazon
- Ức chế enzyme α-glucosidase: Acarbose (Glucobay), miglitol…
- Thuốc có tác dụng incretin:
+ Ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4): Sitagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin, Linagliptin…
+ Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog):
Liraglutid, Exanatid…
- Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2): Dapagliflozin, empagliflozin…
- Các loại thuốc viên dạng phối hợp: nguyên tắc phối hợp là không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm.
Bảng 1.7. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin [8]
Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm
Sulfonylurea Kích thích tiết insulin
Được sử dụng lâu năm
↓nguy cơ mạch máu nhỏ
↓nguy cơ tim mạch và tử vong
Hạ glucose huyết Tăng cân
Glinid Kích thích tiết insulin
↓ glucose huyết sau ăn Hạ glucose huyết, Tăng cân Dùng nhiều lần
Biguanid Giảm sản xuất glucose ở gan
Có tác dụng incretin yếu
Được sử dụng lâu năm Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết
Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân
↓LDLcholesterol,
↓triglycerdes, ↓ nguy cơ tim mạch và tử vong
Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR <
30 ml/phút)
Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy Nhiễm acid lactic
Pioglitazon (TZD)
Hoạt hóa thụ thể PPARγ
Tăng nhạy cảm với insulin
Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết
↓triglycerides,
↑HDLcholesterol
Tăng cân Phù/Suy tim Gãy xương K bàng quang Ức chế
enzyme α- glucosidase
Làm chậm hấp thu carbohydrate ở ruột
Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Tác dụng tại chỗ ↓ Glucose huyết sau ăn
Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng
Giảm HbA1c 0,5- 0,8%
Ức chế enzym DPP- 4
Ức chế DPP-4 Làm
tăng GLP-1 Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết
Dung nạp tốt
Giảm HbA1c 0,5 – 1%
Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp
Chưa biết tính an toàn lâu dài
Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri- glucose SGLT2
Ức chế tác dụng của kênh đồng vận chuyển SGLT2 tại ống thận gần, tăng thải glucose qua đường tiểu
Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết
Giảm cân Giảm huyết áp
Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao
Giảm HbA1c 0,5-1%
Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid.
Mất xương (với canagliflozin)
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1
Thuốc làm tăng tiết insulin khi glucose tăng cao trong máu đồng thời ức chế sự tiết glucagon, thuốc cũng làm chậm nhu động dạ dày và giảm cảm giác thèm ăn
Giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân. Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao
Giảm HbA1C 0,6-1,5%
Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp.
Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đau tuyến nội tiết loại 2
• Insulin
- Cơ chế tác dụng [2]
Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ. Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu. Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton. Ngoài ra, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid. Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ và thận [2].
- Chỉ định [2]
+ Tất cả các đái tháo đường typ 1, nhiễn toan ceton do đái tháo đường, tình trạng tăng glucose huyết tăng áp lực thẩm thấu.
+ Đái tháo đường typ 2 khi giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn, và/hoặc uống thuốc chống đái tháo đường không duy trì được nồng độ glucose thỏa đáng trong máu lúc đói cũng như lúc no.
+ Đái tháo đường typ 2 ổn định nhưng phải đại phẫu, sốt, chấn thương nặng, nhiễm khuẩn, loạn chức năng thận hoặc gan, cường giáp, hoặc các rối loạn nội tiết khác, hoại thư, bệnh Raynaud và mang thai.
+ Phụ nữ đái tháo đường mang thai hoặc phụ nữ mang thai mới phát hiện đái tháo đường (gestational diabetes).
+ Đái tháo đường ở lần điều trị khởi đầu nếu mức HbA1C > 9,0% và glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l [2].
- Chống chỉ định [2]
+ Dị ứng với insulin bò hoặc lợn hoặc với các thành phần khác của chế phẩm.
+ Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê do ĐTĐ.
- Tác dụng không mong muốn [2]
+ Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người.
+ Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) .