Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh basedow giai đoạn tấn công tại bệnh viện nội tiết tỉnh bắc giang năm 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW GIAI ĐOẠN TẤN CÔNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH BẮC GIANG NĂM 2016 LUẬN VĂN DƯ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW GIAI ĐOẠN TẤN CÔNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH BẮC GIANG NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW GIAI ĐOẠN TẤN CÔNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH BẮC GIANG NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Thời gian thực hiện: từ 15/5/2017 đến 20/9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành khóa luận này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và các Bộ môn Trường Đại học Dược Hà Nội đã quan tâm, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội lời cảm ơn chân thành về sự tâm huyết trong mỗi bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Đào Thị Vui – Trưởng bộ

môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội người thầy đã hướng dẫn, dạy dỗ và truyền đạt cho tôi nhiều tri thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, Phòng khám và tập thể cán bộ Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi tiếp cận tài liệu

và đóng góp những ý kiến để tôi hoàn thành nhiệm vụ

Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè tôi, những người đã luôn bên tôi, ủng

hộ, khích lệ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2017

Nguyễn Thị Nga

MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh Basedow 3

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 3

1.1.2 Khái niệm về bệnh Basedow 3

1.1.3 Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Triệu chứng của bệnh 7

1.1.5 Điều trị 14

1.2 Thuốc điều trị 17

1.2.1 Các thuốc sử dụng trong điều trị giai đoạn tấn công 17

1.2.2 Các phác đồ điều trị giai đoạn tấn công 17

1.2.3 Một số công trình nghiên cứu trong nước liên quan đến bệnh Basedow 27 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu: 29

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 30

2.3 Tiêu chí phân tích dùng trong nghiên cứu 30

2.3.1 Phác đồ điều trị giai đoạn tấn công 30

2.3.2 Kết quả điều trị: 31

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

3.1.1 Giới tính và tuổi 33

3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng 34

3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 36

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh basedow giai đoạn tấn công tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang 37

3.2.1 Tình hình sử dụng thuốc điều trị trong mẫu nghiên cứu 37

3.2.2 Các phác đồ điều trị bệnh basedow 39

3.3 Phân tích hiệu quả điều trị bệnh basedow giai đoạn tấn công tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang 43

3.3.1 Biến đổi một số triệu chứng lâm sàng ở người bệnh trước và sau khi điều trị 43

3.3.2 Biến đổi một số triệu chứng cận lâm sàng ở người bệnh trước và sau khi điều trị 45

3.3.3 Biến đổi kết quả điện tâm đồ ở người bệnh trước và sau khi điều trị 46

3.3.4 Biến đổi hình ảnh siêu âm tuyến giáp ở người bệnh trước và sau khi điều trị 46

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 48

4.1.1 Giới tính và tuổi 48

4.1.2 Các triệu chứng lâm sàng 49

4.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 50

4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh basedow giai đoạn tấn công tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang 50

4.2.1 Tình hình sử dụng thuốc điều trị trong mẫu nghiên cứu 50

4.2.2 Các phác đồ điều trị bệnh basedow 53

4.3 Phân tích hiệu quả điều trị bênh basedow giai đoạn tấn công tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang 56

4.3.1 Biến đổi một số triệu chứng lâm sàng ở người bệnh trước và sau khi điều

trị 56

4.3.2 Biến đổi một số triệu chứng cận lâm sàng ở người bệnh trước và sau khi điều trị 56

4.3.3 Biến đổi kết quả điện tâm đồ ở người bệnh trước và sau khi điều trị 56

4.3.4 Biến đổi hình ảnh siêu âm tuyến giáp ở người bệnh trước và sau khi điều trị 57

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58

1.KẾT LUẬN 58

2.KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

metricimuno assay )

SA Siêu âm

Hormon)

antibodies)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại độ lớn của tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế Giới 9

Bảng 1.2 Mức độ tổn thương mắt trong bệnh Basedow 11

Bảng 1.3 Liều thuốc KGTH giai đoạn tấn công của bệnh Basedow 20

Bảng 1.4 Các thuốc chẹn β giao cảm 22

Bảng 1.5 Thuốc kháng giáp và liều thường dùng 26

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.2 Bướu mạch 34

Bảng 3.3 Triệu chứng nhiễm độc giáp 35

Bảng 3.4 Triệu chứng mắt 36

Bảng 3.5 Triệu chứng cận lâm sàng 37

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo danh mục quy định 38

Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị 39

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc KGTH 40

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều quy định 41

Bảng 3.10 Sự thay đổi xét nghiệm trước và sau điều trị 42

Bảng 3.11 Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 43

Bảng 3.12 Sự thay đổi hormon tuyến giáp trước và sau điều trị 45

Bảng 3.13 Các dấu hiệu bệnh lý ở người bệnh Basedow trên điện tâm đồ trước và sau ĐT 46

Bảng 3.14 Biến đổi hình ảnh tuyến giáp thể hiện qua hình ảnh siêu âm trước và sau khi ĐT 46

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Basedow là một trong những bệnh lý cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau: bệnh Graves, bệnh Parry, bướu giáp độc lan tỏa, bệnh cường giáp tự miễn Nhờ sự tiến bộ của miễn dịch học, ngày càng nhiều kháng thể hiện diện trong huyết tương người bệnh được phát hiện, vì thế hiện nay bệnh được xếp vào nhóm bệnh liên quan tự miễn

Bệnh Basedow ảnh hưởng rất lớn tới sức khỏe, tâm lý cũng như ngoại hình của người bệnh do đặc điểm chung của bệnh là: bướu cổ, gầy sút, run tay, lồi mắt, mạch nhanh, tính tình thay đổi hay cáu gắt, nóng nảy

Phác đồ điều trị nội khoa bệnh Basedow bao gồm giai đoạn điều trị tấn công

và giai đoạn điều trị duy trì Với bệnh nhân lần đầu phát hiện bệnh với những biểu hiện đặc trưng điển hình của bệnh ảnh hưởng rất lớn tới cuộc sống của bệnh nhân thì việc điều trị bệnh bằng thuốc trong 6 tới 8 tuần trong giai đoạn tấn công rất quan trọng Do hiện nay phác đồ điều trị không chỉ sử dụng các thuốc kháng giáp tổng hợp mà còn phối hợp các thuốc khác nhằm khắc phục các triệu chứng đi kèm để giúp bệnh nhân sớm lấy lại cân bằng trong cuộc sống Do thời gian điều trị bệnh kéo dài nên kết quả điều trị phụ thuốc rất nhiều vào sự nỗ lực của bản thân người bệnh và của cán bộ y tế Với tiêu chí nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân hiện nay vấn đề chẩn đoán và phát hiện bệnh, sử dụng thuốc và tuân thủ phác đồ điều trị để đạt kết quả cao trong điều trị bệnh Basedow là vấn đề được Ngành y tế đặc biệt quan tâm

Bắc Giang là một tỉnh thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam Đặc điểm địa hình miền núi và trung du có đồng bằng xen kẽ Dân số toàn tỉnh Bắc Giang có gần 1,6 triệu người với mật độ gấp 1,7 lần mật độ bình quân của cả nước Trên địa bàn Bắc Giang có 6 dân tộc cùng sinh sống, trong đó đông nhất là người Kinh chiếm 88,1% (theo điều tra dân số ngày 01/4/2009) [36] Về kinh tế, tốc độ tăng trưởng kinh tế mức bình quân chung của cả nước, nền kinh tế của tỉnh cơ bản vẫn là thuần nông

Cơ sở vật chất kỹ thuật hạ tầng còn thiếu và thấp do đó ảnh hưởng tới việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân trong tỉnh Hiện nay những nghiên cứu về tình hình điều

trị Basedow ở Bắc Giang mới chỉ có một công trình nghiên cứu về bệnh mắt trên bệnh nhân Basedow Để góp phần theo dõi tình hình sử dụng, đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị bệnh Basedow góp một phần tăng hiệu quả điều trị căn bệnh tại giai đoạn tấn công, là một dược sĩ đang

công tác tại tỉnh Bắc Giang chúng tôi chọn đề tài “Phân tích tình hình sử dụng

thuốc điều trị bệnh Basedow giai đoạn tấn công tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang năm 2016”

Mục tiêu của đề tài:

1 Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh Basedow giai đoạn tấn công

3 Phân tích hiệu quả điều trị bệnh Basedow giai đoạn tấn công

Từ đó có những đề xuất với bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng điều trị bệnh

Basedow giai đoạn tấn công

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh Basedow

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học

Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam thường có nhất trong các bệnh nội tiết Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam tới 80% các trường hợp, tỷ lệ bị bệnh ở nữ và nam là 9/1, bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường phụ nữ lứa tuổi 20 -50, gặp ở trẻ em < 10 tuổi [8], [15] Bệnh chiếm tới 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [18] Tại Mỹ, tỷ lệ mắc Basedow chiếm 0,02% - 0,4% dân số Trong khi đó, theo Tunbridge và cộng sự (1977) ở Anh: bệnh trội ở nữ Khoảng 19,0/1000 ở nữ và chỉ có 1,6/1000 ở nam.Tỷ lệ mới nhất hàng năm từ 2 -3 ca/1000 ở nữ [10]

1.1.2 Khái niệm về bệnh Basedow

Định nghĩa: Bệnh Basedow được đặc trưng với tuyến giáp to lan tỏa, nhiễm độc hormon giáp, bệnh mắt và thâm nhiễm hốc mắt, đôi khi có thâm nhiễm da [6] Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau, tuỳ theo từng châu lục từng quốc gia như bệnh Graves, bệnh Basedow, bệnh bướu giáp lan tỏa do nhiễm độc

Cường chức năng tuyến giáp hay cường giáp là thuật ngữ để chỉ tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng hormon Khi nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu tăng cao sẽ tác động gây rối loạn chức năng của các cơ quan và

tổ chức trong cơ thể dẫn đến nhiễm độc hormon tuyến giáp [6]

Nhiễm độc giáp là thuật ngữ để chỉ những biểu hiện sinh hóa, sinh lý của cơ thể gây ra do dư thừa nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu

Phân loại nguyên nhân bệnh Basedow [6]:

Nguyên nhân gây cường giáp do tăng sự kích thích

Nguyên nhân gây nhiễm độc giáp do tăng tổng hợp hormon kéo dài

1.1.2.1 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Mắt lồi

Nhịp tim nhanh thường xuyên

Các triệu chứng về thần kinh, tinh thần và cơ: Mệt mỏi, nóng bức, ra nhiều mồ hôi, ăn uống nhiều, sút cân, dễ cáu gắt rối loạn giấc ngủ, yếu hoặc liệt cơ chu kỳ, run tay

Thay đổi hormon: tăng nồng độ T3, T4 hoặc FT3, FT4, giảm nồng độ TSH Tăng độ tập trung I131 tại tuyến giáp

TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ

 Chuẩn đoán phân biệt[6], [15]:

Bướu nhân độc (bệnh Plummer)

Viêm tuyến giáp bán cấp có cường giáp

Viêm tuyến giáp Hashimoto

Tình trạng giảm trương lực thần kinh tuần hoàn

Lao phổi

1.1.2.2 Các thể lâm sàng bệnh Basedow [6], [15]

Bệnh Basedow ở trẻ em và tuổi trưởng thành

Bệnh Basedow ở người cao tuổi

Bệnh Basedow ở phụ nữ có thai

Thể bệnh theo triệu chứng lâm sàng: Thể tim, thể tăng trọng lượng, thể suy

mòn hay còn gọi là thể vô cảm, thể tiêu hóa, thể giả liệt chu kỳ, thể rối loạn tâm thần, thể theo triệu chứng sinh hóa

1.1.3 Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Yếu tố nguy cơ

 Các yếu tố khởi phát:

- Yếu tố tâm thần: Quan trọng bậc nhất là chấn thương tâm thần, các stress (đặc biệt ở người lớn), theo một số thống kê trên thế giới, tỷ lệ của yếu tố này lên tới 40 – 90% các trường hợp Các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của phụ nữ, chiếm tới 25% các trường hợp Người ta cho rằng có thể có vai trò của rối loạn về nội tiết tố nữ [18]

- Yếu tố nhiễm trùng: bệnh Basedow có thể phát sinh sau một nhiễm trùng đường hô hấp, viêm họng, viêm mũi xuất tiết Bệnh nhân Basedow hay có tiền sử mắc các bệnh dị ứng như eczema, hen phế quản [6]

- Các yếu tố khác ít gặp: u vùng hố yên và vùng dưới đồi, chấn thương do tai nạn hoặc do phẫu thuật sọ não Ngoài ra dùng iod hoặc thuốc có chứa iod liều cao kéo dài có thể gây bệnh iod – Basedow Do nhiễm phóng xạ [18]

Bệnh xảy ra nhiều ở nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp hơn ở trẻ em và người trên 60 tuổi Cơ địa thần kinh - tâm thần là cơ địa sẵn có các rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm, cơ địa này hay gặp ở nữ

Tỷ lệ các gia đình có nhiều người bị bệnh tuyến giáp thay đổi tuỳ theo các thống kê thay đổi từ 25 – 60% [6], [18]

- Miễn dịch: Theo Mac kenzie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ địa bẩm chất dễ sinh ra một dòng tế bào lympho có khả năng tạo kháng thể kích thích tuyến giáp Delzant G phát hiện gần 50% số bệnh nhân tăng năng giáp có tiền

sử mắc bệnh dị ứng (ban, eczema, hen, không dung nạp thuốc, bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp dạng thấp…) có tính chất những bệnh tự miễn dịch [23]

- Môi trường sống: Ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt là ở các nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ở nông thôn

1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Từ khi phát hiện ra bệnh Basedow (1840) đến nay đã có nhiều giả thuyết về

cơ chế bệnh sinh của bệnh Hiện nay dưới ánh sáng của miễn dịch học, người ta biết rằng bệnh được sinh ra do cơ chế tự miễn dịch [33] [6], [12], [15], [18]

Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện huyết thanh của nhiều bệnh nhân bị bệnh Basedow có một chất kích thích tuyến giáp của chuột lang kéo dài hơn so với kích thích tuyến giáp của TSH, chất đó được các tác giả gọi là “chất kích thích kéo dài” LATS Sau này đã xác định nó là một immunoglobulin G (IgG) [20], [31] Ngày nay người ta chỉ thấy rằng những kháng thụ thể TSH, không chỉ kích thích mà còn có tác dụng ức chế tác động của TSH Cả kháng thể kích thích và

kháng thể ức chế tuyến giáp đều được gọi chung là kháng thể kháng thụ thể tiếp nhận TSH (TRAb), có thể xác định các kháng thể này bằng định lượng ức chế, sự gắn của TSH với thụ thể của nó nằm trên màng tế bào tuyến giáp [29], [34]

Người ta chứng minh được rằng, cường chức năng tuyến giáp trong Basedow thực sự là do TRAb Sau khi gắn với thụ thể TSH, kháng thể này tác động giống như chất chủ vận TSH, kích thích hoạt động của adenyl cyclase tạo nên AMP vòng Ngoài tác dụng kéo dài, đáp ứng của tế bào tuyến giáp giống như đáp ứng đối với TSH [21], [29]

Có thể cho rằng những tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp trước đây tồn tại nay mất đi đã phản ánh tính vượt trội của các TRAb ức chế so với các TRAb kích thích Mặt khác sự mất đi các yếu tố kích thích trong huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp đã được điều trị cho phép nghĩ đến sự thuyên giảm hoặc ổn định lâu dài của bệnh Sự diễn đạt lạc chỗ kháng nguyên HLA – DR trên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp là điều kiện tiên quyết để khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow

T ức chế cơ quan đặc hiệu, kết quả là giảm sự ức chế các quần thể của tế bào lympho T hỗ trợ trực tiếp các cơ quan tuyến giáp (Th – T helper) Các lympho T hỗ trợ đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu thì một mặt đã sản xuất ra γ – interferon (IFNγ), mặt khác kích thích lymphocyte B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp(TSAb) TSAb tăng tổng hợp hormon tuyến giáp và làm tăng khả năng trình diện kháng nguyên tuyến giáp, IFNγ là nguồn gốc của hiện tượng trình diện kháng nguyên HLA – DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ TSAb và TSH Kết quả là các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, vì vậy sẽ tham gia vào kích thích các tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu duy trì mãi quá trình bệnh Mặc khác, các hormon giáp tiết quá nhiều sẽ tác động lên tổng thể các tế bào lympho T ức chế cả về số lượng và chức năng của chúng, hơn nữa về sau sẽ kích thích các tế bào lympho T hỗ trợ Tuy nhiên nếu không có sự bất thường về các tế bào lym pho T ức chế đặc hiệu, vòng luẩn quẩn liên tục sẽ không xảy ra [15]

1.1.4 Triệu chứng của bệnh

1.1.4.1 Lâm sàng[6], [15], [18]

Lâm sàng của bệnh Basedow được biểu hiện bằng sự thay đổi chức năng ở nhiều cơ quan do hiện tượng dư thừa hocmon tuyến giáp trong đó các cơ quan ảnh hưởng rõ nét nhất bao gồm: hệ thần kinh, tim mạch, cơ, quá trình chuyển hóa Lâm sàng của những thay đổi trên được biểu hiện bằng tình trạng được gọi là nhiễm độc giáp

 Nhiễm độc hormon tuyến giáp:

nước - bàn tay “ Basedow”

- Rối loạn chuyển hóa: uống nhiều, khát tăng lên có khi dẫn tới tiểu nhiều ở mức độ nào đó Đa số sút cân nhanh Khoảng 50% bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy không kèm theo đau quặn, 5 -10 lần/ngày Các triệu chứng tiêu hóa là do tăng nhu động ruột và giảm chức năng tiết của các tuyến thuộc ống

tiêu hóa Tăng tiết hormon tuyến giáp đưa đến loạn dưỡng lipit, protit trong gan, giảm hoạt tính của nhiều men gan

- Biểu hiện tim mạch:

+ Rối loạn chức năng tim mạch là những thay đổi sớm, rõ nét nhất khi bị Basedow Hormon tuyến giáp ảnh hưởng đến chức năng tim mạch thông qua 3 cơ chế chủ yếu: Hormon tuyến giáp trực tiếp tác động lên tế bào cơ tim, tương tác giữa hormon tuyến giáp và hệ thần kinh giao cảm, tác động trực tiếp lên tim thông qua sự thay đổi tuần hoàn ngoại vi và tăng tiêu thụ oxy ở ngoại biên

+ Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch có thể chia thành các hội chứng sau:

Hội chứng tim tăng động:

Các biểu hiện như hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh thường xuyên gặp

ở hầu hết người bệnh Tần số tim dao động trong khoảng 100-140 chu kì/phút Mạch quay nảy mạnh, căng Tăng huyết áp tâm thu còn huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm Điện tim thường có tăng biên độ các sóng P, R, T

Hội chứng suy tim:

Rối loạn huyết động là biểu hiện thường gặp và xuất hiện sớm, nếu rối loạn huyết động nặng và kéo dài sẽ dẫn đến suy tim Tuy vậy do có tăng cung lượng tim nên triệu chứng suy tim thường nghèo nàn, không điển hình

Rung nhĩ:

Là biến chứng hay gặp do nhiễm độc giáp Lúc đầu chỉ là cơn kịch phát ngắn, sau đó xuất hiện thường xuyên Trên điện tim thấy đáp ứng thất nhanh, biên độ các sóng f, R cao có thể kèm theo cuồng động nhĩ Rung nhĩ có thể tự hết khi điều trị người bệnh về bình giáp

Hội chứng mạch vành:

Tăng cung lượng tim lâu ngày sẽ làm cho tim phì đại, nhất là đối với thất trái

và làm cho công của cơ tim tăng lên, dẫn đến tăng nhu cầu về oxy đối với cơ tim Cơn đau thắt ngực sẽ giảm đi hoặc khỏi hẳn sau khi bệnh nhân trở về trạng thái bình giáp

- Thần kinh, tinh thần, cơ:

+ Triệu chứng thần kinh - tinh thần là những biểu hiện sớm và dễ nhận biết: Biểu hiện bằng tình trạng bồn chồn, tính tình thay đổi, dễ cáu gắt, xúc động, giận

dữ Có thể đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, giảm khả năng lao động Rối loạn vận mạch như đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi Run tay tần số cao, biên độ nhỏ, thường ở đầu ngón, có thể run lưỡi, môi, đầu, chân Rối loạn tâm

thần có thể xảy ra nhưng rất hiếm

+ Biểu hiện tổn thương cơ có thể ở các mức độ khác nhau Có thể mỏi cơ, yếu

cơ, đau cơ, nhược cơ và liệt cơ Tổn thương hay gặp ở bệnh nhân nam giới Liệt cơ chu kỳ do nhiễm độc giáp thường gặp ở những thể Basedow nặng, bệnh kéo dài Nếu mức độ nặng có thể liệt hoàn toàn tất cả các cơ

 Bướu tuyến giáp

- Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, có đặc điểm bướu lan tỏa (đôi khi hỗn hợp), mật độ mềm, thùy phải thường lớn hơn thùy trái, không có biểu hiện của viêm tuyến giáp trên lâm sàng Bướu có tính chất của bướu mạch: có rung miu khi

sờ, khi nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục

- Bướu có thể to vòng quanh khí quản (bướu hình nhẫn) dễ chèn ép gây khó thở; có thể nằm sau xương ức, cá biệt có trường hợp nằm ở gốc lưỡi

- Phân loại độ lớn của tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế Giới

Bảng 1.1 Phân loại độ lớn của tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế Giới

 Bệnh lý mắt do Basedow [6], [15]

Khoảng 50% người bệnh Basedow có biểu hiện mắt trên lâm sàng Bệnh mắt

là biểu hiện điển hình, đặc trưng của cơ chế tự miễn ở người bệnh Basedow

- Cơ chế bệnh sinh bệnh mắt do Basedow có thể tóm tắt như sau:

Cơ chế bệnh sinh của lồi mắt trong bệnh Basedow chưa hoàn toàn được sáng

tỏ Yếu tố quyết định trong cơ chế bệnh sinh của triệu chứng này là vai trò của chất kích thích tuyến giáp kéo dài LATS và yếu tố gây lồi mắt EPS được tiết ra từ tuyến yên với một lượng khá lớn

Các tự kháng thể, nhất là TRAb sau khi hình thành sẽ kết hợp với thyroglobulin hoặc tế bào lympho Th tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể lưu hành trong máu tới hốc mắt Tại đó, phức hợp này kết hợp với các cơ hốc mắt

và tổ chức sau nhãn cầu gây ra hiện tượng viêm Hậu quả của quá trình viêm là hiện tượng phù nề, giữ nước, ứ đọng các muco polysaccharid và các acid có tính hút nước mạnh như acid hyaluronic, acid chondrohytinsulfuric gây cản trở lưu thông dòng máu tĩnh mạch, tăng sinh tổ chức liên kết, thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào (plasmocyt) Cơ chế chủ yếu của lồi mắt là tăng sinh thâm nhiễm, phù tổ chức sau nhãn cầu, viêm và thâm nhiễm các cơ vận nhãn dẫn đến tăng áp lực sau nhãn cầu, đẩy nhãn cầu ra phía trước gây lồi mắt, xơ hóa các cấu trúc ngoài nhãn cầu (giảm lực giữ nhãn cầu ở vị trí sinh lý) do vậy lồi mắt sẽ khó hồi phục

- Đặc điểm lồi mắt ở người bệnh Basedow: Lồi mắt có thể xuất hiện cả hai bên, 10 - 20 % trường hợp lồi mắt một bên Lồi mắt có thể xuất hiện không song hành với bệnh chính Độ lồi mắt phụ thuộc vào yếu tố chủng tộc và yếu tố dân tộc, dao động từ 17 – 22 mm Độ lồi mắt trung bình của người Việt Nam là 12 ± 1,7 mm (Mai Thế Trạch – 1996)[28] Lồi mắt kèm theo phù mi mắt, phù và xung huyết giác mạc Về tiến triển, lồi mắt có thể giảm hoặc hết khi người bệnh trở về bình giáp song nhiều trường hợp sẽ duy trì lâu dài

mi, mất đồng vận nhãn giữa nhãn cầu với mi mắt và cơ trán, mi mắt nhắm không khít

Về lâm sàng người ta sử dụng phân độ NOSPECS để đánh giá mức độ tổn thương mắt trong bệnh Basedow

Bảng 1.2 Mức độ tổn thương mắt trong bệnh Basedow

 Biến đổi chức năng một số tuyến nội tiết

- Rối loạn chức năng tuyến nội tiết sinh dục ở nữ gây rối loạn chu kỳ kinh nguyệt

- Rối loạn chức năng tuyến thượng thận

- Cường sản tuyến ức và hệ thống lympho (hạch, lách) hay gặp ở người bệnh tuổi thiếu niên, dậy thì hoặc mức độ nặng

 Một số biểu hiện khác hiếm gặp [6], [15], [18]

- Phù niêm trước xương chày gặp ở 5 -10 % trường hợp do thâm nhiễm da

- Bệnh to đầu chi tuyến giáp - thyroid acropachy,thường gặp ở người bệnh có phù niêm trước xương chày hoặc lồi mắt

- Vết bạch biến ở da, viêm quanh khớp vai

1.1.4.2 Cận lâm sàng [6], [15], [18]

 Siêu âm tuyến giáp

Xác định kích thước tuyến giáp, đánh giá bướu giáp lan tỏa hay có nhân Chẩn đoán hình thái chức năng tuyến giáp đơn giản, nhanh và tương đối chính xác nên được sử dụng rộng rãi

 Đo độ tập trung I 131 tại tuyến giáp:

Được sử dụng rộng rãi, cho biết tình trạng bắt Iod của tuyến giáp, trong cường

<30 [16], [22]

 Xạ hình tuyến giáp

Cho phép xác định hình thái, kích thước tuyến giáp Trong Basedow, tuyến giáp bắt Iod đều khắp toàn tuyến, không có nhân nóng hoặc nhân lạnh Độ tập trung trên xạ đồ thấy đều lan tỏa cả hai thùy [22]

 Định lượng hormon

định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA) thì độ chính xác thấp, áp dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh (IRMA) với

độ nhạy cao sẽ cho kết quả chính xác hơn

Trong bệnh Basedow, hormon giáp thường tăng, nồng độ TSH giảm thấp và không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi [17] TSH định lượng theo phương pháp IRMA thường giảm đi rõ rệt ngay cả trong trường hợp cường giáp không điển hình Khi bệnh nhân bị Basedow thì biến đổi sớm nhất theo thứ tự sẽ là TSH, FT4, FT3, T3,T4 [24]

 Định lượng hormon tuyến giáp:

Xét nghiệm này có độ chính xác cao, định lượng miễn dịch phóng xạ (RIA) có thể định lượng bằng phương pháp miễn dịch men như ELISA, hóa phát quang

60 - 120 nmol/l còn theo Harbert.J, Wallach.J lần lượt là 1 – 3,3 nmol/lit; 65 -160 nmol/l [11], còn Mai Thế Trạch 0,9 – 3,1 nmol/l; 58 – 140nmol/l [28] Trong cường

các dạng tự do này mới là dạng hoạt động Trong bệnh cường giáp FT3, FT4 tăng cao hơn bình thường

Định lượng hormon tuyến yên (TSH) trong máu

Nồng độ TSH bình thường ở người trưởng thành: 0,35 -5,5 µUI/l theo Fisher D.A, Wilon J.D, Hoelech R.D là 0,45 -6 µUI/l; Theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn Xuân Phách là 0,3 - 5,5 µUI/l [11], còn theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương là 0,2 – 6 µUI/l [16]

Các kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trên tế bào tuyến giáp: dương tính

 Một số xét nghiệm không đặc hiệu[16]

Định lượng đường máu (thường là 4,4 – 6,1): thường tăng

Định lượng Cholesterol máu (thường là 3,9 – 4,9 mmol/l): thường giảm

Điện tim: tim nhịp nhanh, rung nhĩ

Estradiol máu tăng cao ở phụ nữ [25]

 Các xét nghiệm khác [16]

SGOT, SGPT: bình thường < 35 U/L

Hồng cầu: Bình thường : nam 3,9 – 4,2 T/L; nữ 3,7 – 3,9 T/L

Bạch cầu: Bình thường : nam 7,00 ± 0,70 G/L; nữ 6,20 ± 0,55 G/L

Tiểu cầu: bình thường: 200 – 300 G/L

Hemoglobin: bình thường : nam 14,60 ±0,60, nữ 13,20 ± 0,55 G/L

 Chuyển hóa cơ sở (CHCS)

Tăng >20% so với bình thường Phải đo đúng kỹ thuật kết quả mới đáng tin cậy Hiện nay phương pháp này ít dùng

 Phản xạ đồ(PXĐ) gân gót:

Thời gian phản xạ ngắn < 240 ms (trung bình 196 ± 25ms), ở bệnh nhân Basedow thường trong khoảng 140 – 240 ms Phương pháp này ít dùng

1.1.4.3 Biến chứng của bệnh Basedow [6], [15], [18]

Các trường hợp điều trị nội khoa không đúng hoặc không đầy đủ làm bệnh diễn biến kéo dài các biến chứng vẫn có thể xảy ra, có thể các biến chứng do bản thân nhiễm độc giáp, các biến chứng do tiến triển của bệnh mắt

- Mức độ nhiếm độc của hormon tuyến giáp: Baranov V.G (1977) chia Basedow thành 3 mức độ:

+ Mức độ nhẹ: nhịp tim nhanh <100 ck/phút, không có triệu chứng suy tim, sút cân < 10% trọng lượng cơ thể, CHCS < 30%

+ Mức độ trung bình: Nhịp tim nhanh 100 -120 ck/phút, có thể suy tim độ II, Sút cân < 20% trọng lượng cơ thể, CHCS<60%

+ Mức độ nặng: các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, có triệu chứng không hồi phục ở các nội tạng, nhịp tim ≥ 120 ck/phút, loạn nhịp tim và suy tim độ III, IV, sút cân tới 30% trọng lượng cơ thể, CHCS ≥ 60%

- Suy giáp hoặc ung thư hóa liên quan đến điều trị

1.1.5.1 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị [6], [15], [18]

Mục tiêu giảm lưu lượng hormon do tuyến giáp sản sinh ra đưa người bệnh về tình trạng bình giáp:

- Duy trì tình trạng bình giáp trong một khoảng thời gian để đạt được khỏi bệnh bằng các biện pháp

- Dự phòng và điều trị biến chứng nếu có

- Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp với từng người bệnh.Có 3 phương pháp điều trị cơ bản bao gồm: Nội khoa, phẫu thuật tuyến giáp hoặc điều trị bằng phóng xạ

1.1.5.2 Điều trị nội khoa

 Mục tiêu [6], [15], [18]:

Giảm nồng độ hormon tuyến giáp là mục tiêu chủ yếu của biện pháp điều trị nội khoa bệnh Basedow Điều trị tình trạng cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow nhằm 3 mục đích sau đây:

+ Làm mất các triệu chứng lâm sàng do cường chức năng tuyến giáp

+ Duy trì ở mức bình thường nồng độ hormon tuyến giáp, hạn chế việc tăng nồng độ các kháng thể hoặc giảm đến mức thấp nhất nếu có thể được

+ Duy trì nồng độ TSH huyết thanh ở mức bình thường là một mục tiêu quan trọng của quá trình điều trị bệnh

 Điều trị cụ thể [6], [15], [18]:

Giai đoạn tấn công (trung bình 6- 8 tuần) Khi đã chẩn đoán chắc chắn

cường giáp, nên dùng ngay liều trung bình hoặc liều cao Sau 10 -20 ngày, nồng độ hormon tuyến giáp mới bắt đầu giảm, sau khoảng 2 tháng mới giảm rõ để có thể đạt được tình trạng bình giáp

Trung bình: 400 -500mg/ngày chia 3 lần với với nhóm thuốc Thiouracil

20 -30 mg/ngày, chia 2 lần với thuốc nhóm thuốc Imidazol

- Thuốc chẹn β giao cảm hay dùng Propranolol viên 40mg 1-2 viên /ngày

 Giai đoạn điều trị duy trì: trung bình khoảng 18 -24 tháng Ở giai đoạn này

liều thuốc giảm dần mỗi 1-2 tháng dựa vào sự cải thiện của các triệu chứng

- Thuốc kháng giáp tổng hợp:

Thiouracil mỗi lần giảm 5 -10mg; liều duy trì 5 - 10 mg/ngày

PTU mỗi lần giảm 50 -100mg; liều duy trì 50 - 100mg/ngày

- Thuốc chẹn β tùy từng trường hợp có thể tiếp tục hoặc ngừng hẳn

- Các thuốc hỗ trợ: Thyroxin, corticoid, các thuốc khác

1.1.5.3 Phương pháp điều trị khác

 Điều trị ngoại khoa bệnh Basedow[6], [15]

phần nhỏ để duy trì chức năng tạo hormon bình thường

Điều trị nội khoa kết quả hạn chế, hay tái phát

Bướu giáp quá to

Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không có kết quả

Phụ nữ có thai (tháng thứ 3 - 4) và trong thời gian cho con bú

Không có điều kiện để điều trị nội khoa

Chảy máu sau mổ, cắt phải dây thần kinh quặt ngược, suy chức năng tuyến giáp Bệnh tái phát khoảng 20% Tỷ lệ tử vong <1%

tiết kiệm Việt Nam chính thức đưa vào điều trị năm 1978

Điều trị nội khoa thời gian dài không có kết quả

Người bệnh >40 tuổi có bướu không lớn lắm

Tái phát sau phẫu thuật

Bệnh Basedow có suy tim nặng không dùng được KGTH dài ngày hoặc không phẫu thuật được

 Chống chỉ định:Phụ nữ có thai, đang cho con bú, bướu nhân, bướu sau lồng

ngực, hạ bạch cầu thường xuyên

Giảm bạch cầu, ung thư tuyến giáp, cơn bão giáp, suy giáp

ưu năng tuyến giáp[30]

Quá trình tổng hợp thyroxin có bốn giai đoạn[19]:

+ Oxy hóa iodide thành iod tự do

+ Tạo mono và diiodotyrosin

Thuốc kháng giáp trạng được dùng để chữa cường giáp (bệnh Basedow) Có thể chia thành 4 nhóm [19]:

 Thuốc ức chế gắn iodid vào tuyến

 Cơ chế: Iod thyocyanate làm giảm bắt iod Hoạt động giống nhau giữa bơm

vận chuyển ion iod vào tế bào tuyến giáp và bơm ion thiocyanate, ion perchlorate và ion nitrat Vì vậy tiêm thiocyanate (hoặc 1 trong các ion khác kể trên) với nồng độ

đủ cao có thể gây ra ức chế cạnh tranh vào trong tế bào với iod, đó là ức chế cơ chế bắt iod [15] [35]

được dùng trong lâm sàng

 Thuốc ức chế trực tiếp tổng hợp thyroxin: Thioamid [7], [15], [19], [35]

Gồm 2 nhóm:

- Dẫn xuất imidazole: Carbimazole (CBZ), Methimazole (MMI)

- Dẫn xuất thiouracil: Methyl uracil (MTU), Propyl thiouracil (PTU), Benzyl thiouracil (Basdene)

 Cơ chế: Loại này không ức chế gắn iod vào tuyến giáp, nhưng ức chế tạo

thành các phức hợp hữu cơ của iod do ức chế một số emzym như iod peroxydase cần cho sự iod hóa tyrosin và một phần là chặn kết hợp giữa 2 tyrosin iod để hình

- Dùng thuốc ức chế tổng hợp thyroxin kéo dài, lượng thyroxin giảm, làm tuyến yên tăng tiết TSH.TSH tăng, kích thích tuyến giáp nhập iod, làm tăng sinh, dẫn đến chứng phù niêm

- Nhóm thuốc này ít gây tai biến, tai biến nặng nhất là giảm bạch cầu hạt (0,3 - 0,6%) thường xẩy ra sau vài tháng điều trị Các tai biến khác: phát ban, sốt, đau khớp, nhức đầu, buồn nôn, viêm gan, viêm thận, thường ngừng thuốc hoặc đổi thuốc sẽ hết

Dược lý và cơ chế tác dụng

+ Propylthiouracil [7]:

Propylthiouracil (PTU) là dẫn chất của thiourê, một thuốc kháng giáp Thuốc

ức chế tổng hợp hormon giáp theo cơ chế ức chế trực tiếp tổng hợp thyroxin Ngoài

giáp sẵn có trong tuyến giáp hoặc tuần hoàn hoặc hormon giáp ngoại sinh đưa vào trong cơ thể

+ Methimazol (Thiamazol) [32]:

Thiamazol là một thuốc kháng giáp tổng hợp, dẫn chất thioimidazol

Thiamazol không ức chế tác dụng của hormon tuyến giáp đã hình thành trong tuyến giáp hoặc có trong tuần hoàn, không ức chế giải phóng hormon tuyến giáp, cũng không ảnh hưởng đến hiệu quả của hormon tuyến giáp đưa từ ngoài vào Do

đó, thiamazol không có tác dụng nhiễm độc giáp do dùng quá liều hormon tuyến giáp

Khác với thuốc kháng giáp thuộc dẫn chất thioracil, thiamazol không ức chế

sự khử iod ở ngoại vi của thyroxin thành triiodthyroxin Do đó trong điều trị cơn nhiễm độc giáp, propylthiouracil thường được ưa dùng hơn

Thiamazol có tác dụng mạnh gấp khoảng 10 lần PTU và thời gian tác dụng kéo dài hơn[19], [30]

Dược động học [32]:

+ Prorylthiouracil (PTU):

tập trung ở tuyến giáp, nó trải qua quá trình trao đổi chất nhanh lần đầu tiên ở gan, bài tiết qua nước tiểu dưới dạng liên hợp acid glucuronic

+ Carbimazol:

Dược động học của Carbimazol có thể xem xét với Methimazol vì chất này được chuyển hóa nhanh chóng thành thiamazol trong cơ thể

+ Methimazol(MMI):

chuyển hóa có thể do gan và bài tiết qua nước tiểu, tập trung tại tuyến giáp nên thường dùng 1lần/ngày

Tác dụng kéo dài của MMI cho phép dùng thuốc 1 lần/ngày trong khi PTU phải dùng 2 -3 lần/ngày MMI chủ yếu ở dạng tự do còn PTU kết hợp hầu hết với albumin Do MMI gắn với protein lỏng lẻo hơn nhiều nhưng có thời giam bán thải kéo dài hơn và khả năng thấm qua màng cao hơn PTU do tan trong lipid nhiều hơn

+ Basedow khi bướu giáp nhỏ, dạng nhẹ

+ Phối hợp với iod phóng xạ hay chuẩn bị phẫu thuật tuyến giáp

+ MMI là thuốc thay thế PTU để điều trị cường giáp cho phụ nữ mang thai với liều vừa đủ

 Liều lượng và cách dùng[6], [15][7]

Liều lượng thuốc điều trị thay đổi theo nhóm, liều điều trị và liều độc có khoảng cách khá lớn, khá an toàn Sử dụng nhóm nào là theo thói quen của mỗi nước

Liều lượng giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6 -8 tuần.Nên sử dụng ngay

liều cao, liều thấp thường không có kết quả, thường phải 10 -20 ngày sau các triệu chứng mới giảm dần, nhưng phải sau hai tháng mới cải thiện rõ

+ Theo hướng dẫn của Bộ y tế (2015) theo bảng 1.3 dưới :

Bảng 1.3 Liều thuốc KGTH giai đoạn tấn công của bệnh Basedow

(mg/viên)

Liều tấn công (mg/ngày)

+ Các tác giả Nhật sử dụng liều ban đầu methimazol là 30 - 60/ngày; PTU là

300 - 600 mg/ngày; chia 3- 4 lần trong ngày [4]

+ Theo hướng dẫn của Dược thư Quốc gia:

Prorylthiouracil: Liều lượng giai đoạn điều trị tấn công

Người lớn: từ 300 -1200 mg/ngày, liều thông thường 300 – 450 mg/ngày, bệnh nhân nặng 600 - 1200 mg/ngày; Trẻ em: trẻ em sơ sinh liều ban đầu 5 -10 mg/kg mỗi ngày, từ 6 -10 tuổi từ 50 -150 mg/ngày, trẻ em trên 10 tuổi 150 -300 mg/ngày; Người cao tuổi :150 – 300 mg/ngày

+ Theo Martindale 36 (2009)

Prorylthiouracil: Liều lượng giai đoạn điều trị tấn công

Người lớn: từ 300 -1200 mg/ngày, liều thông thường 150 – 450 mg/ngày, bệnh nhân nặng 600 - 1200 mg/ngày;Trẻ sơ sinh: 2,5 đến 5 mg / kg x 2 lần / ngày; 1 tháng đến 1 tuổi: 2,5 mg / kg ba lần mỗi ngày; 1 đến 5 tuổi: 25 mg ba lần mỗi ngày;

5 đến 12 tuổi: 50 mg ba lần mỗi ngày; 12 đến 18 tuổi: 100 mg ba lần mỗi ngày Methimazol: Liều lượng giai đoạn điều trị tấn công

/ kg mỗi ngày chia làm 3 lần

 Chống chỉ định:

Bướu tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt với bướu sau lồng ngực

Nhiễm độc ở phụ nữ có thai và cho con bú

Suy gan, suy thận nặng

Bệnh lý dạ dày - tá tràng

Theo dõi bệnh nhân về chứng mất bạch cầu hạt theo tuổi, nên thận trọng khi dùng thuốc cho bệnh nhân trên 40 tuổi

Thận trọng khi dùng cùng các thuốc khác gây mất bạch cầu hạt

Thuốc KHGT có thể được sử dụng cẩn thận ở những bà mẹ cho con bú Sự phát triển của trẻ sơ sinh và chức năng tuyến giáp của trẻ sơ sinh nên được theo dõi chặt chẽ PTU được ưu dùng hơn MMI vì nó hấp thu vào sữa mẹ ít hơn vì PTU gắn với protein mạnh hơn vì vậy ở phụ nữ có thai nó thấm qua nhau thai ít hơn, nó cũng tiết theo sữa ít hơn nên thường an toàn hơn với người mang thai

Dị ứng: ngứa, ban dạng sẩn, mày đay, đau khớp; Giảm bạch cầu; Rối loạn tiêu hóa

1.2.1.2 Iod [15], [30]

Nhu cầu hàng ngày là 150µg, khi thức ăn không cung cấp đủ iod, sẽ gây bướu cổ đơn thuần Trái lại, khi lượng iod trong máu quá cao sẽ làm giảm tác dụng của TSH trên AMPv Làm giảm giải phóng thyroxin Dùng cùng với thuốc kháng giáp trạng và thuốc phong tỏa β adrenergic

- Cơ chế:

Ức chế gắn iod với thyroglobulin dẫn đến sự giảm kết hợp mono và

sự phóng thích hormon tuyến giáp vào máu; làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp đưa

- Chỉ định:

Basedow mức độ nhẹ, chuẩn bị bệnh nhân trước khi cắt mổ tuyến giáp, bệnh nhân có bệnh lý ở gan (viêm gan), có bệnh tim cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp

- Liều lượng:

+ Liều bắt đầu có tác dụng bắt đầu 5mg/ngày, liều tối ưu 50 -100mg/ngày; + Liều điều trị thông thường: dung dịch 1% = 20 - 60 giọt (25 – 75,9 mg) (dung dịch lugol 1%, 1ml = 20 giọt có 25,3 mg iod)

- Cách dùng: Chia làm 2 -3 lần pha với sữa, nước, uống vào các bữa chính

Iod có tác dụng sớm nhưng ngắn, có tác dụng và mạnh nhất từ ngày 5 - 15 Sau đó giảm dần, muốn có tác dụng cần có thời gian nghỉ 1- 2 tuần

- Chế phẩm: dung dịch Lugol 1%;Dạng viên: bilivist viên nang 500mg,

iopanoic acd (telepaque) viên nén 500mg

- Độc tính: thường ít và hồi phục khi ngừng dùng: trứng cá, sưng tuyến nước

bọt, loét niêm mạc, chảy mũi

1.2.1.3 Các thuốc chẹn β giao cảm [2], [6], [15], [1]

- Mục đích: Thuốc chẹn β giao cảm được chỉ định để giảm nhanh các triệu

chứng nhiễm độc giáp của bệnh Basedow Thuốc làm giảm các triệu chứng về tim mạch

- Tác dụng: Thuốc ức chế hoạt động của thần kinh giao cảm, ức chế quá trình

ngày sử dụng Với liều trung bình, thuốc làm chậm nhịp tim nhưng không gây ra hạ huyết áp

- Chỉ định: Thuốc được dùng trong giai đoạn điều trị tấn công bệnh nhân có

các triệu chứng về tim mạch như: hồi hộp, tim đập nhanh, run tay, căng thẳng

Hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, block nhĩ thất, loét dạ dày – tá tràng

- Trong các thuốc chẹn β giao cảm, propranolol (Perlemuter – Hazard) được khuyến cáo dùng rộng rãi nhất

Khi có chống chỉ định chẹn β có thể thay bằng reserpin hoặc guanethidin

+Dùng phối hợp khi xuất hiện cơn bão giáp

+Khi người bệnh bị dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp

+ Điều trị phù niêm trước xương chày

- Liều lượng:

Prednisolon uống 40 -60 mg/ngày, sau đó giảm dần liều (cứ 10 ngày giảm 10 mg);Có thể dùng corticoid tiêm hậu nhãn cầu hoặc dưới kết mạc sẽ có tác dụng kéo dài

1.2.1.5 Thyroxin[6], [15]

- Duy trì nồng độ TSH ở mức thấp ( khoảng 0,05 – 0,1 µUI/ml) sẽ giảm được nguy cơ bùng nổ tự kháng nguyên cùng với tác dụng giảm hoạt tính của TRAb

- Dự phòng suy giáp do thuốc kháng giáp tổng hợp

Thyroxin 1,8µg/kg/ngày, thường chỉ định trong giai đoạn điều trị duy trì sau

khi đã bình giáp

- Bổ sung vitamin và khoáng chất

1.2.2 Các phác đồ điều trị giai đoạn tấn công

Bệnh Basedow là một có bệnh sinh phức tạp và biểu hiện bệnh đa dạng cho nên việc quyết định phương pháp điều trị nào là do mức độ mắc bệnh, cơ địa người bệnh và kinh nghiệm của người thầy thuốc

Phác đồ điều trị giai đoạn tấn công của Bộ Y tế và các phác đồ Bệnh viện như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy đều có sử dụng thuốc chủ đạo là thuốc kháng giáp tổng hợp và thuốc dùng cùng là thuốc chẹn β giao cảm nhằm làm giảm triệu chứng cường giáp và các thuốc khác nhằm giảm các triệu chứng của bệnh Basedow Tuy nhiên phác đồ điều trị của Bệnh viện Bạch Mai có ưu điểm phân ra được liều ở các mức độ nặng, nhẹ, trung bình của bệnh nhân tại giai đoạn tấn công của bệnh basedow

 Phác đồ điều trị theo Bộ Y tế (ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ

- BYT ngày 30 /09/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phân nhóm thiouracil (benzylthiouracil - BTU 25mg; methylthiouracil – MTU 50mg, 100mg; propylthiouracil - PTU 50mg, 100mg)

Phân nhóm imidazol: methimazol 5mg, carbimazol (neo – mercazol) 5mg

- Liều thuốc kháng giáp giai đoạn điều trị tấn công:

Methimazol: 20 -30 mg/ngày, chia 2 lần;

PTU:400 – 450 mg/ngày, chia 3 lần;

- Cách dùng: trung bình 6 -8 tuần Nên dùng ngay liều trung bình hoặc liều cao Sau 10 -20 ngày, nồng độ hormon tuyến giáp mới bắt đầu giảm, và sau 2 tháng mới giảm rõ có thể đạt được tình trạng bình giáp

- Tác dụng: giảm triệu chứng cường giáp, ức chế hoạt động của thần kinh giao

ngoại vi nên không giảm được cường giáp, vì vậy phải luôn kết hợp với thuốc KGTH

- Các thuốc trong nhóm chẹn β giao cảm: hay dùng Propranolol (Perlemuter – Hazard), liều 20 – 80 mg /6 -8h/4-6 lần/ngày

Iod vô cơ là thuốc kháng giáp xưa nhất mà người ta biết, được dùng đầu tiên bởi Plummer (Mayo Clinic) năm 1923 có kết quả trong bệnh Basedow

- Liều bắt đầu 5mg/ngày, liều tối ưu 50 -100mg/ngày

- Cách dùng: chia làm 2 -3 lần, pha với sữa, nước, uống vào các bữa chính

Thuốc bổ xung vitamin và khoáng chất

 Phác đồ điều trị bệnh viện Bạch Mai[4]

- Chỉ định: lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân trẻ < 50 tuổi, điều trị lần đầu,

bướu lan tỏa Thường có kết quả cho bệnh nhân biểu hiện cường giáp nhẹ, bướu cổ nhỏ

- Thuốc:

+ Imidazol ( carbimazol, methimazol, thyrozol):Liều ban đầu 15 - 40 mg/ngày, chia 1 - 2 lần (cường giáp nhẹ liều 15mg, trung bình liều 20 - 30 mg, nặng liều 40mg/ngày) Uống thuốc sau ăn Chỉnh liều dần khi bệnh nhân gần về bình giáp

+ Propythiouracil (PTU):Liều ban đầu: 300 -400mg/ngày, chia 2 -3 lần Uống thuốc sau ăn Giảm dần liều khi bệnh nhân dần về bình giáp

- Tác dụng phụ:Giảm hoặc mất bạch cầu (trung tính) thường gặp trong những

tuần điều trị đầu, bệnh nhân đau họng sốt cao rất dễ nhiễm trùng huyết.Tăng enzyme gan Dị ứng mẩn ngứa ngoài da

Metoprolol (Betaloc, Betaloc zok) viên 25 và 50 mg, liều 25 -100mg/ngày Atenolol (Tenormin) viên 50 mg, liều 25 -100 mg/ngày

Bisoprolol (Concor) viên 2,5 và 5 mg, liều 2,5 – 10 mg/ngày

Propranolol (Inderal) viên 40 mg, liều 40 -240 mg/ngày

 Phác đồ điều trị bệnh viện Chợ Rẫy[5]

- Ức chế hữu cơ hóa iod làm giảm tổng hợp hormon giáp

- Gồm 2 nhóm: Thiouracil và Imidazol có tác dụng sinh học kéo dài 12 - 24 giờ

- Điều trị tấn công 6 – 8 tuần

- Tác dụng phụ: phản ứng da, đau khớp, đau cơ, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, viêm gan

- Chỉ định điều trị: trong phần lớn bệnh nhân Basedow nhẹ, Basedow trẻ em, phụ nữ có thai, cho con bú, bệnh nhân trước khi phẫu thuật, iod phóng xạ

- Nhược điểm: Thời gian kéo dài, tái phát cao (35 – 50%) sau ngưng thuốc

- Loại thuốc kháng giáp tổng hợp và liều thường dùng (Bảng 1.5)

Bảng 1.5 Thuốc kháng giáp và liều thường dùng

(mg/ngày)

Uracil

Imidazol

- Thuốc ức chế β giao cảm: Propranolol ( Inderal, Avlocardyl) Ngoài tác dụng

- Liều thông thường: 40 -120 mg chia làm 4 – 6 lần Sau vài ngày dùng thuốc chẹn β nhịp tim chậm lại, bớt run tay, bớt ra mồ hôi

- Chống chỉ định: trường hợp hen suyễn, loét dạ dày – tá tràng, block nhĩ thất

 Thuốc điều trị hỗ trợ: gồm thuốc an thần, vitamin nhóm B chế độ nghỉ ngơi.

1.2.3 Một số công trình nghiên cứu trong nước liên quan đến bệnh Basedow

Tại nước ta cho đến năm 2016 mới có một số công trình được báo cáo tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai và Trường Đại học Dược Hà Nội, trường Đại học Y

Hà Nội, Đại học Y – Dược Thái Nguyên

Một số đề tài có liên quan đến tình hình sử dụng thuốc điều trị đã được báo cáo:

Nghiên cứu của Hoàng Thị Thủy năm 2001 đã tiến hành theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Basedow tại Trung tâm Nội tiết tỉnh Hòa Bình trong năm

1998 - 2000 trên 360 bệnh nhân và đưa ra kết luận về lứa tuổi mắc bệnh nhiều từ 31

- 45 tuổi, tuổi trung bình mắc bệnh 33,44 ±1,14 Giới tính nữ mắc nhiều hơn nam chiếm 83,61% Khảo sát được về thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng Nghiên cứu cũng đã tiến hành đánh giá mức độ nhiễm độc giáp Thuốc trong nghiên cứu: phác đồ đơn trị liệu chiếm tỷ lệ rất thấp: 2,78%, phác đồ đa trị liệu chiếm tỷ lệ cao: 97,22%, thuốc được sử dụng bao gồm: KGTH, chẹn β, an thần, corticoid Đánh giá được tiến triển trong điều trị, kết quả 78,89% bệnh nhân điều trị tiến triển, chưa tiến triển: 21,11% Tuy nhiên đề tài chưa đi sâu nghiên cứu được tỉ lệ mắc bệnh theo vùng địa dư có liên qua đến mắc bệnh hay không [27]

Trong đề tài nghiên cứu của Đàm Thị Hương (2009) về khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị nội khoa bệnh Basedow tại khoa nội tiết và đái tháo đường

bệnh viện Bạch Mai trên 164 bệnh án đã đưa ra được kết quả sau: về đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân có tuổi trung bình 42,09 ± 1,4; về giới tính nữ chiếm 64,02%; nam: 35,98%, trong số bệnh nhân nghiên cứu có 29,27% đã điều trị nội khoa; 1,22% đã điều trị ngoại khoa và 6,71% chưa điều trị Đề tài đã nghiên cứu được về biến chứng của bệnh, triệu chứng cận lâm sàng và lâm sàng trong đó triệu chứng lâm sàng có 97,56% bênh nhân có nhịp tim > 90 ck/ph; có 90,86% bệnh nhân bướu mạch; 45,12% bệnh nhân có triệu chứng mắt; run tay 88,41%; sút cân 61,58%; bàn tay Basedow 53,05%; yếu mỏi cơ 31,71% và rối loạn tính tình

giảm TSH, mật độ Echo giảm 90,24% Về thuốc điều trị nội khoa bệnh basedow phác đồ đa trị liệu chiếm 100% trong đó 95,12% bệnh nhân dùng Thyrozol 5mg.Về hiệu quả điều trị đã tiến hành được khảo sát về biến đổi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn [14]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Cần (2014) về đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh Basedow tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An trên bệnh án 120 bệnh nhân đưa ra kết luận: các đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu tuổi bệnh nhân chủ yếu trong khoảng từ 20 – 50 tuổi chiếm 68,3%, tỷ lệ nam /nữ là 1/4; thời gian nằm viện trung bình là 13± 2,92 ngày.Về thuốc điều trị: phần lớn bệnh nhân sử dụng phác đồ đa trị liệu 3 nhóm thuốc (80,9%) bệnh nhân sử dụng chủ yếu thuốc KGTH là thiamazol Về kết quả điều trị trên bệnh nhân điều trị nội trú nồng

không thấy ghi nhận TDKMM trong bệnh án Nghiên cứu đã tiến hành được tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ngoại trú [9]

Basedow là một bênh tự miễn với các triệu chứng điển hình là bướu cổ, lồi mắt và rối loạn tim mạch Việc điều trị triệu chứng nhằm giảm nguy cơ tai biến và

tử vong bằng cách đưa mức hormon tuyến giáp trở về bình thường Trong đó việc

sử dụng thuốc KGTH là phương pháp ưu việt nhất Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh Basedow giai đoạn tấn công tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang năm 2016 Từ đó, nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng điều trị nội khoa bệnh Basedow

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân Basedow điều trị lần đầu được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang từ 01/01/2016 đến 31/12/2016

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh Basedow và được điều trị lần đầu tiên bằng thuốc ở giai đoạn công

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đã được điều trị trước khi nhập viện bằng thuốc hoặc bằng Iod phóng xạ hoặc điều trị ngoại khoa

- Phụ nữ mang thai

- Bệnh nhân không điều trị liên tục

- Bệnh nhân mắc kèm bệnh mãn tính khác: Bệnh tim mạch, bệnh nội tiết, HIV

- AIDS…

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang từ ngày

15/5/2017 đến 20/9/2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu:

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu dựa vào bệnh án của bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện

2.2.1.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu tổng thể, không xác suất, có mục đích theo tiêu chí: Mẫu được chọn theo mục tiêu của đề tài, đối tượng thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi đã chọn được 68 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Giới tính và tuổi: Tuổi tính bằng năm, giới tính: nam và nữ

- Các triệu chứng lâm sàng: Bướu mạch, nhiễm độc giáp, triệu chứng mắt

tuyến giáp

2.2.2.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị

- Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị: Hoạt chất, biệt dược, tỷ lệ sử dụng mỗi nhóm, mỗi hoạt chất

- Các phác đồ đã sử dụng, các phác đồ thay đổi và lý do thay đổi phác đồ điều trị trong thời gian điều trị tấn công

Liều lượng và cách dùng

Tác dụng không mong muốn ghi nhận từ bệnh án: Theo dõi tần suất xuất hiện

và cách xử lý tác dụng không mong muốn của thuốc KGTH bao gồm: dị ứng thuốc, độc tính trên gan, tai biến huyết học, trên cơ, khớp

2.2.2.3 Phân tích hiệu quả điều trị bệnh Basedow giai đoạn tấn công

Hiệu quả điều trị được đánh giá thông qua:

- Biến đổi một số triệu chứng lâm sàng ở người bệnh trước và sau khi điều trị

- Biến đổi một số triệu chứng cận lâm sàng ở người bệnh trước và sau khi điều trị

- Biến đổi kết quả điện tâm đồ ở người bệnh trước và sau khi điều trị

- Biến đổi hình ảnh siêu âm tuyến giáp ở người bệnh trước và sau khi điều trị

2.3 Tiêu chí phân tích dùng trong nghiên cứu

2.3.1 Phác đồ điều trị giai đoạn tấn công

Hiện tại, Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang sử dụng Phác đồ của Bộ Y làm hướng dẫn chuẩn để điều trị bệnh Basedow tại bệnh viện Do đó chúng tôi sử dụng phác đồ điều trị của Bộ Y tế - 2015 (mục 1.2.2) làm phác đồ tham chiếu

Phác đồ điều trị giai đoạn tấn công được coi là phù hợp với phác đồ chuẩn nếu phù hợp với phác đồ điều trị giai đoạn tấn công của Bộ Y tế [6]