phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện e

Phân tích tuân thủ dùng thuốc, hành vi tự chăm sóc và các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú không đạt mục tiêu điều trị tại Bệnh viện E 24 2.4.. PHÂN TÍCH TUÂ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ XUÂN TÌNH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải

TS.DS Vũ Thị Thu Hương

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn

Thành Hải, TS Vũ Thị Thu Hương đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến

thức, đóng góp những ý kiến quý báo và tận tình giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài này

Em xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới BSCKII Đinh Thị Mỹ Dung – Phụ trách khoa Nội tổng hợp, BSCKII Nguyễn Bình Minh – Trưởng khoa sinh hóa, ThS.BS Phạm

Văn Ngư – Trưởng khoa khám bệnh, Bệnh viện E cùng các anh chị điều dưỡng, kỹ thuật

viên đã tận tình hướng dẫn cũng như giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để em có thể hoàn thành đề tài này

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Dược Lâm Sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội, ban lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện E đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu để thực hiện đề tài

Em gửi lời cảm ơn các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã quan tâm dìu dắt và truyền thụ kiến thức cho em trong những năm học vừa qua Cảm ơn bạn bè thân thiết luôn sát cánh, nhiệt tình chia sẻ giúp đỡ em suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn Cuối cùng, với tất cả lòng biết ơn sâu nặng, em xin dành cho bố mẹ, gia đình những người đã chăm sóc, cổ vũ động viên yêu thương và cảm thông sâu sắc

Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2020

Học viên

Lê Xuân Tình

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ bệnh đái tháo đường 3

1.1.3 Nguyên nhân 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5 Biến chứng của bệnh 4

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán 5

1.2 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 6

1.2.1 Mục tiêu tổng quát 6

1.2.2 Mục tiêu điều trị được cá thể hóa trên HbA1c 7

1.3 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 8

1.3.1 Biện pháp không dùng thuốc 8

1.3.2 Nguyên tắc điều trị thuốc 9

1.3.3 Các nhóm thuốc điều trị 13

1.4 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÍP 2 14

1.4.1 Định nghĩa 14

1.4.2 Phương pháp đánh giá 14

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT (HAY MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ) CỦA BỆNH NHÂN 18

1.5.1 Trên thế giới 18

1.5.2 Tại Việt Nam 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 22

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 23

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 24

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E 24

2.3.2 Phân tích tuân thủ dùng thuốc, hành vi tự chăm sóc và các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú không đạt mục tiêu điều trị tại Bệnh viện E 24 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU 25

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá mục tiêu điều trị 25

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng bệnh nhân 25

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận 26

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của thuốc điều trị theo chức năng thận và chỉ số BMI 27 2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị 27

2.4.6 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 27

2.4.7 Tiêu chuẩn đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân 27

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E 29

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân tại mẫu nghiên cứu 29

3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2 35

3.2 PHÂN TÍCH TUÂN THỦ DÙNG THUỐC, HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 NGOẠI

TRÚ KHÔNG ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E 46

3.2.1 Tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 46

3.2.2 Thực hiện hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 49

3.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị 52

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E 56

4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 56

4.1.2 Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 59

4.2 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 KHÔNG ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E 65

4.2.1 Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 65

4.2.2 Thực hiện hành vi tự chăm sóc 66

4.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị 67

4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 68

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 70

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AACE/ACE

American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology (Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ

và Đại học nội tiết Hoa Kỳ)

ACE - i Angiotensin converting enzym inhibitors (thuốc ức chế men chuyển

angiotensin)

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

ADVANCE Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN MR

Controlled Evaluation trial

ASCVD Atherosclerotic Cardiovascular Disease (Bệnh tim mạch do xơ vữa)

ARB Angiotensin receptor blocker (Đối kháng thụ thể angiotensin)

BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BMQ Beliefs about medicines questionaire (Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về

eMC Electronic Medicines Compendium

FDA U.S Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và thuốc

Hoa Kỳ)

FPG Fast plasma glucose (Glucose huyết tương lúc đói)

GIP Glucose – dependent insulinotropic polypeptide

GLP – 1 Glucagon – like peptid

GLUT Glucose transporter

HbA1c Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose)

HDL - C High density lipoprotein cholesterol

LDL - C Low density lipoprotein cholesterol

MAQ Medication Adherence Questionaire (Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân

thủ điều trị)

MARS Medication Adherence Rating Scale (Thang đánh giá mức độ tuân thủ)

MEMS Medical Event Monitoring System (Thiết bị giám sát tuân thủ)

MMAS Morisky Medication Adherence Scale (Thang đánh giá mức độ tuân

thủ Morisky)

NICE National Institute for Health and Care Excellence (Viện Y tế và chăm

sóc sức khỏe)

PCSK9 Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9

SEAMS Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale

SGLT2 Sodium – glucose co-transporter 2

SDSCA The Summary of Diabetes Self – Care Activities (Đánh giá hành vi tự

chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ

SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Mạng hướng dẫn liên

trường Scotland)

TDKMM Tác dụng không mong muốn

TZD Thiazolidindion

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

RLLP Rối loạn lipid

VA/DoD The U.S Department of Veterans Affairs and Department of Defense

(Bộ cựu chiến binh và Bộ quốc phòng Hoa Kỳ)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị năm 2017 của Bộ Y tế [4] 6

Bảng 1.2 Sinh khả dụng của các loại insulin [4] 14

Bảng 1.3 Các nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 16

Bảng 1.4 Các nghiên cứu về hành vi tự chăm sóc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 17

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI [64] 25

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thạn theo KDIGO [33] 26

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân [50] 27

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ [43] 27

Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá hành vi tự chăm sóc [31] 28

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.2 Bệnh mắc kèm của bệnh nhân tại mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.3 Chỉ số BMI của bệnh nhân tại thời điểm To 31

Bảng 3.4 Phân loại chức năng thận bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.5 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 tại thời điểm T 0 35

Bảng 3.6 Tóm tắt các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 tại thời điểm T 0 37

Bảng 3.7 Thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm T 0 40

Bảng 3.8 Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận 41

Bảng 3.9 Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân 41

Bảng 3.10 Các tác dụng không mong muốn gặp phải 42

Bảng 3.11 Tương tác có ý nghĩa lâm sàng gặp trong mẫu nghiên cứu 43

Bảng 3.12 Tỷ lệ tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu 43

Bảng 3.13 FPG tại các thời điểm sau 12 tháng điều trị 44

Bảng 3.14 HbA1c tại các thời điểm sau 12 tháng điều trị 45

Bảng 3.15 Ảnh hưởng của tuân thủ dùng thuốc đến bệnh nhân không đạt mục tiêu 49

Bảng 3.16 Tần suất thực hiện hành vi tự chăm sóc bệnh ĐTĐ 50

Bảng 3.17 Ảnh hưởng của hành vi tự chăm sóc đến bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị 52

Bảng 3.18 Các yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu điều trị trên mô hình tối ưu bằng phương pháp BMA 53

Bảng 3.19 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu điều trị bằng mô hình hồi quy logistic đa biến 54

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đặc điểm của bệnh nhân và bệnh được xác định tối ưu hóa mục tiêu HbA1c

[27] 7

Hình 1.2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [4] 9

Hình 1.3 Các thuốc sử dụng trong ĐTĐ típ 2 – cách tiếp cận tổng quát [27] 10

Hình 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu 22

Hình 3.1 FPG tại các thời điểm khảo sát 33

Hình 3.2 HbA1c (%) tại các thời điểm khảo sát 34

Hình 3.3 Chỉ số Cholesterol toàn phần và Tryglycerid tại các thời điểm khảo sát 34

Hình 3.4 Chỉ số HDL-C, LDL-C và tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm tại các thời điểm khảo sát 35

Hình 3.5 Một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân 46

Hình 3.6 Tần suất gặp khó khăn khi phải nhớ uống thuốc nhiều lần 47

Hình 3.7 Điểm Morisky của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (N=176) 48

Hình 3.8 Mức độ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc 48

Hình 3.9 Tần suất thực hiện hành vi tự chăm sóc bệnh ĐTĐ 52

tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [1] Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm

2015, ở nhóm tuổi từ 18-69 cho thấy tỷ lệ đái tháo toàn quốc là 4,1%, tiền đái tháo đường

là 3,6% [2] [4]

Hiện nay, có nhiều hướng dẫn điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 được đề xuất bởi các tổ chức khác nhau như Viện Y tế và chăm sóc sức khỏe (NICE), Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ và Đại học nội tiết Hoa Kỳ (AACE/ACE), Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Viện cải tiến hệ thống lâm sàng (ICSI), Mạng hướng dẫn liên trường Scotland (SIGN), Bộ cựu chiến binh và Bộ Quốc Phòng Hoa Kỳ (VA/DoD) Các hướng dẫn này đưa ra các mục tiêu điều trị dựa trên mục tiêu HbA1c khác nhau [25] Tuy nhiên, mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường có thể bị ảnh hưởng rất nhiều yếu tố liên quan và cần xác định mục tiêu HbA1c thích hợp cho từng bệnh nhân [56]

Đối với bệnh nhân điều trị đái tháo đường, việc kiểm soát đường huyết và các yếu

tố nguy cơ (tăng huyết áp và rối loạn lipid máu) chặt chẽ đóng vai trò không nhỏ vào việc làm giảm tỷ lệ các biến chứng, giảm nguy cơ tử vong và giảm chi phí điều trị [47] Tuy nhiên, trên thực tế, một số nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng quản lý bệnh nhân đái tháo đường còn nhiều vấn đề dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát đường huyết tốt

là không cao Trong một nghiên cứu từ dữ liệu của NHANES từ năm 2007 – 2010 trên

4926 bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường từ trước, chỉ có 53% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1C<7%, 51,1% bệnh nhân đạt huyết áp <130/80mmHg, 56,2% bệnh nhân có LDL<110mg/dl [28] Kết quả nghiên cứu DIABET CARE ở khu vực châu Á trong đó

có Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường đạt đường huyết mục tiêu còn thấp [52] Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc đạt được mục tiêu điều trị ở bệnh

nhân đái tháo đường [57] trong đó một số nghiên cứu cho thấy tuân thủ dùng thuốc và thực hiện hành vi tự chăm sóc là những rào cản khiến bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị [29], [23], [35]

Trước xu hướng cá thể hóa điều trị, phân tích việc lựa chọn thuốc đúng cho từng bệnh nhân và đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không đạt mục tiêu điều trị là cơ sở đưa ra các biện pháp thích hợp để nâng cao hiệu quả điều trị có ý nghĩa quan trọng trong điều trị đái tháo đường

Bệnh viện E là bệnh viện trung ương vừa có chức năng khám chữa bệnh, vừa có chức năng thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia Khoa nội tổng hợp và khoa khám bệnh là khoa đang thực hiện quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường típ 2 theo chương trình quản lý đái tháo đường quốc gia Hàng năm đều

có một lượng bệnh nhân nhất định bị đái tháo đường đến khám và điều trị, song việc quan tâm đến sử dụng thuốc và tìm ra các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị đái tháo đường chưa được thực hiện

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E” với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E

2 Phân tích tuân thủ dùng thuốc, hành vi tự chăm sóc và các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú không đạt mục tiêu điều trị tại Bệnh viện

E

Từ đó đưa ra các đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện E

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ

Y tế về việc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường (ĐTĐ): “Bệnh đái tháo

đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết

do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.” [4]

Theo định nghĩa của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), định nghĩa Đái tháo

đường: “Bệnh đái tháo đường hay bệnh tiểu đường là một bệnh mạn tính xảy ra khi

tuyến tụy không còn khả năng tạo ra insulin hoặc khi cơ thể không sử dụng tốt insulin

do nó tạo ra” Trong đó “Đái tháo đường típ 2 được đặc trưng bởi sự đề kháng insulin

và sự thiếu hụt insulin một cách tương đối, cả hai yếu tố hoặc một trong hai có mặt ở thời điểm được chẩn đoán đái tháo đường” [38]

1.1.2 Dịch tễ bệnh đái tháo đường

Trên thế giới, ước tính khoảng 463 triệu người lớn trong độ tuổi từ 20 – 79 tuổi đang sống với bệnh tiểu đường trong năm 2019, so với 151 triệu người vào năm 2000 Nếu theo xu hướng này thì đến năm 2045 con số này sẽ là 700 triệu người 79% người lớn mắc bệnh ĐTĐ ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [38]

Việt Nam không nằm trong 10 nước có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao nhưng là nước có tốc độ gia tăng bệnh nhanh Theo kết quả điều tra lập bản đồ dịch tễ học ĐTĐ toàn quốc năm 2012 do bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện, sau 10 năm từ 2002 đến 2012,

tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng trên 2 lần từ 2,7% lên 5,4% [1] Theo kết quả điều tra về các yếu

tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ

18 – 69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [2], [4]

Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng

1.1.3 Nguyên nhân

Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ típ 2 là có sự tương tác giữa các yếu tố gen và yếu tố môi trường Trong đó, yếu tố môi trường là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh [38] Các yếu tố đó là:

+ Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng

+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa

+ Các stress về tâm lý

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn tiết insulin

và đề kháng insulin kết hợp với nhau [5], [10], [36]

Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose Hình thức kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan [17]

Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin

cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin [36]

Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [17]

1.1.5 Biến chứng của bệnh

Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường típ 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thầy thuốc phải tìm các biến chứng của bệnh [11], [13], [46]

+ Biến chứng cấp tính: Hôn mê nhiễm toan ceton, hạ glucose máu, hôn mê tăng

+ Biến chứng mạn tính:

- Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại vi (ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khễnh cách hồi, chuột rụt)

- Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng võng mạc, biến chứng thận, bệnh thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thường gặp nhiều ở người cao tuổi ĐTĐ típ 2

+ Các biến chứng khác:

- Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, gãy Dupuytren, mất khoảng ở xương

- Biến chứng bàn chân: loét bàn chân do ĐTĐ

- Biến chứng nhiễm khuẩn như: Da, niêm mạc, phổi, tiết niệu – sinh dục

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán

a Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL hay 7 mmol/L Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ), hoặc:

b Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong 250 – 300 ml nước, uống trong 5 phút, trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150 – 200 gam carbohydrat mỗi ngày

c HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1mmol/L) [4], [27]

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở

trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả

để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ [4]

1.2 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

1.2.1 Mục tiêu tổng quát

Mục tiêu điều trị của ĐTĐ típ 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về dạng bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ Mục tiêu là duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn gần mức sinh lý, đạt được mức HbA1c

lý tưởng Không những kiểm soát về đường huyết mà còn kiểm soát về huyết áp và lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [3] [4]

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có

thai theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị năm 2017 của Bộ Y tế [ 4 ]

Glucose huyết tương mao mạch

lúc đói, trước ăn

80 – 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương mao

mạch sau ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10,0 mmol/L) *

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85 –

80 mmHg Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu

chưa có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu

đã có bệnh tim mạch Triglycerid <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c <8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1 – 2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn [4]

1.2.2 Mục tiêu điều trị được cá thể hóa trên HbA1c

Mô hình y học cá thể hóa đề xuất phương pháp chăm sóc sức khỏe được thiết kế riêng cho từng bệnh nhân dựa trên đặc thù tình trạng bệnh Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2020 đã đưa ra khuyến nghị mục tiêu điều trị ĐTĐ típ

2 lấy bệnh nhân làm trung tâm và cá thể hóa mục tiêu điều trị HbA1c theo hình dưới đây [27]

Hình 1.1 Đặc điểm của bệnh nhân và bệnh được xác định tối ưu hóa mục tiêu

Mục tiêu đường huyết cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ thể DCCT, UKPDS và kết quả ADVANCE gợi ý đưa HbA1c về gần trị số bình thường giảm được biến chứng vi mạch, vì vậy đối với một số đối tượng có thể chọn lọc đưa ra mục tiêu điều trị nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường máu và các TDKMM, đối tượng này bao gồm những người có thời gian mắc bệnh ngắn, triển vọng sống dài và không có bệnh tim mạch đáng kể Ngược lại, mục tiêu HbA1c sẽ ít chặt chẽ hơn chỉ cần ở mức 8,0% ở người bệnh lớn tuổi, bị đái tháo đường đã lâu, có tiền sử hạ glucose máu trầm trọng, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm [27], [30], [39]

1.3 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

1.3.1 Biện pháp không dùng thuốc

Thực hiện lối sống lành mạnh bằng cách thay đổi chế độ ăn uống và tăng cường hoạt động thể lực có thể giúp phòng tránh 70% số ca mắc bệnh ĐTĐ [38]

Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng cho bệnh nhân tiểu đường là:

- Chế độ ăn lành mạnh, các thành phần dinh dưỡng thích hợp để cải thiện được sức khỏe mà vẫn duy trì được trọng lượng cơ thể, mục tiêu đường huyết, huyết áp và các chỉ

số lipid, đồng thời ngăn ngừa được các biến chứng của bệnh ĐTĐ

- Chế độ ăn đảm bảo các chất protid, chất béo và carbohydrat, muối và các chất vi lượng [27]

+ Carbohydrat: không có chế độ carbohydrat cho bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên việc theo dõi lượng carbohydrat và đáp ứng của glucose với carbohydrat là chìa khóa để kiểm soát đường huyết sau bữa ăn Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ cần một lượng carbohydrat vừa phải (khoảng 44 – 46 % tổng lượng calo)

+ Protid: thông thường nhu cầu protid hàng ngày là 1 – 1,5 g/kg trọng lượng cơ thể/ngày hoặc 15 – 20 % tổng calo sẽ cải thiện sức khỏe ở những người không bị bệnh thận kèm ĐTĐ mà có lợi cho việc kiểm soát đường huyết và xơ vữa mạch máu

+ Chất béo: đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nên có chế độ ăn ít chất béo

+ Natri: cung cấp lượng khoảng 150 g/ngày là hợp lý

+ Vitamin: chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay Dùng metformin lâu ngày có thể gây thiếu vitamin B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

➢ Hoạt động thể lực

Trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 hoặc tiền ĐTĐ nên hoạt động thể lực khoảng 60 phút/ngày hoặc nhiều hơn với những bài hoạt động thể dục nhịp điệu cường độ vừa phải hoặc mạnh mẽ và 3 ngày/tuần

Đối với người lớn nên hoạt động thể lực khoảng 150 phút/ngày, ít nhất 3 ngày trong tuần và 2 ngày không liên tục

Người lớn tuổi, đặc biệt là người ĐTĐ típ 2 nên tăng cường hoạt động hàng ngày

và tránh ngồi một chỗ quá 30 phút [3]

1.3.2 Nguyên tắc điều trị thuốc

Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017 [4]

Hình 1.2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [ 4 ] Theo hướng dẫn điều trị bằng thuốc ADA năm 2020 khuyến cáo [ 27 ]

Tại thời điểm chẩn đoán, metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ típ 2 trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc (dùng metformin đơn trị khi mới chẩn đoán ĐTĐ típ 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose huyết, mức glucose huyết không quá cao với HbA1c cao trên mức mục tiêu không quá 1,5%)

- Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin đơn trị không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm:

• BTMXV: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên

• Suy tim

• Bệnh thận mạn (BTM)

- Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 có BTMXV, khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc

ức chế SGLT-2 và đồng vận GLP-1 có bằng chứng bảo vệ tim mạch (empagliflozin, canagliflozin, liraglutid, semaglutid)

- Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 có BTMVX và kèm theo suy tim, khuyến cáo nên

ưu tiên sử dụng thuốc ức chế SGLT-2

- Đối với người bệnh ĐTĐ típ 2 kèm BTM (có hoặc không có BTMXV kèm theo), cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có bằng chứng bảo vệ thận (empagliflozin, canagliflozin) Trong trường hợp chống chỉ định của thuốc ức chế SGLT-2, có thể sử dụng đồng vận GLP-1 có tác dụng bảo vệ thận

- Trong trường hợp người bệnh ĐTĐ típ 2 không có BTMXV hoặc BTM kèm theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các mục tiêu cụ thể cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết, chi phí điều trị

• Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 và đồng vận GLP-1 được khuyến cáo sử dụng trên những người bệnh ĐTĐ típ 2 cần giảm cân Nhóm thuốc ức chế DPP-4 có thể sử dụng trong trường hợp cần hạn chế tăng cân

• Trong trường hợp cần hạn chế tối đa nguy cơ hạ đường huyết thì ưu tiên sử dụng

các nhóm thuốc: ức chế DPP-4, đồng vận GLP-1, ức chế SGLT-2 hoặc thiazolidinedion (TZD)

• Các nhóm thuốc SU (ưu tiên sử dụng SU thế hệ mới với nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn) hoặc TZD được ưu tiên lựa chọn khi cần tiết kiệm chi phí điều trị

- Phối hợp thuốc từng bước được ưu tiên lựa chọn khi kiểm soát glucose huyết

- Tuy nhiên nếu khi chẩn đoán ĐTĐ típ 2 mà người bệnh có HbA1c > 1,5% so với mục tiêu điều trị: cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm vì hầu hết các nhóm thuốc uống đều

có hiệu quả giảm HbA1c ít hơn 1,0%

- Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C >86 mmol/mol (10%) và/hoặc >23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), ưu tiên chọn lựa đồng vận GLP-1 hơn so với insulin Trong trường hợp không có sẵn đồng vận GLP-1 hoặc không có điều kiện dùng đồng vận GLP-1, có thể cân nhắc dùng insulin Cân nhắc

sử dụng insulin trước nếu HbA1c > 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều)

- Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền

- Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có thể phối hợp thêm đồng vận GLP-1, ức chế SGLT-2, hoặc các mũi insulin nhanh (insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy nhiên cần lưu ý nguy

cơ hạ đường huyết và tăng cân)

- Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm soát toàn diện đa yếu tố: kiểm soát huyết áp, lipid máu và các biến chứng cũng như các bệnh

lý khác kèm theo [3]:

a Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

+ Các thuốc được khuyến cáo sử dụng là các thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc kháng thụ thể angiotensin (ARB), thuốc chẹn kênh calci, thuốc lợi tiểu thiazid + Để tăng hiệu quả điều trị tăng huyêt áp có thể phối hợp nhiều loại thuốc với nhau

để hạ huyết áp, tuy nhiên không được phối hợp các thuốc như nhóm ức chế men chuyển với thuốc kháng thụ thể angiotensin và thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc kháng thụ thể angiotensin với thuốc ức chế renin Nếu dùng thuốc ức chế men ACE, thuốc kháng thụ thể angiotensin, thuốc lợi tiểu thiazid cần lưu ý tốc độ lọc cầu thận, độ thanh thải của thận và cần kiểm tra lượng kali trong huyết tương thường xuyên [4]

b Điều trị rối loạn lipid ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

+ Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ và bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc nguy cơ 10 năm bệnh tim mạch do xơ vữa ở bệnh nhân ĐTĐ >20%

+ Với bệnh nhân mắc ĐTĐ kèm bệnh tim mạch do xơ vữa nếu LDL – C ≥ 70mg/dL khi đã sử dụng liều tối đa statin xem xét phối hợp liệu pháp giảm LDL – C (ví dụ thuốc ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9) [27]

- Sulfonylure: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid

- Glinides: Repaglinid, Nateglinid

- Biguanid: Metformin

- Thiazolidinedione (TZD hay glitazone): Pioglitazon

- Ức chế enzyme α-glucosidase: Acarbose, Miglitol

- Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2): Dapagliflozin, Canagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin

Tóm tắt một số yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ típ 2 ở người trưởng thành cụ thể theo Phụ lục 6 [ 27 ]

b Insulin: Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 khi có triệu chứng thiếu

insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn [5] Ngoài ra, ĐTĐ típ 2 khi mới chẩn đoán nếu

glucosse huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó

sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác [4]

Bảng 1.2 Sinh khả dụng của các loại insulin [ 4 ]

Loại insulin Khởi đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian

kéo dài tác dụng

Insulin aspart, lispro,

Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân, vị trí tiêm chích Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng [4]

1.4 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM

SÓC Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÍP 2

1.4.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của WHO, “Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp

của 4 biện pháp: Chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế

độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ” [63]

Tự chăm sóc hay tự quản lý nói chung được định nghĩa là “Khả năng tự chăm sóc

bản thân và thực hiện các hoạt động cần thiết để duy trì và đạt được sức khỏe tốt nhất”

[55] Trong bệnh lý đái tháo đường típ 2, tự chăm sóc bao gồm một loạt các hành vi từ chế độ ăn uống, tập luyện thể dục, uống thuốc, tự theo dõi đường huyết và chăm sóc bàn chân [65] Kỹ năng tự chăm sóc tốt là cần thiết để kiểm soát tốt đường huyết giảm thiểu biến chứng và nâng cáo chất lượng cuộc sống [58]

1.4.2 Phương pháp đánh giá

1.4.2.1 Tuân thủ dùng thuốc

Cho đến nay vẫn chưa có “tiêu chuẩn vàng” để đo lường tuân thủ điều trị Có rất nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá mức độ tuân thủ, được chia làm hai nhóm chính: Các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [63] Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng [63]

Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị; tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp Các phương pháp gián tiếp thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp [63]

Bảng câu hỏi tuân thủ dùng thuốc (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ dùng thuốc Morisky -4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ dùng thuốc Morisky – 8 (MMAS – 8) MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gian chăm sóc [41], [42]

1.4.2.2 Thực hiện hành vi tự chăm sóc

Theo một nghiên cứu tổng quan hệ thống xem xét các đặc điểm của những công

cụ được sử dụng để đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2,

có 30 công cụ được phát triển trong thập kỷ qua gồm 18 công cụ khởi điểm, 8 phiên bản dịch hoặc sửa đổi và 4 công cụ không đặc trưng nhưng có liên quan đến bệnh đái tháo đường típ 2 Hầu hết các công cụ được sử dụng để đánh giá hành vi tự chăm sóc là tương đối mới và mới chỉ được áp dụng cho một số lượng hạn chế các nghiên cứu có hồ sơ bệnh án không đầy đủ [44]

Bảng câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc (SDSCA) là một bộ câu hỏi tự báo cáo

về quá trình tự quản lý bệnh đái tháo đường phát triển bởi Toobert và Glasgow bao gồm các mục đánh giá các chế độ điều trị không dùng thuốc: chế độ ăn uống chung, chế độ tập thể dục, kiểm soát đường huyết, chăm sóc bàn chân và tình trạng hút thuốc Ưu điểm

của SDSCA là một biện pháp tự báo cáo ngắn gọn nhưng đáng tin cậy về hành vi tự quản lý bệnh đái tháo đường, hữu ích cho cả nghiên cứu và thực hành [31]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn thang đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc Morisky – 8 (MMAS-8) và bảng câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc (SDSCA) để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc và thực hiện hành vi tự chăm sóc và những rào cản đối với bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị

1.4.2.3 Một số nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc và hành vi tự chăm sóc

➢ Tuân thủ dùng thuốc

Nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã sử dụng thang tuân thủ dùng thuốc Morisky – 8 để đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Kết quả một số nghiên cứu được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 1.3 Các nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2

TT Tác giả

Năm nghiên cứu

Nước nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu

1 Tác giả Trịnh

Quang Huy [19]

2018 Bệnh

viện đa khoa Cần

Việt Nam

- 146 bệnh nhân được khảo sát có 65,8% đạt tuân thủ dùng thuốc

- Độ tuổi có ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ dùng thuốc (OR=1,04; 95% CI=1,00 – 1,08)

thống kê giữa tuân thủ dùng thuốc và kiểm soát đường máu và lipid máu

2 Tác giả Nguyễn

Công Thục [12]

2016 Bệnh

viện đa khoa Hà Đông – Việt Nam

- 101 bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh trong đó số bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức cao chiếm 43,75%, tuân thủ ở mức trung bình chiếm 35,64% và còn lại ở mức kém chiếm 20,79%

dùng thuốc là sử dụng phác đồ điều trị (đơn trị liệu, đa trị liệu), giới tính và bệnh nhân

có mắc kèm bệnh khác

TT Tác giả

Năm nghiên cứu

Nước nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu

3 Nadia Shams Sadia

Amjad, Naresh

Kumar, Waqar

Ahmed, Faiza

Saleem [51]

2016 Pakistan - 183 bệnh nhân được khảo sát có

62,3% tuân thủ điều trị thấp, 35% tuân thủ điều trị trung bình và 2,7% tuân thủ điều trị cao

- Bệnh nhân có kiến thức tốt và có niềm tin vào thuốc điều trị sẽ tuân thủ điều trị

- Có mối liên quan giữa mức độ tuân thủ dùng thuốc điều trị và chỉ số HbA1c (Spearman rho= -0,087, P=0,038)

5 Aikens JE, Piette

JD [22]

2013 Mỹ - 287 bệnh nhân được khảo sát có 49%

không tuân thủ dùng thuốc

- Tăng một điểm Morisky có liên quan đến mức tăng 0,16% HbA1c được đo 6 tháng sau Bên cạnh đó, việc quên uống uống có liên quan đến tăng 0,43% HbA1c sau 6 tháng

Nước nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu

- Không có khả năng đọc và viết, trình độ tiểu học, sống ở khu vực nông thôn, điều kiện kinh tế nghèo nàn là những yếu tố ảnh hưởng đến hành vi

tự chăm sóc chưa tốt

TT Tác giả

Năm nghiên cứu

Nước nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu

- 392 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại trung tâm chăm sóc tiểu đường Ardabil cho thấy tỷ lệ đối tượng có hành vi tự

chăm sóc đạt loại tốt (72% tổng điểm

trở lên) chỉ chiếm 4,7%, có tới 63,6%

người mắc ĐTĐ xếp loại tự chăm sóc yếu, còn lại xếp loại trung bình

- Những rào cản đối với bệnh nhân có hành vi tự chăm sóc kém là giới tính, tình trạng hôn nhân và thu nhập

4 bệnh viện huyện ở tỉnh Thừa Thiên Huế

Trong tổng số 513 bệnh nhân ĐTĐ típ

2 được khảo sát có tỷ lệ thực hiện tốt các hành vi tự kiểm soát nồng độ glucose máu, tự chăm sóc bàn chân và vận động thể lực là rất thấp lần lượt là 0,4%; 33,9% và 31,6% Tỷ lệ thực hiện tốt tất cả các hành vi tự chăm sóc chiếm 32,4%

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

ĐẾN KHẢ NĂNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT (HAY MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ) CỦA BỆNH NHÂN

1.5.1 Trên thế giới

Mohammed K Ali và cộng sự khảo sát đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường

huyết kém trên bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường năm 2007 – 2010 (HbA1c>9%) cho

thấy kiểm soát đường huyết kém phổ biến ở người trong độ tuổi 18 – 39 (19,1%), người

da đen không phải gốc Tây Ban Nha (16,2%) và gốc Tây Ban Nha (17,6%), người chưa kết hôn (16,1%), người không có bảo hiểm (20,7%) [48]

Matthew J Crowley và cộng sự năm 2014 đã tiến hành nghiên cứu trên 963 bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 trong đó 40% bệnh nhân kiểm soát đường huyết chưa tốt

(HbA1c>8%) Các yếu tố chính liên quan đến việc kiểm soát đường huyết kém bao gồm

tuổi trẻ hơn, thời gian mắc bệnh ngắn hơn, chỉ số LDL cao hơn, sử dụng insulin, sử dụng thuốc hạ huyết áp nhiều hơn và điểm số cao hơn trong phạm vi thiết lập mục tiêu PACIC

(thang đánh giá bệnh nhân về chăm sóc bệnh mạn tính) Ngoài ra, không tuân thủ dùng thuốc cũng có liên quan đến việc kiểm soát đường huyết kém [45]

Deborah Taira Juarez và cộng sự năm 2012 tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 2970

bệnh nhân tiểu đường có kiểm soát đường huyết kém (HbA1c >9%) ở Hawaii để kiểm

tra các yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết kém Kết quả cho thấy thời gian mắc bệnh, tuổi, số lượng thuốc sử dụng, tình trạng bệnh và loại bảo hiểm là các yếu tố có liên quan đáng kể [32]

Ching – Ju Chiu và Linda A Wray đã tiến hành nghiên cứu đánh giá các yếu tố tiềm năng ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết ở người trong độ tuổi trung niên (51 – 64 tuổi) và người cao tuổi (trên 65 tuổi) mắc bệnh tiểu đường típ 2 Kết quả cho thấy ở độ tuổi trung niên, các yếu tố nhân khẩu học, số bệnh mãn tính và thời gian mắc bệnh tiểu đường là yếu tố dự báo mạnh nhất về kiểm soát nồng độ HbA1c, trong khi ở người lớn tuổi phương thức điều trị (chế độ ăn uống, thuốc sử dụng) ảnh hưởng đáng kể đến mức HbA1c [29]

Fekadu Ginenus và cộng sự nghiên cứu những thách thức và các yếu tố ảnh hưởng

đến việc kiểm soát đường huyết kém ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 (đường huyết lúc đói <70

mg/dL và >130 mg/dL) tại một bệnh viện ở Ethiopia cho thấy trình độ học vấn thấp,

thời gian điều trị lâu trên 10 năm, tập thể dục không thường xuyên và hút thuốc là những yếu tố dự báo mức kiểm soát đường huyết kém [35]

1.5.2 Tại Việt Nam

Tác giả Bùi Tùng Hiệp, Huỳnh Hữu Bốn nghiên cứu cắt ngang trên 410 hồ sơ bệnh

án ĐTĐ típ 2 nội viện từ tháng 9/2012 đến tháng 7/2013 Kết quả cho thấy khi bệnh nhân càng cao tuổi, càng mắc nhiều bệnh và mức độ kiểm soát glucose máu kém khi

nhập viện thì khả năng đạt mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 nội viện (nồng độ glucose máu

lúc đói ra viện ≥7,8mmol/L hoặc <7,8mmol/L) càng khó Bên cạnh đó, việc lựa chọn

phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân cũng rất quan trọng, nó cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị [7]

Như vậy các nghiên cứu trên đây đã đánh giá được một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị như sau:

Các yếu tố về phía bệnh nhân: đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới tính, trình độ

học vấn), số bệnh mắc kèm, thời gian mắc bệnh, tuân thủ dùng thuốc và hành vi tự chăm sóc (chế độ ăn uống, luyện tập thể dục, hút thuốc)

Các yếu tố liên quan đến điều trị: phác đồ điều trị (số lượng thuốc sử dụng, sử

dụng insulin, sử dụng thuốc hạ huyết áp)

Các yếu tố kinh tế - xã hội – hệ thống chăm sóc y tế: loại bảo hiểm y tế

Tuy nhiên, mỗi quốc gia mỗi khu vực có những yếu tố ảnh hưởng khác nhau và tiêu chí xác định mục tiêu kiểm soát đường huyết hay mục tiêu điều trị của mỗi nghiên cứu là khác nhau Trong nghiên cứu này, chúng tôi căn cứ các yếu tố trên làm tiền đề và tiếp tục đánh giá ảnh hưởng của chúng đến bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị Tại Bệnh viện E, đã có 1 nghiên cứu khảo sát về biến cố hạ đường huyết trên 228 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú từ ngày 01/12/2016 đến 15/02/2017 cho thấy 93,4% bệnh nhân không biết cần thiết phải kiểm tra đường huyết khi nghi ngờ hạ đường huyết và 76,8% bệnh nhân không biết khi nồng độ 3,9mmol/L được coi là hạ đường huyết; 32,9% bệnh nhân không biết bất kỳ một nguyên nhân nào gây ra hạ đường huyết; 40,8% bệnh nhân có kiến thức chung tốt về hạ đường huyết 35,1% bệnh nhân có ít nhất

1 lần gặp triệu chứng hạ đường huyết và 50,9% bệnh nhân có thực hành dự phòng hạ đường huyết tốt Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ và biến chứng ĐTĐ ảnh hưởng có

ý nghĩa thống kê đến kiến thức hạ đường huyết [16]

Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại Bệnh viện về thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ và các yếu tố ảnh hưởng ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chưa đạt mục tiêu điều trị Đây chính là cơ sở để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này Từ đó góp phần xây dựng mô hình phối hợp giữa dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện và đội ngũ bác sĩ để đảm bảo tính an toàn, hiệu quả và kinh tế trong điều trị ĐTĐ típ 2

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú và được quản lý tại khoa khám bệnh bệnh viện E

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú được quản lý tại khoa khám bệnh Bệnh viện E trên 12 tháng:

✓ Được chẩn đoán xác định ĐTĐ típ 2

✓ Được bác sĩ xác định mục tiêu điều trị qua giá trị HbA1c

✓ Có làm xét nghiệm HbA1c tại thời điểm tái khám

✓ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp

✓ Đồng ý tham gia phỏng vấn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

✓ Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú, có các bệnh cấp tính như nhồi máu

cơ tim, nhiễm trùng cấp tính

✓ Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ 01/08/2019 đến 31/03/2020

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện E

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu

khảo sát tại thời điểm bệnh nhân tái khám (T0) và thu thập thông tin dựa theo hồi cứu bệnh án của bệnh nhân đang quản lý điều trị ngoại trú ĐTĐ típ 2 (Phụ lục 2)

- Phỏng vấn bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc

(Phụ lục 3), các biến cố bất lợi gặp trong quá trình điều trị (Phụ lục 4) và phiếu đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 (Phụ lục 5)

Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Bác sĩ xác định giá trị HbA1c mục tiêu của bệnh nhân tại thời điểm khảo sát

(T0)

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

➢ Cỡ mẫu: Toàn bộ bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên

cứu từ 01/8/2019 đến 31/3/2020

➢ Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất, thu thập toàn bộ các

bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

➢ Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

Quy ước thời gian ban đầu thu thập số liệu:

T0: thời điểm bệnh nhân đến khám

T-12, T-9, T-6, T-3, T-1: hồi cứu lại bệnh án của bệnh nhân 12 tháng trước thời điểm bệnh nhân tái khám

Hình 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu

*Xét nghiệm: FPG, HbA1c, Triglycerid, Cholesterol, HDL – C, LDL – C, creatinin, ASAT, ALAT Xét nghiệm FPG, HbA1c, Creatinin tại T 0 sẽ được tính vào giá trị ban đầu

Thu thập thông tin bệnh nhân

Phỏng vấn bệnh nhân:

+ Tuân thủ dùng thuốc (MMAS-8) + Đánh giá hành vi tự chăm sóc (SDSCA)

+ Phản ứng bất lợi của thuốc (ADR)

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Quy trình lấy thông tin bệnh nhân trên phiếu thu thập thông tin

Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân trong bệnh án ngoại trú lưu trữ ở khoa khám bệnh và qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân khi đến tái khám bao gồm: các thông tin cơ bản, thông tin sức khỏe sử dụng phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 01):

- Thông tin cơ bản của bệnh nhân: mã bệnh án, mã bệnh nhân, tên, tuổi, giới tính,

nghề nghiệp, trình độ học vấn

- Thông tin về sức khỏe của bệnh nhân: thời gian mắc bệnh, bệnh mắc kèm, tiền

sử gia đình

- Thông tin về yếu tố chăm sóc y tế đối với người bệnh: tình trạng thanh toán chi

phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế

- Các kết quả xét nghiệm: HbA1c, glucose huyết lúc đói, cholesterol toàn phần,

HDL-C, LDL-C, triglyceride tại thời điểm khảo sát T0

- Các biến cố bất lợi gặp trong quá trình điều trị (phụ lục 03)

- Bác sĩ xác định giá trị HbA1c mục tiêu của bệnh nhân tại thời điểm T0

- Thu thập số liệu hồi cứu từ bệnh án được quản lý, lưu trữ cho bệnh nhân ngoại

trú tại bệnh viện: thu thập chỉ số xét nghiệm và tiền sử sử dụng thuốc (phụ lục 05)

- Tiến hành phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ

2 và đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết sau 12 tháng điều trị

2.2.3.2 Quy trình tiến hành phỏng vấn bệnh nhân về tuân thủ dùng thuốc và hành

vi tự chăm sóc:

- Cùng thời điểm bệnh nhân đến tái khám trong thời gian bệnh nhân chờ kết quả

xét nghiệm, nhóm nghiên cứu tiến hành:

+ Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân: bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc (MMAS – 8) (phụ lục 02) và phiếu đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 (phụ lục 04) Nếu bệnh nhân thắc mắc và không hiểu một số từ ngữ trong khi hỏi thì nhóm sẽ giải thích cho bệnh nhân

+ Ghi nhận lại các phương án trả lời của bệnh nhân vào phiếu phỏng vấn

- Chấm điểm và phân loại mức độ tuân thủ dùng thuốc và hành vi tự chăm sóc

trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Sau đó, tiến hành phân tích tuân thủ dùng thuốc, hành vi tự chăm sóc và các yếu

tố ảnh hưởng đến bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không đạt mục tiêu HbA1c

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều

trị ngoại trú tại Bệnh viện E

➢ Một số đặc điểm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đạt và không đạt mục tiêu điều trị

trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân

- Thể trạng bệnh nhân tại thời điểm khảo sát (T0)

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại các thời điểm

➢ Thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu trước thời điểm đến tái khám

- Các thuốc điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu được sử

dụng trong mẫu nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị đái tháo đường được sử dụng trong nghiên cứu

- Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ trong quá trình điều trị

- Các tác dụng không mong muốn gặp phải trên bệnh nhân trong quá trình điều

trị

- Sử dụng thuốc đái tháo đường dạng uống theo mức lọc cầu thận

- Sử dụng thuốc đái tháo đường dạng uống theo BMI của bệnh nhân

- Tương tác thuốc (tỷ lệ đơn thuốc có tương tác có ý nghĩa lâm sàng)

- Phân tích hiệu quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sau 12 tháng điều trị

2.3.2 Phân tích tuân thủ dùng thuốc, hành vi tự chăm sóc và các yếu tố ảnh hưởng

đến bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú không đạt mục tiêu điều trị tại Bệnh viện E

➢ Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2

- Điểm Morisky bệnh nhân đạt được thông qua bộ câu hỏi MMAS-8

- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc

- Ảnh hưởng của tuân thủ sử dụng thuốc đến bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đạt mục

tiêu điều trị

➢ Thực hiện hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân

- Tần suất thực hiện hành vi tự chăm sóc bệnh ĐTĐ: chế độ ăn uống; vận động

thể lực; tự kiểm soát đường huyết; chăm sóc bàn chân; tình trạng hút thuốc lá

- Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện tốt hành vi tự chăm sóc

- Ảnh hưởng của hành vi tự chăm sóc đến bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đạt mục

tiêu điều trị

➢ Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngoại trú không đạt

mục tiêu điều trị tại Bệnh viện E

- Phương pháp BMA

- Phân tích mô hình hồi quy logistic đa biến

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá mục tiêu điều trị

Thông số được lựa chọn để đánh giá mục tiêu điều trị của bệnh nhân tại thời điểm

T0 là giá trị HbA1c

Xác định HbA1c mục tiêu của bệnh nhân thông qua ý kiến của bác sĩ điều trị dựa trên cơ sở đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ típ 2, tiền sử sử dụng thuốc và chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng trong thời gian 12 tháng trước thời điểm T0

Nếu giá trị HbA1c được bác sĩ xác định nhỏ hơn giá trị HbA1c tại thời điểm T0 thì bệnh nhân được coi là không đạt mục tiêu điều trị

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng bệnh nhân

Đánh giá thể trạng của bệnh nhân được căn cứ vào chỉ số khối cơ thể BMI [5], [64] Chỉ số khối cơ thể có thể được tính theo công thức sau:

BMI (kg/m2) = 𝐾ℎố𝑖 𝑙ượ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)

𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜2 (𝑚2)

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI [ 64 ]

Phân loại BMI (kg/m 2 )

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận

Công thức tính độ thanh thải creatinin được dùng phổ biến nhất cho người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên là phương pháp được dề xuất bởi Cockcroft và Gault

ClCr ước lượng = (140−𝑡𝑢ổ𝑖)×𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔

72×𝑆𝐶𝑟Công thức trên được áp dụng trên đối tượng bệnh nhân nam

Với nữ, công thức trên cần nhân với 0,85

Trong đó:

ClCr ước lượng: Độ thanh thải creatinin ước lượng (mL/phút)

Tuổi: tính bằng năm

Cân nặng: tính bằng kg

SCr: Nồng độ creatinin trong huyết tương serum (mg/dl)

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thạn theo KDIGO [ 33 ]

5 <15 Suy giảm chức năng thận rất nặng hoặc suy

thận giai đoạn cuối

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của thuốc điều trị theo chức năng thận và

chỉ số BMI

Thuốc điều trị được đánh giá là phù hợp căn cứ trên các tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2017 [4], khuyến cáo của ADA năm 2020 [27], tài liệu hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm [3] thông tin sản phẩm (hiệu chỉnh liều theo chức năng thận) [6], [24]

2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị

Xác định tương tác thuốc – thuốc trong quá trình điều trị

Đơn thuốc được duyệt bằng phần mềm Micromedex 2.0 của Truven Health Analytic [60] Khi phần mềm phát hiện được tương tác xuất hiện trong đơn, tiến hành ghi nhận mức độ tương tác và phân loại tương tác ở mức độ chống chỉ định hay nghiêm trọng là những tương tác có ý nghĩa lâm sàng

2.4.6 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc

Dựa vào thang điểm bộ câu hỏi 8 câu của MMAS – 8 [ 49 ] (phụ lục 3)

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân [ 50 ]

2.4.7 Tiêu chuẩn đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân

Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân theo điểm số được cho ở mỗi câu hỏi

tự chăm sóc bao gồm chế độ ăn (4 câu), vận động thể lực (2 câu), tự kiểm soát đường huyết (2 câu), chăm sóc bàn chân (2 câu) trong một tuần từ 0 – 7 ngày và 1 câu về tình trạng hút thuốc lá

Quy đổi điểm như sau:

Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá hành vi tự chăm sóc [ 31 ]

1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 0 – 7 (tương ứng với từ 0 – 7 ngày trong tuần)

- Áp dùng t – test để so sánh các giá trị trung bình Test chi bình phương để so sánh các tỉ lệ

- Phân tích mức độ ảnh hưởng của tuân thủ dùng thuốc và hành vi tự chăm sóc đến mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bằng phương pháp hồi quy logistic đơn biến Tính giá trị tỷ suất chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI) để đánh giá mức độ ảnh hưởng và ý nghĩa thống kê

- Sàng lọc các yếu tố ảnh hưởng trên mô hình tối ưu bằng phương pháp BMA, phân tích hồi quy logistic đa biến

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN E

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân tại mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tại mẫu nghiên cứu

Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, chúng tôi thu thập được thông tin của 176 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện E đến tái khám và được làm xét nghiệm tổng quát trong đó có xét nghiệm chỉ số HbA1c – chỉ số xác định bệnh nhân đạt hay không đạt mục tiêu theo đánh giá của bác sỹ điều trị Kết quả thu được như sau:

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chỉ số HbA1c Đạt mục tiêu điều tri 99 56,25

Không đạt mục tiêu điều trị

Nhận xét:

- Đặc điểm về tuổi và giới: Đây là hai đặc điểm cơ bản trong bất kỳ một nghiên

cứu nào liên quan đến người bệnh Chúng tôi đưa ra hai mức tuổi trên 60 tuổi và dưới

60 tuổi – ngưỡng xác định người cao tuổi của WHO Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 69,24±7,83, trong đó tuổi nhỏ nhất và lớn nhất trong mẫu nghiên cứu là 42 tuổi

và 90 tuổi Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ vượt trội 91,48% Về giới tính, tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân nam 56,25% so với 43,75%

- Về trình độ học vấn, tỷ lệ trên trung học phổ thông đều ở mức cao 90,34%

- Ghi nhận về thời gian mắc bệnh, thời gian mắc bệnh của bệnh nhân phần lớn từ

5 – 10 năm chiếm tỷ lệ 44,89% Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh lâu nhất là 30 năm, ngắn nhất là 1 năm

- Về tình trạng nghề nghiệp, phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều là đối

tượng nghỉ hưu chiếm tỷ lệ 88,07%

- Bệnh nhân không có người thân mắc bệnh ĐTĐ đều chiếm tỷ lệ vượt trội so với

bệnh nhân có người thân mắc bệnh ĐTĐ là 77,84%

- Sau khi bác sĩ xác định mục tiêu điều trị của bệnh nhân theo chỉ số HbA1c,

chúng tôi nhận thấy tại thời điểm khảo sát (T0), có 43,75% bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị

Chúng tôi tiến hành thống kê để so sánh các đặc điểm trên giữa hai nhóm đạt và không đạt mục tiêu điều trị, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về những đặc điểm trên giữa hai nhóm bệnh nhân này (p>0,05) (Chi tiết tại phụ lục 7)

Tăng huyết áp + rối loạn lipid máu

là 12,50%, đặc biệt số bệnh nhân mắc cả hai bệnh này chiếm tỷ lệ cao 30,68%

So sánh đặc điểm bệnh mắc kèm giữa hai nhóm bệnh nhân đạt và không đạt mục tiêu điều trị, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt về đặc điểm này giữa hai nhóm không có

ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Chi tiết tại phụ lục 8)

3.1.1.3 Thể trạng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

BMI là một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ típ 2 Chúng tôi tiến hành khảo sát chỉ số BMI trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm T0

Bảng 3.3 Chỉ số BMI của bệnh nhân tại thời điểm To