phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú tại trung tâm y tế thành phố uông bí

Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2... + Đối với bệnh nhân cao tuổi,

THÀNH PHỐ UÔNG BÍ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2019

BỘ Y TẾ

2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ PHƯƠNG THẢO

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH

PHỐ UÔNG BÍ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGHÀNH: Dược Lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Thị Thúy Vân

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: Tháng 7/2019 – Tháng 11/2019

HÀ NỘI 2019

3

LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Trung tâm y tế thành phố Uông Bí, tỉnh Quảng Ninh đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Phạm Thị Thúy Vân là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến cô Nguyễn Thị Thảo, thầy Nguyễn Hữu Duy cùng các cô Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cám ơn các bác sĩ, điều dưỡng tại phòng khám ngoại trú đái tháo đường của Trung tâm y tế thành phố Uông Bí tỉnh Quảng Ninh đã giúp đỡ, hỗ trợ và chỉ bảo tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp chuyên khoa 21 đã động viên, ủng

hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 04 tháng 12 năm 2019

Học viên

Đặng Thị Phương Thảo

4

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường 3

1.1.3 Phân loại 3

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 5

1.1.6 Các biến chứng thường gặp 6

1.1.7 Điều trị 8

1.1.8 Phương pháp điều trị 11

1.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 13

1.2.1 Sulfonylurea 13

1.2.2 Các Biguanid (metformin) 14

1.2.3 Các chất ức chế alpha- glucosidase 15

1.2.4.Thuốc có tác dụng Incretin 16

1.2.5 Glinides 17

1.2.6 Insulin 17

1.3 Lựa chọn thuốc điều trị 19

1.3.1 Nguyên tắc 19

1.3.2 Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 22

1.3.3 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm 24

PHẦN 2 ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

5

2.3 Nội dung nghiên cứu 28

2.3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu 28

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc theo kết quả điều trị đạt được 29

2.4 Các tiểu chuẩn đánh giá 29

2.4.1 Cơ sở lựa thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ typ2 29

2.4.2 Cơ sở để phân tích sử dụng thuốc đường tiêm cho BN ĐTĐ 30

2.4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị glucose máu, HbA1c, HA, RLLP máu 30

2.4.4 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể [24] 31

2.4.5 Chỉ tiêu đánh giá mức độ THA 32

2.4.6 Chỉ tiêu đánh giá mức độ rối loạn lipid máu 32

2.4.7 Chỉ tiêu đánh giá mức lọc cầu thận 33

2.5 Xử lý số liệu 33

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhận ĐTĐ tại các thời điểm 34

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 34

3.1.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại T0 35

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc ĐTĐ trên bệnh nhân tại các thời điểm 36

3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc THA trên BN ĐTĐ tại các thời điểm 42

3.1.5 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ 45

3.2.Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả điều trị đạt được 47

3.2.1 Phân tích việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả đt đạt được 47

3.2.2 Phân tích việc dùng thuốc điều trị THA theo kết quả đt đạt được 52

3.2.3.Phân tích tình hình sử dụng thuốc lipid máu 55

PHẦN 4 BÀI LUẬN 59

4.1 Về đặc điểm sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ tại các thời điểm trong nghiên cứu 59

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mãu nghiên cứu 59

4.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc ĐTĐ trên BN tại các thời điểm 60

4.1.3 Về đặc điểm sử dụng thuốc THA trên BN ĐTĐ tại các thời điểm 65

4.1.4 Về đặc điểm sử dụng thuốc lipid tại các thời điểm 66

6

4.2 Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả đạt được 67

4.2.1 Phân tích việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả đạt được qua thông số HbA1c tại 3 thời điểm T0, T3, T6 67

4.2.2 Phân tích việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả đạt được qua thông số FPG tại 3 thời điểm T0, T1, T2 68

4.2.3 Phân tích việc dùng thuốc điều trị THA theo kết quả đạt được tại mỗi thời điểm 69

4.2.4 Phân tích việc dùng thuốc điều trị lipid theo kết quả đạt được tại mỗi thời điểm 70

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 71

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 72

1.Kết luận 72

1.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: 72

1.2 Đặc điểm dùng thuốc của mẫu nghiên cứu 72

1.3 Hiệu quả điều trị của BN trong nghiên cứu 72

2.Kiến nghị 73

7

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Chiến lược quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm trong ĐTĐ typ 2 [34]12

Hình 1.2 Cách tiếp cận tổng quát trong điều trị ĐTĐ [25] 20

Hình 1.3 Phác đồ điều trị Insulin [25] 23

Hình 1.4 Lựa chọn thuốc ĐTĐ trên bệnh nhân BTM 26

Hình 3.1: Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng tại các thời điểm 38

Hình 3.2 Phác đồ điều trị đái tháo đường tại các thời điểm nghiên cứu 39

Hình 3.3 Tỷ lệ các nhóm thuốc THA được sử dụng trong nghiên cứu 43

Hình 3.4 Các thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ tại các thời điểm 44

Hình 3.5 Phác đồ điều trị lipid máu tại các thời điểm nghiên cứu 46

Hình 3.6 Tỷ lệ BN được sử dụng statin TB tại mỗi thời điểm 47

Hình 3.7 Hiệu quả HbA1c tại thời điểm T0, T3, T6 48

Hình 3.8 Hiệu quả FPG đạt được tại thời điểm 50

Hình 3.9 Hiệu quả HA đạt được qua các thời điểm nghiên cứu 53

Hình 3.10 Mối liên hệ giữa phác đồ điều trị với hiệu quả kiểm soát huyết áp trên nhóm BN không đạt HA mục tiêu 54

Hình 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân làm xét nghiệm lipid máu tại mỗi thời điểm 55

Hình 3.12 Hiệu quả đạt đươc thông qua chỉ số LDL tại mỗi thời điểm 56

Hình 3.13 Tỷ lệ sử dụng statin trên BN không đạt LDL mục tiêu 58

8

DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Mục tiíu điều trị cho bệnh nhđn đâi thâo đường ở người trưởng

thănh, không có thai [2] 9

Bảng 1.2: Mục tiíu điều trị đâi thâo đường ở người giă 10

Bảng 1.3: Mục tiíu điều trị ĐTĐ typs 2 của ADA 2017[39] 11

Bảng 1.4 Một số dạng insulin chính 19

Bảng 1.5 Khuyến câo điều trị THA [14] 24

Bảng 2.1 Chỉ tiíu đânh giâ glucose mấ HbA1c, lipid mâu, huyết âp theo hướng dẫn điều trị BYT 2017 31

Bảng 2.2 Bảng phđn loại chỉ số khối cơ thể theo dđn Chđu  31

Bảng 2.3 Khuyến câo điều trị THA trín bệnh nhđn ĐTĐ 32

Bảng 2.4 Câc giai đoan của BTMT theo MLCT 33

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhđn 34

Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhđn 35

Bảng 3.3 Danh mục câc thuốc điều trị ĐTĐ đường uống 36

Bảng 3.4 Danh mục câc thuốc điều trị ĐTĐ dạng tiím 37

Bảng 3.5 Khảo sât mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh nhđn 40

Bảng 3.6 Lựa chọn thuốc trín bệnh nhđn có BMI > 23 41

Bảng 3.7 Danh mục thuốc điều trị THA dùng trong nghiín cứu 42

Bảng 3.8 DM thuốc lipid mâu dùng trong nghiín cứu 45

Bảng 3.9 Thay đổi phâc đồ trín nhóm bệnh nhđn đạt mục tiíu HbA1c 48

Bảng 3.10 Thay đổi phâc đồ trín nhóm bệnh nhđn không đạt mục tiíu HbA1c 49 Bảng 3.11 Phâc đồ trín BN tại câc thời diểm trín nhóm BN đạt FPG 51

Bảng 3.12 Phâc đồ trín BN tại câc thời diểm trín nhóm BN không đạt FPG 52

9

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ American Diabetes Association

BN Bệnh nhân

CCĐ Chống chỉ định

ĐTĐ Đái tháo đường

EASD Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường European Association for the Study of

FDA Cục quản lý thực phẩm và dược

phẩm Hoa Kỳ

Food and Drug Administration

SU Sulforylurea

T0 Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

T1 Thời điểm sau 1 tháng điều trị

T2 Thời điểm sau 2 tháng điều trị

T3 Thời điểm sau 3 tháng điều trị

T6 Thời điểm sau 6 tháng điều trị

10

TB Giá trị trung bình

TDKMM Tác dụng không mong muốn

THA Tăng huyết áp

WHO Tổ chức y tế thế giới World Health Organization UCMC Úc chế men chuyển

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là một trong nhóm bốn bệnh không lây nhiễm chủ yếu Báo cáo toàn cầu của WHO về bệnh ĐTĐ công bố gần đây đã nhấn mạnh thực tế rằng số người mắc bệnh ĐTĐ đã tăng đều đặn trong những năm gần đây Ước tính hiện nay có khoảng 422 triệu người trưởng thành mắc bệnh này, tăng gấp bốn lần so với thời điểm năm 1980 Số ca mắc bệnh ĐTĐ tăng lên với tốc độ nhanh nhất tại các nước thu nhập thấp và trung bình Năm 2012, có 1.5 triệu ca tử vong do bệnh tiểu đường Ngoài ra, mức đường huyết cao ở giai đoạn tiền bệnh cũng gây ra thêm 2,2 triệu ca tử vong thông qua việc làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và các bệnh khác [41] Bệnh ĐTĐ là căn bệnh mạn tính, phức tạp, cần được chăm sóc y tế liên tục với các chiến lược giảm thiểu rủi ro đa yếu tố, ngăn ngừa các biến chứng cấp tính và giảm nguy cơ biến chứng lâu dài Bệnh ĐTĐ đang ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới và là một trong những vấn đề đang được đặc biệt quan tâm không chỉ trong ngành y tế mà còn là của cả xã hội hiện nay

Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới với 3,53 triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 - 79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ có 6,3 triệu người mắc bệnh vào năm 2045 [31]

Trung tâm y tế thành phố Uông Bí là đơn vị thực hiện khám chữa bệnh đa khoa tương đương bệnh viện đa khoa hạng 3 trực thuộc Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh Hiện nay trung tâm y tế đang quản lý theo dõi và điều trị ngoại trú cho khoảng 800 bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là ĐTĐ týp 2 và tương đương với khoảng 200 - 250 lượt khám bệnh trong ngày Tuy nhiên việc khảo sát, đánh giá một cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú tại trung tâm y tế vẫn chưa được thực hiện

Xuất phát từ những thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề đài: “ Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Uông Bí, tỉnh Quảng Ninh” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường

2

2 Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả điều trị đạt được

Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

3

PHẦN 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai [2]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn nạn của Y tế toàn cầu Năm 2017 trên toàn thế giới có 425 triệu người lớn đang sống với bệnh đái tháo đường, trong đó cứ 1 trong 2 người lớn mắc bệnh tiểu đường không được chẩn đoán (chiếm 212 triệu người), ước tính 12% chi phí y tế toàn cầu chi cho bệnh tiểu đường Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 629 triệu người, hay nói cách khác 1 người trong 10 người lớn sẽ có bệnh đái tháo đường [31]

ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ ba tại Việt Nam (sau ung thư, xơ vữa động mạch) [20], tính riêng trong năm 2017 cả nước có gần 29.000 người trưởng thành tử vong do các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ Tuy nhiên, một điều đáng lưu ý là chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán, tức có đến 68,9% bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ mà không nhận thức được hậu quả của bệnh gây ra [3]

Những con số trên có thể cho thấy tình trang báo động của bệnh đái tháo đường trên toàn cầu, đặc biệt là các nước đang phát triển Đái tháo đường có thể gây tốn kém cho cá nhân và gia đình Ở nhiều quốc gia, chỉ riêng chi phí tiêm insulin và theo dõi hàng ngày có thể tiêu tốn 1 nửa thu nhập trung bình của một gia đình Do

đó chúng ta cần phải có hướng tiếp cận hợp lý cho việc chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường [31]

- Thể chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

1.1.4.1 Đái tháo đường typ 1

ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Các tế bào beta tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ typ 1 vô căn hoặc tự phát [5]

ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện ở những người có hệ gen nhạy cảm, 90% các trường hợp dương tính với kháng nguyên HLA-DR3 và HLA-DR4 [19]

Các dấu hiệu nhận biết bệnh gồm có: các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy,

tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD),

tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase IA -2 và IA 2p [2], [8]

1.1.4.2 Đái tháo đường typ 2

- Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào beta Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường

về tác động bài tiết insulin [2]

- Rối loạn tiết insulin: tế bào p đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Các rối loạn gồm:

+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

+ Bất thường về số lượng tiết insulin [8]

5

+ Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [8], [17]

Tình trạng kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [8]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo các Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ - ADA và Liên đoàn ĐTĐ quốc tế IDF đều đồng thuận tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào một trong các tiêu chí sau: [31], [22]

- Glucose huyết thanh lúc đói (FPG) ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL), bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8h Hoặc :

- Glucose huyết tương sau ăn 2h ≥ 11,1 mmol/L (200mg.dl) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (oral glucose tolerance test: OGTT) OGTT được tiến hành theo WHO, sử dụng tương đương 75g glucose khan hòa tan trong

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl)

6

- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau

ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/l (<

- Hôn mê nhiễm toan ceton:

Là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức

và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào [30] Đây là một biến chứng nặng thường xảy ra ở typ 1 nhưng bệnh cũng có thể gặp ở mọi typ ĐTĐ khi

có điều kiện thuận lợi như nhiễm trùng, stress [37]

- Hạ đường máu:

+ Việc mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp glucose và tiêu thụ glucose trong cơ thể là nguyên nhân dẫn đến hạ glucose máu Triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra khi lượng glucose máu chỉ còn ở mức 2,7 - 3,3 mmol/l, tùy theo mức glucose máu sẽ có những biểu hiện lâm sàng tương ứng [35]

+ Nguyên nhân chính gây hạ glucose máu trong phần lớn các trường hợp là

do điều trị bằng insulin hoặc các thuốc hạ đường máu dạng uống, ngoài ra nguyên nhân còn do giảm khẩu phần ăn hay giờ ăn muộn hơn thường ngày, gắng sức, [30]

- Hôn mê nhiễm toan acid lactic:

Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển hóa nặng thường gặp khi có rối loạn cung cấp oxy tổ chức, acid lactic được sản xuất tăng lên ở các tổ chức như

cơ, xương và ở tất cả các tổ chức khi bị thiếu oxy trầm trọng [30] Bệnh thường xảy

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này

có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện [35]

- Biến chứng mạch máu lớn bao gồm các bệnh tim mạch ( bệnh mạch vành, tăng huyết áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viên động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 [6].[30]

- Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến về mắt, bệnh thận và bệnh thần kinh ngoại vi [17],[30],[35]

+ Bệnh lý bàn chân là một biến chứng thường gặp, gây nên chủ yếu bởi hai nguyên nhân có ảnh hưởng tương hỗ nhau: bệnh thần kinh và bệnh mạch máu Các chấn thương đóng vai trò như yếu tố thuận lợi cho loét xuất hiện Nhiễm trùng làm trầm trọng thêm loét, đây là yếu tố nguy cơ cao cho cắt cụt chi dưới và thậm chỉ tử vong do nhiễm trùng huyết

+ Biến chứng mắt ở người ĐTĐ được phân ra các nhóm bao gồm: bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma Đa số các nguyên nhân gây mù là do tổn thương võng mạc

+ Biến chứng thận: Bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ thường có tổn thương ở cầu thận Tổn thương mao mạch cầu thận, nhiêm khuẩn, hoại tử ống thận

+ Biến chứng thần kinh ngoại vi là một biến chứng mạn tính quan trọng gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân

8

- Các biến chứng khác (không liên quan đén mạch máu) : Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa, biến chứng da, biến chứng thần kinh tự chủ, biến chứng xương khớp

Tuy nhiên theo từng năm, mục tiêu này đã được thay đổi cá thể hóa trên từng nhóm đối tượng cụ thể nhằm việc điều trị được thuận tiện nhất

Cụ thể tại Việt Nam đến năm 2017 mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 đã được cá thể hóa ra 2 nhóm đối tượng đó là: Người trưởng thành không mang thai và người cao tuổi

+ Mục tiêu điều trị ĐTĐ trên người trưởng thành không mang thai:

Theo hướng dẫn chẩn đoán bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa của Bộ Y Tế năm 2017, mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được được thể hiện ở bảng 1 như sau:

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80 – 130mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

Đối với mục tiêu HbA1c của BYT năm 2017 cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ thể :

*Mục tiêu HbA1C hợp lý cho nhiều người trưởng thành không mang thai là

<7% (53 mmol / mol)

*Cụ thể mục tiêu A1C nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như <6,5% (48 mmol / mol) cho từng bệnh nhân có thể đạt đượcmục tiêu mà không bị hạ đường huyết đáng kể hoặc các tác dụng phụ khác của điều trị Bệnh nhân phù hợp có thể bao gồm những người mắc bệnh tiểu đường trong thời gian ngắn, bệnh tiểu đường loại 2 chỉ điều trị bằng lối sống hoặc chỉ dùng metformin, tuổi thọ dài hoặc không có bệnh tim mạch đáng kể

* Các mục tiêu HbA1C ít nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như <8% [64 mmol / mol]) có thể phù hợp với bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết nặng, tuổi thọ hạn

10

chế, biến chứng vi mạch hoặc vĩ mô tiến triển, tình trạng hôn mê kéo dài hoặc tiểu đường kéo dài người mà mục tiêu khó đạt được mặc dù giáo dục tự quản lý bệnh tiểu đường, theo dõi glucose thích hợp và liều lượng hiệu quả của nhiều chất làm giảm glucose bao gồm cả insulin

+ Đối với bệnh nhân cao tuổi, mục tiêu điều trị ĐTĐ năm 2017 của BYT đã được điều chỉnh các chỉ số ít nghiêm ngặt hơn phụ thuộc vào thời gian sống của bệnh nhân cụ thể như sau:

Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng sức

khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbAlc (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trưóc ăn (mg/dL)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg Mạnh khỏe Còn sống lâu <7,5% 90-130 90-150 <140/90 Phức tạp/ sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sổng trung bình

<8,0% 90-150 100-180 <140/90

Rất phức tạp/

sức khỏe kém

Không còn sống lâu

<8,5% 100-180 110-200 <150/90

11

- Trên thế giới:

Theo hướng dẫn chẩn đoán và diều trị ĐTĐ typ 2 của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2017, 2018 cũng tương tự như mục tiêu điều trị của Bộ Y Tế ban hành năm 2017.[21], [22]

Bảng mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA 2017 như sau:

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typs 2 của ADA 2017[21]

HbAlc <7.0%(Đa số người lớn, không có thai

< 6,5% (Người khồng có nguy cơ hạ đường huyết)

< 8% (người có tiền sử hạ đường huyết, thời gian sống dự kiến giới hạn, biến chứng mạch máu tiến triển, người bị ĐTĐ đã lau không áp dụng biện pháp, kể cả kết hợp nhiều thuốc hạ đường huyết và insulin)

Đường mao mạch trước

ăn

Glucose mao mạch lúc đói : 4,4-7,2 mmol/l (80-130mg/dl)

Đường mao mạch sau

ăn cao nhất

<180 mg/dL* (<10.0 mmol/L)

Huyêt áp <140/90mmHg (đa số người lớn, không có thai

< 130/80 mmHg (Người có nguy cơ tim mạch, người bệnh thận

có albumin niệu, có thể đạt mức HA này mà không tăng gánh

nặng điều trị)

Lipid máu LDL-C<2.6mmol/l

Triglycerid < 1,7 mmol/L HDL (nam) > 1mmol/L HDL (nữ) 1,3 mmol/L

1.1.8 Phương pháp điều trị

1.1.8.1 Nguyên tắc điều trị

Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của BYT năm 2017 [2]:

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn uống và tập luyện

nhân làm trung tâm, khuyến cáo ADA 2019 cũng đã đồng thuận lại chiến lược này

Hình 1.1 Chiến lược quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm trong ĐTĐ typ 2 [22]

Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c thì cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc

để đạt được mục tiêu này

1.1.8.2 Điều trị không dùng thuốc

Thực hiện lối sống lành mạnh bằng cách thay đổi chế độ ăn uống và tăng cường hoạt động thể lực có thể giúp phòng tránh 70% số ca mắc bệnh ĐTĐ [16]

13

- Chế độ ăn [17]:

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm

- Hoạt động thể lực [17]:

Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

+ Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: Đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

+ Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ như đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

1.1.8.3.Điều trị bằng thuốc

Bệnh nhân cân nhắc sử dụng thuốc dựa vào chẩn đoán và mục tiêu tùy thuộc vào mỗi các thể Dựa vào hướng dẫn điều trị BYT 2017 về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ, có thể áp dụng khuyến cáo mới nhất của ADA& EASD 2019

1.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

Theo hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [2]và ADA 2018[22] bao gồm các nhóm sau:

1.2.1 Sulfonylurea

1.2.1.1 Phân loại

Phân loại gồm làm hai thế hệ :

- Thế hệ 1: Acetohexanmid, carbatamid, clopropamid, tolazamid, tolbutamid Hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ (carbatamid ức chế tủy xương, tolbutamid tác dụng phụ trên tim mạch )

14

- Thế hệ 2: Glibenclamid,glibomurid, gliclazid, glimepizid, glipizid, gliquidon, glyburid Thuốc thuộc thế hệ 2 có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít tác dụng phụ hơn thuốc thế hệ 1

Các thế hệ khác nhau về nguy cơ gây hạ đường huyết, độc tính với gan, thận, xương, tác dụng phụ trên tim mạch, tương tác thuốc

1.2.1.2 Cơ chế tác dụng

Sulfonyure kích thích sự bài tiết insulin do gắn với receptor SUR và chẹn kênh K+- ATPase ở tế bào p đảo tụy làm giảm K+ gây khử cực màng, làm tăng lượng Ca2+ từ ngoại bào đi vào trong tế bào qua kênh Ca2+ Nồng độ Ca2+ nội bào tăng khiến các hạt kích thích tiết insulin di chuyển đến bề mặt tế bào và xuât bào giải phóng insulin [26], [28]

1.2.1.3 Lưu ý khi sử dụng:

Cơ chế tác dụng chính của sulfonylurea là tăng tiết insulin ở tế bào beta tụy

Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose huyết và tăng cân Cần chú ý khi dùng cho bệnh nhân lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose huyết cao hơn do bệnh nhân

dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm Đa số các thuốc thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi bệnh nhân có suy thận Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan Thuốc được dùng trước ăn 30 phút Hiệu quả hạ glucose huyết tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho phép Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ.[2]

1.2.2 Các Biguanid (metformin)

Metformin là thuốc dùng rộng rãi và phổ biến nhất hiện nay, được cục quản

lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) cấp phép năm 1995 và trở thành thuốc đầu tay trong các phác đồ, là một biguanid có tỉ lệ nhiễm toan lactic rất ít

1.2.2.1 Cơ chế tác dụng

Nhóm biguanid thực chât không phải là nhóm thuốc hạ glucose máu mà là thuốc chống tăng glucose máu Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là cải thiện liên kết của insulin với thụ thể Cụ thể là: tăng cường sử dụng glucose trong tế bào, kích thích trực tiếp sự phân hủy glucose trong tế bào, kích thích trực tiếp sự phân hủy glucose trong các mô và tăng vận chuyển glucose từ máu vào mô; làm giảm sự

15

tân tạo glucose ở gan; ngoài ra các biguanid phần nào có ảnh hưởng tốt trên chuyển hóa lipoprotein, thường bị rối loạn ở người bị ĐTĐ không phụ thuộc insulin [28] Biguanid không kích thích tụy tiết insulin nên không gây hạ glucose máu và không

gây tăng cân, đây là ưu điểm so với insulin và nhóm sulfonylure [39]

Metformin có tác dụng làm giảm HbAlc từ 1 - 1,5% [2]

1.2.2.2 Chống chỉ định và lưu ý khi sử dụng [7]

Chống chỉ định:

Bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nếu bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin

Lưu ý khi dùng

- Thận trọng khi dùng metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn Ngưng metformin 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang

- Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm

- Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng [2]

1.2.3 Các chất ức chế alpha- glucosidase

1.2.3.1 Phân loại

Gồm các thuốc: acarbose, miglitol, voglibose, emiglitate, nhưng chỉ có hai thuốc hay được sử dụng là acarbose, miglitol Thuốc hiện có tại Việt Nam: acarbose (Glucobay), hàm lượng 50 mg [1]

16

1.2.3.2 Cơ chế tác dụng

Các thuốc này làm giảm sự hấp thu qua ruột của tinh bột, dextrin và các disaccarid, do ức chế tác dụng của alpha- glucosidase ở rìa bàn chải của ruột Sự ức chế này làm chậm sự hấp thu của carbonhydrat, do đó sự tăng glucose máu sau khi

ăn giảm cả ở người ĐTĐ và người bình thường Trong đơn trị liệu, acarbose làm giảm nồng độ trung bình của HbAlc vào khoảng 0,6-1% [8]

1.2.3.3 Chống chỉ định

Viêm ruột kết đặc biệt có loét, người suy gan, tăng enzyme gan, phụ nữ mang thai, cho con bú, người ĐTĐ typ 2 dưới 18 tuổi, hạ đường huyết, ĐTĐ nhiễm toan thể ceton.[7]

1.2.4.Thuốc có tác dụng Incretin

1.2.4.1 Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)

GLP-1 làm tăng đáng kể sự bài tiết insulin so với GIP vì vậy nó không ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ typ 2 GLP 1 cũng làm giảm sự bài tiết glucagon làm giảm sự thèm ăn, rỗng dạ dày Vì vậy GLP-1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân Tuy nhiên nó có nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi enzyme DPP-4 sau 1 -2 phút nên GLP-1 phải dùng đường tiêm liên tục Hiện nay người ta đã nghiên cứu nên các chất đồng vận chuyển thụ thể GLP-1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lại tác dụng của DPP-4

1.2.4.2 Thuốc ức chế DPP - 4

Các thuốc ức chế DPP - 4 cho đến nay đã có 2 thế hệ, các thuốc ức chế hoạt động của DPP - 4 đã được kiểm chứng lần đầu vào cuối những năm 1990 của thế kỷ

20, nhưng không được sử dụng vào lâm sàng

Sitagliptin (2007) Saxagliptin (2009).Vidagliptin (2008) phổ biến ở châu Âu [23]

Các tác dụng phụ của thuốc gồm có: viêm mũi, viêm họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên và đau đầu [39]

1.2.4.3 Thuốc ức chế đồng vận chuyển glucose- natri [Sodium Glucose Transporter 2]

17

Ba loại thuốc ức chế kênh SGLT2 được chấp thuận bởi FDA gồm: canagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Forxiga) và empagliflozin (Jardiance) canagliflozin là thuốc ức chế kênh SGLT2 được phê duyệt đầu tiên vào tháng 3 năm

2013 [2]

Cơ chế tác dụng:

- SGLT2 là kênh vận chuyển nằm trong ống lượn gần giúp tái hấp thu glucose từ lòng ống thận Bằng cách ức chế sự tái hấp thu glucose, glucose được bài tiết vào nước tiểu nhiều hơn, từ đó kéo glucose huyết tương hạ xuống

- Dapagliflozin giảm HbA1c 0,5-0,8% khi dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc viên khác hoặc insulin Các nghiên cứu đối chứng giả được cho thấy điều trị với dapagliflozin 10mg làm giảm 3,7 mmHg huyết áp tâm thu và giảm 0,5 mmHg huyết áp tâm trương ở tuần 24 so với ban đầu Sự giảm tương tự được ghi nhận đến tuần 104 Dapagliflozin 10mg cho hiệu quả giảm cân từ 2 -4kg, do giảm lượng mỡ thay vì giảm mô nạc khi đo bằng DXA

1.2.5 Glinides .

1.2.5.1 Cơ chế tác dụng

Kích thích tụy tiết insulin bằng cách chẹn kênh K+-ATPase trong tế bào Beta đảo tụy [4]

1.2.5.2 Tác dụng không mong muốn

Rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, nôn, buồn nôn Hạ glucose máu thường nhẹ Đau khớp, phản ứng quá mẫn và tăng men gan có thể xảy ra.[32]

1.2.6 Insulin

1.2.6.1 Cơ chế tác dụng [4]

Insulin kết hợp với receptor, phức hợp insulin-receptor sẽ tự phosphoryl hóa tạo tín hiệu dẫn truyền tới nang dự trữ trong tế bào, các nang này sẽ di chuyển tới màng tế bào, hòa vào màng tế bào và hướng chất vận chuyển glucose ra ngoài màng tế bào Do đó làm tăng cường vận chuyển glucose vào tế bào với tốc độ nhanh Khi nồng độ glucose nội bào cao sẽ thúc đẩy insulin ra khỏi receptor, những chất vận chuyển glucose lại được thu hồi vào nang bọc kín để trở lại kho dự trữ ở

nội bào

18

1.2.6.2 Tác dụng không mong muốn [7]

Hạ đường huyết xảy ra khi bệnh nhân nhịn đói hoặc luyện tập nặng kéo dài, bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy chức năng gan thận Uống rượu có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết Tuy nhiên các sulfonylurea khác nhau có mức độ hạ

✓ Hôn mê hay tiền hôn mê do ĐTĐ

✓ Suy gan, suy thận nặng

✓ Phụ nữ có thai và cho con bú

✓ Nhiễm khuẩn nặng, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn

✓ Dị ứng với các thành phần của thuốc

15 phút 12 giờ

Hỗn hợp Insulin bán

chậm/insulin nhanh

Mixtard 30, Mixtard 30 FlexPen

Hỗndịch tiêm 100 UI

20

Hình 1.2 Cách tiếp cận tổng quát trong điều trị ĐTĐ [23]

21

Theo tất cả các khuyến cáo hiện nay thì metformin được lựa chọn đầu tiên

để điều trị bệnh tiểu đường loại 2, metformin nên được tiếp tục nếu được dung nạp

và không chống chỉ định Các thuốc khác nên được thêm vào sau metformin

- Sử dụng lâu dài metformin có thể liên quan đến thiếu vitamin B12 sinh hóa,

và đo nồng độ vitamin B12 định kỳ nên được xem xét ở những bệnh nhân điều trị bằng metformin, đặc biệt ở những người bị thiếu máu hoặc bệnh thần kinh ngoại biên

- Việc sử dụng sớm insulin nên được xem xét nếu có bằng chứng về giảm cân, nếu có triệu chứng tăng đường huyết hoặc khi nồng độ A1C (> 10% [86 mmol / mol]) hoặc đường huyết (≥300 mg / dL [16,7 mmol / L]) rất cao

- Cân nhắc bắt đầu điều trị phối hợp ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 mới được chẩn đoán có A1C ≥1,5% (12,5 mmol / mol) trên mục tiêu đường huyết của họ

- Lựa chọn thuốc điều trị cân nhắc bệnh mắc kèm (bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, suy tim, bệnh thận mãn tính), nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, chi phí, nguy cơ tác dụng phụ và bệnh nhân

- Trong số những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 đã thành lập bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, thuốc ức chế glucose cotransporter 2 natri, hoặc thuốc chủ vận thụ thể peptide giống glucagon với lợi ích của bệnh tim mạch đã được chứng minh, được khuyến cáo là một phần của phác đồ chống tăng huyết áp

- Trong số những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch có nguy

cơ cao bị suy tim hoặc trong đó cùng tồn tại suy tim, thuốc ức chế glucose cotransporter 2 natri natri được ưu tiên

- Đối với bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 và bệnh thận mãn tính, hãy cân nhắc

sử dụng thuốc ức chế glucose cotransporter 2 natri hoặc chất chủ vận thụ thể peptide giống glucagon cho thấy giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận mãn tính, biến

cố tim mạch hoặc cả hai

Ở hầu hết các bệnh nhân cần tác dụng hạ glucose lớn hơn của thuốc tiêm, thuốc chủ vận thụ thể peptide 1 giống glucagon được ưu tiên sử dụng trước khi dùng insulin

1.3.2 Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

1.3.2.1 Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống

Theo hướng dẫn chẩn đoán BYT 2017 [2], IDF 2017 [31] khi sử dụng các thuốc ĐTĐ typ 2 dạng uống mà không kiểm soát được glucose máu thì việc bắt đầu điều trị bằng insulin là cần thiết Có thể có nhiều phương pháp phối hợp insulin với các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống, sau đây là một số phương pháp phối hợp thuốc:

- Insulin + metformin: sự kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn [34] Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế TDKMM là gây tăng cân và hạ glucose máu của insulin [33] Thường phối hợp giữa insulin tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ hoặc insulin isophan

2 lần/ngày với metformin dùng vào bữa ăn [33]

- Insulin + acarbose: với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc không dung nạp với metformin có thể điều trị phối hợp metformin và acarbose Sự phối hợp này sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của những bệnh nhân có chế

độ ăn giàu carbonhydrat [25]

Tuy nhiên theo hướng dẫn mới của ADA 2019 có đề cập việc tiếp cận điều trị bằng thuốc đường tiêm để tăng hiệu quả hạ đường huyết, thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hiện đang được khuyến nghị là lựa chọn đầu tiên trước insulin cho hầu hết

các bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2[23]

23

Hình 1.3 Phác đồ điều trị Insulin [23]

1.3.2.2 Phối hợp các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống

Trong điều trị ĐTĐ typ 2, thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống:

- Metformin + Sulfonylure: Khi điều trị bằng metformin không đạt hiệu quả điều trị thì nên phối hợp với sulfonylure [32], [40]

24

- Metformin + Thuốc ức chế DPP - 4: thuốc dạng phối hợp giữa vildagliptin

và metformin được chỉ định dùng cho những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã dùng liều tối

đa của metformin nhưng vẫn không kiểm soát được glucose máu Sự phối hợp này góp phần cải thiện glucose máu và chức năng của tế bào ß [29]

- Metformin + acarbose: acarbose có thể được phối hợp với metformin So với điều trị đơn độc bằng acarbose, sự phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbAlc, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

mà không gây hạ glucose máu [39]

1.3.3 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm

1.3.3.1 Tăng huyết áp [11]

Bệnh nhân đái tháo đường kèm THA được hướng dẫn điều trị theo khuyến

cáo hội tim mạch học VN năm 2018

Bảng 1.5 Khuyến cáo điều trị THA [13]

khuyến cáo

Mức chứng

cứ Ngưỡng HA cần điều trị ở bệnh nhân THA có ĐTĐ >

Thuốc điều trị : UCMC, UCTT, Chẹn Ca, LT đều có

thể được dùng và có hiệu quả cho BN ĐTĐ, nhưng ưu

tiên UCMC/UCTT khi có đạm niệu

1.3.3.2 Rối loạn lipid máu

- Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm

- Điều trị:

có thể xem xét dùng statin liều cao

+ Chống chỉ định statin trong thai kỳ

Theo hướng dẫn mới về quản lý rối loạn lipid máu của hiệp hội tim Hoa lỳ/trường ban tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2018 ngày 10/11/2018 :

Khởi đầu liệu pháp statin cường độ trung bình-cao mà không cần đánh giá nguy cơ BTMDXV 10 năm ở những đổi tượng từ 40-75 tuổi mắc ĐTĐ và có mức LDL-C ≥ 70mg/dl ( ≥ 1,8 mmol/l)

So với hướng dẫn năm 2013 thì hướng dẫn 2018 các vấn đề cá thể hóa được khai thác triệt để chi tiết hơn khuyến nghị điều trị thay statin bằng ezetimide và nhóm úc chế PCSK9

1.3.3.3 Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu [2]

- Phòng ngừa nguyên phát:

- Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch

- Thuốc điều trị:

+ Dùng Aspirin 81-325-500 mg/ngày

+ Dị ứng aspirin, không dung nạp aspirin: dùng clopidogrel 75 mg/ngày

1.3.3.4 Sử dụng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm bệnh tim mạch do xơ vữa hoạc

bệnh thận mạn

Ngày 28/3/2019 hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đã cập nhật 3 khuyến nghị

mới dự trên các kết quả nghiên cứu gần đây:

- Ở bệnh nhân mắc kèm bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc có các yếu tố nguy

cơ tim mạch khấc đang sử dụng statin và kiểm soát tốt LDL-C, nhưng tăng triglycerid có thể cân nhắc thêm ethyl icosapent để giảm nguy có tim mạch (khuyến nghị mức độ A- nghiên cứu REDUCE-IT)

26

- Dapagliflozin được thay đổi thông tin trên nhãn để sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh thận mạn có mức eGFR ≥ 45ml/phút/1,73m2 (trước đây là ≥ 60 ml/phút)

Hình 1.4 Lựa chọn thuốc ĐTĐ trên bệnh nhân BTM

27

PHẦN 2 ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ được điều trị ngoại trú tại TTYT thành phố Uông Bí từ ngày 01 tháng 10 năm 2018 đến ngày 30 tháng 9 năm 2019, bệnh nhân thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị tại khoa khám bệnh trung tâm y tế Uông Bí

từ ngày 1/10/2018 đến 30/9/2019

- Bệnh nhân đến khám được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2, được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc

- Bệnh nhân điều trị đủ 6 tháng trong thời gian theo dõi

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm HbA1c trên 80%, và số bệnh nhân còn lại làm xét nghiệm FPG vào thời điểm T0, T3, T6 (thời điểm T0 là tháng có lần xét nghiệm HbA1c đầu tiên)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú

- Bệnh nhân có bệnh cấp tính như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp tính, phẫu thuật, ung thư…

- Bệnh nhân tử vong

- Bệnh nhân điều trị chưa đủ 6 tháng và phải chuyển tuyến

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng phương pháp hồi cứu không can thiệp, dựa trên những dữ liệu thu thập được từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân tại phòng khám Trung tâm Y tế Uông Bí

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: Lấy bệnh nhân theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ

thì số bệnh nhân nhận vào nghiên cứu cuối cùng là 205 hồ sơ bệnh án (205 bệnh nhân)

28

- Bước 2: thu thập thông tin bệnh nhân theo mẫu phiếu thu thập thông tin

(Phụ lục 03) tại các thời điểm khác nhau như sau:

+ Tại thời điểm T0 (thời điểm bắt đầu nghiên cứu) thu thập thông tin bệnh

nhân theo các tiêu chí sau:

* Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, bệnh mắc kèm, chỉ số huyết áp

* Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, triglycerid, cholesterol, LDL, HDL, creatinin máu

* Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

+ Thời điểm T1, T2 (sau 1 tháng và 2 tháng điều trị) thu thập thông tin bệnh

nhân về:

* Chỉ số huyết áp

* Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, triglycerid, cholesterol, LDL, HDL, creatinin máu

* Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

+ Thời điểm T3, T6 (sau 3 tháng và 6 tháng điều trị) thu thập thông tin bệnh

nhân về:

* Chỉ số huyết áp

* Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, triglycerid, cholesterol, LDL, HDL, creatinin máu

* Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu

2.3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

29

2.3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc ĐTĐ trên bệnh nhân tại các thời điểm

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ : thuốc đường uống, thuốc đường tiêm

- Đặc điểm các thuốc ĐTĐ được sử dụng tại mỗi thời điểm

- Phác đồ điều trị ĐTĐ tại các thời điểm

- Khảo sát mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh nhân

- Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có BMI >23

2.3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc THA trên bệnh nhân tại các thời điểm

- Danh mục thuốc điều trị THA dùng trong nghiên cứu

- Đặc điểm các thuốc THA được sử dụng tại mỗi thời điểm

2.3.1.5 Đặc điểm sử dụng thuốc RLLP máu trên bệnh nhân tại các thời điểm

- Danh mục thuốc điều trị RLLP máu dùng trong nghiên cứu

- Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị RLLP máu được sử dụng tại mỗi thờiđiểm

- Tỷ lệ BN được chỉ định statin tại mỗi thời điểm

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc theo kết quả điều trị đạt được

2.3.2.1 Phân tích việc dùng thuốc ĐTĐ theo kết quả đạt được

- Hiệu quả HbA1c đạt được tại các thời điểm T0, T3, T6

- Phác đồ điều trị với hiệu quả HbA1c

- Hiệu quả FPG đạt được tại các thời điểm T0, T1, T2

- Phác đồ điều trị trên BN với hiệu quả FPG

2.3.2.2 Phân tích việc dùng thuốc THA theo kết quả đạt được

- Hiệu quả HA đạt được qua các thời điểm

- Mối liên hệ giữa phác đồ điều trị với hiệu quả kiểm soát HA

2.3.2.3 Phân tích tình hình sử dụng thuốc lipid máu

- Tỷ lệ BN làm xét nghiệm lipid máu tại mỗi thời điểm

- Hiệu quả đạt được thông qua chỉ số LDL tại mỗi tời điểm

- Phác đồ điều trị tại các thời điểm với hiệu quả điều trị lipid máu

- Tỷ lệ sử dụng statin trên bệnh nhân không đạt mục tiêu LDL

2.4 Các tiểu chuẩn đánh giá

2.4.1 Cơ sở lựa thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân đái tháo đường typ2

Cơ sở lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 của BYT năm 2017

30

2.4.2 Cơ sở để phân tích sử dụng thuốc đường tiêm cho BN ĐTĐ

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017 khuyến cáo các trường hợp chỉ định insulin tại thời điểm ban đầu [2]

- Nếu HbA1c > 10,0% và FPG > 16,7mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin

- Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

- Bệnh nhân ĐTĐ suy thận có CCĐ dùng thuốc hạ glucose máu, bệnh nhân suy gan

- Bệnh nhân ĐTĐ dang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

2.4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị glucose máu, HbA1c, huyết áp, RLLP máu

Hiệu quả điều trị HbA1c, FPG, huyết áp của bệnh nhân được đánh giá dựa trên hướng dẫn điều trị BYT 2017 [2], [11], [22]