phân tích tình hình sử dụng thuốc, đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh hà tĩnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN BÁ CHUNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC, ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN BÁ CHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC, ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ

KỸ THUẬT SỬ DỤNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN BÁ CHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC, ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ

KỸ THUẬT SỬ DỤNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS Hoàng

Thị Kim Huyền là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến

thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn này!

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, phòng Sau đại học - trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt thời gian tôi theo học tại đây

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô trong Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã truyền đạt kiến thức cho tôi cũng như tạo cho tôi cảm giác gần gũi, thân thiện trong suốt thời gian học tập tại nhà trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, tập thể Khoa Dược, phòng khám Nội tiết khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi có thể tập trung học tập, cũng như trong suốt quá trình thu thập số liệu cho luận văn

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2020

Học viên

Nguyễn Bá Chung

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về ĐTĐ……… 3

1.1.1 Định nghĩa……… 3

1.1.2 Dịch tễ……… 3

1.1.3 Phân loại……… 3

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh……… 4

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2……… 4

1.2 Điều trị ĐTĐ typ 2……… 5

1.2.1 Mục tiêu điều trị……… 5

1.2.2 Phương pháp điều trị……… 7

1.3 Tổng quan về các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2……… 8

1.3.1 Nhóm biguanid.……… 8

1.3.2 Nhóm sulfonylure……… 8

1.3.3 Ức chế enzym α – glucosidase……… 9

1.3.4 Thiazolidinedion (Glitazon) ……… 9

1.3.5 Thuốc có tác dụng incretin……… 10

1.3.6 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri - glucose SGLT2……… 10

1.3.7 Insulin……… 10

1.3.8 Các thuốc dạng phối hợp trên thị trường Việt Nam……… 13

1.3.9 Một số đặc điểm của bút tiêm insulin, lọ insulin và bơm tiêm……… 13

1.4 Tổng quan về kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin……… 17

1.4.1 Kiến thức sử dụng insulin……… 17

1.4.2 Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin……… 21

1.4.3 Kỹ thuật về sử dụng bơm tiêm cho insulin dạng lọ……… 22

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu………26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn……… 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ……… 26

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu……… 26

2.1.4 Thuốc nghiên cứu……… 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu……….…… 26

2.2.1 Kỹ thuật chọn mẫu……… 26

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu……… 27

2.2.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu……… 29

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu……… 29

2.2.5 Quy trình nghiên cứu……… 30

2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu……….……… 33

2.2.7 Chỉ tiêu đánh giá và phân tích……… 34

2.3 Phương pháp xử lý số liệu……… 39

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu……… 40

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2……… 41

3.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu……… 41

3.2.2 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu……… 43

3.2.3 Đặc điểm về sử dụng insulin trong mẫu nghiên cứu……… 44

3.2.4 Tỷ lệ tái khám và thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2……… 46

3.2.5 Lý do thay đổi phác đồ điều trị……… 46

3.2.6 Tác dụng không mong muốn hay gặp trong quá trình điều trị……… 47

3.2.7 Thuốc phối hợp điều trị THA, RLLP và chống kết tập tiểu cầu……… 47

3.2.8 Phân tích tính hợp lý khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2……… 48

3.2.9 Đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán lần đầu…… 52

3.3 Đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin……… 54

3.3.1 Đánh giá kiến thức sử dụng insulin……… 54

3.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng insulin………….……… 55

PHẦN 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu……… 62

4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2……….……… 63

4.2.1 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu……… 63

4.2.2 Phác đồ điều trị trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu……….65

4.2.3 Đặc điểm về sử dụng insulin trong mẫu nghiên cứu……… 66

4.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám, thay đổi phác đồ, lý do thay đổi phác đồ……… 68

4.2.5 Tác dụng không mong muốn hay gặp trong quá trình điều trị……… 68

4.2.6 Thuốc phối hợp điều trị THA, RLLP và chống kết tập tiểu cầu……… 69

4.2.7 Phân tích tính hợp lý khi sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2……… 71

4.2.8 Đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán lần đầu…… 76

4.3 Đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin……… 77

4.3.1 Đánh giá kiến thức sử dụng insulin……… 77

4.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng insulin……… 80

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

(American Diabetes Association)

(Atherosclerotic cardiovascular disease)

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh

(Centers for Disease Control and Prevention)

(High Density Lipoprotein Cholesterol)

IDF Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

(International Diabetes Federation)

IFG Rối loạn glucose máu lúc đói (Impaired Fasitng Glucose)

IGT Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance)

(Low Density Lipoprotein Cholesterol)

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 5

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo hướng dẫn BYT 2017 5

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 ở người trưởng thành, không có thai 6

Bảng 1.4: Các loại insulin tại Việt Nam 11

Bảng 1.5: Sinh khả dụng của các loại insulin 11

Bảng 1.6: Các thuốc dạng phối hợp 13

Bảng 1.7: Các dạng lọ insulin 14

Bảng 1.8: Ưu nhược điểm của bút tiêm và insulin lọ dùng bơm tiêm 16

Bảng 1.9: Kỹ thuật tiêm insulin bằng bơm tiêm 23

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 34

Bảng 2 2: Chỉ tiêu đánh giá theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 BYT năm 2017 34

Bảng 2.3: Phân loại thể trạng theo Bộ Y tế 2015 35

Bảng 2.4: Các loại insulin áp dụng đánh giá 37

Bảng 2.5: Quy trình xây dựng công cụ đánh giá 37

Bảng 2.6: Tỷ lệ đồng thuận với công cụ đánh giá 37

Bảng 2.7: Các thao tác kỹ thuật quan trọng và quan trọng nhất 39

Bảng 2.8: Phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng insulin 39

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.2: Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 41

Bảng 3.3: Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 43

Bảng 3.4: Thời gian sử dụng insulin trên bệnh nhân tái khám 44

Bảng 3.5: Đặc điểm về sử dụng insulin 45

Bảng 3.6: Tỷ lệ BN tái khám và thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 46

Bảng 3.7: Tác dụng không mong muốn hay gặp trong quá trình điều trị 47

Bảng 3.8: Thuốc phối hợp điều trị THA, RLLP và chống kết tập tiểu cầu 47

Bảng 3.9: Lựa chọn thuốc ĐTĐ typ 2 cho BN mới chẩn đoán lần đầu 48

Bảng 3.10: Liều khởi đầu thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán lần đầu .49

Bảng 3.11: Liều tối đa của thuốc đường uống điều trị ĐTĐ typ 2 theo mức lọc cầu thận 50

Bảng 3.12: Số lần dùng thuốc trong 1 ngày 51

Bảng 3.14: Lựa chọn loại bơm tiêm phù hợp với dạng lọ insulin 52

Bảng 3.15: Kết quả các chỉ số xét nghiệm tại T0 và T3 52

Bảng 3 16: Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên chỉ số glucose máu lúc đói 53

Bảng 3 17: Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên chỉ số HbA1c 53

Bảng 3.18: Sai sót kiến thức sử dụng insulin 54

Bảng 3.19: Sai sót khi thực hành kỹ thuật sử dụng bơm tiêm 55

Bảng 3.20: Sai sót khi thực hành kỹ thuật sử dụng Lantus Solostar 56

Bảng 3.21: Sai sót khi thực hành kỹ thuật sử dụng Mixtard Flexpen 58

Bảng 3.22: Tổng hợp sai sót một số thao tác 59

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn BYT 2017 7

Hình 1.2: Sơ đồ điều trị với insulin 12

Hình 1.3: Cấu tạo bút tiêm insulin 14

Hình 1.4: Các loại bơm tiêm 15

Hình 1.5: Cấu tạo bơm tiêm 15

Hình 1.6: Các vị trí tiêm trên cơ thể cho bệnh nhân ĐTĐ 17

Hình 1.7: Mô hình vị trí tiêm, xoay vòng vị trí tiêm, xoay vòng khu vực tiêm 19

Hình 3.1: Tỉ lệ nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2……… 43

Hình 3 2: Lý do thay đổi phác đồ……… 46

Hình 3.3: Sai sót ở các thao tác quan trọng……… 60

Hình 3 4: Đánh giá kỹ thuật sử dụng insulin……… 61

Sơ đồ 2 1: Mô hình thiết kế nghiên cứu………28

Sơ đồ 2.2: Sơ đồ thu thập số liệu……… 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa do tăng glucose huyết mạn tính Cùng với sự phát triển của kinh tế, xã hội thì số lượng bệnh nhân được chẩn đoán ngày càng tăng cao và là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong do các bệnh không lây nhiễm, trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 90% số bệnh nhân mắc ĐTĐ [33], [37], [62] Gánh nặng bệnh tật và chi phí điều trị ảnh hưởng đến hàng triệu người, ở mọi lứa tuổi, khắp các quốc gia trên thế giới

Theo liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2017, có 425 triệu người (độ tuổi 20 - 79) mắc ĐTĐ, tương ứng cứ 11 người có 1 người bị đái tháo đường (ĐTĐ) Ước tính đến năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu người, tương ứng cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [37] Người mắc ĐTĐ nếu không được điều trị và kiểm soát đường huyết sẽ gây ra nhiều biến chứng khác nhau, đặc biệt là bệnh tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh Việc điều trị bệnh là một quá trình lâu dài, tốn kém, bên cạnh thay đổi lối sống hợp lý, bệnh nhân cần sử dụng thêm các thuốc đường uống và một số bệnh nhân cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết về mức tối ưu Vì vậy, việc sử dụng thuốc cần đảm bảo tính hợp lý, an toàn, hiệu quả

và bệnh nhân nắm được kiến thức, kỹ thuật sử dụng insulin cho bệnh nhân là rất quan trọng

Hiện nay, bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh là bệnh khoa hạng I với quy mô

800 giường bệnh, đang quản lý gần 2000 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú Tuy nhiên, việc phân tích tình hình sử dụng thuốc, đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú vẫn chưa thực hiện nên chưa có được cái nhìn đa diện về tình hình sử dụng thuốc, hiệu quả điều trị, cũng như các hạn chế, sai sót còn tồn tại trong điều trị ĐTĐ typ 2 Mặt khác, qua một số nghiên cứu trong nước củng như quốc tế gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nắm được đầy đủ kiến thức sử dụng insulin và thực hiện đúng tất cả các thao tác quan trọng của kỹ thuật sử dụng insulin còn ở mức thấp và gây ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị ĐTĐ

Xuất phát từ đó, để góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh

viện chúng tôi tiến hành đề tài ‖Phân tích tình hình sử dụng thuốc, đánh giá kiến

thức và kỹ thuật sử dụng insulin trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Tĩnh‖ với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại khoa Khám bệnh BVĐK tỉnh Hà Tĩnh

2 Đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại khoa Khám bệnh BVĐK tỉnh Hà Tĩnh

Từ đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất với Ban giám đốc bệnh viện nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả trong điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

PHẦN 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) đưa ra định nghĩa về ĐTĐ bao gồm cả nguyên nhân gây bệnh và biến chứng: ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [21], [53]

1.1.2 Dịch tễ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017 thì có 425 triệu người (độ tuổi 20 - 79) mắc ĐTĐ, 12% chi phí cho y tế toàn thế giới được chi cho ĐTĐ (727 tỷ USD) [53]

Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [7] Theo kết quả điều tra Stepwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015 ở nhóm tuổi từ 18 - 69 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ

là 3,6% [8]

Mặt khác, theo các tài liệu nghiên cứu về dịch tễ bệnh ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ này lại tăng lên 2 lần [15] Tỷ lệ mắc đái tháo đường typ 2 đặc biệt cao ở những người bản địa Mỹ, Mỹ La tinh, Mỹ gốc Phi,

Mỹ gốc Á và những người thuộc quần đảo Thái Bình Dương Tỷ lệ đái tháo đường typ 2 tăng theo độ tuổi, bệnh được chẩn đoán ngày càng nhiều ở trẻ vị thành niên [33]

1.1.3 Phân loại

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2019 và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 BYT 2017, ĐTĐ được phân chia thành các loại như sau [7], [22]:

- ĐTĐ typ 1: Do tế bào β của tiểu đảo tụy bị phá hủy không thể sản xuất ra insulin dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- ĐTĐ typ 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy trên nền tảng

- Đề kháng insulin: Đề kháng hoạt tính của insulin góp phần đáng kể trong việc tăng sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng kích thích hấp thu glucose của insulin tại của hệ cơ xương, giảm khả năng sử dụng glucose các cơ quan [33]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ - ADA năm 2020 và Bộ Y tế năm 2017 dựa vào 4 chỉ số sau [7], [24]:

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

2 Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose:

FPG)

≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl)

3

Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm

pháp dung nạp glucose đường uống 75 g (oral glucose

tolerance test: OGTT)

≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl)

4 Glucose huyết tương ngẫu nhiên ở những người có tăng

đường huyết hay tăng đường huyết đột ngột

≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường [7]:

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo hướng dẫn BYT 2017

Rối loạn glucose huyết

đói (impaired fasting

glucose tolerance: IGT)

Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g

140 - 199 mg/dL (7,8 - 11 mmol/L)

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 ở người trưởng thành, không có thai

HbA1c < 7%* < 7%*

Glucose huyết tương

mao mạch lúc đói, trước

ăn (fasting plasma

HDL - C

Không có mục tiêu cụ thể Việc lựa chọn thuốc và liều lượng dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV 10 năm tới, yếu tố nguy

cơ BTMXV, tuổi, LDL-C ban đầu, khả năng dụng nạp thuốc

- Nam:

> 40 mg/dL (1,0 mmol/L)

- Nữ:

> 50 mg/dL (1,3 mmol/L) Triglycerid < 1,7 mmol/L (< 150 mg/dL)

LDL - C

- < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch

- < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy vào tình trạng từng bệnh nhân Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn là HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) hoặc nới lỏng là HbA1c < 8% (64 mmol/mol)

Chiến lược điều trị [7]:

Hình 1.1: Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn BYT 2017

1.2.2 Phương pháp điều trị

Cần kết hợp 2 phương pháp điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc để điều trị cho bệnh nhân

1.2.2.1 Điều trị không dùng thuốc

- Luyện tập thể lực: Chọn loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất như đi bộ, bơi lội…

- Dinh dưỡng: Dùng carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, bổ sung vi lượng, vitamin, tránh uống rượu bia, không hút thuốc lá…

- Giáo dục bệnh nhân: Tăng hoạt động thể lực, chế độ ăn giảm calo, lựa chọn thực phẩm, thiết kế bữa ăn hợp lý, cho bệnh nhân biết về thuốc được chỉ định, tác dụng điều trị, kỹ thuật sử dụng, các phản ứng bất lợi có thể gặp, nhận biết và cách

xử trí… [12]

1.2.2.2 Điều trị ĐTĐ typ 2 bằng thuốc

Theo các khuyến cáo hiện nay, metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ÐTÐ typ 2 khi được chẩn đoán trừ các trường hợp chống chỉ định [7], [24] Nếu vẫn không kiểm soát được đường huyết phải phối hợp thêm thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

Theo Hướng dẫn chần đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 Bộ Y tế 2017 một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp sớm [7]:

- Nếu HbA1c ≥ 9% cân nhắc trị liệu kép

- Nếu HbA1c ≥ 10% hoặc glucose máu ≥ 300 mg/dl hoặc bệnh nhân có triệu

chứng rõ rệt của tăng đường huyết cân nhắc phối hợp đường tiêm

Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt mục tiêu HbA1c Insulin: Insulin được sử dụng khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn Ngoài ra, ĐTĐ typ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết

tăng rất cao cũng có thể dùng insulin [7]

1.3 Tổng quan về các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

- Liều: Liều thông thường từ 1 - 2,5 g Liều tối đa 3 g/ngày Dạng GPKD liều

500 - 2000 mg/ngày, uống 1 lần, liều tối đa 2 g/ngày có thể chia 2 lần [6] Khi MLCT: 30 - 45 ml/phút/1,73m2 liều tối đa 1000 mg/ngày, 45 - 59 ml/phút/1,73m2 liều tối đa là 2 g/ngày [39], [54]

- Cách dùng: Dùng cùng bữa ăn (trong bữa ăn hoặc ngay sau ăn) Dạng XR/SR nuốt nguyên viên, không nhai, nghiền, bẻ, uống cùng ăn tối [6]

- Tác dụng không mong muốn: Rối loạn tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn), nhiễm acid lactic, thiếu vitamin B12 Không gây hạ đường huyết [6]

- Chống chỉ định: Suy thận: Cl < 30 ml/phút/1,73m2, nhồi máu cơ tim, suy tim nặng, tai biến mạch máu não, suy gan, suy hô hấp, tiền hôn mê do tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tiền sử nhiễm toan lactic, có thai [7], [9]

1.3.2 Nhóm sulfonylure

- Các loại sulfunylure trên thị trường [7], [9]:

Thế hệ 1: Tolbutamid, chlorpropamid

Thế hệ 2: Glibenclamid, gliclazid (Diamicron 80 mg; Diamicron MR 30 mg; Diamicron MR 60 mg, Predian 80 mg;…), glimepirid, glipizid, glyburid

- Cơ chế tác dụng: Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ [7], [19], [61]

- Liều dùng, cách dùng:

+ Gliclazid: Liều khởi đầu 40 - 80 mg/ngày, liều tối đa 320 mg/ngày, 1 - 3 lần/ngày Dạng GPKD có hàm lượng 30 mg hoặc 60 mg, liều khuyến cáo tối đa 120 mg/ngày, 1 lần/ngày [7] Suy thận nhẹ và trung bình không cần hiệu chỉnh liều [6] Khi MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 tránh sử dụng (dùng nhóm thuốc khác thay thế) [54]

+ Glimepirid: 1 - 8 mg/ngày, 1 lần vào buổi sáng, 30 phút trước khi ăn [7] Khi MLCL < 30 ml/phút/1,73m2 tránh sử dụng (dùng nhóm thuốc khác thay thế) [39], [54]

+ Cách dùng: Viên dạng thông thường uống 30 phút trước ăn Dạng GPKD uống nguyên viên, không nhai, bẻ hoặc nghiền (trừ viên Diamicron MR 60 mg có thể

bẻ 1/2 viên) [6]

- Tác dụng không mong muốn: Hạ đường huyết, rối loạn tiêu hóa (đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy), tăng cân [6]

- Chống chỉ định: Suy thận hoặc suy gan nặng, đái tháo đường typ 1, tiền hôn

mê và hôn mê do ĐTĐ, nhiễm toan ceton, phụ nữ có thai và cho con bú, dị ứng với sulfonylure [9]

1.3.3 Ức chế enzym α - glucosidase

Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay)

Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế alpha - glucosidase, vì thế có tác dụng làm chậm hấp thu monosaccharid, hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn [7]

1.3.4 Thiazolidinedion (Glitazon)

Thuốc hiện có: Pioglitazon

Cơ chế: Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan [6], [7], [9]

1.3.5 Thuốc có tác dụng incretin

1.3.5.1 Ức chế enzyme DPP - 4

Việt Nam có các loại: Sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin, linagliptin

Cơ chế tác dụng: Ức chế enzyme DDP - 4, một enzyme thoái giáng GLP - 1,

do đó làm tăng nồng độ GLP - 1 (glucagon - like peptide) có hoạt tính [7]

1.3.5.2 Thuốc đồng vận thụ thể GLP - 1:

Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành Liraglutid

Cơ chế: Kích thích các tế bào beta ở tuyến tụy sản sinh ra insulin, giảm hấp thu glucose từ ruột vào máu và giảm cảm giác thèm ăn [7]

1.3.6 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri - glucose SGLT2

Các thuốc lưu hành: Dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin, ertugliflozin

Cơ chế: Ức chế SGLT2 làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết [6]

1.3.7 Insulin

1.3.7.1 Cấu trúc hóa học insulin

Insulin gồm 2 chuỗi polypeptid: Chuỗi A có 21 acid amin, chuỗi B có 30 acid amin, giữa 2 chuỗi có cầu nối disulfur Insulin được tổng hợp trong tế bào β của tuyến tụy dưới dạng một tiền chất không hoạt động - preproinsulin dự trữ trong các hạt tiết của tế bào β Khi nồng độ glucose máu tăng cao sẽ kích thích proinsulin biến đổi thành insulin hoạt động bằng cách cắt peptid C nối giữa chuỗi A và chuỗi

B của insulin [5]

1.3.7.2 Phân loại insulin sử dụng trên BN ĐTĐ typ 2

Phân loại insulin hiện có tại Việt Nam [7]:

Bảng 1.4: Các loại insulin tại Việt Nam

Tại Việt Nam

Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn:

- Aspart (Novo rapid)

- Lispro (Humalog rapid)

- Glulisine (Apidra)

Insulin người tác dụng nhanh, ngắn:

Regular Insulin - Insulin thường

Insulin người tác dụng trung bình, trung gian:

NPH Insulin

Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài:

- Insulin Glargine (Lantus U100)

- Insulin Detemir (Levemir)

- Insulin Degludec (Tresiba)

- 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan (Novomix 30)

- 70% Insulin Degludec/30% Insulin Aspart (Ryzodeg)

1.3.7.3 Sinh khả dụng các dạng insulin

Sinh khả dung insulin như sau [7]:

Bảng 1.5: Sinh khả dụng của các loại insulin

Thời gian tác dụng

Insulin aspart, lispro, glulisine 5 - 15 phút 30 - 90 phút 3 - 4 giờ

Human regular 30 - 60 phút 2 giờ 6 - 8 giờ Human NPH 2 - 4 giờ 6 - 7 giờ 10 - 20 giờ Insulin glargine 30 - 60 phút Không đỉnh 24 giờ Insulin detemir 30 - 60 phút Không đỉnh 24 giờ Insulin degludec 30 - 90 phút Không đỉnh 24 giờ

1.3.7.4 Chiến lược điều trị insulin:

Chiến lược điều trị với insulin theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017 [7]:

1.3.7.5 Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng insulin

Khi sử dụng insulin bệnh nhân có thể gặp các TDKMM như sau [7]:

- Bầm tím hoặc chảy máu: Là một trong những ADR thường gặp do việc tái

sử dụng kim tiêm, tiêm lên vị trí củ gần nhất, dùng kim có cỡ kim nhỏ, kim dài

- Loạn dưỡng mỡ: Gồm hai trường hợp là teo mỡ và phì đại mô mỡ Teo mỡ

có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua hoạt hóa miễn dịch dẫn đến mất mô

mỡ dưới da, khi dùng insulin động vật và hiếm khi xảy ra với insulin người với độ tinh khiết cao [34] Khác với teo mỡ, phì đại mô mỡ là tác dụng phụ không thông qua miễn dịch Nó là sự hình thành một khối mỡ mềm gờ lên ở vị trí tiêm, do tiêm

lặp đi lặp lại cùng một vị trí dưới da [49]

- Hạ glucose huyết: Là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin Có thể gặp trong các trường hợp khác như: Tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn

sau tiêm insulin, vận động nhiều…

- Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng): Dùng quá liều insulin sẽ dẫn tới hạ glucose huyết làm phóng thích nhiều hormon điều hòa ngược (catecholamine, glucagon, ) gây ra tăng glucose huyết phản ứng

1.3.9 Một số đặc điểm của bút tiêm insulin, lọ insulin và bơm tiêm

1.3.9.1 Cấu tạo

Cấu tạo bút tiêm insulin

Cấu tạo gồm ba phần chính: Thân bút, nắp bút và kim tiêm

- Thân bút: Là một ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su cùng đường ray xoắn để gắn kim Phần giữa là một buồng 3 ml chứa 300 đơn vị insulin kèm vạch chỉ liều và vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong bút Phần cuối

là núm bấm vặn xoáy để bơm thuốc, trên núm có các vạch chia độ để chọn liều insulin

- Nắp bút tiêm

- Kim tiêm: Gồm bốn phần: nắp lớn bên ngoài, nắp nhỏ bên trong, kim và miếng bảo vệ Kim không gắn liền với bút và chỉ được gắn với bút khi sử dụng, kim tiêm chỉ sử dụng một lần và phải hủy đúng quy định

Hình 1.3: Cấu tạo bút tiêm insulin Cấu tạo lọ insulin và bơm tiêm

Hiện nay có 2 loại lọ insulin với các nồng độ 40 IU/mlvà 100 IU/ml [7]

Hình 1.4: Các loại bơm tiêm

Luôn luôn phải kiểm tra tính tương thích của bơm tiêm và lọ thuốc [68]

Hình 1.5: Cấu tạo bơm tiêm Bơm tiêm 1 ml cấu tạo gồm ba phần chính: Thân bơm tiêm, kim tiêm, piston

- Thân bơm tiêm: Là một ống dài hình trụ, có vạch chia, thể tích 1 ml Với bơm tiêm 40 IU/ml thì có 40 vạch chia 0 đến 40 IU, khoảng cách giữa 2 vạch là 1

IU Với bơm tiêm 100 IU/ml thì có 50 vạch chia từ 0 đến 100 IU, khoảng cách giữa

2 vạch là 2 IU [68] Bơm 1 ml không chuyên dụng có 50 vạch từ 0 đến 1 ml, khoảng cách giữa 2 vạch là 0,02 ml

- Kim tiêm: Kim được bao ngoài bằng một nắp chụp để bảo vệ đầu kim, kim được gắn liền với bơm tiêm hoặc không tùy vào loại bơm tiêm

- Piston có nút đẩy sau cùng, gloăng cao su ở đầu nhằm duy trì độ kín cho bơm và chọn liều theo vạch đầu gloăng

Các loại bơm tiêm hiện tại đang được sử dụng:

+ Bơm tiêm 40 IU/ml, nắp đỏ: khuyến cáo Sử dụng cho lọ U40 (40 IU/ml) (12 - 12,7 mm, 30 G)

+ Bơm tiêm 100 IU/ml, nắp cam: khuyến cáo sử dụng cho lọ U100 (100 IU/ml) (12 – 12,7 mm, 30 G)

+ Bơm không chuyên dụng 1 ml: không được khuyến cáo sử dụng (12 - 12,7 mm, 26 G)

Đặc điểm chung của kim tiêm

Đối với kim tiêm insulin, có 2 thông số cần quan tâm là cỡ kim (đơn vị là gauge, ký hiệu G) và độ dài kim (đơn vị tính là inch hoặc mm) Cỡ kim (gauge) là thông số biểu thị cho độ lớn đường kính ngoài của mũi kim Khuyến cáo sử dụng cỡ kim từ 29 G đến 32 G khi tiêm insulin, không nên sử dụng cỡ kim bé hơn 29 G bởi

sẽ gây đau nhiều hơn [68] Về độ dài mũi kim, hiện có sẵn trên thị trường các sản phẩm với độ dài mũi kim từ 4 - 12,7 mm Tuy nhiên, do insulin được tiêm dưới da,

độ dài mũi kim được khuyến cáo sử dụng là từ 4 - 6 mm [58]

1.3.9.2 Ưu nhược điểm

Ưu nhược điểm của bút tiêm và insulin lọ dùng bơm tiêm [63], [72]:

Bảng 1.8: Ưu nhược điểm của bút tiêm và insulin lọ dùng bơm tiêm

+ Sử dụng đơn giản: Cửa sổ chỉnh liều lớn, có

âm thanh khi chỉnh liều bút tiêm và lực đẩy nhẹ

Bút kích thước vừa đủ cầm chắc chắn Phản hồi

cảm giác và thính giác liên quan đến cơ chế quay

số trên nhiều bút cũng có thể có lợi cho những

người khiếm thị

+ Ít gây cảm giác đau khi tiêm nhờ cải thiện độ

mảnh, sắc, chiều dài kim

+ Tránh lãng phí khi bệnh nhân sử dụng liều

thấp Chính xác, hiệu quả, ít gây sai sót Giảm tỷ

lệ hạ đường huyết

+ Tăng tính tuân thủ điều trị, bệnh nhân thoải

mái hơn về mặt thể chất và tâm lý khi tiêm

insulin [45]

Giá thành thấp, sử dụng được nhiều bệnh nhân khác nhau [67]

+ Lãng phí nếu bệnh nhân dùng liều thấp

1.4 Tổng quan về kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin

1.4.1 Kiến thức sử dụng insulin

1.4.1.1 Vị trí tiêm, đường tiêm

Insulin nên được tiêm dưới da, tránh dây thần kinh, mạch máu và động mạch [6], [58]

Các vùng có thể tiêm: Đùi, bụng, cánh tay và mông Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng đùi và mông theo thứ tự là hai

vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất [6] Còn những vùng sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ thường hấp thụ chậm insulin [58]

Hình 1.6: Các vị trí tiêm trên cơ thể cho bệnh nhân ĐTĐ

1.4.1.2 Xoay vòng vị trí tiêm

Xoay vòng vị trí tiêm được định nghĩa là lựa chọn một vị trí mới trên da cho mỗi lần tiêm một cách có hệ thống, đảm bảo các mũi tiêm không lặp lại gây tổn thương vùng mô tiêm, đồng thời đảm bảo sự hấp thu insulin ổn định, giảm nguy cơ rối loạn dưỡng mỡ [30]

1.4.1.3 Thời điểm tiêm

- Insulin tác dụng ngắn (insulin regular) nên dùng 30 phút trước bữa ăn vì loại này có thời gian khởi phát chậm

- Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart, glulisine) có thể tiêm trước hoặc ngay sau bữa ăn

- Insulin NPH và insulin tác dụng kéo dài (insulin detemir và glargine) nên được tiêm vào một thời điểm cố định mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn

1.4.1.4 Bảo quản

- Insulin chưa sử dụng phải bảo quản trong tủ lạnh từ 2 °C - 8 °C Không được bảo quản trong ngăn đông đá

- Bút tiêm insulin đang dùng dở có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng (< 30 °C)

Lọ insulin dùng dở bảo quản trong hộp hoặc túi nhựa ở nhiệt độ không quá 25 °C sau khi mở nắp [68]

- Không nên để insulin tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời, ngăn đá tủ lạnh

- Khi di chuyển xa cần bảo quản trong hộp cách nhiệt, một túi nước đá riêng

để bảo quản khi nhiệt độ lớn hơn 30 °C [68]

- Việc giữ đầu kim gắn vào bút tiêm khi bảo quản ảnh hưởng đến độ chính xác những liều tiêm tiếp theo [58], [71]

- Bỏ insulin đang sử dụng một tháng sau khi mở [50]

1.4.1.5 Không sử dụng insulin khi

Insulin trong suốt ngã sang màu đục, hết hạn sử dụng, insulin bị đông cứng hoặc tiếp xúc với nhiệt độ cao, có các mãnh đóng cặn trong bút, lọ và không thể hòa tan dù đã lắc đều Insulin đã mở nắp một tháng

1.4.1.6 Tái sử dụng đầu kim, bơm tiêm

Bơm kim tiêm được thiết kế sử dụng 1 lần [35], [36], [47] Hướng dẫn của CDC Hoa Kỳ kiến nghị rằng bơm tiêm và kim tiêm chỉ được sử dụng một lần, chiến

dịch một và chỉ một (one needle, one syringe, only one time - một kim, một bơm tiêm, chỉ một lần duy nhất) [66]

1.4.1.7 Biện pháp phòng chống, xử trí khi gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng insulin

 Bầm tím, chảy máu, đau

Bệnh nhân nên ấn bông sạch lên vị trí tiêm đến khi rút kim ra, thay kim có kích thước nhỏ và ngắn hơn, không tiêm lên vị trí củ gần nhất, làm ấm insulin trước khi tiêm Không tái sử dụng kim tiêm để giữ kim sắc nhọn mỗi lần tiêm [58]

 Loạn dưỡng mỡ

Để ngăn ngừa loạn dưỡng mỡ và duy trì sự hấp thu insulin ổn định sau khi tiêm bệnh nhân cần thực hiện [30], [58], [71]:

+ Xoay vòng vị trí tiêm, sử dụng vùng tiêm lớn hơn Khi thay đổi vị trí tiêm

từ một vị trí loạn dưỡng mỡ đến vị trí không loạn dưỡng mỡ bệnh nhân nên được giảm liều insulin và theo dõi đường huyết thường xuyên

+ Tránh tái sử dụng kim tiêm

+ Bệnh nhân kiểm tra và sờ nắn các vị trí tiêm của mình để phát hiện loạn dưỡng mỡ

+ Khoảng cách giữa 2 vị trí tiêm ít nhất 2 - 3 cm (chiều rộng 2 ngón tay) trong 1 khu vực giải phẫu khi thực hiện tiêm trong ngày, tiêm theo thứ tự nhất định (trên xuống dưới, trái qua phải) [30]

+ Tránh tiêm vào các vị trí loạn dưỡng mỡ

+ Tiêm insulin hàng ngày trên một góc phần tư (hoặc một nửa khi sử dụng đùi hoặc mông), sử dụng 1 góc phần tư/tuần và di chuyển luôn theo cùng một hướng, theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ [51]

Hình 1.7: Mô hình vị trí tiêm, xoay vòng vị trí tiêm, xoay vòng khu vực tiêm

 Hạ đường huyết

- Cách nhận biết: Đặc điểm ban đầu là đau đầu, chóng mặt, run rẩy, rùng mình, cảm giác môi và các ngón tay ngứa ran, buồn nôn, toát mồ hôi, rét run và

lạnh toát, cảm thấy đói Để xác định chính xác bệnh nhân cần làm test đường huyết để kiểm tra lượng đường trong máu

- Chẩn đoán mức độ nặng [9], [13]:

+ Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, run tay, cồn cào, hoa mắt,

nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi Mức đường huyết thường từ 3,3 - 3,6 mmol/l

+ Hạ đường huyết mức độ trung bình: bệnh nhân nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng nếu không can thiệp dễ chuyển sang mức độ nặng Mức đường huyết thường từ 2,8 - 3,3 mmol/l

+ Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê Mức đường huyết thường dưới 2,8 mmol/l

- Phòng chống: Một chế độ điều trị phù hợp bao gồm chế độ ăn, chế độ nghỉ ngơi, chế độ dùng thuốc, chế độ luyện tập phù hợp là biện pháp phòng chống hữu hiệu nhất

Các hướng dẫn đơn giản sau đây sẽ giúp để phòng chống một cơn "hạ đường huyết" [50]:

+ Thận trọng khi dùng thuốc, tuân thủ điều trị

+ Ăn đồ ăn nhẹ trước khi tham gia các hoạt động thể chất

+ Luôn mang theo một số loại đồ ăn có chứa đường như bánh kẹo

+ Luôn mang theo người các đồ ăn chứa carbohydrate hấp thu chậm để sử dụng nếu bạn ăn muộn hơn thường ngày

+ Luôn mang theo chứng minh thư nhận dạng

+ Luôn mang theo người máy đo đường huyết

- Xử trí: Sau khi test đường huyết xác định chắc chắn là hạ đường huyết thì hãy chọn một trong các phương án sau đây [9], [50]:

Với hạ đường huyết thể nhẹ và trung bình:

+ Ba thìa đường (10 - 15 g carbohydrate) hoặc mật ong hòa tan trong nước + Một cốc nước ngọt có ga hoặc đồ uống thể thao (không phải nước ngọt dành cho chế độ ăn kiêng)

+ Ăn 1 - 2 viên đường hoặc 1 miếng bánh ngọt hoặc 1 ly sữa, kẹo có đường [7]

Nếu sau 15 phút các triệu chứng không cải thiện và lượng đường trong máu vẫn thấp hơn 4,0 mmol/l, chuyển ngay sang đường truyền tĩnh mạch Khi tình trạng được cải thiện có thể sử dụng thêm các loại đồ ăn sau: một miếng trái cây tươi như táo, cam hoặc bánh sandwich hay cốc sữa có đường chứa lượng chất béo thấp

Với hạ đường huyết nặng: Hạ đường huyết nặng có thể dẫn đến lú lẫn và mất

ý thức, phải gọi cấp cứu ngay Do người bệnh mất ý thức nên không có khả năng nuốt, vì thế cho uống có thể sẽ bị sặc vào đường thở

1.4.2 Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin

Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin gồm các bước chính sau [2], [6], [30], [50], [68]:

Bước 1: Trước khi tiêm

- Rửa tay trước khi tiêm

- Nếu bút tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định nhiệt độ bút rồi mới sử dụng

- Sát trùng vùng da trước khi tiêm

- Sát trùng miếng nối cao su ở đầu bút tiêm

Bước 2: Chuẩn bị bút

- Kiểm tra nhãn bút để đảm bảo dùng đúng loại insulin và bút vẫn còn hạn sử dụng

- Tháo nắp bút

- Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin, nếu phát hiện insulin vẩn đục, có

dị vật hoặc màu sắc lạ cần thay bút khác Di chuyển bút tiêm lên và xuống giữa 2 vị trí 20 lần để viên bi thủy tinh di chuyển đến khi hỗn dịch thuốc trở nên trắng đục đồng nhất (nếu là insulin dạng hỗn dịch)

Bước 3: Gắn đầu kim vào bút

- Bỏ miếng niêm bảo vệ ở nắp kim bên ngoài

- Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm

- Tháo nắp lớn bên ngoài, giữ lại Tháo nắp nhỏ bên trong, bỏ đi

Bước 4: Làm test an toàn

- Xoay nút chọn liều tiêm 2 đơn vị Hướng kim lên trên, gõ nhẹ đầu ống thuốc vài lần để không khí trong ống di chuyển lên phía trên Vẫn giữ thẳng bút, ấn nút bấm liều tiêm hết cỡ đến khi màn hình chỉ liều hiển thị 0

- Test an toàn hoàn thành khi luồng insulin xuất hiện từ đỉnh kim tiêm Bước 5: Chọn liều

- Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm theo y lệnh của bác sĩ Không ấn nút tiêm trong khi vặn liều vì sẽ đẩy insulin trào ra Nếu chọn quá liều, có thể chỉnh liều bằng cách xoay ngược lại

Bước 6: Tiêm thuốc

- Chích kim vào da

- Ấn nút bấm liều tiêm xuống hết cỡ đến khi số 0 nằm ngang với vạch chỉ liều

- Giữ nguyên kim từ 5 đến 10 giây trước khi rút ra Mỗi loại bút có cấu tạo

và lực đẩy piston khác nhau nên thời gian giữ cũng khác nhau: Lantus

Solostar yêu cầu 10 giây, Mixtard FlexPen yêu cầu 6 giây Nếu bệnh nhân

tiêm trên 50 IU, bất kể bệnh nhân sử dụng loại bút tiêm nào, nên giữ nguyên kim 10 giây trước khi rút ra để đảm bảo insulin được tiêm hết Bước 7: Sau khi tiêm

- Đưa kim vào trong nắp lớn, vặn tháo kim ra rồi bỏ đi theo hướng dẫn bác sĩ

Để tránh nguy cơ vô tình bị kim tiêm đâm phải, không bao giờ đậy kim bằng nắp trong Vứt bỏ kim sau mỗi lần tiêm để tránh nhiễm khuẩn và lây nhiễm

- Đậy nắp bút tiêm và bảo quản nơi thoáng mát Không bảo quản bút có gắn kim trên đó, để ngăn không khí không lọt vào buồng chứa insulin gây rò rỉ, sai liều khi tiêm

1.4.3 Kỹ thuật về sử dụng bơm tiêm cho insulin dạng lọ

Kỹ thuật gồm 12 bước [1], [3], [6], [68]:

Bảng 1.9: Kỹ thuật tiêm insulin bằng bơm tiêm

Kỹ thuật tiến hành

Bước 1:

chuẩn bị

1.Rửa tay bằng xà phòng, lăn tròn lọ insulin trong lòng bàn tay ít

nhất 10 lần và đảo ngược lọ insulin ít nhất 10 lần để đồng nhất (nếu

là lọ hỗn dịch

2 Sát khuẩn vùng tiêm bằng bông tẩm cồn 70 độ theo hình xoáy ốc

3 Lau miệng lọ bằng cồn, mở nắp nhựa bên ngoài trên đầu lọ

5 Đâm kim tiêm vào lọ thuốc rồi đẩy bọt khí vào

6 Giữ kim trọng lọ Dốc ngược lọ insulin, kéo từ từ piston để lấy insulin 1 lượng đúng bằng số đơn vị cần tiêm

7 Nếu có bọt khí thì gõ nhẹ vào ống và đẩy từ từ piston cho đến khi xuất hiện giọt thuốc ở mũi vát

11 Giữ đúng tư thế 10 giây, sau đó rút kim tiêm ra, thả tay véo, ấn nhẹ bông vào vùng tiêm bằng bông chứa cồn sát trùng

Bước 5:

Kết thúc

12 Vứt bơm kim tiêm vào đúng nơi quy định Bảo quản insulin ≤

25 °C hoặc vào ngăn mát tủ lạnh (tránh ánh sáng)

1.4.4 Các nghiên cứu đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin

1.4.4.1 Nghiên cứu về kiến thức sử dụng insulin

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kiến thức và mức độ thiếu hụt kiến thức của người bệnh ĐTĐ Bộ công cụ đầu tiên là bộ câu hỏi kiểm tra kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ (Diabetes Knowledge Test - DKT) được phát triển và xác nhận những năm 1980 bởi Trung tâm nghiên cứu ĐTĐ Michigan (The Michigan Diabetes Research Center - MDRC) Bộ câu hỏi DKT gồm 23 câu trắc nghiệm, 14 câu đầu tiên (câu 1 - câu 14) đánh giá kiến thức cơ bản của bệnh nhân ĐTĐ, 9 câu sau (câu 15 - câu 23) đánh giá giá kiến thức sử dụng insulin [73]

Một nghiên cứu tại Ấn độ trên 385 bệnh nhân ĐTĐ nhằm đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành về việc sử dụng insulin ở bệnh nhân tiểu đường từ năm 2012 -

2013 Nghiên cứu này sử dụng bộ câu hỏi gồm 51 câu, 27 câu về kiến thức thái độ, còn lại là các câu hỏi kiến thức về thực hành Bộ câu hỏi này tập trung sâu nhiều khía cạnh từ kiến thức và thái độ sử dụng insulin đến kiến thức về thực hành sử dụng insulin [31]

1.4.4.2 Nghiên cứu về kỹ thuật sử dụng insulin

Một trong những nghiên cứu lớn nhất trên toàn cầu từng thực hiện từ ngày 1/2/2014 đến 30/6/2015 trên 13.289 bệnh nhân sử dụng insulin từ 423 trung tâm ở

42 quốc gia Cuộc khảo sát cho thấy những vấn đề liên quan đến chiều dài kim, ví trị tiêm, xoay v òng vị trí tiêm, tái sử dụng kim tiêm…Kết quả chó thấy có đến 1/3 bệnh nhân thực hiện đúng thời gian lưu kim 5 - 10 giây trong da trong thao tác tiêm [40]

Một nghiên cứu tại Brazil năm 2006 trên 186 bênh nhân về kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin Kết quả cho thấy có 63 (37,3%) bệnh nhân có BMI < 25 kg/m2

và

sử dụng kim 13 mm Trong số này, có 36 (57,1%) BN đã tiêm kim ở góc 90 º và

143 (84,6%) bệnh nhân không đợi giữ piston 5 giây sau khi tiêm hết thuốc vào [69]

Aida Sefidani Forough và cộng sự (2017) nghiên cứu đánh giá các sai sót trong sử dụng insulin dạng bút tiêm trên bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ và tác động

tư vấn của dược sĩ đến sai sót của bệnh nhân được thực hiện tại Iran Có 122 bệnh nhân ĐTĐ có độ tuổi trên 60 sử dụng bút tiêm tham gia trong nghiên cứu Trước tư vấn, chỉ có 44,2% bệnh nhân được nhận tư vấn đầy đủ về cách sử dụng insulin bút tiêm trong đó chỉ có 44,4% bệnh nhân được nhận tư vấn từ dược sĩ Có 11 tiêu chí đánh giá sai sót trong sử dụng insulin trong đó tái sử dụng kim tiêm và bảo quản insulin không thích hợp trong quá trình sử dụng là 2 tiêu chí có số bệnh nhân sai sót nhiều nhất (lần lượt là 69,6% và 68,0%) Trung bình số lỗi sai của bệnh nhân là 3,99 ± 0,22 Sau 12 tuần tư vấn, tỷ lệ sai sót của bệnh nhân giảm đi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Số lỗi sai của bệnh nhân giảm đi từ 3,99 ± 0,22 trước tư vấn xuống 1,49 ± 0,13 sau tư vấn (OR: 0,28, 95% CI: 0,23 - 0,33, p < 0,05) Nồng độ

glucose lúc đói giảm sau 12 tuần tư vấn, giảm từ 161,7 ± 12,5 xuống 147,3 ± 13,1 mg/dL (p < 0,05) [38]

Một nghiên cứu năm 2017 tại bệnh viện Nội tiết Trung ương của Trần Ngọc Phương về khảo sát kiến thức và đánh giá kỹ thuật sử dụng insulin trên 203 bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú Kết quả cho thấy test an toàn đuổi bọt khí trước khi tiêm là một trong hai thao tác quan trọng mà bệnh nhân thường mắc sai sót (43,8%) Ấn giữ nút bấm tiêm là thao tác quan trọng có tỷ lệ sai sót sau test an toàn, với 26,6% bệnh nhân thực hành sai thao tác này Trong bước này, bệnh nhân thường sai ở hai giai đoạn: giữ kim dưới da không đủ thời gian quy định và không ấn giữ nguyên nút bấm tiêm thuốc cho đến khi rút kim ra khỏi da [16]

Một nghiên cứu năm 2018 tại bệnh viện Quân y 105 của Hán Mạnh Hưng về các sai sót khi thực hành kỹ thuật sử dụng bút tiêm trên 80 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú sử dụng bút tiêm insulin và tác động của hoạt động tư vấn lên kỹ thuật sử dụng insulin sau 3 tháng, 6 tháng tư vấn Kết quả cho thấy, tại thời điểm T0

sai sót về kỹ thuật sử dụng dụng isulin thường gặp ở bước 3: kiểm tra dòng chảy insulin (60%), bước 5: tiêm thuốc (50%) Sau tư vấn 3 tháng, 6 tháng thì tỷ lệ mắc sai sót ở bước 3, bước 5 giảm dần (tại T3: 43,1% - 33,8%, tại T6: 12,1% - 6,9%) Điều này cho thấy những thay đổi tích cực về kỹ thuật sử dụng insulin sau khi bệnh nhân được tư vấn [11]

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khám và điều trị tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán là ÐTÐ typ 2, được chỉ định thuốc điều trị ĐTĐ

và quản lý theo chương trình quản lý của BN ÐTÐ typ 2 ngoại trú (có bệnh án ngoại trú) gồm:

- Bệnh nhân mới được chẩn đoán lần đầu

- Bệnh nhân tái khám theo lịch hẹn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải điều trị một bệnh khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ typ 2 như nhiễm trùng nặng, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, bệnh lý nội tiết hay dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép

- BN không có khả năng giao tiếp hoặc đối thoại trực tiếp

- BN từ chối phỏng vấn

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

- Thời gian: Bệnh nhân được thu thập trong thời gian từ 30/9/2019 đến 30/11/2019 Sau đó các bệnh nhân này tiếp tục được theo dõi đến khi kết thúc quá trình nghiên cứu Nghiên cứu kết thúc vào ngày 29/2/2020

2.1.4 Thuốc nghiên cứu

Tất cả các thuốc uống, thuốc tiêm điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại khoa Khám bệnh BVĐK tỉnh Hà Tĩnh Riêng mục tiêu 2 nghiên cứu Insulin lọ (human insulin N, human insulin R, human insulin M 30/70), Lantus Solosta 100 IU/ml, Mixtard FlexPen 100 IU/ml

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Kỹ thuật chọn mẫu

- Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất, thu thập các bệnh nhân

- Cỡ mẫu: Thu thập được 268 bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 tại khoa Khám bệnh

- BVĐK tỉnh Hà Tĩnh, thời gian từ 30/9/2019 đến ngày 30/11/2019 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Trong đó có có 37 bệnh nhân mới được chẩn đoán lần đầu được phân tích thêm về tính hợp lý khi lựa chọn, liều khởi đầu thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng Có 138 bệnh nhân tái khám sử dụng insulin (BN đã sử dụng insulin trước thời điểm thu thập) ngoài phân tích tình hình sử dụng thuốc còn được đưa vào đánh giá thêm về kiến thức và kỹ thuật sử dụng insulin trước và sau tư vấn

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

 Mục tiêu 1: Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, có

theo dõi dọc Thu thập số liệu vào phiếu khảo sát

 Mục tiêu 2: Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu có can

thiệp Thu thập số liệu vào phiếu phỏng vấn và bảng kiểm phần đánh giá kiến thức

và kỹ thuật sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Quy ước:

- Lần khám thứ 1 (lúc bắt đầu nghiên cứu - trước tư vấn) gọi là thời điểm T0

- Lần khám thứ 2 (sau 3 tháng điều trị - sau tư vấn) gọi là thời điểm T3

Mô hình thiết kế nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Sơ đồ 2.2: Sơ đồ thu thập số liệu

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1 Mục tiêu 1

- Nguồn thu thập số liệu

Thông tin từ bệnh nhân, từ hồ sơ bệnh án điện tử ngoại trú của bệnh nhân và bác sĩ điều trị

- Công cụ thu thập số liệu

Phụ lục 1: Dữ liệu gồm

+ Phần A: Dành cho bệnh nhân

Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, nghề nghiệp, khu vực sống, BMI, bệnh mắc kèm, tác dụng không mong muốn

+ Phần B: Dành cho nhân viên y tế

Các chỉ số xét nghiệm hóa sinh (glucose huyết lúc đói, HbA1c, Creatinin, ASAT, ALAT) Các thuốc được sử dụng, nồng độ, hàm lượng, cách dùng, thay đổi phác đồ, lý do thay đổi phác đồ

2.2.4.2 Mục tiêu 2

- Nguồn thu thập số liệu

Thông tin thu được từ bệnh nhân tái khám sử dụng insulin (BN đã sử dụng insulin trước thời điểm thu thập)

- Công cụ thu thập số liệu

Phụ lục 2, 3, 4: Dữ liệu gồm:

+ Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức sử dụng insulin bao gồm các thông tin: cách

bảo quản, làm ấm, đường tiêm, vị trí tiêm, thay đổi vị trí tiêm, tái sử dụng kim tiêm,

biểu hiện và xử trí khi gặp ADR hạ đường huyết

+ Bảng kiểm đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin và bơm tiêm cho insulin lọ bao gồm thông tin về các bước chính: Bước 1 (chuẩn bị), bước 2 (gắn kim

đối với bút tiêm), bước 3 (kiểm tra dòng chảy insulin), bước 4 (chọn liều tiêm - thực

hiện trước bước 3 đối với bơm tiêm) và bước 5 (tiêm thuốc)

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

2.2.5.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

- Xây dựng bộ câu hỏi khảo sát (phụ lục 1)

- Với bệnh nhân tái khám, thu thập thông tin bằng cách phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân khi đến nhận thuốc ở kho cấp phát thuốc bảo hiểm ngoại trú theo phụ lục

1 - A (phần dành cho bệnh nhân), thu thập TDKMM bằng cách phỏng vấn các phản ứng xảy ra trong 3 tháng gần nhất Với bệnh nhân mới chẩn đoán lần đầu, thu thập