4.3.1. Hiệu quả kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác đồ điều trị THA
Sau 6 tháng điều trị, huyết áp tâm thu của bệnh nhân giảm khoảng 10 mmHg, huyết áp tâm trương giảm 6 mmHg. Sử dụng kiểm định T test, nghiên cứu cho thấy HATT và HATTr tại tất cả thời điểm T2 – T6 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với thời điểm T1 (p < 0,001). Điều này cho thấy hiệu quả của kiểm soát huyết áp khi bệnh nhân đến điều trị tại phòng khám ngoại trú.
Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng dần trong 6 tháng điều trị. Với đối tượng bệnh nhân < 65 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tăng dần qua các tháng, tại T6 là cao nhất đạt 54,1%. Với bệnh nhân là 65 tuổi tỷ lệ đạt mục tiêu cũng có xu hướng tăng dần, tại T1 chỉ 1,2% bệnh nhân , cao nhất là tại T3 đạt 42,0% và tới T6 có 22,2% bệnh nhân đạt mục tiêu huyết áp. Tỷ lệ đạt HAMT chung cũng tăng rõ rệt tăng dần qua các tháng điều trị và đạt 32,2% ở thời điểm T6. Tuy nhiên, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu tại T6 vẫn tương đối thấp. Kết quả này của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của của Đoàn Bá Trưởng năm 2017 [24] với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng điều trị là 84,0%. Nguyên nhân có thể do trong bệnh nhân trong nghiên cứu này đã điều trị tăng huyết áp ổn định và tuân thủ điều trị tốt hơn.
Về sự thay đổi phác đồ, với bệnh nhân chưa đạt HAMT là những đối tượng cần cân nhắc điều chỉnh lại phác đồ điều trị, có thể sau mỗi tháng điều trị theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam. Đã có 59,7% bệnh nhân không đạt HAMT thay đổi phác đồ tại T2, các tháng sau đó tỷ lệ này có xu hướng giảm, thấp nhất là tại T6 là 13,8%. Bệnh nhân được tăng thuốc/tăng liều có tỷ lệ thấp, thấp nhất là tại T3 với 4,5% sau đó tăng lên khoảng 12% ở các thời điểm T4 và T5, có thể do thời điểm này tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT giảm nên các bác sĩ phải thay đổi thuốc nhiều. Tỷ lệ bệnh nhân tăng thuốc/tăng liều tại T6 là 11,3%. Thay đổi hay tăng liều/tăng thuốc ở những trường hợp này là phù hợp để bệnh nhân đạt đượcHAMT.
Có nhiều lý do dẫn đến quyết định thay đổi phác đồ điều trị của bác sĩ : có thể hiệu quả điều trị thấp, huyết áp của bệnh nhân giảm không đáng kể nên phải đổi. Hoặc là bệnh nhân gặp tác dụng phụ với nhóm thuốc huyết áp đang dùng nên phải đổi sang nhóm khác.
Mặt khác, vẫn có tỷ lệ tương đối lớn bệnh nhân chưa đạt HAMT mà không được thay đổi thuốc. Tỷ lệ này tại T2 là 26,4%, sau đó tỷ lệ BN không được đổi phác đồ tăng dần ở các tháng tiếp theo, cao nhất là 55,0% tại T6. Đáng chú ý vẫn có bệnh nhân chưa đạt HA mục tiêu nhưng lại giảm thuốc, tỷ lệ này tại các thời điểm T2 đến T5 tương đối thấp, nhưng tăng cao nhất là tại T6 chiếm 20,0%. Có thể do bác sĩ chưa chú trọng tới HAMT của bệnh nhân khi chỉ định thuốc, hoặc có thể các
thuốc cần sử dụng lại hết thầu hoặc hết lượng không thể cung ứng vì vậy phải giảm thuốc.
4.3.2. Hiệu quả kiểm soát đường huyết và sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ
Sau 6 tháng điều trị, đường huyết lúc đói của bệnh nhân đã giảm được trung bình là 0,7mmol/L. Giá trị glucose máu lúc đói trung bình có sự dao động ở các mức từ 8,83 ± 2,58 ở thời điểu T1, giảm còn 8,43 ± 2,57 ở T2; 8,35 ± 2,71 ở T3, 8,21 ± 2,65 ở T4, tại thời điểm T5 lại là 8,72 ± 2,85 và tại thời điểm T6 thì đường huyết giảm còn 8, 13 ± 1,91mmol/l. Sử dụng kiểm định ANOVA đo lường lặp lại, nghiên cứu không nhận thấy sự khác biệt về chỉ số glucose đói của bệnh nhân tại các thời điểm (p = 0,165 > 0,05). Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều đã điều trị đái tháo đường nhiều năm, mức đường huyết đã ổn định, các phác đồ điều trị đã phát huy tối đa hiệu quả. Vì vậy sau thời gian 6 tháng điều trị mức đường huyết vẫn không có sự thay đổi đáng kể.
Với mục tiêu đường huyết, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu có tăng so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tại T1 là 28,0% bệnh nhân đạt mục tiêu, tại T2 là 32,2%, cao nhất là tại T3 có 34,7 % bệnh nhân đạt mục tiêu. Tới thời điểm T6 vẫn chỉ có 33,1 % bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Hương năm 2015 với tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số glucose đói đạt mục tiêu sau 6 tháng điều trị là 27,1% [22], kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Đoàn Bá Trưởng năm 2017 với tỷ lệ đạt đường huyết mục tiêu sau 6 tháng điều trị là 57,7% [24]. Nguyên nhân có thể do bệnh nhân của chúng tôi mắc ĐTĐ trên nền bệnh nhân THA nên việc điều trị để đưa đường huyết về giá trị mục tiêu sẽ khó khăn hơn.
Đáng chú ý, có một số bệnh nhân gặp tình trạng hạ glucose máu, với tỷ lệ khoảng dưới 5% ở các thời điểm nghiên cứu. Đối với những bệnh nhân này cần phải có sự điều chỉnh phác đồ sử dụng thuốc để kiểm soát glucose máu tốt hơn.
Ngoài ra, cần hướng dẫn BN xử trí khi bị hạ đường huyết, tư vấn chế độ ăn và luyện tập thể lực hợp lý.
Về sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ, bệnh nhân chưa đạt glucose lúc đói mục tiêu thì cần phải thay đổi thuốc để giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn.
Tỷ lệ BN được đổi thuốc chiếm tỷ lệ thấp ở các thời điểm T2 và T3, sau đó tỷ lệ này tăng dần ở các thời điểm sau, cao nhất là tại T6 đạt 32,1%. Bệnh nhân đổi thuốc tăng mạnh tại T4, T5 là do giảm tỷ lệ bệnh nhân đạt glucose huyết mục tiêu, vì vậy bác sĩ phải đổi thuốc liên tục tại những thời điểm này. Tỷ lệ bệnh nhân được tăng thuốc/ tăng liều chiếm tỷ lệ thấp chỉ khoảng dưới 15%, thấp nhất là tại T4 chỉ có 3,9% bệnh nhân được tăng thuốc/ tăng liều. Tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu được đổi thuốc hoặc tăng thuốc với tỷ lệ thấp như trên là chưa hợp lý.
Phần lớn bệnh nhân chưa đạt glucose huyết mục tiêu nhưng không được thay đổi thuốc, cao nhất là tại thời điểm T2 đến T4, trên 70% BN không thay đổi thuốc.
Vẫn có một số bệnh nhân tuy chưa đạt đường huyết mục tiêu nhưng lại giảm thuốc/
giảm liều, cao nhất là tại thời điểm T6 có 5,1% bệnh nhân giảm thuốc.
Với những bệnh nhân gặp tình trạng hạ glucose huyết, phần lớn bệnh nhân vẫn giữ nguyên phác đồ cũ, mà không có sự thay đổi thuốc hay giảm liều ở cả 6 thời điểm. Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường như:
- Sự thay đổi các sinh hoạt hàng ngày ở bệnh nhân đái tháo đường như chế độ ăn, luyện tập, hoạt động thể chất tăng.
- Trì hoãn việc ăn uống ngay sau khi tiêm insulin, suy dinh dưỡng, kém hấp thu do buồn nôn và nôn hoặc liệt ruột.
- Thay đổi điều trị, đặc biệt là tăng liều insulin hoặc thuốc uống kích thích tụy bài tiết insulin hoặc bổ sung thêm thuốc mới.
- Tuy nhiên cũng có nhiều yếu tố khác có thể gây hạ đường huyết ở cả bệnh nhân đái tháo đường như: nhiễm khuẩn, rối loạn nội tiết, thuốc, uống nhiều rượu,các khối u, hoặc suy dinh dưỡng….
Cách phòng ngừa [8]:
- Giáo dục bệnh nhân, người nhà, người chăm sóc nhận biết các triệu chứng của hạ glucose huyết và phòng tránh các tình huống có thể hạ glucose huyết.
- Không nên chọn cách dùng insulin tích cực trong các trường hợp sau: không có khả năng tự theo dõi glucose huyết, thí dụ người già, không có máy thử đường,
rối loạn tâm thần, nhiều bệnh đi kèm, biến chứng nặng (suy thận mạn giai đoạn cuối, tai biến mạch máu não…)
Như vậy, các bác sĩ lâm sàng cần quan tâm hơn tới việc tư vấn cho bệnh nhân về chế độ ăn uống, sinh hoạt và tuân thủ điều trị để tránh bị hạ đường huyết.
Đồng thời, điều chỉnh phác đồ thuốc phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế, ADA 2018 và mục tiêu kiểm soát đường huyết đề ra với từng bệnh nhân.