Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp kèm theo rối loạn lipid máu ở khoa bệnh người cao tuổi bệnh viện phục hồi chức năng hà tĩnh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN TRÀ MI PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM THEO RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở KHOA BỆNH N

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN TRÀ MI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM THEO RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở KHOA BỆNH NGƯỜI CAO TUỔI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI

CHỨC NĂNG HÀ TĨNH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN TRÀ MI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM THEO RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở KHOA BỆNH NGƯỜI CAO TUỔI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI

CHỨC NĂNG HÀ TĨNH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Trước hết cho tôi được gửi lời cảm ơn chân thành, sâu sắc đến GS.TS

Hoàng Thị Kim Huyền, người đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực

hiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến DS Trần Văn Dũng –

Trưởng phòng Quản lý dược, Sở Y tế Hà Tĩnh đã cho tôi nhiều lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Đồng thời tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội và Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Dược bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Tĩnh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ giúp tôi đạt được kết quả như hôm nay

Hà Tĩnh, ngày 09 tháng 09 năm 2017

Học viên Trần Trà Mi

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại THA 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp 4

1.1.3 Yếu tố nguy cơ và phân tầng nguy cơ THA 7

1.1.4 Mục tiêu điều trị THA 11

1.1.5 Điều trị THA 15

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU 22

1.2.1 Các thành phần lipid máu 22

1.2.2 Định nghĩa RLLM 24

1.2.3 Phân loại RLLM 24

1.2.4 Điều trị RLLM 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.3 Các nội dung nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân THA có kèm RLPM trong mẫu nghiên cứu 36

3.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân 36

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích của bệnh THA 40

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA mắc kèm RLPM 41

3.2.1 Danh mục các thuốc hạ huyết áp trong mẫu nghiên cứu 41

3.2.2 Các phác đồ điều trị 43

3.2.3 Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 46

3.2.4 Liều dùng và nhịp dùng thuốc điều trị THA 47

3.2.5 Thuốc điều trị RLPM 48

3.2.6 Tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu 49

3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau khi điều trị 49

3.2.7 Hiệu quả kiểm soát lipid máu của bệnh nhân sau điều trị 50

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 52

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 52

4.1.2 Tiền sử bệnh và phân độ tăng huyết áp 53

4.1.3 Tiền sử bệnh và phân loại các túyp RLPM 54

4.1.4 Yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích 54

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 56

4.2.1 Đặc điểm sử dụng của các nhóm thuốc trong mẫu 56

4.2.2 Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị 59

4.2.3 Tính hợp lý về liều dùng và nhịp dùng thuốc THA 61

4.2.4 Tương tác giữa các thuốc trong mẫu nghiên cứu 61

4.2.5 Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu 62

KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

tăng huyết áp

THA Tăng huyết áp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC 7 (Joint National Committee 7) 3

Bảng 1.2 Phân độ THA theo ESH/ESC 2013 4

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp[23] 9

Bảng 1.4 Xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân loại tăng huyết áp[8] 12

Bảng 1.5 Đích huyết áp theo quan điểm của các hướng dẫn điều trị 14

Bảng 1.6 Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm HA 16

Bảng 1.7 Các biện pháp không dung thuốc nhằm giảm HA 17

Bảng 1.8 Các nhóm thuốc điều trị theo khuyến cáo 17

Bảng 1.9 Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo nhóm tuổi THA 20

Bảng 1.10 Các biện pháp cải thiện sự tuân thủ điều trị theo ESH/ESC 2013 [23] 22

Bảng 1.11 Phân loại của Fredrickson (có bổ sung của WHO) 24

Bảng 1.12 Phân loại của Hội tim mạch Châu Âu [29] 24

Bảng 1.13 Phân loại giá trị lipid máu của bệnh nhân 25

Bảng 1.14 Phân loại nguy cơ tim mạch và mục tiêu điều trị 27

Bảng 1.15 Các yếu tố xác định hội chứng chuyển hóa 27

Bảng 1.16 Khuyến cáo điều trị theo “không HDL-C” 28

Bảng 1.17 Phân loại Statin 28

Bảng 1.18 Các nhóm thuốc dùng trong điều trị 29

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ 40

Bảng 3.3 Danh mục các thuốc hạ huyết áp trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Phác đồ THA ban đầu 43

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn trị liệu 44

Bảng 3.6 Các phác đồ phối hợp thuốc trong đa trị liệu 44

Bảng 3.7 Tỷ lệ các bệnh nhân của phác đồ khởi đầu và phác đồ cuối 46

Bảng 3.8 Tỷ lệ các hình thức thay đổi phác đồ 46

Bảng 3.9 Phân tích về nhịp đưa thuốc 47

Bảng 3.10 Danh mục các thuốc RLPM trong mẫu nghiên cứu 48

Bảng 3.11 Tương tác giữa các thuốc trong mẫu 49

Bảng 3.12 Huyết áp của bệnh nhân sau khi điều trị 50

Bảng 3.13 Hiệu quả kiểm soát lipid máu của bệnh nhân 50

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Vai trò của Renin trong việc gây tăng huyết áp 6

Hình 1.2 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc 15

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc hạ HA theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2015 [8] 21

Hình 1.4 Sơ đồ phối hợp thuốc theo ESH/ESC 2013 [23] 21

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 36

Hình 3.2 Tiền sử THA 38

Hình 3.3 Tiền sử RLPM 38

Hình 3.4 Phân độ tăng huyết áp 39

Hình 3.5 Phân loại RLPM 39

Hình 3.6 Tần suất các yếu tố nguy cơ 40

Hình 3.7 Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích 41

Hình 3.8 Tỷ lệ các phác đồ trong điều trị RLPM 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người,

là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi Theo thống

kê, toàn thế giới có khoảng 1 tỷ người tăng huyết áp trong đó ở các nước phát triển là 20 – 25%, các nước đang phát triển: 11-15%, riêng tại Hoa Kỳ có khoảng 50 triệu người tăng huyết áp [17]

Tại Việt Nam, tỉ lệ tăng huyết áp gia tăng theo từng năm Năm 1960: 1%, năm 1992: 11,2%, năm 2001: 16%, năm 2005: 18,3%, năm 2008: 25,1% (Nữ 23,1% và nam 28,3%) [30]

Trong các bệnh lý thường mắc kèm với tăng huyết áp thì rối loạn lipid máu (RLLPM) được xem là bệnh lý thường gặp làm gia tăng các biến chứng tim mạch như: suy tim, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não….Cholesterol và triglycerid máu là các thành phần chất béo ở trong máu Chúng thường được gọi là các thành phần mỡ của máu hay chính xác hơn là lipid máu Nồng độ cholesterol máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình

xơ vữa động mạch và dần dần làm hẹp lòng các động mạch cung cấp máu cho tim và các cơ quan khác trong cơ thể Động mạch bị xơ vữa sẽ kém đàn hồi và cũng chính là yếu tố gây THA [5]

Bệnh viện phục hồi chức năng Hà Tĩnh là một trong bệnh viện chuyên khoa hàng đầu của tỉnh, với đối tượng bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi,

và với đội ngũ cán bộ có năng lực chuyên sâu, luôn đặt mục tiêu chất lượng khám chữa bệnh lên hàng đầu, hướng tới việc cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Trong giai đoạn hiện nay, bệnh nhân mắc các bệnh lý về tim mạch: THA, RLPM, đái tháo đường đến bệnh viện điều trị ngày càng tăng, đặc biệt là tại khoa Bệnh người cao tuổi tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp cho đối tượng bệnh nhân rối loạn lipid máu Qua việc phân tích

này sẽ góp phần đánh giá năng lực điều trị đồng thời đề xuất những giải pháp giúp cho việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và có hiệu quả hơn Để hiện thực hóa các mục đích trên, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Phân tích tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp kèm theo rối loạn lipid máu tại khoa Bệnh người cao

tuổi-Bệnh viện phục hồi chức năng Hà Tĩnh” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm theo RLPM tại khoa Bệnh người cao tuổi

2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc THA tại khoa Bệnh người cao tuổi

3 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm theo rối loạn lipid máu tại khoa Bệnh người cao tuổi – Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Tĩnh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa và phân loại THA

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [8, 12]

Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 và phân độ theo ESH/ESC 2013

Theo khuyến cáo của JNC 7 [17]

Những bệnh nhân trên 50 tuổi, huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg là yếu tố nguy cơ quan trọng hơn nhiều so với huyết áp tâm trương

Nguy cơ bệnh tim mạch, bắt đầu từ 115/75 mm Hg, tăng gấp đôi khi trị

số huyết áp gia tăng 20/10 mm Hg; người bình thường ở tuổi 55 trở lên có 90% nguy cơ mắc THA suốt đời

Những người có huyết áp tâm thu từ 120 – 139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 80 – 89 mmHg được gọi là “tiền tăng huyết áp”, phản ánh nguy

cơ tăng huyết áp trong thời gian tới và phải thay đổi lối sống để ngăn ngừa bệnh tim mạch

Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC 7 (Joint National Committee 7)

Phân loại Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Theo ESH/ESC 2013 [23]

Huyết áp <140/90 mmHg là huyết áp bình thường hoặc bình thường cao, và huyết áp tối ưu <120/80 mmHg

Bảng 1.2 Phân độ THA theo ESH/ESC 2013

Đo tại phòng khám

thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Tăng huyết áp tâm

• Tiền Tăng huyết áp: khi HA tâm thu > 120-139mmHg và HA tâm

trương > 80-89 mmHg

Theo hướng dẫn của Hội tim mạch, ở Việt Nam hiện nay đang sử dụng bảng phân độ THA theo ESC/ESH 2013

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp

Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim, sức cản ngoại vi và tuân theo công thức:

Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi

Ở cơ thể bình thường, có các cơ chế làm cho cung lượng tim và sức cản ngoại vi biến đổi ngược chiều để duy trì ổn định huyết áp

Ở người bình thường, cơ chế điều hòa ngược chiều giữa cung lượng tim

và sức cản ngoại vi khiến huyết áp giữ được ổn định, chỉ tăng hay giảm tạm thời

Như vậy, cao huyết áp là do tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng cả hai yếu tố đó và vượt quá khả năng điều chỉnh của cơ thể

Hiện nay, tăng huyết áp được chia làm hai loại:

• Nguyên phát (Chưa rõ nguyên nhân – vô căn): chiếm tỉ lệ 90 – 95% còn gọi là cao huyết áp triệu chứng

• Thứ phát: xác định được nguyên nhân, chiếm tỉ lệ còn lại [9]

* Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp thứ phát

Xơ cứng động mạch hoặc xơ vữa động mạch

Không nhất thiết xơ cứng hay xơ vữa đi đôi với tăng huyết áp Sự xơ cứng phải lan rộng ra nhiều động mạch, nhất là các động mạch nhỏ làm giảm

độ đàn hổi của thành mạch dẫn đến làm tăng sức cản ngoại vi

Thiếu máu thận

Thiếu oxy tác động lên bộ máy cận cầu thận làm nó tiết ra vào máu enzyme có tên là renin tác dụng lên một protein do gan sản xuất gọi là angiotensinogen để tạo ra một peptid là angiotensin I, chất này chuyển thành angiotensin II gây tăng huyết áp bằng cách co mạch, đồng thời kích thích tuyến thượng thận tiết ra aldosteron gây giữ Natri và nước cũng làm THA

Hình 1.1 Vai trò của Renin trong việc gây tăng huyết áp

* Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát

Hệ thần kinh giao cảm

Hệ thần kinh giao cảm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của THA nguyên phát Khi bị kích thích, hệ thần kinh giao cảm tiết catecholamine làm tăng tần số tim, tăng sức co bóp của cơ tim dẫn đến làm tăng cung lượng tim, tăng huyết áp, điều này thường gặp ở người trẻ tuổi [26]

Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron

Hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì huyết áp, dung tích tuần hoàn, cân bằng điện giải Renin là một enzyme được tổng hợp từ các tế bào cạnh cầu thận, có tác dụng chuyển angiotensinogen thành angiotensin I Sau khi hình thành vài giây, angiotensin

I được chuyển thành angiotensin II là một chất co mạch nhanh Phản ứng này xảy ra ở các tế bào biểu mô mạch máu phổi dưới sự xúc tác của enzyme chuyển đổi (Angiotensine Converting Enzyme: ACE) [20]

Angiotensin II gây THA thông qua hai cơ chế:

• Co thắt nhanh và mạnh các tiểu động mạch và tĩnh mạch làm tăng sức cản ngoại vi, co tĩnh mạch còn làm cho máu về tim nhiều hơn tức là tăng cung lượng tim do đó làm THA

Angiotensinogen

Giữ Na+, H2O Aldosteron ACE Angiotensin I

Thượng thận

Tăng huyết áp Angiotensin II

Renin

• Tác động qua thận làm giảm bài xuất muối nước, tăng thể tích dịch ngoại bào dẫn đến THA Angiotensin II giữ muối nước ở thận bằng hai cách: a) Tác động trực tiếp trên thận gây giữ muối nước, quan trọng nhất là làm co mạch thận, do đó lưu lượng máu qua thận giảm đi, kết quả là dịch lọc giảm và dịch tái hấp thu tăng ở các phần khác của ống sinh niệu b) Tác động đến vỏ thượng thận tiết aldosteron là hormon làm tăng tái hấp thu muối nước ở ống sinh niệu [9]

Nội mạc mạch máu

Tế bào nội mạc mạch máu sản xuất ra nhiều chất trung gian hóa học có tác dụng gây co mạch và giãn mạch ví dụ: NO và endothelin… là các chất điều chỉnh huyết áp

Vai trò của NO: NO có tác dụng giãn mạch mạnh mẽ đồng thời ức chế kết tập tiểu cầu và phì đại cơ trơn thành mạch NO được sản xuất tại các tế bào nội bào thông thường, để đáp ứng các kích thích khác nhau như: thay đổi huyết áp, giảm căng thẳng…Do vậy NO đóng vai trò quan trọng trong bảo vệ thành mạch, chống xơ vữa và huyết khối [28]

Vai trò của endothelin: Là một peptid gồm 21 acid amin được phân lập

và xác định cấu trúc năm 1988, nay có tên là endothelin 1 (ET1) vì còn có hai chất đồng dạng là ET2 và ET3 Riêng ET1 có hoạt tính mạnh nhất có nhiều tác dụng sinh học phong phú trong đó quan trọng nhất là tác dụng gây co tế bào cơ trơn thành mạch, đồng thời làm phì đại và phân triển tế bào này làm THA [9]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ và phân tầng nguy cơ THA

1.1.3.1 Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá, thuốc lào

Trong thuốc lá, thuốc lào có nhiều chất kích thích đặc biệt là nicotin kích thích hệ thần kinh giao cảm gây co mạch và THA Nhiều nghiên cứu cho

thấy, hút một điếu thuốc lá có thể làm THA tâm thu lên tới 11mmHg và THA tâm trương lên tới 9mmHg và kéo dài trong 20 – 30 phút

Đái tháo đường

Ở người bị ĐTĐ, tỉ lệ bệnh nhân bị THA cao gấp đôi so với người không bị tiểu đường Khi có cả THA và tiểu đường xẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA đơn thuần

Rối loạn lipid máu

Cholesterol và triglycerid máu là các thành phần chất béo ở trong máu Chúng thường được gọi là các thành phần mỡ của máu hay chính xác hơn là lipid máu Nồng độ cholesterol máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình

xơ vữa động mạch và dần dần làm hẹp lòng các động mạch cung cấp máu cho tim và các cơ quan khác trong cơ thể Động mạch bị xơ vữa sẽ kém đàn hồi và cũng chính là yếu tố gây THA

Tiền sử gia đình có người THA

Theo thống kê của nhiều tác giả cho thấy bệnh THA có thể có yếu tố di truyền Trong gia đình nếu ông, bà, cha, mẹ bị bệnh THA thì con cái có nguy

cơ mắc bệnh này cao hơn

Tuổi cao

Tuổi càng cao thì tỷ lệ tăng huyết áp càng nhiều, do thành động mạch

bị lão hóa và xơ vữa làm giảm tính đàn hồi và trở nên cứng hơn vì thế làm cho huyết áp tâm thu tăng cao hơn còn gọi là THA tâm thu đơn thuần

Thừa cân, béo phì

Cân nặng có quan hệ khá tương đồng với bệnh THA, người béo phì hay người tăng cân theo tuổi cũng làm tăng nhanh huyết áp

Ăn mặn

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy chế độ ăn nhiều muối thì tần suất mắc bệnh THA tăng cao rõ rệt Người dân ở vùng biển có tỷ lệ mắc bệnh THA cao

hơn nhiều so với những người ở đồng bằng và miền núi

Uống nhiều bia, rượu

Uống rượu, bia quá mức cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng Đối với những người phải dùng thuốc để điều trị THA thì uống rượu, bia quá mức hoặc nghiện rượu sẽ làm mất tác dụng của thuốc hạ áp như vậy làm cho bệnh càng nặng hơn Ngoài ra, uống rượu, bia quá mức còn gây bệnh xơ gan và các tổn thương thần kinh nặng nề khác

từ đó gián tiếp gây THA

Ít vận động

Lối sống tĩnh tại cũng được coi là một nguy cơ của bệnh THA

Căng thẳng, lo âu quá mức

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng căng thẳng thần kinh, stress làm tăng nhịp tim.Dưới tác dụng của các chất trung gian hóa học là Adrenalin,

Độ 1 HATT 140-159 hoặc HATTr 90-

99 (mmHg)

Độ 2 HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109 (mmHg)

Độ 3 HATT

> 180 hoặc HATTr >

110 (mmHg)

thấp

Nguy cơ

trung bình Nguy cơ cao

Những yếu tố

nguy cơ và tiền

sử bệnh

HA bình thường cao (mmHg)

Độ 1 HATT 140-159 hoặc HATTr 90-

99 (mmHg)

Độ 2 HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109 (mmHg)

Độ 3 HATT

> 180 hoặc HATTr >

110 (mmHg)

Nguy cơ cao đến rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

1.1.3.3 Tổn thương cơ quan đích [8, 12]

- Đột quị, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh

- Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim

- Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực

- Bệnh mạch máu ngoại vi

- Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị

- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận …

1.1.3.4 Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân tăng huyết áp và yếu tố nguy cơ tim mạch

- Xét nghiệm thường quy:

+ Sinh hóa máu: đường máu khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinine máu

+ Huyết học: Hemoglobin and hematocrit

+ Phân tích nước tiểu (albumine niệu và soi vi thể)

+ Điện tâm đồ

- Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện):

+ Siêu âm Doppler tim

+ Siêu âm Doppler mạch cảnh

+ Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính)

+ Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) + Soi đáy mắt

+ Nghiệm pháp dung nạp glucose

+ Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp)

+ Đo vận tốc lan truyền sóng mạch …

- Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân:

+ Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines

máu/niệu

+ Chụp động mạch

+ Siêu âm thận và thượng thận

+ Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ …

1.1.4 Mục tiêu điều trị THA

❖ Xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân loại THA

Bảng 1.4 Xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân loại tăng

Độ 1 HATT 140-159 hoặc HATTr 90-

99 (mmHg)

Độ 2 HATT 160-179 hoặc HATTr 100-

109 (mmHg)

Độ 3 HATT

> 180 hoặc HATTr >

110 (mmHg)

Không có

YTNC

Không điều trị

TĐLS trong vài tháng rồi cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS trong vài tháng rồi cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

Có 1-2 YTNC

TĐLS Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng rồi cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Thuốc HA để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

Có ≥ 3 YTNC

TĐLS Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng rồi cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Thuốc HA để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

Những yếu tố

nguy cơ và

tiền sử bệnh

HA bình thường cao (mmHg)

Độ 1 HATT 140-159 hoặc HATTr 90-

99 (mmHg)

Độ 2 HATT 160-179 hoặc HATTr 100-

109 (mmHg)

Độ 3 HATT

> 180 hoặc HATTr >

TĐLS + Thuốc HA để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Thuốc HA để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90 BTM có triệu

<140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

TĐLS + Cho thuốc ngay để đạt mục tiêu

<140/90

Trong điều trị THA, có rất nhiều khuyến cáo, hướng dẫn được đưa ra nhưng nhìn chung không có sự thống nhất giữa chúng về tiêu chuẩn chẩn đoán, đích huyết áp điều trị, cũng như phác đồ điều trị

Theo khuyến cáo về chẩn đoán – điều trị - dự phòng THA của Hội tim mạch Việt Nam: Mục tiêu điều trị THA ở người > 18 tuổi

THA > 18 tuổi: mức hạ HA chung < 140/90 bao gồm:

+ Đái tháo đường

+ Bệnh thận mạn

+ Hội chứng chuyển hóa

+Albumin niệu vi thể

+ Bệnh mạch vành

• THA > 80 tuổi: mức hạ HA < 150/90, nếu có ĐTĐ, bệnh thận mạn thì mức hạ HA < 140/90

• Kiểm soát cùng lúc các yếu tố nguy cơ đi kèm

• Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch [8]

Bảng 1.5 Đích huyết áp theo quan điểm của các hướng dẫn điều trị Khuyến cáo/ Hướng

BTM không có protein niệu BTM có kèm protein niệu

1.1.5 Điều trị THA

1.1.5.1 Chiến lược điều trị THA[8]

Hình 1.2 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc

HA ≥ 140/90 mmHg ở BN ≥ 18 tuổi ( BN > 80 tuổi: HA ≥ 150/90 mmHg hoặc HA ≥ 140/90 mmHg ở BN

ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc

Tăng HA độ 1 * Tăng HA độ 2,3 Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA,

CKCa, ƯCB

Phối hợp 2 thuốc khi HATT > 20 mmHg

hoặc HATTr > 10 mmHg so với mức mục

tiêu **

Phối hợp 4 thuốc, xem xét them ƯCB,

kháng Aldosteron hoặc nhóm khác

Phối hợp 3 thuốc ưu tiên

ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

• Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA

• ĐTĐ: ƯCMC/CTTA

• Bệnh mạch vành: ƯCB + ƯCMC/CTTA , CKCa

• Suy tim: ƯCMC/CTTA + ƯCB, lợi tiểu, kháng Aldosteron

• Đột quỵ: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Tham khảo ý kiến chuyên gia về THA,

điều trị can thiệp

* THA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một

vài tháng thay đổi lối sống

• >60 tuổi: Ưu tiên lợi tiểu, CKCa, và không nên dùng ƯCB

• <60 tuổi: Ưu tiên ƯCMC, CTTA

** Khi sử dụng một thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

• Ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

1.1.5.2 Thay đổi lối sống

* Theo JNC 7 [17]

Để phòng ngừa và quản lý THA thì việc thay đổi lối lống lành mạnh là điều rất quan trọng Trong đó bao gồm: kiểm soát cân nặng, chế độ ăn… Thông qua việc thay đổi lối sống làm giảm HA, nâng cao hiệu quả của thuốc

hạ HA cũng như làm giảm các biến cố tim mạch

Bảng 1.6 Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm HA

được

kg/m2)

5 – 20 mmHg khi giảm mỗi 10kg

Chế độ ăn DASH Ăn nhiều trái cây, rau, ít mỡ (Giảm

chất béo toàn phần và loại bão hòa) 8 – 14 mmHg

Cách thức Khuyến nghị Số HATT giảm

được

DASH: Chế độ ngăn ngừa tăng huyết áp

* Theo hướng dẫn của Hội tim mạch học Việt nam

Bảng 1.7 Các biện pháp không dung thuốc nhằm giảm HA

và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch[8]

Nữ: 10 – 20g/ngày Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu

Nữ: < 80cm

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc

Hiện nay có nhiều ý kiến không đồng thuận xoay quanh nhóm chẹn β giao cảm JNC 8 không khuyên ưu tiên chọn nhóm β chẹn giao cảm vì nhóm này có tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch, NMCT, đột quỵ lớn hơn so với nhóm chẹn thụ thể angiotensin và các nhóm khác (căn cứ vào thử nghiệm LIFE và một số thử nghiệm lâm sàng khác) Tuy nhiên ESC/ESH 2013 sau khi rà soát bằng chứng vẫn cho rằng không đủ căn cứ để loại chẹn β giao cảm ra khỏi các nhóm thuốc ưu tiên trong điều trị THA

❖ Thuốc chẹn calci và thuốc lợi tiểu [8]

Các nhóm thuốc

Liều hàng ngày (mg x số lần)

Các nhóm thuốc

Liều hàng ngày (mg x số lần)

Liều thấp

Liều thường dùng

Liều thấp

Liều thường dùng

30

10

10

240-360 240-480

5-10 5-10 5-10x2 30-90

20

20

❖ Thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin

Các nhóm

thuốc

Liều hàng ngày (mg x số lần) Các nhóm

thuốc

Liều hàng ngày (mg x số lần)

Liều thấp

Liều thường dùng

Liều thấp

Liều thường dùng

10-40 50-100x2 10-40 10-40 10-40 4-8 10-40 5-10 2-8 5-10

Chẹn thụ thể Angiotensin

II

Azilsartan Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan

Ức chế trực tiếp Renin

150-300

❖ Thuốc chẹn beta giao cảm

Các nhóm thuốc

Liều hàng ngày (mg x số lần)

Liều thấp Liều thường

dùng

Ức chế beta

Các nhóm thuốc

Liều hàng ngày (mg x số lần)

Liều thấp Liều thường

100 x 2

25

25 2,5

100 5-10 6,25-25 x 2 100-300 x 2 50-100 50-100 x 2 5-10

❖ Chọn các nhóm thuốc ban đầu theo nhóm tuổi bị THA

Bảng 1.9 Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo nhóm tuổi THA

quả)

CTTA/ƯCMC /CKCa/Thiazide (CTTA/ƯCMC đã dùng

đầu tiên)

CKCa + ƯCMC/ CTTA + Thiazide

Lợi tiểu Thiazide

CTTA hoặc

ƯCB đưa vào liệu trình nếu có chỉ định

bắt buộc đối với ƯCB

Bảng 1.10 Các biện pháp cải thiện sự tuân thủ điều trị theo ESH/ESC

2013 [23]

Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Thông tin kết hợp với các chiến lược khích lệ cho bệnh nhân

Các buổi họp nhóm

Tự theo dõi HA

Tự quản lý với các chương trình đơn giản

Các can thiệp phức tạp a

Yếu tố liên quan đến dùng thuốc

Đơn giản hóa phác đồ điều trị

Nhắc nhở việc đóng gói

Yếu tố liên quan đến hệ thống y tế

Tăng cường việc chăm sóc bằng các hình thức: điện thoại, thăm khám tại nhà, theo dõi huyết áp tại nhà và các hình thức hỗ trợ khác)

Các biện pháp can thiệp của dược sỹ

Các biện pháp nâng cao chất lượng đánh giá và điều trị THA của bác sỹ

a Hầu như tất cả các biện pháp can thiệp có hiệu quả lâu dài đều phức tạp Bao gồm: chăm sóc, thông tin, nhắc nhở, giám sát, tư vấn, biện pháp chăm sóc tâm

lý, can thiệp khủng hoảng, thuốc…

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU

1.2.1.1 Lipoprotein

❖ Cấu trúc

Lipoprotein có dạng hình cầu, đường kính khoảng 100A0 - 800A0, gồm

có các phân tử lipid (triglyceride, sterid, phospholipid và cholesterol) và các protid liên kết với nhau chủ yếu bằng các liên kết Val Der Waals[6, 18]

❖ Phân loại lipoprotein

Lipoprotein gồm nhiều loại khác nhau, mỗi loại đóng một vai trò nhất định trong sự vận chuyển lipid

Chylomicron: Là lipoprotein có kích thước lớn nhất (750-1000nm) chứa hàm lượng triglyceride cao (85%) hàm lượng protein thấp (<2%)

Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL: Very Low Density Lipoprotein) Được tổng hợp từ gan và ruột, chứa khoảng 8% protein và 92% lipid chủ yếu

“xấu” vì nó tham gia vào sự phát triển của các mảng xơ vữa động mạch ở thành động mạch

Lipoprotein tỷ trọng trung bình (IDL: Intermediate Density Lipoprotein): VLDL sau khi giải phóng triglycerid và nhận them cholesterol ester, mất Apo C sẽ chuyển thành IDL

Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL: High Density Lipoprotein): HDL được tổng hợp ở gan và ruột, chứa 50% protein, 50% lipid trong đó cholesterol chỉ chiếm khoảng 18% HDL-cholesterol được gọi là cholesterol tốt vì trong xơ vữa động mạch HDL có vai trò bảo vệ nghĩa là lượng HDL càng cao thì nguy

cơ xơ vữa động mạch càng thấp HDL vận chuyển cholesterol dư thừa từ các

tế bào ngoại vi về gan để thải ra ngoài bằng đường mật [6]

1.2.2 Định nghĩa RLLM

Rối loạn lipid máu là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol, hoặc tăng triglyceride, tăng LDL-c hoặc giảm HDL-c….) RLLM thường được phát hiện cùng với một số bệnh lý tim mạch, nội tiết, chuyển hóa Đồng thời RLLM cũng là yếu tố nguy cơ của các bệnh lý này Điều trị RLLM bằng cách thay đổi lối sống hoặc dùng thuốc giảm lipid máu Điều trị RLLM góp phần vào điều trị bệnh nguyên nhân của các bệnh lý tim mạch-nội tiết-chuyển hóa [13]

1.2.3 Phân loại RLLM

❖ Phân loại theo Fredrickson (có bổ sung của WHO)

Bảng 1.11 Phân loại của Fredrickson (có bổ sung của WHO)

❖ Phân loại của Hiệp hội tim mạch Châu Âu

Bảng 1.12 Phân loại của Hội tim mạch Châu Âu [29]

(Typ IIA)

Tăng triglycerid (Typ IV)

Tăng lipid máu hỗn hợp (Typ IIB) Thành phần

Thành phần lipid

Phân loại của Fredrickson về RLLM là phân loại có tính chất mô tả tình trạng RLLM Phân loại này thiếu thành phần quan trọng của RLLM là HDL-c và tương đối khó áp dụng trong thực hành lâm sàng

Phân loại RLLM của Hiệp hội tim mạch châu Âu đơn giản hơn và dễ

áp dụng trên lâm sàng hơn

1.2.4 Điều trị RLLM

1.2.4.1 Nguyên tắc chung

Điều trị RLLM phải kết hợp giữa thay đổi lối sống và dùng thuốc Thay đổi lối sống là chỉ định đầu tiên bao gồm: tăng cường tập luyện-vận động thể lực và điều chỉnh chế độ ăn uống cho phù hợp với thể trạng và tính chất công việc [13]

1.2.4.2 Các hướng dẫn điều trị

Hướng dẫn của NCEP/ATP III [21]

• Bước 1: Phân loại mức độ rối loạn lipid máu của bệnh nhân

Xác định các thông số lipoprotein máu sau khi ăn 9-12 giờ

Bảng 1.13 Phân loại giá trị lipid máu của bệnh nhân

Chỉ số lipid máu Giá trị

• Bước 3: Xác định các yếu tố nguy cơ chình (không phải LDL)

• Bước 4: Xác định nguy cơ bệnh mạch vành trong vòng 10 năm

• Bước 5: Phân loại nguy cơ tim mạch và xác định mục tiêu điều trị

• Bước 6: Điều trị bằng thay đổi lối sống

• Bước 7: Điều trị bằng thuốc khi thay đổi lối sống không kiểm soát được LDL

• Bước 8: Xác định hội chứng chuyển hóa và điều trị

Bảng 1.14 Phân loại nguy cơ tim mạch và mục tiêu điều trị

Loại nguy cơ

Mục tiêu LDL (mg/dL)

Mức LDL cần thay đổi lối sống (mg/dL)

Mức LDL cần dùng thuốc (mg/dL)

Nguy cơ cao: BMV hoặc

tương đương BMV

<100

Nguy cơ cao-TB: ≥ 2

YTNC, nguy cơ 10 năm

từ 10-20%

<130

Nguy cơ TB: ≥ 2 YTNC,

Bảng 1.15 Các yếu tố xác định hội chứng chuyển hóa

• Bước 9: Điều trị tăng triglyceride: Khi LDL-C đã đạt mục tiêu điều trị nhưng triglyceride còn cao ≥ 200 mg/dL thì tiếp tục dùng đích lipoprotein “không HDL-C” (non – HDL Cholesterol), “Không HDL-C” = CT – HDL-C

Bảng 1.16 Khuyến cáo điều trị theo “không HDL-C”

Loại nguy cơ Mục tiêu LDL (mg/dL) Mục tiêu “không

HDL-C” (mg/dL)

Nguy cơ cao – trung

Hướng dẫn của ACC-AHA/ATP III [31]

Mục tiêu của hướng dẫn được nêu rõ là cập nhật các khuyến cáo thực hành về điều trị hạ cholesterol nhằm phòng ngừa tiên phát và thứ phát các bệnh tim mạch xơ vữa (bao gồm bệnh động mạch vành, đột quị và bệnh động mạch ngoại vi) Đối tượng được nhắm đến là người lớn ≥ 21 tuổi

Phân loại liệu pháp Statin

Bảng 1.17 Phân loại Statin

Atorvastatin (40)-80 mg

Rosuvastatin 20 (40)mg

Atorvastatin 10 (20)mg Rosuvastatin (5)10 mg

Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

Liều dùng mỗi ngày hạ

* FDA không khuyến cáo dùng Simvastatin liều 80mg do làm tăng nguy cơ

bệnh lý cơ, bao gồm tiêu cơ vân

Hướng dẫn cũng nhấn mạnh là không đưa ra khuyến cáo nào về việc bắt đầu hoặc ngưng dùng statin cho những bệnh nhân suy tim tâm thu NYHA II-IV

do thiếu máu cục bộ và những bệnh nhân được chạy thận nhân tạo định kỳ do không có bằng chứng về hiệu quả

1.2.4.3 Phương pháp điều trị

a Thay đổi lối sống [1]

Thay đổi chủ yếu là thay đổi trong chế độ ăn và thay đổi trong hoạt động thể lực

- Giới hạn thời gian ngồi tại chỗ dưới 2 giờ mỗi ngày và tăng thời gian hoạt động mạnh lên >60 phút mỗi ngày Hoạt động này cần được duy trì đều đặn

và ít nhất cũng là 3 - 4 lần mỗi tuần

- Chế độ ăn: Chế độ ăn tốt sẽ làm giảm cân nặng đến mức lý tưởng (BMI

<22) và sẽ làm giảm được LDL-C

b Điều trị bằng thuốc

Các nhóm thuốc dùng trong điều trị [19]

Bảng 1.18 Các nhóm thuốc dùng trong điều trị

Thuốc Tác động trên lipid

máu

Tác động lên lipoprotein

Thuốc Tác động trên lipid

máu

Tác động lên lipoprotein