phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lƣỡng cực tại bệnh viện tâm thần phú thọ năm 2017 2018

Phân tích quan điểm của bác sĩ trong việc phối hợp thuốc có liên quan đến tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ .... Quan điểm của bác sỹ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN

PHÚ THỌ NĂM 2017-2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS-TS Nguyễn Thành Hải - giảng

viên bộ môn Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

- Tập thể bác sĩ Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

- Tập thể Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

- Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Dược Hà Nội

- Tập thể cán bộ giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược

Hà Nội

Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Nguyễn Thị Ngân

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN10

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Phân loại: 4

1.1.3 Dịch tễ học 4

1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh 5

1.1.5 Hậu quả 6

1.2 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC 7

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 7

1.2.2 Các phương pháp cụ thể 8

1.2.3 Liệu pháp hóa dược trong điều trị RLCXLC 9

1.2.4 Tuân thủ điều trị 14

1.3 CÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC 14

1.3.1 Thuốc chỉnh khí sắc 14

1.3.2 Các thuốc chống co giật 14

1.3.3 Các thuốc an thần kinh điển hình 16

1.3.4 Các thuốc an thần kinh không điển hình 17

1.3.5 Các thuốc chống trầm cảm 19

1.3.6 Các thuốc nhóm Benzodiazepin 19

1.4 PHỐI HỢP THUỐC 19

1.4.1 Khái niệm phối hợp thuốc 19

1.4.2 Ý nghĩa của phối hợp thuốc 20

1.4.3 Tương tác thuốc bất lợi 20

1.4.4 Mối liên quan giữa phối hợp thuốc và tương tác thuốc – thuốc bất lợi 23

1.4.5 Một số giải pháp hạn chế phối hợp thuốc bất lợi 23

1.4.6 Một số nghiên cứu về tương tác thuốc hướng thần trong điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 30

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ 30

2.3.2 Phân tích quan điểm của bác sĩ trong việc phối hợp thuốc có liên quan đến tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ 30

2.4 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC HƯỚNG THẦN TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN PHÚ THỌ 32

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 32

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 33

3.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân RLCXLC 38

3.2 PHÂN TÍCH QUAN ĐIỂM CỦA BÁC SĨ TRONG VIỆC PHỐI HỢP THUỐC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RLCXLC 48

3.2.1 Khảo sát các tương tác thuốc bất lợi trên các bệnh án 48

3.2.2 Quan điểm của bác sỹ trong việc phối hợp thuốc có liên quan đến tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC HƯỚNG THẦN TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN PHÚ THỌ

60

4.1.1 Đặc điểm chung 60

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 61

4.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân RLCXLC 62

4.2 QUAN ĐIỂM CỦA BÁC SĨ TRONG VIỆC PHỐI HỢP THUỐC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RLCXLC 66

4.2.1 Các tương tác thuốc bất lợi 66

4.2.2 Quan điểm của bác sỹ trong việc phối hợp thuốc có liên quan đến tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ 69 4.3 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 70

4.3.1 Điểm mạnh 70

4.3.2 Hạn chế của đề tài 70

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 71

1 KẾT LUẬN 71

1.1 Thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực 71

1.2 Quan điểm của bác sĩ trong việc phối hợp thuốc có liên quan đến tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ 71 1.2.1 Tình hình tương tác thuốc bất lợi trong các bệnh án nghiên cứu 71

1.2.2 Quan điểm của các bác sĩ đối với tương tác thuốc trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực 72

2 ĐỀ XUẤT 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Tác dụng không mong muốn

ATK Thuốc an thần kinh

ATK ĐH Thuốc an thần kinh điển hình

ATK KĐH Thuốc an thần kinh không điển hình

CANMAT Hướng dẫn điều trị rối loạn khí sắc và lo âu của Canada

Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments CKS Thuốc chỉnh khí sắc

ICD 10 Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10

IMAO Thuốc ức chế men mono oxydase (Mono oxydase Inhibitors)

SSRI Thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc thu hồi serotonin

Selective serotonin reuptake inhibitors

TCA Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Tricyclic antidepressant)

DSM – V – TR Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần,

Phiên bản Thứ năm của hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ

TKTW Thần kinh trung ương

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực 4

Bảng 1.2 Khuyến cáo điều trị giai đoạn hưng cảm cấp 10

Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị giai đoạn trầm cảm cấp 11

Bảng 1.4 Khuyến cáo điều trị giai đoạn duy trì 12

Bảng 1.5 Phác đồ điều trị trầm cảm lưỡng cực II cấp 13

Bảng 1.6 Phác đồ điều trị duy trì rối loạn lưỡng cực II 13

Bảng 1.7 Bảng phân loại mức độ nặng tương tác theo Micromedex 2.0 22

Bảng 1.8 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex 2.0 23

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong bệnh án nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh nhân theo ICD 10 34

Bảng 3.3 Tiền sử điều trị của các bệnh nhân trong các bệnh án nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Bệnh mắc kèm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.5 Tiền sử sử dụng thuốc hướng thần 38

Bảng 3.6 Các thuốc hướng thần được sử dụng trong điều trị 40

Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị đã được sử dụng 42

Bảng 3.8 Thay đổi thuốc hướng thần trong điều trị 45

Bảng 3.9 Thời điểm thay đổi thuốc trong mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.10 Các liệu pháp điều trị phối hợp 47

Bảng 3.11 Tỉ lệ phù hợp của việc lựa chọn thuốc ban đầu điều trị RLLC theo hướng dẫn điều trị CANMAT của Canada 47

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh án/đơn có tương tác thuốc 48

Bảng 3.13 Mức độ nặng của tương tác thuốc 48

Bảng 3.14 Số tương tác thuốc trong đơn theo mức độ nặng 49

Bảng 3.15 Tổng số tương tác thuốc trong đơn 50

Bảng 3.16 Các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng có ý nghĩa lâm sàng 51

Bảng 3.17 Các cặp tương tác thuốc có mức độ trung bình phổ 52

Bảng 3.18 Mức độ quan tâm của bác sĩ đối với tương tác thuốc bất lợi 53

Bảng 3.19 Kiến thức của bác sĩ đối với cặp tương tác liên quan đến hậu quả kéo dài khoảng QT 54

Bảng 3.20 Kiến thức của bác sĩ đối với cặp tương tác liên quan tới 55

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sự đổi pha của rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3

Hình 3.1 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 35

Hình 3.2 Thời gian bùng phát bệnh trước khi nhập viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

Hình 3.3 Thời gian nằm viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 37

Hình 3.4 Các nhóm thuốc hướng thần được sử dụng 39

Hình 3.5 Sự thay thuốc 44

Hình 3.6 Số lần thay thuốc trong một bệnh án 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) là một chứng bệnh rối loạn tâm thần gây ra sự biến đổi cảm xúc không ổn định Người bệnh chuyển từ cảm xúc hưng phấn (hưng cảm) sang cảm xúc ức chế (trầm cảm) Bệnh có tính chất chu kỳ xen kẽ giữa hưng phấn và ức chế Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra các hậu quả tâm lý xã hội đáng kể cho người bệnh và gây ảnh hưởng lớn đến đời sống

cá nhân, nghề nghiệp, gia đình của người bệnh [31] Những bệnh nhân mắc RLCXLC có tỷ lệ ly dị cao gấp 2 đến 3 lần và suy giảm chức năng nghề nghiệp cao gấp 2 lần so với những người không mắc [26]

Người mắc RLCXLC thường lạm dụng thuốc hoặc rượu, điều này làm nặng thêm tình trạng bệnh và gia tăng khả năng nhập viện [14], đặc biệt là nguy cơ tự tử rất cao [53] Do các hậu quả xấu của RLCXLC cho bệnh nhân cũng như cho gia đình, bạn bè và các mối quan hệ xã hội của họ, chiến lược điều trị hiệu quả RLCXLC đóng một vai trò rất quan trọng

Việc điều trị RLCXLC rất phức tạp, cần phối hợp nhiều nhóm thuốc hoặc nhiều thuốc khác nhau, căn cứ trên các biểu hiện lâm sàng trong mỗi giai đoạn bệnh (giai đoạn hưng cảm, giai đoạn trầm cảm) [6], [18], [53] Tuy nhiên, sự phối hợp thuốc không hợp lý sẽ xuất hiện các tương tác thuốc bất lợi, làm gia tăng tác dụng không mong muốn của các thuốc trên bệnh nhân, làm ảnh hưởng đến tuân thủ và hiệu quả điều trị của bệnh nhân [47]

Bệnh viện tâm thần Phú Thọ là một trong những cơ sở hàng đầu trong điều trị các bệnh rối loạn tâm thần, trong đó có một lượng bệnh nhân RLCXLC không nhỏ Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào phân tích về thực trạng sử dụng thuốc điều trị RLCXLC, lợi ích và tác hại của việc phối hợp nhiều thuốc tâm thần trên bệnh nhân RLCXLC Xuất phát từ những thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:

"Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng

cực tại Bệnh viện tâm thần Phú Thọ năm 2017-2018" với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

2 Phân tích quan điểm của bác sĩ trong việc phối hợp thuốc có liên quan đến

tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

Từ đó cung cấp cho Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện những kết quả phân tích về tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân, chỉ ra đƣợc các phối hợp thuốc bất lợi, góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị, đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn

và hợp lý

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

1.1.1 Khái niệm

Theo ICD-10:

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) đặc trưng bởi ít nhất từ hai giai đoạn bệnh với khí sắc và mức độ hoạt động của người bệnh bị rối loạn rõ rệt Rối loạn này bao gồm từng lúc có sự tăng khí sắc, sinh lực và hoạt động (hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm) và những lúc khác có sự giảm khí sắc, sinh lực và hoạt động (trầm cảm) Các giai đoạn bệnh lặp lại chỉ có hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ cũng được phân loại

là RLCXLC [4]

Theo DSM-V-TR:

RLCXLC được định nghĩa là sự xảy ra ngay cả chỉ với một thời kỳ tăng khí sắc đơn lẻ mà không phải do lạm dụng chất hoặc một bệnh cơ thể Khái niệm này không tính đến tuổi khởi phát hoặc diễn tiến của bệnh trong các tiêu chuẩn chẩn đoán

Hình 1.1 Sự đổi pha của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

• RLCXLC hiện giai đoạn HC nhẹ

• RLCXLC hiện giai đoạn HC

không có triệu chứng loạn thần

• RLCXLC hiện giai đoạn HC có

triệu chứng loạn thần

• RLCXLC hiện giai đoạn TC nhẹ

hoặc vừa

• RLCXLC hiện giai đoạn TC

nặng không có triệu chứng loạn

 Hiện giai đoạn HC

 Hiện giai đoạn HC nhẹ

 Hiện giai đoạn TC

 Hiện không biệt định

 Với chu kỳ nhanh

 Với trầm cảm sầu uất (melancholic)

 Với biểu hiện không điển hình

 Với loạn thần

 Với căng trương lực

 Với biểu hiện theo mùa

1.1.3 Dịch tễ học

Theo các báo cáo về dịch tễ học Châu Âu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suốt đời của RLLC I vào khoảng 1% dân số [19]; RLLC II vào khoảng 1,5-2,5% dân số [17] Với RLLC I, tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là nhƣ nhau, RLLC II gặp phổ biến ở nữ hơn [17], [24]

Đối với toàn bộ phổ của bệnh lý lƣỡng cực kể cả hƣng cảm và trầm cảm, tỷ lệ

mắc bệnh suốt đời thay đổi từ 4-12% dân số [10] Tỷ lệ mắc bệnh suốt đời của RLCXLC tại Hoa Kỳ là 4,4% dân số (1% lưỡng cực I; 1,1% lưỡng cực II; 2,4% lưỡng cực dưới ngưỡng) [24] Sự biến thiên này phản ánh sự khác nhau về tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như sự không chắc chắn trong chẩn đoán ban đầu Một vài nhóm bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm, 50% bệnh nhân bị RLCXLC bị chẩn đoán nhầm

là trầm cảm đơn cực [15]

Tuổi khởi phát của RLCXLC thường xảy ra vào khoảng 20-30 tuổi RLCXLC

ở trẻ dưới 15 tuổi ít được nghiên cứu và chẩn đoán RLCXLC, có thể phức tạp do biểu hiện đặc trưng của bệnh gần giống với rối loạn tăng động giảm chú ý [6]

1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh

* Các yếu tố sinh học

Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng RLCXLC có sự tham gia tích cực của các yếu tố di truyền [16] Thân nhân (quan hệ huyết thống 3 đời) của những bệnh nhân RLCXLC có tỷ lệ bị rối loạn khí sắc cao hơn đáng kể so với thân nhân của những người không bị RLCXLC ở nhóm chứng [18]

Một cơ chế sinh học khác được coi là nguyên nhân của RLCXLC gồm: các bất thường trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, các bất thường tuyến giáp, rối loạn chất dẫn truyền thần kinh: Rối loạn chuyển hóa Norepinephrine, Serotonin, Dopamine, Glutamate, GABA và rối loạn thần kinh nội tiết làm thay đổi hành vi

cảm xúc bao gồm tuyến thượng thận, tuyến giáp, hormone tăng trưởng

* Các yếu tố môi trường

Các yếu tố môi trường đóng một vai trò trong việc hình thành RLCXLC vì các cặp sinh đôi cùng trứng thường không giống nhau trong việc phát sinh bệnh Ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy các yếu tố môi trường có ảnh hưởng quan trọng đến việc khởi phát, diễn tiến và biểu hiện của RLCXLC [6]

Sự nâng đỡ từ gia đình và bạn bè cũng giúp chống lại tác động xấu của stress hoặc trực tiếp giúp tăng chức năng xã hội ở bệnh nhân lưỡng cực Còn việc bị chỉ trích hoặc cảm xúc bị tác động quá mức, cộng thêm stress sẽ làm xấu hơn diễn tiến của bệnh [45] Cách nuôi nấng từ thời thơ ấu cũng liên quan đến diễn tiến của bệnh

Có đặc điểm là ít được chăm sóc, ít quan hệ gắn bó và bị lạm dụng ở thời thơ ấu

được tìm thấy trong tiền sử của những bệnh nhân RLCXLC Có thống kê cho thấy rằng việc nuôi nấng con cái không chuẩn mực và ngược đãi có thể đi kèm với một diễn tiến bệnh xấu [30]

* Bệnh lý nội khoa, thuốc men: gây những triệu chứng lầm tưởng là hưng

cảm hoặc thúc đẩy khởi phát bệnh

* Thai sản: phụ nữ có nguy cơ phát bệnh trong thời kỳ hậu sản

1.1.5 Hậu quả

Nhìn chung, qua tổng hợp các nghiên cứu về RLCXLC đã cho thấy đây là một bệnh lý phức tạp trong chẩn đoán, dẫn đến trì hoãn việc điều trị hợp lý trong nhiều năm Theo nghiên cứu của Hirschfeld RM và các cộng sự tại Hoa Kỳ có đến 69% bệnh nhân RLCXLC bị chẩn đoán nhầm với trầm cảm điển hình [20] Người mắc RLCXLC mất đi 20% thời gian cho việc nằm viện kể từ khi bệnh khởi phát Có khoảng 50% bệnh nhân có đợt điều trị trung bình từ 2 – 7 tháng (trung bình 3 tháng) Đồng thời bệnh nhân thường có sự chuyển cực của cảm xúc có thể là hưng cảm nặng, hưng cảm nhẹ, trầm cảm gây nên những ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống của bệnh nhân và gia đình [8]

Điều đặc biệt là hơn cả là RLCXLC là bệnh lý có nguy cơ tái phát cao, 90% bệnh nhân tái phát ít nhất một lần trong đời [35], 55% bênh nhân tái phát trong một năm điều trị duy trì [37] Do đó bệnh nhân cần điều trị lâu dài làm gia tăng khá nhiều việc sử dụng các dịch vụ y tế, nhu cầu về chăm sóc và tiền trợ cấp xã hội Người mắc RLCXLC có nguy cơ tử vong đáng kể, khoảng 43% bệnh nhân có hành

vi tự sát một hoặc nhiều lần trong đời [53]

Đặt biệt các vấn đề liên quan đến tác hại của RLCXLC ở các lứa tuổi dễ tổn thương như trẻ em, người già và phụ nữ có thai gây nên những tác hại nghiêm trọng cho sức khỏe của bệnh nhân và công tác chăm sóc điều trị RLCXLC cải thiện trong thời gian mang thai đang là vấn đề gây tranh cãi và việc quản lý của các bệnh trong thời kỳ mang thai là khó khăn nhất Phụ nữ bị RLCXLC có nguy cơ cao cho các triệu chứng trầm trọng hơn trong thời gian ngay sau sinh, nguy cơ cao gấp bảy lần đối với lần đầu tiên và một nguy cơ gần gấp hai lần đối với tái phát Đặc biệt các thuốc điều trị RLCXLC ở phụ nữ mang thai liên quan đến những thách thức đáng

kể, các thống kê cho thấy RLCXLC là một bệnh tâm thần nghiêm trọng ảnh hưởng đến 0,5% -1,5% các cá nhân ở Hoa Kỳ [39] Đối với RLCXLC ở người già thì hậu quả gây ra tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật đáng kể Có đến một nửa số bệnh nhân RLCXLC ở người già tử vong trong vòng 6 năm theo dõi so với 20% trầm cảm ở người già Hơn nữa, những bệnh nhân RLCXLC giai đoạn hưng cảm chịu đựng gánh nặng bệnh tật lớn hơn bao gồm rối loạn chức năng nhận thức, bệnh lý mạch máu não và có tiên lượng xấu hơn [5] Những bệnh lý tuổi già thường có sự liên quan rất lớn đến RLCXLC ở người già [22]

Tuy vậy, nếu so với tâm thần phân liệt thì RLCXLC có tiên lượng tốt hơn, bệnh RLCXLC càng về già càng ổn định hơn [8]

1.2 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

1.2.1 Nguyên tắc điều trị

Rối loạn lưỡng cực là một bệnh mạn tính, tái diễn, đòi hỏi một chương trình chăm sóc toàn diện và lâu dài Theo CANMAT (hướng dẫn về điều trị bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực của Canada), nguyên tắc điều trị cơ bản là [53]:

- Nên áp dụng mô hình Quản lý bệnh mạn tính do bệnh nhân cần một kế hoạch điều trị dài hạn và phối hợp nhiều biện pháp

- Bước đầu tiên: ổn định giai đoạn bệnh cấp tính (đặc biệt những bệnh nhân

trong giai đoạn hưng cảm) và duy trì ổn định bằng thuốc

- Bước thứ hai: chăm sóc và giám sát bệnh nhân, được thực hiện bởi nhân

viên y tế, bao gồm ít nhất một chuyên viên y tế khác ngoài bác sĩ, thường là một điều dưỡng viên

- Bước thứ ba: cung cấp các chương trình giáo dục sức khỏe tâm thần, bao

gồm việc để bệnh nhân tham gia tự chăm sóc bản thân, nhận biết cách hợp tác hiệu quả nhất với cán bộ y tế, giảng giải kiến thức về rối loạn lưỡng cực, giảng dạy cách nhận biết về dấu hiệu tái phát sớm, biết được kỹ thuật căn bản để đối phó stress, sự chăm sóc điều độ giấc ngủ và tránh lạm dụng chất Gia đình và bạn bè thân thiết nên góp phần vào việc giáo dục sức khỏe tâm thần này

- Các liệu pháp tâm lý xã hội phải được điều chỉnh theo nhu cầu cụ thể của

bệnh nhân, bệnh nhân nên được liên kết với các nguồn lực cộng đồng khác để nâng

cao sự hỗ trợ

1.2.2 Các phương pháp cụ thể

* Liệu pháp hóa dược

Thông thường ở giai đoạn cấp tính, việc sử dụng thuốc sẽ tạo ra được một hiệu quả lâm sàng rõ rệt trong vòng 10-14 ngày Nếu các triệu chứng không kiểm soát được, cần xem xét vấn đề liệu nồng độ thuốc trong máu có nằm trong phạm vi điều trị và bệnh nhân có tuân thủ điều trị hay không Nếu các triệu chứng vẫn không thuyên giảm thì cần thêm thuốc hoặc chuyển đổi thuốc và vẫn cần phải đảm bảo liều tối ưu cũng như sự tuân thủ của bệnh nhân Người ta khuyến cáo rằng mỗi chế

độ điều trị thuốc phải được sử dụng ít nhất 2 tuần trước khi kết luận rằng bệnh nhân không đáp ứng [6], [18]

* Điều trị tâm lý

Mặc dù điều trị bằng thuốc vẫn là phương pháp điều trị chính đối với RLCXLC nhưng sự kết hợp điều trị bằng thuốc với các can thiệp tâm lý xã hội phù hợp có thể làm giảm nguy cơ tái phát, cải thiện sự tuân thủ điều trị, giảm số lần và thời gian nằm viện [6], [18], [27]

Các can thiệp tâm lý xã hội cụ thể [6]:

- Liệu pháp hành vi nhận thức

Các bệnh nhân được dạy cách theo dõi và thay đổi các rối loạn tư duy và hành

vi tự động phát sinh từ các trạng thái cảm xúc của họ

- Giáo dục sức khỏe tâm thần

Cung cấp cho bệnh nhân hiểu và biết cách đối phó với hậu quả của bệnh Mục tiêu chính của giáo dục sức khỏe tâm thần là giảm tỷ lệ tái phát và nhập viện, nâng cao nhận thức của bệnh nhân về bệnh, khuyến khích phát hiện sớm tiền triệu, tăng tuân thủ điều trị và ngăn ngừa hành vi tự tử Ngoài ra, giáo dục sức khỏe tâm thần còn bao gồm khuyến khích thói quen ngủ đúng giờ, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bằng cách làm giảm mặc cảm bệnh, tăng lòng tự trọng và trạng thái khỏe mạnh, giảm các bệnh đi kèm và tránh một lối sống gây stress

- Liệu pháp gia đình (FFT)

Tương tự giáo dục sức khỏe tâm thần nhưng nhấn mạnh hơn vào việc đạt được

sự nâng đỡ và hợp tác của gia đình Mục tiêu của liệu pháp gia đình là cải thiện các hoạt động của gia đình thông qua huấn luyện giao tiếp, chiến lược đối phó và giải quyết vấn đề

- Liệu pháp xã hội

Có thể hữu ích cho những bệnh nhân RLCXLC, đặc biệt đối với những người

có bệnh đi kèm Mục tiêu quan trọng của hoạt động này là giấc ngủ và các hoạt động xã hội

* Điều trị sốc điện

Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng điều trị với sốc điện (ECT) có hiệu quả trong điều trị các giai đoạn cảm xúc lưỡng cực cấp tính Điều trị sốc điện được đề nghị sử dụng sau khi các thử nghiệm điều trị bằng thuốc thích đáng đã thất bại Duy trì điều trị sốc điện có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có giai đoạn bệnh cấp đáp ứng với ECT [6], [18], [27]

1.2.3 Liệu pháp hóa dược trong điều trị RLCXLC

Trong điều trị RLCXLC, có rất nhiều hướng dẫn điều trị của các tổ chức khác

nhau Trong đó, CANMAT 2018 (hướng dẫn về điều trị bệnh nhân rối loạn cảm

xúc lưỡng cực của Canada) được các bác sĩ chuyên khoa tâm thần Việt Nam hay sử dụng Các thuốc nên được lựa chọn theo CANMAT cho từng giai đoạn là như sau

[53]:

1.2.3.1 Điều trị hưng cảm cấp

Bước đầu tiên của tiến trình điều trị cơn hưng cảm cấp là cần nắm được nguyên tắc điều trị và đánh giá tình trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân Bước tiếp theo là khởi đầu điều trị với các thuốc thuộc hàng thuốc ưu tiên 1, tối ưu hóa điều trị

và kiểm tra độ tuân thủ Nếu không đáp ứng thì chuyển sang bước ba, kết hợp thuốc hoặc chuyển đổi điều trị

Lựa chọn đầu tiên là nên bắt đầu bằng lithium kết hợp với thuốc an thần kinh không điển hình hoặc divalproex cộng với thuốc an thần kinh không điển hình Một

số ít bệnh nhân, đơn trị liệu có thể hiệu quả với quetiapin, aripiprazol, risperidon, hoặc asenapin và lithium hoặc divalproex

Lựa chọn thay thế là olanzapin, carbamazepin hoặc haloperidol Sự lựa chọn thuốc được khuyến cáo như ở bảng 1.2

Bảng 1.2 Khuyến cáo điều trị giai đoạn hưng cảm cấp [53]

Thuốc ưu tiên 1 Đơn trị liệu: lithium, quetiapin, divalproex, asenapin,

aripiprazol, paliperidon, risperidon, cariprazin

Điều trị kết hợp với lithium hoặc divalproex:

quetiapin, aripiprazol, risperidon, hoặc asenapin

Thuốc ưu tiên 2 Đơn trị liệu: olanzapin, carbamazepin, ziprasidon và

haloperidol

Điều trị kết hợp: olanzapine + lithium hoặc divalproex,

lithium hoặc divalproex

Thuốc ưu tiên 3 Đơn trị liệu: chlorpromazin, clozapin, clonazepam,

tamoxifen

Điều trị kết hợp: carbamazepin hoặc oxcarbazepin,

haloperidol, tamoxifen cộng với lithium hoặc divalproex

Không khuyến cáo Đơn trị liệu: allopurinol, eslicarbazepin , licarbazepin,

gabapentin, lamotrigin, 143 omega-3 axit béo , topiramat, valnoctamid, zonisamid

Điều trị kết hợp: risperidon + carbamazepin, olanzapin + carbamazepin

Trong điều trị hưng cảm cấp, lựa chọn hàng đầu là:

- Lithium, quetiapin, divalproex, risperidon trong phác đồ đơn trị liệu

- Quetiapin, risperidon kết hợp với lithium/divalproex trong phác đồ đa trị liệu

Trong khi đó, olanzapin, carbamazepin, haloperidol chỉ là lựa chọn hàng thứ 2 trong điều trị hưng cảm cấp Trong hướng dẫn điều trị hưng cảm cấp của CANMAT

2013 [54], olanzapin là sự lựa chọn đầu tay

1.2.3.2 Điều trị trầm cảm lưỡng cực I cấp

Bước đầu tiên của tiến trình điều trị giai đoạn trầm cảm cũng là xem xét lại nguyên tắc điều trị và đánh giá tình trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân Bước tiếp theo tối ưu hóa điều trị với các thuốc ưu tiên 1 và kiểm tra độ tuân thủ Nếu không

đáp ứng thì chuyển sang bước ba, kết hợp thuốc hoặc chuyển đổi điều trị

Các thuốc được lựa chọn đầu tiên là lithium, lamotrigin, quetiapin hoặc kết hợp lithium/divalproex với SSRI, olanzapin với SSRI Các thuốc thay thế là divalproex, SSRI hoặc olanzapin kết hợp với fluoxetin Sự lựa chọn thuốc được khuyến cáo như trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị giai đoạn trầm cảm cấp [53]

Thuốc ưu tiên 1 Đơn trị liệu: quetiapin, lithium, lamotrigin và luraidon

Điều trị kết hợp: lithium hoặc divalproex +luraidon Thuốc ưu tiên 2 Đơn trị liệu: divalproex, ECT

Điều trị kết hợp: SSRIs] hoặc bupropion với lithium/

divalproex, Olanzapine + fluoxetin

Thuốc ưu tiên 3 Đơn trị liệu: aripiprazol, armodafinil, asenapin,

carbamazepin, axit eicosapentaenoic (EPA), levothyroxin, modafinil, N-acetylcystein, olanzapin, SNRI/ MAOI

Điều trị kết hợp: lithium + carbamazepin, lithium +

pramipexol, lithium hoặc divalproex + venlafaxin, lithium + MAOI, lithium hoặc divalproex hoặc AAP + TCA, lithium hoặc divalproex hoặc carbamazepin + SSRI + lamotrigin, quetiapin + lamotrigin

Không khuyến cáo Đơn trị liệu: ziprasidon, gabapentin, mifepriston

Điều trị kết hợp: lamotrigin + axit folic

1.2.3.3 Điều trị duy trì

Sau thuyên giảm của một đợt cấp tính, bệnh nhân vẫn có nguy cơ tái phát cao trong vòng 6 tháng Do đó, bệnh nhân cần phải được điều trị duy trì với việc tuân thủ điều trị Thuốc được khuyến cáo như trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Khuyến cáo điều trị giai đoạn duy trì [53]

Thuốc ƣu tiên 1 Đơn trị liệu: lithium, lamotrigin, divalproex, olanzapin,

quetiapin, asenapin, aripiprazol

Điều trị kết hợp với lithium hoặc divalproex: quetiapin, aripiprazol

Thuốc ƣu tiên 2 Đơn trị liệu: olanzapin, risperidon LAI, carbamazepin

Paliperidon Điều trị kết hợp với lithium / divalproex: ziprasidon,

luraidon

Thuốc ƣu tiên 3 Đơn trị liệu: clozapin, gabapentin

Điều trị kết hợp: aripiprazol + lamotrigin, olanzapin + fluoxetin

Không khuyến cáo Đơn trị: perphenazin, thuốc chống trầm cảm ba vòng

Trong điều trị duy trì RLCXLC, lựa chọn hàng đầu là:

- Lithium, quetiapin, divalproex trong phác đồ đơn trị liệu

- Quetiapin kết hợp với lithium/divalproex trong phác đồ đa trị liệu

Trong khi đó, olanzapin, risperidon LAI, carbamazepin chỉ là lựa chọn hàng thứ 2

1.2.3.4 Điều trị rối loạn lưỡng cực II

Trong điều trị rối loạn lƣỡng cực II, quetiapin là sự lựa chọn hàng đầu, trong khi đó divalproex xuống chỉ còn là lựa chọn hàng 3, olanzapin không đƣợc khuyến cáo trong cả hai giai đoạn trầm cảm cấp và điều trị duy trì Phác đồ điều trị trầm cảm lƣỡng cực II cấp và điều trị duy trì rối loạn lƣỡng cực II đƣợc thể hiện ở bảng 1.5 và bảng 1.6

Bảng 1.5 Phác đồ điều trị trầm cảm lưỡng cực 2 cấp [53]

Thuốc ƣu tiên 2

Hormon tuyến giáp T3 / T4 Mức độ 4

Bảng 1.6 Phác đồ điều trị duy trì rối loạn lưỡng cực 2 [53]

Thuốc ƣu tiên 3

1.2.4 Tuân thủ điều trị

Các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực thường có thái độ nước đôi về điều trị, ước đoán cứ 3 bệnh nhân thì có 1 người bệnh không sử dụng ít nhất 30% số thuốc kê đơn [34] Việc không tuân thủ điều trị là một nguyên nhân quan trọng làm bệnh tái diễn cũng như đi kèm với tỷ lệ nhập viện và tự tử cao hơn Ngoài ra việc không tuân thủ điều trị có thể liên quan với sự tăng độ nặng của giai đoạn rối loạn khí sắc

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc không tuân thủ điều trị Các bệnh nhân thường không có nhận thức về bệnh, đặc biệt trong giai đoạn hưng cảm, và họ có thể không tin rằng mình đang mắc bệnh nghiêm trọng Tác dụng phụ của thuốc và chi phí điều trị cũng ảnh hưởng đến tuân thủ và nên được giảm thiểu bằng mọi biện pháp có thể Những biện pháp này bao gồm điều chỉnh liều thuốc, dùng thuốc một lần mỗi ngày, chuyển đổi thuốc điều trị Các can thiệp tâm lý như liệu pháp hành

vi, nhận thức, giáo dục sức khỏe tâm thần cũng có hiệu quả tăng độ tuân thủ [6]

1.3 CÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

1.3.1 Thuốc chỉnh khí sắc

* Lithium

Hiệu quả trong điều trị giai đoạn hưng cảm cấp, giai đoạn trầm cảm của RLCXLC và điều trị duy trì Hạn chế của lithium là khởi phát tác dụng chậm (thường từ 1-2 tháng), cửa sổ điều trị hẹp (nồng độ huyết thanh được khuyến cáo là 0,8-1,2mmol/l), độ dung nạp kém (đặc biệt ở liều cao) và nguy cơ "hưng cảm dội lại'' khi ngưng thuốc [34] Do vậy, hiện nay hầu hết các bệnh viện Tâm thần ở Việt Nam đều không sử dụng lithium vì thuốc cần có giám sát nồng độ thuốc trong máu

mới tránh được các nguy cơ này

1.3.2 Các thuốc chống co giật

Các thuốc chống co giật cũng có tác dụng chỉnh khí sắc Có rất nhiều thuốc chống co giật khác nhau, tuy nhiên chỉ có ba hoạt chất là valproat (divalproix), carbamazepin, lamotrigin thường được khuyến cáo trong điều trị RLCXLC, còn

gabapentin ít gặp trong khuyến cáo [53]

* Carbamazepin

Carbamazepin hiệu quả trong điều trị cấp cho các giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp [46], [47] Tác động chống hưng cảm của carbamazepin trở nên rõ ràng sau 1-2 tuần Carbamazepin ít được nghiên cứu trong điều trị trầm cảm lưỡng cực cấp,

vì thế carbamazepin không được khuyến cáo trong điều trị giai đoạn trầm cảm của RLCXLC [6]

Tác dụng phụ hay gặp là rối loạn thần kinh, rối loạn huyết học, phản ứng dị ứng trên da gây chứng phát ban có thể nghiêm trọng, đặc biệt là Stevens-Johnson

Có thể giảm tác dụng phụ bằng cách bắt đầu với liều nhỏ và tăng liều từ từ [27] Mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu cũng có liên quan tới việc dùng carbamazepin, do

đó cần tiến hành xét nghiệm công thức máu trước khi điều trị [50] Xét nghiệm chức năng gan cũng là việc làm cần thiết trước và trong khi điều trị Cần ngừng thuốc nếu

có rối loạn chức năng gan [50]

Tương tác thuốc: Là thuốc gây cảm ứng mạnh enzym ở gan, do đó làm tăng chuyển hóa của các thuốc chuyển hóa qua gan khi dùng phối hợp như phenytoin, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần không điển hình [6] Việc sử dụng carbamazepin được chống chỉ định trong sự kết hợp với các thuốc ức chế monoamin oxidase (MAOI) Trước khi sử dụng carbamazepin, cần ngưng MAOI ít nhất 2 tuần [50] Quetiapin, primidon, progabid, acid valproic, valnoctamid và valpromid có thể làm tăng nồng độ carbamazepin

* Valproat

Không giống như lithium, valproat khởi phát tác dụng nhanh, đem lại cải thiện lâm sàng đáng kể trong vòng một tuần trong điều trị giai đoạn hưng cảm [38] Một nghiên cứu cho thấy trong điều trị hưng cảm, valproat hiệu quả tương đương lithium và dung nạp tốt hơn lithium [10]

Tác dụng phụ hay gặp là rối loạn tiêu hóa, rối loạn thần kinh trung ương, tăng cân Nghiêm trọng nhất là độc tính với gan (có thể tăng men gan, viêm gan) và thuốc có thể gây quái thai [50]

Tương tác thuốc: thuốc làm tăng nồng độ của một số thuốc chuyển hóa qua gan như phenobarbital, carbamazepin, phenytoin [28] Valproat có thể làm tăng tác dụng của thuốc hướng thần khác như thuốc chống loạn thần, thuốc ức chế MAO,

thuốc chống trầm cảm và các benzodiazepin Vì vậy, nên theo dõi lâm sàng và liều

lượng của thuốc hướng thần khác, cần điều chỉnh khi thích hợp [50]

Tác dụng phụ: chóng mặt, nhức đầu, nhìn mờ, phản ứng dị ứng (nghiêm trọng nhất là hội chứng Stevens-Johnson) Khi sử dụng lamotrigin, bệnh nhân cần được theo dõi nguy cơ tự tử và cần tư vấn kịp thời [50]

Tương tác thuốc: valproat ức chế chuyển hóa của lamotrigin, do đó làm tăng nồng độ của lamotrigin khi phối hợp Các thuốc cảm ứng enzym gan lại làm tăng

chuyển hóa, do đó làm giảm nồng độ lamotrigin

1.3.3 Các thuốc an thần kinh điển hình

Các thuốc an thần kinh điển hình hay còn được gọi là các thuốc an thần kinh thế hệ cũ Thuốc gây trạng thái thờ ơ, lãnh đạm, giảm được tình trạng kích động của bệnh nhân trong giai đoạn hưng cảm cấp

Tuy nhiên các thuốc loại này thường gặp nhiều tác dụng không mong muốn như rối loạn tâm lý (mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm ), tụt huyết áp nhất là khi tiêm, dấu hiệu hủy phó giao cảm (khô miệng, táo bón, khó nuốt ), rối loạn nội tiết (tăng cân, chảy sữa, chứng vú to ở đàn ông, giảm tình dục ), hội chứng ngoại tháp (cứng hàm, vẹo cổ, bồn chồn, run, múa vờn )

Các thuốc trong nhóm này tương tác với các thuốc ức chế TKTW (an thần, gây mê ) sẽ có tác dụng hiệp đồng, tăng cường ức chế thần kinh trung ương và ức chế hô hấp, với các thuốc chống trầm cảm 3 vòng sẽ làm tăng tác dụng không mong muốn và độc tính, với lithium có thể làm tăng độc tính trên thần kinh

Thuốc thường gặp là chlorpromazin, haloperidol, levomepromazin

* Chlorpromazin

Cảnh báo khi sử dụng chlorpromazin: có thể gây mất bạch cầu hạt trong 3 tháng đầu điều trị, do đó nên thực hiện công thức máu; có thể gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, có thể gây QT kéo dài, nên thận trọng ở bệnh nhân tim mạch hoặc

có tiền sử QT kéo dài [50]

Tương tác thuốc: Chlorpromazin không nên dùng cùng thuốc kéo dài khoảng

QT, không nên phối hợp với thuốc cùng tác dụng kháng cholinergic, cùng nguy cơ gây giảm bạch cầu hạt [50]

* Haloperidol

Cảnh báo khi sử dụng haloperidol: trên tim mạch với liều cao và tiêm tĩnh mạch có thể gây QT kéo dài và rối loạn tim mạch, do đó nên theo dõi điện tim đồ; với hội chứng an thần kinh ác tính (tăng thân nhiệt, cứng cơ ), nên ngừng sử dụng ngay lập tức khi gặp triệu chứng này; có thể gặp rối loạn vận động, triệu chứng ngoại tháp, huyết khối tĩnh mạch [50]

Tương tác thuốc: cũng như chlorpromazin, haloperidol cũng không nên kết hợp với thuốc kéo dài khoảng QT, thuốc cùng tác dụng kháng cholinergic [50]

* Levomepromazin

Levomepromazin an thần và mạnh hơn chlorpromazine trong việc kiểm soát các tình trạng loạn thần và giảm đau mãn tính nghiêm trọng Cảnh báo khi sử dụng levomepromazin: gây hạ huyết áp thế đứng đặc biệt là người cao tuổi

1.3.4 Các thuốc an thần kinh không điển hình

An thần kinh không điển hình hay còn gọi là an thần kinh thế hệ mới, ít gây

tác dụng phụ hơn an thần kinh thế hệ cũ Một số thuốc điển hình:

* Olanzapin

Các nghiên cứu cho thấy olanzapin ưu việt hơn giả dược đáng kể trong điều trị giai đoạn hưng cảm cấp tính [42], giai đoạn hỗn hợp và chu kỳ nhanh [9] Olanzapin có hiệu quả tương đương haloperidol ở những bệnh nhân hưng cảm [41], hiệu quả tương đương valproat trong đơn trị nhưng tác dụng phụ lại nhiều hơn valproat [55] Có nghiên cứu đã cho thấy rằng phối hợp olanzapin với valproat tăng hiệu quả đáng kể [40]

Trong giai đoạn trầm cảm của RLCXLC, olanzapin đơn thuần hoặc kết hợp

với fluoxetin có hiệu quả rõ rệt [43]

Olanzapin khi sử dụng có thể gây ra hội chứng parkinson, hội chứng an thần kinh ác tính (sốt không rõ nguyên nhân, cứng cơ ), tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, kháng cholinergic, QT kéo dài, huyết khối tĩnh mạch, ức chế thần kinh trung ương [50]

Tương tác thuốc: thuốc cảm ứng enzym gan như carbamazepin làm giảm nồng

độ olanzapin, thuốc ức chế enzym gan như fluoxamin làm tăng nồng độ olanzapin Cần thận trọng ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc kéo dài khoảng QT, bệnh nhân sử

dụng thuốc ức chế thần kinh trung ương [50]

* Quetiapin

Quetiapin đơn trị cho thấy hiệu quả trong điều trị pha trầm cảm của RLCXLC

và dung nạp tốt ở liều 300-600mg/ngày [11], đặc biệt quetiapin dạng phóng thích dài Sự cải thiện được thấy trong vòng một tuần và duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu Trong hưng cảm cấp tính, sự phối hợp quetiapin với thuốc khác như lithium hoặc divalproex cũng tỏ ra hiệu quả [42]

Các cảnh báo khi sử dụng: quetiapin không khuyến cáo sử dụng cho trẻ em dưới 18 tuổi do quetiapin có khả năng gây ra triệu chứng ngoại tháp, nguy cơ tự tử, rối loạn vận động [50]

Các tác dụng phụ có liên quan đến liều dùng, bao gồm khô miệng, tăng cân, an thần, buồn ngủ, choáng váng, táo bón

Tương tác thuốc: chuyển hóa mạnh qua gan, do đó tương tác với các thuốc cảm ứng hoặc ức chế men gan như carbamazepin, erythromycin Thận trọng khi

phối hợp cùng thuốc ức chế thần kinh trung ương

* Risperidon

Risperidon thường được phối hợp với thuốc ổn định khí sắc trong điều trị giai đoạn hưng cảm, sự phối hợp cho hiệu quả tốt hơn dùng thuốc ổn định khí sắc đơn thuần [32] Tuy nhiên, đơn trị risperidon cũng tỏ ra hiệu quả [23] Risperidon không được đề cập đến và cũng không thấy trong khuyến cáo của điều trị giai đoạn trầm cảm của RLCXLC

Tác dụng phụ bao gồm khó ngủ, bứt rứt, lo âu, nhức đầu, kích động, triệu

chứng ngoại tháp nhẹ

Tương tác thuốc: với các thuốc tác động lên TKTW, carbamazepin, chống trầm cảm 3 vòng

Ngoài ra còn có sulpirid, clozapin là những thuốc an thần kinh không điển

hình được khuyến cáo trong điều trị giai đoạn hưng cảm

* Clozapin

Clozapine cũng có tác dụng điều trị lưỡng cực nhưng vì các tác dụng phụ nhất là tác dụng làm giảm bạch cầu hạt nên nó chỉ được nghiên cứu để điều trị những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực kháng trị • Xử trí: Phải làm công thức máu trong 6 - 12 tuần lễ đầu và mỗi tháng sau đó

1.3.5 Các thuốc chống trầm cảm

Trong giai đoạn trầm cảm của RLCXLC, thuốc chống trầm cảm có thể được kết hợp giúp cải thiện các triệu chứng trầm cảm Thường dùng thuốc nhóm ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI) hơn là thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA) do

thuốc TCA có nguy cơ gây chuyển cực sang hưng cảm hơn các thuốc khác [27] 1.3.6 Các thuốc nhóm Benzodiazepin

Các thuốc nhóm benzodiazepin như diazepam, clonazepam, lorazepam được sử dụng kết hợp với các thuốc chống co giật, an thần kinh để điều trị các triệu chứng kích động, lo âu, mất ngủ Nhược điểm của nhóm này là nguy cơ lệ thuộc thuốc nên phải ngừng sử dụng khi các triệu chứng hưng cảm bắt đầu giảm [6]

Được sử dụng phổ biến nhất là diazepam Việc sử dụng đồng thời diazepam với rượu hoặc thuốc ức chế thần kinh trung ương nên tránh do có nguy cơ an thần nặng, ức chế hô hấp và ức chế tim mạch [50] Không nên kết hợp diazepam với clozapin do tăng nguy cơ hạ huyết áp, suy hô hấp, ngừng thở, ngừng tim và dấn đến tử vong Các thuốc cảm ứng enzym gan như carbamazepin, phenytoin làm tăng chuyển hóa của diazepam tại gan, do đó sẽ làm giảm tác dụng của diazepam [50]

1.4 PHỐI HỢP THUỐC

1.4.1 Khái niệm phối hợp thuốc

Phối hợp thuốc (Polypharmacy) là việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc cho bệnh nhân

Phối hợp thuốc hiện nay được áp dụng trong nhiều lĩnh vực điều trị như ung thư, tăng huyết áp, hen suyễn và AIDS

1.4.2 Ý nghĩa của phối hợp thuốc

Từ ngàn năm qua, y học cổ truyền đã áp dụng phối hợp thuốc để trị bệnh Hiện nay, phối hợp thuốc đóng một vai trò quan trọng trong điều trị, đặc biệt trong một số chuyên khoa như ung bướu, tim mạch, tiêu hóa

Phối hợp thuốc trong điều trị là một thực tế không thể tránh khỏi và trong nhiều trường hợp lại rất cần thiết để đạt mục tiêu điều trị mong muốn hoặc để chữa nhiều bệnh cùng một lúc [1]

Nhưng phối hợp thuốc cũng đặt ra nhiều thách thức như làm gia tăng nguy

cơ kê đơn không phù hợp, tăng nguy cơ xảy ra tương tác thuốc, tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong thời gian điều trị và kéo dài thời gian nằm viện Phối hợp thuốc bất lợi không chỉ gây hại về sức khỏe và kinh tế cho bản thân bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như nhân viên y

tế, bệnh viện hoặc cơ sở điều trị

1.4.3 Tương tác thuốc bất lợi

1.4.3.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi có sự hiện diện của một thuốc khác, dược thảo, thức ăn, đồ uống hay các tác nhân hóa học trong môi trường [2]

Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc-thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc, tương tác thuốc thức ăn, tương tác thuốc- dược liệu, tương tác thuốc-tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc-xét nghiệm…

Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc-thuốc

1.4.3.2 Phân loại tương tác thuốc theo mức độ nặng của tương tác

Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ

Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức

độ 1, 2, 3, 4

Trên website Drugs.com chia tương tác thuốc theo 3 mức độ: nghiêm trọng, trung bình và nhẹ

Trên tờ thông tin sản phẩm chỉ khuyến cáo các cặp tương tác thuốc cần lưu ý

mà không phân chia mức độ tương tác

Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng cách phân loại tương tác theo Micromdex 2.0

1.4.3.3 Vài nét về phần mềm tra cứu tương tác thuốc

* Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc Drug.com

Drug.com với ưu điểm nổi bật như cho phép phát hiện và đưa ra thông tin về tương tác thuốc đầy đủ, nhanh chóng và hoàn toàn miễn phí nên có thể sử dụng mà không cần tài khoản Tuy nhiên đây là cơ sở dữ liệu tra cứu online nên chỉ tra cứu được khi kết nối internet

Mức độ nặng của tương tác thuốc trong phần mềm Drugs.com được chia làm

ba mức độ:

1 Tương tác nghiêm trọng (major): Tương tác có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và/hoặc cần can thiệp y khoa để giảm thiểu hoặc ngăn ngừa tác dụng có hại nguy hiểm

2 Tương tác trung bình (moderate): Tương tác có thể làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần có biện pháp thay thế trong điều trị

3 Tương tác nhẹ (minor): Tương tác có thể có ảnh hưởng lâm sàng hạn chế, biểu hiện của tương tác có thể tăng lên về mức độ hoặc tần suất xuất hiện của tác dụng không mong muốn, nhưng thường không yêu cầu sự thay đổi lớn trong điều trị

* Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc Stockley’s Drug Interaction

Là tài liệu tham khảo, cung cấp thông tin về tương tác thuốc một cách ngắn gọn, chính xác Việc tra cứu tương tác thuốc bằng Stockley’s Drug Interaction khá nhanh, thuận tiện, có thể tra cứu mà không cần kết nối internet, giúp cho các cán bộ

y tế có thể tiếp cận được với những thông tin dựa trên bằng chứng có ý nghĩa lâm sàng về tương tác thuốc

* Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc Micromedex 2.0 [49]

Micromedex 2.0 là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ, được cung cấp bởi Truven Heal Analytics Cơ sở dữ liệu này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức

ăn, tương tác thuốc – ethanol, tương tác thuốc – thuốc lá, tương tác thuốc – bệnh lý, tương tác thuốc – thời kỳ mang thai, tương tác thuốc – thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc – xét nghiệm, tương tác thuốc – phản ứng dị ứng

Đây cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc có uy tín, được cập nhật thường xuyên, được nhiều nghiên cứu đánh giá có độ chính xác cao, được áp dụng phổ biến trong thực hành thông tin thuốc tại nhiều bệnh viện

Mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.7 và bảng 1.8

Bảng 1.7 Bảng phân loại mức độ nặng tương tác theo Micromedex 2.0

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh

nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Không rõ Không rõ

Bảng 1.8 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex 2.0

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn

tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn

còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự Không rõ Không rõ

Tuy nhiên hạn chế của phần mềm này là mất phí, nên không thông dụng như một số phần mềm miễn phí khác

1.4.4 Mối liên quan giữa phối hợp thuốc và tương tác thuốc – thuốc bất lợi

Phối hợp thuốc có mối liên quan chặt chẽ với tương tác thuốc bất lợi Phối hợp thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn tới tương tác thuốc – thuốc bất lợi [48] Xác suất tương tác giữa thuốc và thuốc bất lợi tăng lên theo với số lượng thuốc phố hợp Cụ thể, bệnh nhân dùng 5-9 thuốc có xác suất 50% trong khi nguy cơ tăng lên 100% khi bệnh nhân được nhận dùng từ 20 thuốc trở lên [12]

1.4.5 Một số giải pháp hạn chế phối hợp thuốc bất lợi

* Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản khi phối hợp thuốc

- Lựa chọn thuốc và phác đồ phù hợp

- Không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc độc tính lên một cơ quan hoặc tổ chức

- Lưu ý với những thuốc có độc tính cao, khoảng điều trị hẹp

- Lưu ý đến chức năng gan thận ở bệnh nhân

* Nâng cao kiến thức và cập nhật về thông tin thuốc và các hướng dẫn điều trị cho cán bộ y tế

Để hạn chế phối hợp thuốc bất lợi, nhận thức của cán bộ y tế đặc biệt quan trọng vì vậy cần:

- Tập huấn thường xuyên cho các cán bộ y tế về thông tin thuốc và các hướng dẫn điều trị

- Tăng cường chia sẻ thông tin giữa các thành viên trong đội ngũ y tế;

- Tăng cường sử dụng công cụ cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc cho cán

tương tác thuốc gây ra

Trong điều trị RLCXLC, phần lớn các thuốc hướng thần tương tác với nhau theo kiểu hiệp đồng tác dụng hoặc tăng độc tính Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính là tương tác thuốc bất lợi thường gặp do vô tình sử dụng các thuốc tác dụng điều trị có thể khác nhau nhưng lại cùng độc tính trên cùng một cơ

quan

Clozapin kết hợp với ATK không điển hình như olanzapin, risperidol, quetiapin hoặc clozapin kết hợp với ATK điển hình như haloperidol, chlopromazin đều là những tương tác nghiêm trọng khi kết hợp hai thuốc an thần kinh với nhau Hậu quả của tương tác đều làm tăng độc tính trên tim mạch như kéo dài khoảng QT gây xoắn đỉnh, hạ huyết áp tư thế , tăng tác dụng trên thần kinh như mất trí nhớ, ảo giác, rối loạn tâm thần, co giật, mê sảng , hội chứng nhiễm độc kháng cholinergic

như giãn đồng tử, bí tiểu, táo bón [49]

Khi phối hợp benzodiazepin với olanzapin hoặc với clozapin cũng làm xuất hiện tương tác nghiêm trọng [49] Olanzapin, clozapin tiêm bắp không được chỉ định dùng với benzodiazepin tiêm do cặp tương tác này tăng tác dụng phụ trên tim mạch, mất điều hòa, tiết nước bọt quá mức, hạ huyết áp, trụy tim mạch, suy hô hấp, ngừng thở, ngừng tim và tử vong đột ngột đã được báo cáo Thận trọng là cần thiết

khi dùng olanzapin, clozapin kết hợp với các thuốc benzodiazepin [29]

Một nhóm tương tác nghiêm trọng nữa là carbamazepin kết hợp với clozapin

hoặc quetiapin Việc sử dụng clozapin với carbamazepin có thể làm tăng nguy cơ và hoặc mức độ nghiêm trọng của nhiễm độc huyết học [49] Một báo cáo khác cho thấy carbamazepin có thể làm giảm các tác dụng dược lý của clozapin Cơ chế là do carbamazepin gây cảm ứng enzym CYP450 làm tăng chuyển hóa clozapin tại gan Tăng mức độ clozapin huyết thanh đã được báo cáo sau khi ngưng điều trị carbamazepin [21] Việc sử dụng clozapin kết hợp với các thuốc có nguy cơ gây giảm bạch cầu hạt hoặc ngăn chặn chức năng tủy xương được xem là chống chỉ

định [49]

Khi kết hợp thuốc an thần kinh với thuốc chống trầm cảm cũng có thể gây tương tác nghiêm trọng Phối hợp haloperidol với sertralin hoặc clozapin với amitriptylin cũng có thể làm tăng tác dụng phụ như phối hợp hai thuốc an thần kinh

ở trên [13]

Dùng đồng thời hai thuốc chống trầm cảm là amitriptylin với sertralin hoặc amitriptylin với paroxetin đều làm tăng nồng độ và tác dụng của thuốc chống trầm cảm, vừa theo cơ chế dược lực học (phối hợp các thuốc cùng tác dụng dược lý và tác dụng phụ), vừa theo cơ chế dược động học (phối hợp thuốc ức chế enzym gan làm giảm chuyển hóa thuốc) Hậu quả là tăng nguy cơ kéo dài QT, tăng nguy cơ gặp hội chứng serotonin [7]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án được chẩn đoán lúc ra viện là rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31), đang được lưu tại bệnh viện Tâm thần Phú Thọ, của những bệnh nhân có ngày vào viện từ 1/1/2017-31/12/2018, thỏa mãn tiêu chẩn lựa

chọn và tiêu chẩn loại trừ sau:

*Tiêu chẩn lựa chọn bệnh án

Bệnh án có mã chẩn đoán xác định là RLCXLC ( F31) theo tiêu chẩn của

ICD-10, gồm các giai đoạn sau:

-F31.0: Giai đoạn hưng cảm nhẹ

-F31.1: Giai đoạn hưng cảm không LT

-F31.2: Giai đoạn hưng cảm có LT

-F31.3: Giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa

-F31.4: Giai đoạn trầm cảm nặng không LT

- Bệnh án của bệnh nhân nghiện

- Bệnh án của bệnh nhân mang thai

- Bệnh án của bệnh nhân người nước ngoài

 Mục tiêu 2: Phân tích quan điểm của bác sĩ trong việc phối hợp thuốc có liên

quan đến tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

Các đơn thuốc có phối hợp 2 thuốc trở lên trong các bệnh án thu thập được ở Mục tiêu 1

Các bác sĩ đang làm việc tại các khoa điều trị của Bệnh viện Tâm thần Phú

Thọ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực tại Bệnh viện Tâm Thần Phú Thọ

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

* Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu toàn bộ các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi ra viện là rối loạn cảm xúc lưỡng cực với các giai đoạn, đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên trong 2 năm 2017 và 2018

Số hồ sơ bệnh án chúng tôi chọn lựa đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn là 201 bệnh án

* Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả: Từ các hồ sơ bệnh án được hồi cứu tại kho lưu trữ bệnh án

của Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ trong 2 năm 2017 và 2018

* Công cụ nghiên cứu

Phiếu khảo sát thông tin thông qua bệnh án điều trị bệnh nhân (phụ lục 1)

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Cỡ mẫu nghiên cứu là toàn bộ bệnh án đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên trong 2 năm 2017, 2018

* Quy trình lấy mẫu:

1 Lấy danh sách bệnh nhân có chuẩn đoán RLCXLC lưu tại phòng lưu trữ

hồ sơ bệnh án của bệnh viện

2 Chọn ra các bệnh án năm 2017 và 2018

3 Rút hồ sơ bệnh án

4 Đọc các thông tin từ bệnh án và loại ra các bệnh án không đáp ứng tiêu

chuẩn lựa chọn và loại trừ như trên

 Mục tiêu 2: Phân tích quan điểm của bác sĩ trong việc phối hợp thuốc có liên quan đến tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

* Cỡ mẫu nghiên cứu

Toàn bộ các đơn thuốc trong các bệnh án trong mẫu nghiên cứu của mục tiêu

1 Chúng tôi đã thu thập được 330 đơn từ 201 bệnh án

12 bác sĩ chuyên khoa tâm thần đang làm việc tại các khoa điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực, Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

* Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ các đơn thuốc trong các bệnh án hồi cứu thu thập được từ mục tiêu 1

Phỏng vấn trực tiếp các bác sĩ điều trị dựa trên bộ câu hỏi về quan điểm điều trị trong phối hợp thuốc (phụ lục 2A)

Phân tích số liệu kết hợp phân tích định tính và định lượng: thu thập thông tin qua khảo sát dựa trên bộ câu hỏi tự điền kết hợp phỏng vấn trực tiếp

* Công cụ nghiên cứu

Bộ câu hỏi phỏng vấn bác sĩ (phụ lục 2A)

Trang web trực tuyến xác định nguy cơ tương tác thuốc Micromedex 2.0

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

* Phân tích các cặp tương tác thuốc bất lợi

Từ thông tin của bệnh án đã chọn ở mục tiêu 1, xác định nguy cơ tương tác

thuốc dựa trên trang web tra cứu trực tuyến Micromedex 2.0 Trong mỗi bệnh án có

thể có nhiều lần thay thuốc, mỗi lần thay thuốc được coi như một đơn mới và có thể

xuất hiện cặp tương tác mới Như vậy, một bệnh án có thể có nhiều đơn thuốc

Nhập đơn vào trang web tra cứu trực tuyến Micromedex 2.0 để tra tương tác

thuốc (chỉ nhập thuốc hướng thần)

Kết quả tra cứu về các cặp tương tác bao gồm: cảnh báo hậu quả, mức độ

nghiêm trọng (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo

Các tương tác nhẹ và không rõ được loại, các tương tác có ý nghĩa từ trung

và một số tình huống lâm sàng để phỏng vấn bác sĩ về biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc

Từ các thông tin sử dụng thuốc của BN đã chọn ở Mục tiêu 1, xác định và phân loại các phối hợp thuốc

Quy trình cụ thể như sau:

1 Nhập đơn thuốc vào Micromedex 2.0 để tra tương tác thuốc

2 Ghi nhận kết quả tra cứu các cặp tương tác bao gồm: cảnh báo hậu quả, mức độ nghiêm trọng, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo

Mô tả quan điểm của các bác sĩ đối với phối hợp thuốc có tương tác bất lợi:

Các bác sĩ được phỏng vấn và thu thập thông tin theo phiếu khảo sát nhận thức của bác sĩ (Phụ lục 2A) Các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp và đảm bảo bí mật tên người trả lời

Bộ câu hỏi được thiết kế theo cấu trúc gồm 3 phần: thông tin chung của người tham gia trả lời bộ câu hỏi, thông tin về nhận thức chung liên quan đến điều trị bệnh RLCXLC và thông tin về nhận thức liên quan tới phối hợp thuốc trong điều trị RLCXLC Các câu hỏi ở nhiều dạng khác nhau: câu hỏi có nhiều lựa chọn, câu hỏi có/không và câu hỏi thăm dò

Tiến hành phỏng vấn các bác sĩ lần 1 theo bộ câu hỏi (phụ lục 2A)

Phát đến các bác sĩ các tài liệu thông tin về tương tác thuốc (phụ lục 2B)

Tiến hành phỏng vấn lại các bác sĩ bộ câu hỏi như lần phỏng vấn trước đó (phụ lục 2A)

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

* Khảo sát đặc điểm chung: tuổi, giới tính, nơi cư trú, nghề nghiệp, yếu tố gia

đình, tiền sử nghiện chất

* Đặc điểm lâm sàng:

- Phân nhóm bệnh theo ICD 10

- Tiền sử điều trị

- Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện

- Thời gian bùng phát bệnh trước khi nhập viện

- Các bệnh lý mắc kèm

- Thời gian nằm viện của bệnh nhân

* Đặc điểm sử dụng thuốc hướng thần trên các bệnh án nghiên cứu:

- Tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân

- Độ tuân thủ điều trị trước đó của bệnh nhân tái diễn

- Các nhóm thuốc được sử dụng

- Các thuốc được sử dụng

- Các phác đồ được sử dụng

- Sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

- Các liệu pháp điều trị phối hợp

- Tỷ lệ phù hợp của việc lựa chọn thuốc ban đầu điều trị RLCXLC theo

hướng dẫn điều trị CANMAT 2018 của Canada

2.3.2 Phân tích quan điểm của bác sĩ trong việc phối hợp thuốc có liên quan đến tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị RLCXLC tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ

* Khảo sát các tương tác thuốc bất lợi trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh án, đơn có tương tác thuốc

- Mức độ nặng của các cặp tương tác thuốc

- Số tương tác thuốc trong đơn theo mức độ tương tác thuốc

- Tổng số tương tác thuốc trong đơn thuốc