Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân glôcôm nguyên phát góc mở điều trị ngoại trú tại bệnh viện mắt trung ương

Nhằm tìm hiểu về thực trạng của tình hình sử dụng thuốc điều trị và tuân thủ điều trị của bệnh nhân glôcôm nguyên phát góc mở ngoại trú tại Bệnh viện Mắt Trung ương chúng tôi tiến hành n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH TRANG NHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

GÓC MỞ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH TRANG NHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

GÓC MỞ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại Học Dược Hà

Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt trung ương, Phòng đào tạo sau đại

học, Bộ môn chuyên nghành Dược lý – Dược lâm sàng đã quan tâm giúp

đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với GS.TS Hoàng Thị Kim

Huyền, người cô luôn tận tình, chỉ bảo dìu dắt trong suốt quá trình tôi thực

hiện đề tài cũng như trong học tập và trong nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Bùi Thị Vân Anh, người thầy tâm

huyết đã hướng dẫn, quan tâm, chỉ bảo tôi trong quá trình tôi thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Đỗ Tấn và toàn thể các nhân viên trong

Khoa Glôcôm đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học

tập tại khoa cũng như trong quá trình hoàn thành đề tài nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các anh chị đồng nghiệp, các bác

sỹ, điều dưỡng, phòng kế hoạch tổng hợp, thư viện Bệnh viện Mắt trung ương

và bạn bè đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Mắt Hà Nam và

toàn thể nhân viên của Khoa Dược, cùng toàn thể anh em Bệnh viện mắt Hà

Nam đã tạo điều kiện cho tôi đi học và nghiên cứu khoa học

Cuối cùng tôi xin dành tình cảm tốt nhất đến Bố, mẹ, chú, dì, anh và

những người thân luôn bên tôi trong quá trình hoàn thành đề tài này

Hà Nội, ngày 31 tháng 3 năm 2018

Tác giả đề tài

Trịnh Trang Nhung

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Glôcôm góc mở nguyên phát 2

1.1.1 Cơ chế bệnh sinh 2

1.1.2 Những nguyên nhân gây POAG 2

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ trên lâm sàng 4

1.2 Điều trị 6

1.2.1 Các nguyên tắc trong điều trị glôcôm 6

1.2.2 Điều trị bằng thuốc 6

1.2.3 Các phương pháp điều trị khác: 14

1.3 Tuân thủ điều trị 15

1.3.1 Định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới: 16

1.3.2 Các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân glôcôm 17

1.3.3 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 18

1.3.4 Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân đi khám định kỳ trong bệnh POAG 22

1.3.5 Khảo sát kiến thức của bệnh nhân 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Thời gian lấy mẫu: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 24

2.3 Các bước thực hiện 25

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

2.4.2 Tình hình dụng thuốc trên bệnh nhân 25

2.4.3 Thu thập các thông tin chung qua phỏng vấn đối tượng 26

2.4.4 Phân tích và xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 29

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân 29

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của BN 33

3.2 Khảo sát tình hình điều trị thuốc hạ nhãn áp và hiệu quả điều trị của các loại thuốc điều trị hạ nhãn áp 35

3.2.1 Các thuốc điều trị tăng nhãn áp 35

3.2.2 Lựa chọn phác đồ điều trị tăng nhãn áp 38

3.2.3 Các thay đổi trong điều trị 42

3.3 Tình hình tuân thủ điều trị bệnh glôcôm nguyên phát góc mở trên bệnh nhân ngoại trú 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sáng của bệnh nhân glôcôm nguyên phát góc mở 53 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 53

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng của BN 55

4.2 Khảo sát tình hình điều trị thuốc hạ nhãn áp 57

4.3 Phân tích tình hình tuân thủ điều trị bệnh của bệnh nhân glôcôm nguyên phát góc mở 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ VIẾT TẮT CHÚ THÍCH

Reactions)

AGIS Các nghiên cứu can thiệp trong bệnh glôcôm

(Advanced Glaucoma Intervention Study)

AMPv Adenosine monophosphate vòng

BHYT Bảo hiểm y tế

GABA Gamma Amino Butyric Acid

POAG Glôcôm nguyên phát góc mở (Primary

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Test đánh giá thị trường 24o ở trung tâm 5

Bảng 2 1 Khảo sát kiến thức của bệnh nhân về bệnh, thuốc, lý do không đi khám 27

Bảng 2 2 Thang điểm đánh giá mức độ “quên” dùng thuốc của BN 28

Bảng 2 3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ “quên” dùng thuốc của BN 28

Bảng `3 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 29

Bảng 3 2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 30

Bảng 3 3 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 31

Bảng 3 4 Phân bố bệnh nhân theo bệnh sử 31

Bảng 3 5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện 32

Bảng 3 6 Tình trạng thị lực BN 33

Bảng 3 7 Tình trạng nhãn áp của bệnh nhân 34

Bảng 3 8 Giai đoạn bệnh của BN 35

Bảng 3 9 Danh mục các thuốc chứa 1 hoạt chất 36

Bảng 3 10 Danh mục các thuốc chứa 2 hoạt chất 37

Bảng 3 11 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng phác đồ 1 nhóm thuốc 38

Bảng 3 12 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng phác đồ phối hợp 2 nhóm thuốc 39

Bảng 3 13 Tỷ lệ bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp 3 nhóm thuốc 40

Bảng 3 14 Tỷ lệ bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp hơn 3 thuốc 41

Bảng 3 15 Các thay đổi trong điều trị của bệnh nhân 42

Bảng 3 16 Nguyên nhân gây thay đổi điều trị 43

Bảng 3 17 Các thay đổi về thuốc 44

Bảng 3 18 Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn 44

Bảng 3 19 Tình trạng nhãn áp của bệnh nhân sau nghiên cứu 45

Bảng 3 20 Kết quả phỏng vấn theo Morisky 45

Bảng 3 21 Các nguyên nhân khiến BN tuân thủ dùng thuốc kém và trung bình 46 Bảng 3 22 Các nguyên nhân khiến BN tái khám kém 47

Bảng 3 23 Hiểu biết về bệnh và thuốc của bệnh nhân 48

Bảng 3 24 Hiểu biết về thuốc của bệnh nhân 48

Bảng 3 25 Mối liên quan giữa tuổi và tuân thủ dùng thuốc 49

Bảng 3 26 Mối liên quan giữa giới và tuân thủ dùng thuốc 50

Bảng 3 27 Mối liên quan giữa nghề nghiệp và tuân thủ dùng thuốc 51

Bảng 3 28 Trình độ học vấn và tuân thủ dùng thuốc 51

Bảng 3 29 Thời gian điều trị và tuân thủ dùng thuốc 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 3 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 29

Hình 3 2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh sử 32

Hình 3 3 Tình trạng thị lực BN 33

Hình 3 4 Tình trạng nhãn áp của bệnh nhân 34

Hình 3 5 Danh mục các thuốc chứa một hoạt chất 36

Hình 3 6 Các thay đổi trong điều trị của bệnh nhân 42

Hình 3 7 Kết quả phỏng vấn theo Morisky 46

Hình 3 8 Mối liên quan giữa tuổi và tuân thủ dùng thuốc 49

Hình 3 9 Thời gian điều trị và tuân thủ dùng thuốc 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh “Glôcôm góc mở nguyên phát” (dân gian thường gọi là bệnh thiên đầu thống hay cườm nước) được dùng để gọi một trình trạng bệnh lý có những đặc điểm chung là nhãn áp tăng quá mức chịu đựng của mắt, lõm, teo đĩa thị thần kinh và tổn hại thị trường đặc hiệu [4]

Khảo sát của Tổ chức y tế thế giới từ 39 quốc gia có đủ các tiêu chí đưa vào nghiên cứu cho thấy trên toàn cầu có 39 triệu người mù Nguyên nhân gây mù do glôcôm đứng thứ 2 với 8% [34] Theo thống kê 60,5 triệu người bị glôcôm góc

mở (OAG) và glôcôm góc đóng (ACG) năm 2010 sẽ tăng đến 79,6 triệu vào năm

2020, số bệnh nhân bị OAG chiếm 74% [36] Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của Cục quản lý Y tế năm 2015, glôcôm là nguyên nhân thứ 3 gây mù sau đục thể thủy tinh và các bệnh đáy mắt với tỉ lệ là 4% Tỉ lệ người mắc bệnh glôcôm là 2,1% dân số trên 40 tuổi [16]

Phương pháp điều trị glôcôm nguyên phát góc mở được lựa chọn đầu tiên là dùng thuốc nhỏ mắt [4] Thuốc được chỉ định cho hầu hết các giai đoạn, thầy thuốc dựa vào nhãn áp đích cần đạt được mà lựa chọn các thuốc khác nhau Quá trình khám chữa bệnh glôcôm cần sự tuân thủ và kiên trì vì đây là bệnh mạn tính gây mất thị lực từ từ, có thể gây mù vĩnh viễn và sẽ theo bệnh nhân đến suốt đời Nhằm tìm hiểu về thực trạng của tình hình sử dụng thuốc điều trị và tuân thủ điều trị của bệnh nhân glôcôm nguyên phát góc mở ngoại trú tại Bệnh viện Mắt Trung ương chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:” Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân glôcôm nguyên phát góc mở ngoại trú tại Bệnh viện Mắt Trung ương”

Mục tiêu của đề tài là:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân glôcôm nguyên phát góc mở điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Mắt Trung ương

2 Phân tích tình hình tuân thủ điều trị bệnh glôcôm nguyên phát góc

mở trên bệnh nhân ngoại trú

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Glôcôm góc mở nguyên phát

1.1.1 Cơ chế bệnh sinh

Có rất nhiều yếu tố gây nên những tổn thương chức năng thị thần kinh trong bệnh glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được rõ ràng và chủ yếu theo 2 thuyết là thuyết cơ học và thuyết thiếu máu cục bộ

* Thuyết thiếu máu cục bộ

Nhấn mạnh tác dụng của nhãn áp lên sự cấp máu cho TTK, sự thiếu dưỡng

do giảm lưu lượng tuần hoàn cũng là nguyên nhân gây tổn thương TTK

Hiện nay, có nhiều khả năng các yếu tố liên quan đến mạch máu và cơ học khác nhau cùng phối hợp để gây ra tổn hại TTK Một vài yếu tố về rối loạn chuyển hóa, miễn dịch cũng dễ dẫn đến glôcôm, cơ chế của những hiện tượng này còn chưa thật sáng tỏ, cần được nghiên cứu thêm [13]

1.1.2 Những nguyên nhân gây POAG

* Nhãn áp tăng cao (OHT)

Tăng nhãn áp là yếu tố được biết một cách rõ ràng nhất về cơ chế gây nên những tổn thương của glôcôm Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân tăng nhãn áp đều bị glôcôm và không phải tất cả bệnh nhân glôcôm đều có giá trị nhãn áp cao (glôcôm nhãn áp bình thường, NTG)[15] OHT khiến dịch

kính ép lên lá sàng làm nghẽn sự lưu thông của các sợi trục và tế bào hạch gây rối loạn chuyển hóa, dẫn truyền của tế bào làm chết tế bào OHT còn cản trở dòng máu đến mắt gây thiếu dinh dưỡng cho các lớp của võng mạc Nhãn áp càng cao thì khả năng tổn hại TTK càng nhiều (nhãn áp trung bình khoảng 16mmHg với độ lệch chuẩn khoảng 3mmHg)

Nguyên nhân gây OHT có thể do hiện tượng thoái hóa vùng bè Hiện tượng thoái hóa vùng bè là do sự giảm về số lượng và chất lượng của các tế bào, có sự hình thành các sợi xơ tại vùng bè, điều này gây ra nhiều hậu quả [5]:

- Thay đổi thành phần protein do tế bào vùng tổng hợp

- Giảm khả năng bám giữ của mạng lưới vùng bè

- Thay đổi bản chất và đặc tính đàn hồi của các sợi

- Giảm khả năng thực bào của vùng bè

- Mất khả năng điều hòa của vùng bè

Tất cả những biến đổi này dẫn đến sự lắng đọng các chất ngoại bào vào lớp bè cạnh ống gây hiện tượng tắc nghẽn làm cản trở lưu thông thủy dịch, thay đổi khả năng đàn hồi, làm giảm khả năng mở rộng các khe lỗ của vùng

bè cùng sự dày lên của các lá bè làm hẹp các khoang gian bè đều khiến sự thoát thủy dịch (TD) trở nên khó khăn

Khi TD lưu thông trở nên khó khăn sẽ làm tăng nhãn áp đến một mức độ nhất định sẽ làm xẹp tắc ống Schlemm qua đồng thời 2 cách:

- Vùng dẫn lưu thủy dịch tương ứng kết hợp với vùng tắc không có khả năng thấm dịch gây ra sự áp sát giữa 2 thành của ống Schlemm làm thủy dịch chảy qua ống một cách khó khăn, đồng thời ở những vùng này các lỗ ở lớp màng trong của thành trong ống đa phần bị lấp làm hạn chế lượng TD đi từ vùng bè vào lòng ống

- Thủy dịch cung cấp dinh dưỡng cho vùng bè và nội mô của ồng Schlemm nên ở vị trí tắc nghẽn sẽ có tình trạng thiếu nuôi dưỡng Các tế bào ống Schlemm bị ép khi nhãn áp tăng cao gây hiện tượng phù nề, tổn thương tế bào, cuối cùng làm vùng dính tắc sẽ ngày càng lan rộng [5]

* Yếu tố vận mạch

Yếu tố vận mạch giữ một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học glôcôm Một giả thuyết cho rằng có thể là do thiếu máu lưu thông máu dẫn đến thiếu máu TTK và bệnh lý về TTK [29] Như trong tiểu đường, các quá trình sinh hóa kết hợp với tăng đường huyết mạn tính cuối cùng dẫn đến bất thường mạch máu gây ra rối loạn nội màng và chuyển hóa chất ở các mức độ tại mắt cũng như các hệ thống cơ quan khác, mao mạch phát triển , phù hoàng điểm và một số thay đổi sớm trong tổn thương thị lực trong bệnh võng mạc tiểu đường tạo thành yếu tố nguy cơ của POAG [14] Ngoài ra còn các bệnh khác liên quan đến mạch máu như xơ vữa động mạch, giãn tĩnh mạch, rối loạn tim mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh glôcôm tiến triển [29]

* Yếu tố dị ứng – miễn dịch

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng các tế bào lympho T được hoạt hóa bởi các kháng nguyên trong thành phần của dây thần kinh thị giác, như protein của myelin (MBP), MBP từ các khu vực của vùng bị thương tích làm giải phóng các yếu tố bảo vệ thần kinh Để làm sáng tỏ điều này, các mô hình tổn thương dây thần kinh thị giác đã được sử dụng, trong đó nhiều sợi trục bị làm hư hỏng một phần và được so sánh với các mô hình tăng nhãn áp do các tia laser gây ra ở chuột được chứng minh là có tác dụng như nhau Ngoài ra, người ta cũng biết kích hoạt quá trình bảo vệ này cũng có thể thông qua chất trung gian miễn dịch được tạo ra bởi glatiramer acetate (copolymer-1), một polypeptide tổng hợp [21]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ trên lâm sàng

- Tuổi > 40

- Người nhà BN glôcôm

- Tật khúc xạ: Cận thị > 4 Diop, lão thị sớm, tăng số kính lão

- Nhãn áp (NA) (nhãn áp kế Maclakov, quả cân 10g)

+ Mức nhãn áp nghi ngờ (22<NA<25 mmHg) có kèm theo các cảm giác chủ quan đặc biệt của glôcôm (nhức mắt lan lên trên đầu cùng bên trên, nhìn

mờ, nhìn nguồn sáng thấy quầng xanh đỏ…)

+ Dao động nhãn áp giữa các lần đo trong ngày hoặc các lần khám ≥ 5 mmHg + Nhãn áp chênh lệch giữa 2 mắt ≥ 5 mmHg

- Đáy mắt:

+ Lõm đĩa rộng, chênh lệch đọ lõm đĩa giữa 2 mắt > 3/10

+ Xuất huyết trước hoặc cạnh đĩa thị giác

+ Teo quanh đĩa thị

- Bệnh toàn thân: Huyết áp cao, tụt huyết áp về đêm, co thắt mạch trong bệnh lý mạch vành, hội chứng Raynaud, rối loạn tuần hoàn não, đau nửa đầu, tăng mỡ máu, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp [1], [2]

Các giai đoạn tiến triển của bệnh

Tiến triển của bệnh được chia theo test đánh giá thị trường 24o

ở trung tâm (Central 24 – 2 Threshold test) thị trường được chia thành 6 giai đoạn [1], [2] :

Bảng 1 1 Test đánh giá thị trường 24 o

1.2 Điều trị

1.2.1 Các nguyên tắc trong điều trị glôcôm

* Hạ nhãn áp

- Một khái niệm cũng được quan tâm hiện nay trong quá trình điều trị để

có thể định hướng được điều trị và thuận tiện theo dõi đó là “nhãn áp đích” nhãn áp đích là nhãn áp cần thiết để bệnh tiến triển chậm hoặc dừng lại Nhãn

áp này tùy thuộc vào từng bệnh nhân (BN) Xác định nhãn áp đích cần đạt: đó

là mức nhãn áp không gây tổn hại tiếp tục TTK

- Nhãn áp cần điều chỉnh về mức bình thường của mắt người Việt Nam (15≤ NA < 22 mmHg), giao động nhãn áp trong 24 giờ không quá 5 mmHg (đo nhãn áp kế Maclackov, quả cân 10g)

- Glôcôm giai đoạn sớm: nhãn áp đích ≤ 21 mmHg

- Glôcôm giai đoạn tiến triển: nhãn áp đích ≤ 18 mmHg

- Glôcôm giai đoạn muộn: nhãn áp đích ≤ 16 mmHg

- Glôcôm nhãn áp không cao: cần hạ khoảng 30% mức nhãn áp ban đầu [1]

1.2.1.2 Điều trị toàn diện

- Phối hợp bảo vệ, tăng cường dinh dưỡng cho thị thần kinh, điều trị bệnh toàn thân

- Theo dõi định kỳ: Tình trạng nhãn áp, đĩa thị giác (TG) và thị trường (TT)

- Có thể phối hợp điều trị laser hoặc phẫu thuật

1.2.2 Điều trị bằng thuốc

Các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã thống nhất rằng thuốc là lựa chọn đầu tiên trong điều trị POAG [4] Đây là biện pháp hàng đầu, chỉ định cho hầu hết các giai đoạn của bệnh, theo bệnh nhân suốt quá trình chữa bệnh

Nguyên tắc:

- Lựa chọn thuốc và duy trì nhãn áp ổn định, dung nạp tốt, ít tác dụng phụ và tiện sử dụng cho người bệnh

- Bao giờ cũng bẳt đầu điều trị bằng đơn trị liệu (01 thuốc hạ nhãn áp) trừ khi nhãn áp quá cao thì phải điều trị phối hợp Thuốc phong bế β thường được dùng điều trị khởi đầu

- Bắt đầu bằng liều thấp sau đó tăng dần

- Nếu nhãn áp giảm xong chưa đạt được mức an toàn hoặc thuốc gây tác dụng phụ thì thay bằng 01 thuốc của nhóm khác

- Nếu nhãn áp vẫn chưa điều chỉnh có thể dùng thuốc phối hợp thêm với thuốc nhóm khác hoặc dùng thuốc phối hợp cố định

- Không nên dùng quá 03 thuốc vì dễ gây nhầm lẫn cho bệnh nhân, khó thực hiện dùng chỉ định của bác sỹ glôcôm được chia thành nhiều nhóm dựa trên cấu trúc hóa học và tác dụng dược lý và hạ nhãn áp chỉ theo 3 cơ chế chủ yếu: tăng thoát lưu qua vùng bè, tăng thoát lưu qua màng bồ đào – củng mạc

và giảm tiết dịch [1], [2]

- Khi dùng quá 3 thuốc mà vẫn không đạt được nhãn áp đích nên chuyển sang phẫu thuật

Các nhóm thuốc được sử dụng trên lâm sàng bao gồm:

* Thuốc cường phó giao cảm ( Pilocarpine 1 - 2%, Glaucostat 2%)

Thuốc gây co cơ vòng thể mi do đó làm co rút cơ thể mi, kéo chân mống mắt tách ra khỏi vùng bè để TD thoát khỏi vùng bè làm hạ nhãn áp trong ACG, đồng thời thuốc cũng có tác dụng làm vùng bè căng ra và mở rộng các khoang bè giúp hạ nhãn áp trong POAG

Thuốc làm co cơ vòng đồng tử không những gây ra co đồng tử mà còn làm thay đổi tương quan giải phẫu giữa mống mắt với thể thủy tinh và góc tiền phòng Ngoài ra thuốc còn làm co các sợi cơ vòng của thể mi, làm chùng dây treo thể thủy tinh gây ra tăng điều tiết do thể thủy tinh trở thành hình cầu hơn Thể thủy tinh cũng di chuyển ra trước và thuốc có tác dụng co các sợi dọc của cơ thể mi kéo lên cựa củng mạc và các sợi vùng bè làm lưu thông thủy dịch Co cơ thể mi cũng gây tác động lên chu biên võng mạc, đôi khi có thể làm rách võng mạc hoặc bong võng mạc [4]

Thuốc có tác dụng sau khi tra 10 - 15', hạ nhãn áp tối đa sau 75’ kéo dài trong 4 - 6h phụ thuộc vào nồng độ Liều dùng tra mắt 3 - 4 lần / ngày Ngoài dạng dung dịch tra mắt thuốc còn được bào chế dưới dạng gel, dạng màng hoặc dạng viên nang đặt trong cùng đồ để kéo dài thời gian tác dụng của thuốc và hạn chế những tác dụng phụ do thuốc được giải phóng một cách từ từ

Tác dụng phụ:

Các tác dụng phụ của thuốc phụ thuộc muscarin bao gồm co đồng tử, đục thể thủy tinh và cận thị Tác dụng gây cận thị sẽ ảnh hưởng nhiều hơn đến thị giác của bệnh nhân khi chiếu sáng giảm Các tác dụng khác bao gồm nang võng mạc và tăng nguy cơ bong võng mạc, xung huyết tĩnh mạch nội nhãn, làm nặng thêm tình trạng viêm màng bồ đào (MBĐ) dùng kéo dài có thể dẫn đến đục thể thủy tinh [4]

Tại kết mạc, BN cảm giác bỏng rát thoáng qua, xunng huyết kết mạc, thay đổi cấu trúc mô của kết mạc

Hay gặp trên lâm sàng, là tình trạng co quắp thể mi gây cận thị do tăng điều tiết ở BN trẻ tuổi, đau đầu vùng trán và trong hố mắt

Tác dụng phụ toàn thân hiếm gặp gồm tăng tiết nước bọt, ỉa chảy, nôn,

co thắt phế quản và tăng tiết mồ hôi

Các tác dụng phụ trên có thể giảm khi sử dụng các chế phẩm giải phóng thuốc chậm (Ocusert) hoặc thuốc dưới dạng gel (Pilopin HS gel)

Chống chỉ định: cận thị nặng, tiền sử bong võng mạc, viêm màng bồ

đào, glôcôm thứ phát, glôcôm ác tính do thủy tinh căng phồng

* Thuốc huỷ β – adrenergic (β – blockers)

Cơ chế tác dụng [3], [4], [8]:

Trong cơ thể các thụ thể β – adrenergic chia làm 2 loại: β1 chủ yếu ở tim

và β2 chủ yếu ở phế quản, mạch máu, tử cung Dựa vào đó, người ta có thể chia nhóm thuốc ức chế β thành 2 dạng: dạng không chọn lọc có thể ức chế cả thụ thể β1 và β2, còn dạng chọn lọc có thể ức chế β1 hoặc β2 Trong nhóm chỉ

sử dụng betaxolol cho những người đang bị hen đang còn gây tranh cãi Ngoài ra thuốc còn tác dụng lên hệ thần kinh trung ương, do phong bế thụ thể serotonin của hệ thần kinh trung ương gây nhức đầu, mệt mỏi, giảm trí nhớ, trầm cảm, làm giảm trương lực cơ, gây rối loạn cương ở nam giới… nên chỉ định dùng nhóm thuốc này ngày càng thu hẹp lại

Có rất nhiều biệt dược được sử dụng trên lâm sàng như Timolol, Betoptic -

S, Nyolon nồng độ 0,25 - 0,5% Trong đó riêng Betoptic – S chỉ tác động ức chế thụ thể β1 nên không có tác dụng phụ lên hệ thống hô hấp Các β blocker có tác

dụng kéo dài 12 - 24 h, liều dùng tra mắt 2 lần / ngày [3], [8], [9], [13]

* Nhóm thuốc prostaglandine

Cơ chế tác dụng:

Prostagladin (PG) thuộc họ eicosanoid Trong cơ thể nó được kiểm soát bới COX – 1 và COX – 2 PG hoạt động như 1 hormon địa phương, chỉ có hiệu quả tại chỗ hoặc nơi lân cận có mặt Những yếu tố thúc đẩy tổng hợp PG nội sinh là: chấn thương, gốc tự do, tia cực tím, tăng huyết áp, dị nguyên và độc tố vi khuẩn

Thụ thể D, E, F, I, T của PG nằm ở cơ thể mi, võng mạc, tế bào nội mô võng mạc, vùng bè, tế bào biểu mô không sắc tố, cơ co đồng tử, thị thần kinh Thuốc có tác dụng làm hạ nhãn áp bằng cách làm tăng thoát thuỷ dịch qua đường màng bồ đào củng mạc Khi thụ thể được hoạt hóa sẽ làm tăng hoạt động của men metalloproteinase gây biến đổi mô liên kết của tế bào, biến chất các sợi collagen và làm tiêu các sợi collagen dạng I và IV làm liên kết giữa các tế bào, các mô trở nên lỏng lẻo, nới lỏng các khoảng gian bào làm tăng thoát dịch qua các bó cơ và màng bồ đảo – củng mạc Hạ nhãn áp khoảng 20 – 30% Các thuốc này kích thích các men tiêu protein nền nới lỏng khoảng gian bào làm thuỷ dịch dễ thấm qua

Tùy thuộc vào cấu trúc mà các PG tác dụng ưu tiên lên các thụ thể khác nhau

Tác dụng phụ:

Do tác dụng vào các thụ thể gây viêm nên thuốc có thể gây ra xung huyết kết mạc ở nhiều mức độ như mắt khó chịu, cảm giác ngứa, đau Tình trạng viêm có thể gặp ở võng mạc là biểu hiện của phù hoàng điểm dạng nang

Khi dùng thuốc có thể gây viêm bờ mi, viêm kết mạc, khô mắt, viêm giác mạc

Ngoài ra thuốc có thể gây tăng sắc tố ở mống mắt, tăng độ dài, độ đậm

và số lượng lông mi

Tác dụng toàn thân của thuốc có thể xảy ra là chậm nhịp tim, viêm phế quản, viêm phổi, thay đổi huyết áp, đau đầu, nhiễm khuẩn

Các chế phẩm đang được sử dụng là Travatan (travoprost) 0,004%, Xalatan (latanoprost) 0,005%, Lumigan (bimatoprost) 0,005% Thuốc có tác dụng kéo dài 24 đến 48 h, liều dùng chỉ 1 lần / ngày

Chống chỉ định: mắt mới mổ, đang có tình trạng viêm nhiễm tại mắt

[1], [4], [31]

* Thuốc cường α 2 giao cảm (brimonidine, apraclonidine)

Thuốc cường α2 giao cảm gây hạ nhãn áp theo 2 cơ chế: giảm sản xuất

TD và tăng lưu thông TD qua đường màng bồ đào củng mạc

Brimonidin gắn với thụ thể α2 ở biểu mô thể mi làm ức chế enzym adenylcyclase (là enzyme xúc tác cho quá trình chuyển ATP thành AMP vòng) làm giảm AMPv dẫn tới giảm quá trình vận chuyển tích cực của tế bào biểu mô thể mi, giảm tiết TD hạ nhãn áp

Thuốc còn ức chế dopa – α – decarboxylase là enzyme cho xúc tác sinh tổng hợp noradrenalin, ngăn cản giải phóng catecholamine làm giãn mạch gây tăng khả năng thấm TD qua hệ thống mạch tại màng bồ đào củng mạc Tác dụng hạ nhãn áp tương đương nhóm ức chế giao cảm β nhưng kém hơn nhóm prostaglandin

Tác dụng phụ:

Tại mắt: Gây co đồng tử, ngứa mắt, cộm mắt, cảm giác rát ở mắt, cương

tụ kết mạc, viêm kết mạc dị ứng, viêm bờ mi, nang kết mạc

Toàn thân: Giảm huyết áp tâm thu và tâm trương, giảm hoạt động của tim, giãn mạch, viêm phế quản, chóng mặt khô miệng, mất ngủ, khó tiêu, đau đầu, mệt mỏi, giảm tình dục, cần dùng thận trọng trên trẻ em vì có thể làm ngừng hô hấp Liều dùng tra mắt 2 - 3 lần / ngày [3], [8], [9], [13]

* Thuốc ức chế men anhydrase carbonic (dorzolamide, brinzolamide)

Cơ chế tác dụng:

Men anhydrase carbonic là men xúc tác cho quá trình thuận nghịch hợp nước để từ carbon dioxide thành acid carbonic Tác dụng hạ nhãn áp của thuốc bằng cách ức chế men carbonic anhydrase dạng II và IV trong tế bào biểu mô thể mi làm ngăn cản sự giải phóng H+, giảm sự hình thành ion HCO3- làm giảm tiết nước vào trong nhãn cầu do vậy làm giảm thể TD tới 50%

Tác dụng phụ:

Là thuốc gây tác dụng phụ nặng nề như dị ứng thuốc, sốc phản vệ có thể

đe dọa đến tính mạng, hạ kali máu và nhiễm acid máu là tác dụng thường gặp Ngoài ra còn thường gặp tăng dị cảm đầu chi, mệt mỏi, chán ăn, ỉa chảy, trầm cảm, sỏi thận

Thuốc được sử dụng cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với thuốc tra tại chỗ, các trường hợp hạ nhãn áp chờ phẫu thuật Dạng thuốc tra mắt có rất ít tác dụng toàn thân so với acetazolamide dạng uống tuy nhiên tác dụng hạ nhãn áp không tốt bằng chỉ khoảng 25% nên thường được phối hợp với các thuốc hạ nhãn áp khác Liều dùng tra tại mắt 2 - 3 lần/ngày [3], [4]

* Nhóm thuốc tăng thẩm thấu

Cơ chế tác dụng:

Các thuốc tăng thẩm thấu là những chất có trọng lượng phân tử lớn Những thuốc này gây hạ nhãn áp theo đường toàn thân bằng cách làm tăng áp lực thẩm

thấu của máu Áp lực thẩm thấu máu tăng tạo ra mức chênh lệch nồng độ giữa máu và dịch kính, do đó rút nước từ dịch kính ra và làm hạ nhãn áp

Liều dùng càng cao và đưa vào cơ thể càng nhanh thì hạ nhãn áp hạ càng nhiều do chênh lệch nồng độ lớn

Chỉ định:

Thuốc thường được dùng hạ nhãn áp trong trường hợp tăng nhãn áp cấp, kết hợp với các thuốc hạ nhãn áp khác với liều như sau:

- Glycerol: (uống) dung dịch 50% × 1 – 1.5g/kg cân nặng (2 – 3 ml/kg)

- Mannitol: (truyền tĩnh mạch) dung dịch 10 – 20% × 1 – 1.5g/kg cân nặng

Tác dụng phụ:

Đau lưng, nhức đầu, rối loạn thần kinh … Một số trường hợp có xuất huyết dưới màng cứng và dưới màng nhện, suy tim sung huyết … sau dùng thuốc Đối với bệnh nhân đái tháo đường, thuốc làm tăng đường huyết hoặc nặng thêm tình trạng nhiễm acid

* Nhóm thuốc phối hợp

- Thuốc phối hợp nhóm cường α và nhóm ức chế β:

Brimonidine phối hợp với timolol maleat (Cobigan, Allergan) được phê chuẩn và được sử dụng đầu tiên ở Canada Nghiên cứu của Sachin R Joshi cho thấy sự giảm áp lực nội nhãn trong nhóm brimonidine, timolol và brimonidine-timolol là 4,29 ± 1,97 mmHg; 4,34 ± 1,21 mmHg; và 5,54 ± 1,87 mmHg ở 2 tuần và 4,86 ± 1,16 mmHg; 5,42 ± 1,50 mmHg và 7,36 ± 2,58 mmHg ở 6 tuần Khi các giá trị trung bình của mức độ giảm áp lực nội nhãn được so sánh giữa brimonidine-timolol với brimonidine và timolol, kết quả này có ý nghĩa thống kê ( P<0,05) ở tuần thứ 2 và rất có ý nghĩa (0,001) ở tuần thứ 6 [23]

- Thuốc phối hợp ức chế men CA và nhóm ức chế β:

Cosopt, thuốc phối hợp giữa dorzolamid và timolol maleat của Meck được giới thiệu ra thị trường vào năm 1998, sau đó được sử dụng phổ biến

trên toàn thế giới Nghiên cứu của Boyle JE cho thấy, lần đầu sự giảm trung bình nhãn áp so với ban đầu là 27,4% (-7,7 mmHg) đối với thuốc phối hợp 15,5% (-4,6 mmHg) đối với dorzolamid và 22,2% (-6,4 mmHg) đối với timolol và vào lần tiếp theo sự giảm nhãn áp trung bình so với lúc ban đầu

là 32,7% (-9 mmHg); 19,8% (-5,4 mmHg) và 22,6% (-6,3 mmHg) tương ứng đối với thuốc kết hợp, dorzolamid và timolol [11]

- Thuốc phối hợp nhóm protaglandin và nhóm ức chế β:

Duotrav (travaprost/timolol maleate) do Alkon đưa ra vào năm 2006, Xalacom (latanoprost/timolol maleat) do Fizer đưa ra vào năm 2001, Ganfort (bimatoprost/timolol maleat) do Allergan đưa ra vào năm 2005 Nghiên cứu của Tryfon G Rotsos cho thấy trong tổng số 680 bệnh nhân thay thế bằng thuốc đơn trị liệu giảm nhãn áp trước đó (một loại thuốc duy nhất, hoặc một kết hợp cố định của 2 loại thuốc trong một lần nhỏ) với bimatoprost/timolol maleat một lần mỗi ngày, giảm trung bình ± SD nhãn áp từ mức ban đầu là 12 tuần là 6,2 ± 2,8

mmHg ( P<0,001) Nhãn áp đã được giảm so với mức nhãn áp ban đầu ở 99,2%

bệnh nhân và 58,0% bệnh nhân đạt hoặc vượt quá nhãn áp đích [38]

- Thuốc phối hợp nhóm nhóm cường α, nhóm ức chế β và ức chế men CA:

Krytantek (dorzolamid/brimonidin/timolol) do Laboratorios Sophia, Guadalajara, Mexico đưa ra và chỉ có ở các quốc gia Latin và Nam Mỹ và còn đang được nghiên cứu

1.2.3 Các phương pháp điều trị khác:

- Điều trị bằng tia laser: Một số loại laser như laser argon, laser diode, laser YAG có thể sử dụng được trong điều trị glôcôm Kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất là tạo hình bè (trabeculoplasty) theo phương pháp của Wise Sự thành công còn phụ thuộc vào hình thái glôcôm và tuổi của BN [30] Năng lượng laser chỉ được các tế bào có sắc tố của vùng bè hấp thụ nên không gây phá huỷ vùng bè nhiều như tạo hình bè theo phương pháp cũ [25]

- Điều trị bằng phẫu thuật: Phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở chỉ được chỉ định sau khi điều trị bằng thuốc và laser mà nhãn áp vẫn không điều chỉnh hoặc chức năng thị giác vẫn tiếp tục biến đổi hoặc trên những bệnh nhân

không có điều kiện để điều trị bằng thuốc

* Phẫu thuật lỗ dò có tác dụng hạ nhãn áp tốt trong đa số các trường hợp,tỷ lệ thành công 85% sau 1 năm và 62% sau 3 năm [17]

* Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên thủng được khởi xướng bởi

nhà nhãn khoa Liên xô Krasnov từ năm 1964 Từ đó đến nay đã có rất nhiều

cải tiến để hoàn thiện về kỹ thuật

- Bảo vệ thần kinh: Sự bảo vệ tế bào thần kinh ở bệnh nhân tăng nhãn áp nhằm mục đích bảo vệ những nơ-ron đã bị tổn thương hoặc có thể bị tổn thương do bệnh, TTK võng mạc bao gồm các nơ-ron dọc theo toàn bộ sợi dẫn truyền thị giác, chủ yếu là các sợi trục tế bào hạch võng mạc (RGC) Mục đích của sự bảo vệ thần kinh trong bệnh tăng nhãn áp là cung cấp một liệu pháp để ngăn ngừa sự mất mát không thể đảo ngược của các tế bào trong bệnh tăng nhãn áp Các nhà khoa học hiện nay đang nghiên cứu các hoạt chất, các phương pháp theo chiều hướng mới này [4], [45]

1.3 Tuân thủ điều trị

POAG là nguyên nhân hàng đầu gây mù trên thế giới Bệnh này được đặc trưng bởi áp lực nội nhãn cao và sự mất các tế bào thần kinh, dẫn đến thoái hóa thần kinh thị giác Liệu pháp điều trị cho POAG chủ yếu dựa trên việc sử dụng thường xuyên các thuốc giảm mắt hạ huyết áp để giảm nhãn áp [4]

Tuân thủ trong điều trị glôcôm là một phần quan trọng giúp chương trình điều trị thành công Ngược lại với thuật ngữ "tuân thủ"là sự không tuân thủ điều trị là một trong những vấn đề chính trong điều trị glôcôm C Everett Koop đã nói: "Thuốc không có tác dụng ở những bệnh nhân không dùng thuốc" [35] Nhà nghiên cứu đã định nghĩa “ Tuân thủ được định nghĩa

là mức độ bệnh nhân trong việc uống thuốc đúng với với các khuyến cáo của

bác sĩ” Lý do khiến bệnh nhân glôcôm không tuân thủ là bệnh tiến triển âm thầm trong giai đoạn đầu Hơn nữa, thuốc điều trị glôcôm có thể có những phản ứng phụ như ngứa, đỏ mắt, chảy nước mắt gây khó khăn cho việc tuân thủ Người ta ước tính, tại Mỹ có khoảng 50% bệnh nhân có tiến triển bệnh

là mất thị trường là do sự không tuân thủ trong bệnh glôcôm so với 10% bệnh nhân tuân thủ tốt [46]

1.3.1 Định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới:

Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, thay đổi chế độ ăn kiêng hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế

Định nghĩa này nhấn mạnh vai trò chủ động của người bệnh trong việc phòng và điều trị bệnh cho bản thân [39]

Chi phí kinh tế của sự tuân thủ kém trong điều trị tăng nhãn áp và làm thế nào để cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân khi bệnh làm suy giảm thị lực không rõ ràng đang là vấn đề được quan tâm Một nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân có sự tuân thủ kém với các khuyến cáo về phẫu thuật và y khoa đã làm tăng tiến triển bệnh glôcôm khi so sánh với những người "tuân thủ tốt" (50% so với 10%, OR = 8,6; p <0.001) Một lưu ý là các tác giả không phân định giữa tuân thủ y học và phẫu thuật Ngoài tăng nguy cơ tiến triển thành mù, những bệnh nhân tăng nhãn áp không tuân thủ có thể có nguy cơ cao về mất thị lực, lãng phí các loại thuốc, nếu bệnh của họ tồi tệ hơn sẽ phải có nhiều thăm khám mắt, xét nghiệm chẩn đoán bổ sung, và phẫu thuật khi cần [46]

Tại Việt Nam, trong nghiên cứu Đánh giá tình hình điều trị glôcôm góc

mở tại Khoa Glôcôm - Bệnh viện Mắt Trung ương trong 5 năm (2004 - 2008) của Phạm Thị Thu Hà và Đào Thị Lâm Hường thì có đến 61,8% bệnh nhân có phẫu thuật và không phẫu thuật không đi khám bệnh đều Trong khi bệnh glôcôm lại là bệnh đứng thứ hai trong bệnh gây mù lòa tại Việt Nam và là

bệnh gây mù không hồi phục, luôn có khả năng tái phát cao, tỷ lệ tái phát tăng dần theo thời gian

1.3.2 Các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân glôcôm

Một số nghiên cứu đã cố gắng để xác định các yếu tố nguy cơ không tuân thủ các thuốc tăng nhãn áp [12], [24], [40] Tsai và các cộng sự đã đưa ra một hệ thống phân loại các rào cản đối với việc tuân thủ điều trị bệnh glôcôm, được chia thành các lĩnh vực chính: yếu tố về hệ thống y tế chuyên khoa, yếu

tố bệnh nhân, các yếu tố tình trạng bệnh, yếu tố kinh tế - xã hội và các yếu tố

về hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu [42]

- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe và mối quan

hệ với truyền thông: Mối quan hệ giữa bác sĩ, bệnh nhân và tuân thủ đã được nhấn mạnh bởi những phát hiện từ nghiên cứu về tuân thủ và duy trì điều trị glôcôm (GAPS), trong đó chỉ ra vai trò quan trọng của bác sĩ nhãn khoa trong việc giải thích với bệnh nhân về bệnh và kiểm tra, phỏng vấn bệnh nhân nhằm phát hiện những thiếu sót về nhận thức của bệnh nhân về bệnh [18]

- Các yếu tố liên quan đến BN bao gồm tuổi, bệnh mắc kèm và nhận thức của bệnh nhân về bệnh: Bệnh thường xuất hiện ở BN > 40 Đối với bệnh mãn tính, tuân thủ thường tốt hơn ở người già Tuy nhiên tuổi càng cao thì càng có nhiều bệnh mắc kèm có thể liên quan đến thần kinh, hành động gây trở ngại cho việc tuân thủ điều trị Tuân thủ cũng bị ảnh hưởng bởi nhận thức của bệnh nhân về bệnh bệnh nhân có thể ngừng điều trị khi không còn thấy các triệu chứng lâm sàng Kinh tế cũng là khó khăn không nhỏ với bệnh nhân Do bệnh điều trị lâu dài nên yêu cầu bệnh nhân phải có tình trạng kinh

tế đủ và ổn định để có thể chi trả cho điều trị Niềm tin, kinh nghiệm và thói quen cũng tạo ra sự khác biệt đáng kể về mức độ tuân thủ của bệnh nhân [12], [24], [40]

- Các yếu tố liên quan đến điều trị như chế độ liều phức tạp làm giảm khả năng tuân thủ điều trị: Trong đó, tần suất sử dụng thuốc trong ngày là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến tuân thủ điều trị Đường dùng thuốc cũng là điều cần lưu ý Ngoài ra tác dụng phụ và giá cả của thuốc là yếu

tố quan trọng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân Đặc điểm bệnh như việc bệnh tiến triển âm thầm, khó kiểm soát, khiến bệnh nhân dễ có niềm tin là đã khỏi bệnh làm giảm sút khả năng tuân thủ của bệnh nhân Bên cạnh

đó, đây là bệnh mạn tính, cần sự kiên trì theo đuổi điều trị lâu dài là một cản trở không nhỏ đến sự tuân thủ điều trị

- Các yếu tố về hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu: như hiểu biết của các cán bộ y tế tại các địa phương về bệnh, các kỹ thuật thăm khám phát hiện bệnh và theo dõi bệnh, kết nối giữa các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và các hệ thống y tế chuyên khoa là yếu tố quan trọng trong việc tạo điều kiện cho bệnh nhân tuân thủ điều trị và thực hành tốt các hướng dẫn điều trị [44]

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội: như sự giúp đỡ từ cộng đồng, bảo hiểm y tế (BHYT), sự giúp đỡ từ các tổ chức chính phủ và phi chính phủ là rất quan trọng giúp đưa thuốc và hệ thống chăm sóc, các chương trình tuyên truyền về tuân thủ điều trị bệnh đến bệnh nhân và cộng đồng …

1.3.3 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc

Không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức dộ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

Theo các tài liệu, tỷ lệ không tuân thủ điều trị bệnh glôcôm dao động

từ 5% đến 80% Lý do cho sự thay đổi lớn của kết quả này là tính không đồng nhất trong các dụng cụ đo được sử dụng và các định nghĩa về tuân thủ Tuân thủ có thể được đo bằng cả hai thiết bị theo dõi: điện tử (MEMS) hoặc bằng cách phân tích các bảng câu hỏi Ví dụ, nghiên cứu trợ giá của Travatan™ đã chứng minh rằng tỷ lệ tuân thủ báo cáo của

bệnh nhân cao hơn nhiều so với tỷ lệ được đo bằng các thiết bị theo dõi điện tử Hơn nữa, Konstas et al phát hiện ra rằng 15% bệnh nhân bệnh tăng nhãn áp là vô thức với sự không tuân thủ điểu trị của họ và chỉ một nửa số bệnh nhân của họ biết được định nghĩa về bệnh tăng nhãn áp và chỉ một phần tư bệnh nhân của họ đã có kiến thức về việc bệnh glôcôm có thể dẫn đến chứng mù Điều đó cho thấy, nhiều bệnh nhân glôcôm có ít kiến thức về bệnh của họ [46]

* Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS)

Phương pháp đánh giá chính xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ở nắp hộp Khi nhấn đòn bẩy của thiết bị ít nhất một lần hoặc nhiều hơn sẽ ghi lại bất cứ lúc nào trong khoảng thời gian 24 giờ Từ đó ta có thể tính chính xác phần trăm bệnh nhân sử dụng thuốc theo đúng liều MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân nhỏ thuốc nhiều lần hơn hoặc uống thuốc liều cao hơn trong 1 lần mở hộp, hoặc mở hộp mà không lấy thuốc MEMS có chi phí cao và mỗi thuốc cần 1 thiết bị riêng, do đó hạn chế sử dụng trên lâm sàng [26]

Tiến sĩ Betsy Sleath và cộng sự đã nghiên cứu trên 279 bệnh nhân bị

tăng nhãn áp mới được kê đơn hoặc dùng thuốc tăng nhãn áp đã được tuyển dụng tại 6 phòng khám nhãn khoa Mỗi bệnh nhân được cấp một lọ thuốc hạ nhãn áp có gắn hệ thống theo dõi sử dụng thuốc (MEMS) trên đầu Kết quả tuân thủ điều trị chỉ từ 28% đến 63% [41]

Okeke CO và Quigley HA nghiên cứu trên 196 bệnh nhân bị glôcôm được điều trị bằng một chất tương tự prostaglandin cho một hoặc cả hai mắt tại Viện Scheie hoặc Wilmer Eye từ tháng 8 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007 Kết quả là chỉ có 56% bệnh nhân tuân thủ [33]

* Phương pháp định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong dịch sinh học

Kết quả thu được từ phương pháp này chịu ảnh hưởng trực tiếp từ chế độ

ăn, sự hấp thu và tốc độ thải trừ thuốc của bệnh nhân Ngoài ra, cần chi phí cao để thực hiện phương pháp này Tại mắt, việc thực hiện phương pháp này càng gặp nhiều trở ngại do mắt luôn điều tiết, thời gian thuốc lưu tại mắt là rất ngắn và khó xác định được nồng độ thuốc tại mắt mà không gây tổn thương mắt bệnh nhân Ngoài ra còn dễ gây nhầm lẫn trong trường hợp bệnh nhân đã dùng thuốc trước khi đến khám do tác dụng của thuốc kéo dài, nên khi khám

có thể thấy nhãn áp hạ nhưng vẫn có những tổn thương TTK hoặc ngược lại đưa đến những chẩn đoán sai lầm [26]

* Sự tuân thủ điều trị bằng thuốc đã được ước tính sử dụng tỷ lệ sở hữu thuốc (MPR)

Trong khoảng thời gian 1 năm trong thời gian nghiên cứu MPR được tính bằng tổng số ngày thuốc được cung cấp chia cho 365 ngày Các đơn thuốc cần theo dõi trước khi bắt đầu nghiên cứu ở một khoảng thời gian nhất định, thuốc cần nghiên cứu sẽ được bệnh nhân sử dụng trong khoảng thời gian nghiên cứu trên lý thuyết, phải được cung cấp đầy đủ Nếu một BN đồng thời sử dụng nhiều loại thuốc, MPR cho mỗi loại được tính trung bình để có được một thước đo MPR duy nhất cho cá nhân đó Chỉ những thuốc ban đầu được kê kéo dài ít nhất một năm trước ngày lựa chọn bệnh nhân mới được tính vào các tính toán bằng phương pháp MPR Bệnh nhân được phân loại là

"không tuân thủ điều trị" hoặc "tuân thủ điều trị" dựa trên MPR <0,80 hoặc> 0,80 tương ứng, phù hợp với sự phân loại của tuân thủ điều trị thuốc đã báo cáo trong các nghiên cứu trước [19], [37]

Cindy Ung đã nghiên cứu trên 126 bệnh nhân được chẩn đoán bị tăng nhãn áp nhận thuốc điều trị được tuyển chọn từ Bệnh viện Nhãn khoa Đa khoa San Francisco sử dụng phương pháp MPR đã cho kết quả đối tượng

có tăng nhãn áp nhẹ hoặc trung bình thường không tuân thủ các thuốc hạ nhãn áp được kê toa của họ so với những người có bệnh nặng (tỉ số chênh

lệch được điều chỉnh OR =1,54, khoảng tin cậy 95%, 1,03-2,31, P = 0,04)

[43] Friedman DS , Quigley HA đã nghiên cứu trên 13.956 đối tượng nhận cần sử dụng thuốc hạ nhãn áp bằng phương pháp MPR cho kết quả tỷ

lệ sở hữu thuốc trung bình (MPR) là 0,64 (trung bình 0,57) trên 13,956 đối tượng Trong 12 tháng, chỉ có 10% BN có thuốc liên tục [19]

* Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo bệnh nhân

Phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi, suy nghĩ chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định các lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Nhưng không có thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc nào được coi là tiêu chuẩn vàng Có 3 loại thang đánh giá mưc độ tiêu chuẩn dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị MAQ, thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone, thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS) [26]

Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky – 4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) MAQ đánh giá mức độ thiếu sót trong dùng thuốc của BN do hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quẩn thể tại thời gian chăm sóc Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của BN vào thuốc điều trị và không thể đánh giá được bệnh nhân về tỷ lệ tuân thủ liều chính xác là bao nhiêu Ban đầu MAQ được áp dụng đầu tiên cho bệnh nhân tăng huyết áp, sau đó là bệnh nhân HIV, parkinson, đái tháo đường … [26]

Paula Anne Newman-Casey và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên

190 người lớn bị glôcôm khi dùng thuốc tại các phòng khám nhãn khoa tại Ann Arbor, MI và Baltimore, MD dùng bảng câu hỏi bao gồm 33 câu hỏi chia làm bốn phần: 1) thông tin nhân khẩu học; 2) các rào cản đối với

sự tuân thủ điều trị thuốc; 3) Quy mô tuân thủ Morisky; và 4) đi cùng một dụng cụ trợ giúp theo dõi sử dụng thuốc Những rào cản phổ biến nhất để tuân thủ tối ưu đã cho rằng bệnh glôcôm có thể dẫn đến mất thị lực (51%), cho rằng các loại thuốc tăng nhãn áp sẽ ngăn ngừa mất thị lực (51%) và thiếu hiểu biết về bệnh tăng nhãn áp (40%) Một phần ba (33%) đối tượng tự cho là không có khó khăn trong tuân thủ, 12% cho biết có một khó khăn đối với việc tuân thủ, và 55% cho biết có nhiều khó khăn đối với sự tuân thủ [32]

Thang đánh giá tuân thủ điều trị Hill – Bone là phương pháp giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân Thang này đánh giá mức độ tuân thủ do hay quên và ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc Thang đánh giá này xác định được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị nhưng câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm và chỉ áp dụng cho BN tăng huyết áp [26]

Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụng cho bệnh nhân tâm thần MARS đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc, ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc nhưng không đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc, khó áp dụng vì câu hỏi phức tạp [26]

1.3.4 Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân đi khám định kỳ trong bệnh POAG

Việc bệnh nhân không đi khám bệnh định kỳ khiến bác sỹ không kiểm soát được mức độ trầm trọng của bệnh, không có phác đồ điều trị phối hợp với mức độ của bệnh [41] Tại Việt Nam, việc tiếp cân với y tế của người dân nhiều vùng còn khó khăn và việc thăm khám cho bệnh nhân mắc POAG càng khó khăn hơn do các bệnh viện chuyên khoa còn ít và các trung tâm chăm sóc

sức khỏe địa phương còn chưa được đầu tư phù hợp gây khó khăn cho việc thăm khám định kỳ của các bệnh nhân [20]

1.3.5 Khảo sát kiến thức của bệnh nhân

Khảo sát kiến thức của bệnh nhân là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện Công cụ sử dụng để khảo sát kiến thức của bệnh nhân là các bộ câu hỏi Các bộ câu hỏi này hoặc được nghiên cứu phát triển bởi các tổ chức liên quan

đã được chứng minh độ tin cậy và tính hợp lý, hoặc các tác giả sẽ xây dụng bộ câu hỏi phù hợp

Ulrich Welge-Lussen, Stefanie Weise và Alice L Yu đã nghiên cứu trên

123 bệnh nhân bị bệnh glôcôm góc mở nguyên phát về kiến thức của bệnh nhân về bệnh Hơn 95% bệnh nhân biết về thực tế là bệnh tăng nhãn áp có thể dẫn đến các khuyết tật về thị giác và mù lòa Khoảng một nửa bệnh nhân biết rằng mất thị lực là không thể đảo ngược và 24,6% bệnh nhân tin rằng bệnh tăng nhãn áp có thể được chữa khỏi [46]

Tại Việt Nam nghiên cứu về tuân thủ điều trị trong bệnh nhân POAG còn khá ít và không đầy đủ Chỉ có nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hà và Đào Thị Lâm Hường cho kết quả 68.1% là không đi khám bệnh đều đặn trong đó nội khoa là 20.1 còn ngoại khoa là 79.9 cả của OAG và ACG [7] và theo thống kê mới nhất của Bộ Y tế Việt Nam thì có tới 95% người dân được hỏi cho biết: không nghe, không biết hoặc biết rất lơ mơ về bệnh glôcôm Điều đó tạo động lực chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm phục vụ cho việc định hướng điều trị và quản lý tuyên truyền trong bệnh POAG

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chuẩn đoán xác định là glôcôm góc mở nguyên phát có chỉ định điều trị thuốc, được theo dõi và điều trị tại phòng E504 tại Bệnh viện Mắt Trung ương

2.1.1 Thời gian lấy mẫu:

Từ 4/2017 – 3/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chuẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện có bệnh án ngoại trú

- Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng thuốc

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang điều trị các bệnh lý khác tại mắt

- Đang có thai, dự định có thai

- Bệnh nhân không đủ sức khỏe, khả năng để trả lời câu hỏi

- Bệnh nhân không chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: lấy mẫu toàn bộ

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Thu thập thông tin từ hồ sơ, bệnh án của bệnh nhân ngoại trú tại viện

- Bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp đến từng bệnh nhân

- Lấy thêm thông tin từ sổ khám, chữa bệnh của bệnh nhân

2.3 Các bước thực hiện

Bước 1: Xem xét hồ sơ và sàng lọc đối tượng nghiên cứu lần 1

Xem xét hồ sơ các đối tượng POAG và lựa chọn đối tượng theo các chỉ tiêu lựa chọn và loại trừ

Bước 2: Mời và sàng lọc đối tượng lần 2

Gặp và mời bệnh nhân được lựa chọn Loại những đối tượng không đồng

ý tham gia nghiên cứu, không có khả năng tham gia nghiên cứu

Bước 3: Gửi các câu hỏi cho bệnh nhân và thu thập các số liệu

Bệnh nhân được gửi các phiếu câu hỏi và yêu cầu trả lời, dược sỹ hoặc bác sỹ hướng dẫn thêm khi bệnh nhân không hiểu Thu thập các chỉ số cụ thể của bệnh nhân

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Xác nhận các thông tin về tuổi, giới, nghề nghiệp, bệnh sử, tiền sử bệnh gia đình, bản thân bệnh nhân … nhằm phân loại và lựa chon bệnh nhân theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bao gồm:

+ Thị lực được ghi nhận

+ Nhãn áp, thị trường, tỷ lệ lõm đĩa

Tiến triển của bệnh được chia theo test đánh giá thị trường 24o

ở trung tâm (Central 24 – 2 Threshold test) thị trường được chia thành 6 giai đoạn theo bảng 1.1

2.4.2 Tình hình dụng thuốc trên bệnh nhân

- Bắt đầu bằng liều thấp sau đó tăng dần

- Nếu nhãn áp giảm xong chưa đạt được mức an toàn hoặc thuốc gây tác dụng phụ thì thay bằng 01 thuốc của nhóm khác

- Nếu nhãn áp vẫn chưa điều chỉnh có thể dùng thuốc phối hợp thêm với thuốc nhóm khác hoặc dùng thuốc phối hợp cố định

- Không nên dùng quá 03 thuốc vì dễ gây nhầm lẫn cho bệnh nhân, khó thực hiện dùng chỉ định của bác sỹ glôcôm được chia thành nhiều nhóm dựa trên cấu trúc hóa học và tác dụng dược lý và hạ nhãn áp chỉ theo 3 cơ chế chủ yếu: tăng thoát lưu qua vùng bè, tăng thoát lưu qua màng bồ đào – củng mạc

Điều trị thành công tuyệt đối: NA <18 mmHg

Điều trị thành công tương đối: 18 ≤ NA ≤ 20 mmHg

Điều trị thất bại: NA ≥ 21 mmHg

2.4.3 Thu thập các thông tin chung qua phỏng vấn đối tƣợng

* Thu thập thông tin về bệnh nhân POAG

- Phiếu thu thập thông tin được tham khảo từ các nghiên cứu trước, nhận xét, kinh nghiệm của bác sỹ, điều dưỡng, người hướng dẫn

- Khảo sát hiểu biết sơ bộ của bệnh nhân về bệnh trong bộ câu hỏi

- Tình trạng bệnh của bệnh nhân, những hiểu biết về bệnh như về các

giai đoạn của bệnh, di truyền, hậu quả của bệnh

- Lý do dùng thuốc và phản ứng có hại của thuốc, cách sử lý khi gặp phản ứng có hại của thuốc

- Thời gian sử dụng thuốc nhỏ mắt, số lần sử dụng thuốc nhỏ mắt

* Khảo sát kiến thức của bệnh nhân về bệnh, thuốc, lý do không

* Đánh giá tuân thủ dùng thuốc bằng bộ câu hỏi tự điền Morisky – 8 tiêu chí liên quan đến “quên” dùng thuốc

Bộ câu hỏi được gửi tham khảo ý kiến bác sỹ, điều dưỡng điều trị trước khi tiến hành hỏi thử trên bệnh nhân Bộ câu hỏi được phát cho bệnh nhân tự hoàn thành, Dược sỹ giải thích thêm khi bệnh nhân có thắc mắc hay câu hỏi liên quan

Điểm được tính trên từng phiếu trả lời của bệnh nhân, trình bày các mức điểm bệnh nhân đạt được và một số chỉ tiêu riêng theo các câu hỏi

Bảng 2 2 Thang điểm đánh giá mức độ “quên” dùng thuốc của bệnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân

Tuổi của bệnh nhân được lấy theo năm sinh và được tính đến năm 2018 Kết quả phân bố về tuổi mắc bệnh và tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3.1:

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nhận xét:

Số lượng bệnh nhân trên 60 cao nhất có 66 bệnh nhân chiếm 34,9% Ngoài bệnh nhân 13 tuổi ra thì số lượng bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 12,23% Tuổi trung bình 50,65 ± 17,83, tuổi thấp nhất là 13 và tuổi cao nhất là 88 Phân bố về giới trong từng nhóm tuổi khá đồng đều giữa các nhóm

Nghề nghiệp của bệnh nhân được lấy từ bệnh án ngoại trú và từ bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân, khi có sự sai khác giữa bệnh án ngoại trú và bộ câu hỏi thì lấy kết quả từ bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp được trình bày ở bảng 3.2:

Bảng 3 2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Trình độ học vấn của bệnh nhân được lấy qua câu bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân Kết quả phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn được trình bày ở bảng 3.3:

Bảng 3 3 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn

Theo bảng trên số bệnh nhân của nhóm Cao đẳng – Đại học là cao nhất

có 79 bệnh nhân chiếm 42,02% Số bệnh nhân của nhóm tiểu học thấp nhất có

9 bệnh nhân chiếm 4,79%

Bệnh sử của bệnh nhân được lấy từ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân và

bổ sung thêm qua phiếu thu thập thông tin Ngoài bệnh nhân đái tháo đường, cao huyết áp, tim mạch, có người thân bị glôcôm thì còn một số bệnh nhân mắc những bệnh khác như thoái hóa cột sống, sỏi thận, nang gan, đau dạ dày, bướu cổ…Phân bố bệnh nhân theo bệnh sử được trình bày trong bảng 3.4 và hình 3.2

Bảng 3 4 Phân bố bệnh nhân theo bệnh sử

Số BN Bệnh sử

Hình 3 2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh sử

Bảng 3 5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện