Các nhóm thuốc và phác đồ điều trị đái tháo đường

Một phần của tài liệu phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa huyện đông sơn năm 2018 (Trang 61 - 65)

4.2. VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐTĐ

4.2.2. Các nhóm thuốc và phác đồ điều trị đái tháo đường

Tại bệnh viện Đa khoa huyện Đông Sơn, có 2 nhóm thuốc uống được sử dụng là biguanid, sufonylurea và thuốc tiêm insulin. Có thể thấy danh mục thuốc này còn thiếu khá nhiều thuốc so với tài liệu của Bộ Y Tế và ADA 2018 [8][32].

Các biệt dược nhóm thuốc uống chủ yếu là của các công ty tại Việt Nam sản xuất.

Có một vài sản phẩm của các công ty nước ngoài (Pháp, Đức, Ấn Độ). Các dạng bào chế chủ yếu là viên nén, đây là dạng bào chế dễ sử dụng và bảo quản. Một số biệt dược dạng viên nén giải phóng có kiểm soát (Diamicon MR, DH – Metglu XR 1000) sử dụng tiện lợi, ít gây tác dụng phụ hạ đường huyết. Về hàm lượng thuốc đa dạng: metformin (500mg, 1000mg), gliclazid (30mg, 80mg), bên cạnh đó còn có dạng thuốc phối hợp hai hoạt chất như: Metformin 500mg + Glibenclamid 2,5mg giúp cho bác sỹ kê đơn và bệnh nhân uống thuốc tiện lợi hơn. Có hai loại insulin được sử dụng: insulin tác dụng kéo dài (Glaritus), insulin hỗn hợp (Pohumix-4, Wosulin 30/70 và Scilin M30) tất cả đều được sản xuất bởi các hãng nước ngoài tại Ba Lan và Ấn Độ. Dạng thuốc là dung dịch tiêm và hỗn dịch tiêm sử dụng bơm kim tiêm 1ml dạng 40UI và loại 100UI, chưa có dạng bút tiêm nên bệnh nhân cần được hướng dẫn cẩn thận cách tiêm và các tác dụng phụ xảy ra khi tiêm insulin.

Trong các thuốc điều trị ĐTĐ metformin được sử dụng nhiều nhất : với tỷ lệ 35,6% sử dụng đơn độc và 28,0% là phối hợp với các thuốc nhóm sufornylurea. Kết quả này càng khẳng định metformin luôn là lựa chọn đầu tiên và hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2. Metformin là thuốc điều trị ĐTĐ có nhiều ưu điểm như làm giảm chỉ số glucose huyết hiệu quả, không gây tăng cân, không gây hạ glucose huyết, tác động tốt đến các chỉ số lipid máu, giá cả chấp nhận được...Trong nghiên cứu của chúng tôi metformin là thuốc có tổng tỷ lệ sử dụng cao nhất (63,6%), đây là tỷ lệ khá cao. Nhưng nếu so sánh chiến lược điều trị ĐTĐ typ II theo đồng

thuận của hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) và hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đưa ra vào năm 2009 [42] thì tỷ lệ này chưa phải là cao vì theo tài liệu này, tất cả các bệnh nhân ĐTĐ đều được dùng metformin trừ trường hợp bị chống chỉ định.

Kết quả này của chúng tôi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Đoàn Bá Trưởng (2017) [24] trên đối tượng bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 mắc kèm THA với tỷ lệ điều trị bằng metformin là 70,2%.

Sulfonylurea cũng được sử dụng nhiều, đơn trị liệu sulfornylurea là 25,2% và 28,0% là phối hợp với metformin. Trong nhóm này có 3 hoạt chất là gliclazid, glimepiride và glibenclamid được sử dụng. Đây là 3 hoạt chất được coi là tốt nhất trong nhóm sulfornylurea hiện nay, có ưu điểm tác dụng chọn lọc trên thụ thể SUR 1 của tụy, giúp giảm thiểu các tác dụng không mong muốn. Các nghiên cứu gần đây cho thấy glimepiride có tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích tế bào β của tụy bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý (tác dụng đặc hiệu lên kênh K+-ATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin) còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin, thuốc có ít tác dụng phụ và không gây tăng cân ở người bệnh đái tháo đường thừa cân.

Glimepirid có thời gian bán thải dài có thể dùng 1 lần trong ngày nên được xếp vào nhóm sunfonylurea thế hệ ba. Tuy nhiên tại bệnh viện chúng tôi thì tỷ lệ sử dụng hoạt chất này vẫn còn thấp so với gliclazid. Nguyên nhân có thể do các bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng. Gliclazid không có thời gian bán thải dài tuy nhiên cũng có được bào chế dưới dạng viên nén giải phóng (Diamicon MR) kiểm soát vì vậy có thể dùng một lần trong ngày rất thuận tiện cho bệnh nhân sử dụng.

Trong mẫu nghiên cứu insulin ít được sử dụng, đơn trị liệu với tỷ lệ khoảng 10% và 0,8% phối hợp với sufornylurea, trong đó chủ yếu là insulin trộn chiếm 84,4% và insulin kéo là 15,2%. Có thể tại bệnh viện tuyến huyện, những bệnh nhân nặng cần sử dụng insulin (đường huyết lúc đói >13,0mmol/l; HbA1C>9,0%; có biến chứng bàn chân, tim mạch,...) được chuyển lên tuyến trên theo quy định của Bộ Y Tế [8]. Insulin là một thuốc điều trị ĐTĐ có hiệu quả rộng rãi, giảm nguy cơ mắc bệnh lí mạch máu nhỏ. Khác với người bệnh ĐTĐ týp 1 người ĐTĐ týp 2 không hoàn toàn mất đi insulin nội sinh. Tuy nhiên đặc điểm của ĐTĐ týp 2 là có sự đề

kháng insulin, do vậy khi mà BN ĐTĐ bị suy giảm chức năng tiết insulin của tụy thì việc bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu là điều cần thiết, đặc biệt là những người mắc bệnh lâu năm. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10,2% bệnh nhân sử dụng phác đồ tiêm insulin.

Nguyên nhân có thể do có nhiều bệnh nhân có mức đường huyết cao nhưng các thuốc uống vẫn có thể kiểm soát được mức đường huyết chưa đến mức cần sử dụng insulin, mặt khác insulin là dạng thuốc tiêm nên bệnh nhân khó sử dụng, bảo quản và tuân thủ điều trị hơn do đó bác sĩ chỉ định trong trường hợp các thuốc uống không còn khả năng kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân .

Về sự thay đổi phác đồ tại các thời điểm, BN sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống có phác đồ dùng thuốc thay đổi liên tục, còn các bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm insulin vẫn duy trì phác đồ qua các thời điểm nghiên cứu. Đơn trị liệu dùng metformin chiếm tỷ lệ sử dụng đều đặn khoảng 30 - 40%. Phác đồ sufornylurea có xu hướng giảm dần qua các thời điểm, còn phác đồ phối hợp metformin và sufornylurea có tỷ lệ sử dụng tăng dần đạt gần 50 % tại T6. Như vậy, phác đồ sử dụng đơn độc sufornylurea có thể đã không đáp ứng tốt để bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu, sau đó tỷ lệ sử dụng có xu hướng giảm dần và thay thế bằng phác đồ phối hợp metformin và sufornylurea. Đây là phối hợp được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị, giữa một thuốc kích thích tiết insulin và một thuốc làm tăng nhạy cảm insulin, có tác dụng điều chỉnh hai rối loạn chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2. Phác đồ này được sử dụng nhiều vì tác dụng bổ sung cho nhau và các bác sĩ đã có nhiều kinh nghiệm sử dụng. Lượng bệnh nhân đang sử dụng thuốc tiêm insulin là ổn định, vì khi bệnh nhân đã sử dụng đến insulin thì sẽ phải duy trì sử dụng thuốc này để đạt được đường huyết mục tiêu, các phác đồ Insulin + sufornylurea có 1 bệnh nhân sử dụng, nên chỉ chiếm 0,8% ở các tháng.

4.2.3. Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ và THA dạng uống trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Bệnh thận đái tháo đường (còn gọi là bệnh thận mạn tính do đái tháo đường) xảy ra ở 20-40% bệnh nhân ĐTĐ và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận giai đoạn cuối [32]. Khi ĐTĐ tiến triển, chức năng thận sẽ suy giảm nhanh hơn và hầu

như luôn song hành với thời gian và độ nặng của tăng glucose huyết. Và dù có kiểm soát chặc chẽ, dường như 40% BN ĐTĐ cuối cùng sẽ bị suy giảm vừa phải (với độ lọc cầu thận < 60 ml/phút) và khoảng 2-3% tiếp tục bị suy giảm nặng chức năng thận (độ lọc cầu thận < 30ml/phút), khoảng 1% tiến đến suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu hay ghép thận [40]. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có nhiều bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận. Đây là những đối tượng bệnh nhân cần chú ý khi sử dụng thuốc.

Sử dụng metformin trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Trong các thuốc ĐTĐ dạng uống thì metformin là thuốc phổ biến nhất, được coi là thuốc đầu tay trong điều trị ĐTĐ typ 2. Mặc dù vậy, thuốc cũng có rất nhiều chống chỉ định do nguy cơ trên lý thuyết bị nhiễm toan chuyển hóa lactic.

Nguy cơ này tăng cao hơn trên BN suy thận. Nguyên nhân thứ nhất là do khi bị suy thận thì việc đào thải acid lactic sẽ bị giảm đi. Nguyên nhân thứ 2 là metformin được loại thải qua thận hầu như hoàn toàn dưới dạng nguyên vẹn, một phần qua lọc cầu thận và một phần qua bài tiết ống thận. Theo các khuyến cáo trước đây, để tránh tích tụ thuốc quá mức có thể gây nguy cơ nhiễm toan lactic, thuốc được khuyên nên ngưng khi độ lọc cầu thận < 60ml/phút. Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây gợi ý rằng metformin có thể dùng thận trọng ở bệnh nhân có Clcr từ 45 – 60 ml/phút hoặc thậm chí thấp hơn (30 – 45ml/phút) với liều hàng ngày được giảm một nửa và chức năng thận được theo dõi đều đặn . Trong hướng dẫn của ADA thì metformin chỉ chống chỉ định khi CLcr < 30ml/phút [32]. Điều này thống nhất với nhiều hiệp hội y học trên thế giới, trong đó có hướng dẫn sử dụng thuốc cho người ĐTĐ của Bộ Y Tế Việt Nam [8]. Theo các hướng dẫn trên metformin và các thuốc điều trị ĐTĐ phải được giảm liều hoặc ngưng sử dụng khi Clcr giảm.

Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 2 bệnh nhân có mức độ lọc cầu thận từ 45 – 59 ml/phút đã sử dụng 3000mg metformin/ngày tại thời điểm T1, các thời điểm sau đó hầu như không trường hợp nào vượt quá liều khuyến cáo, tại T6 có 1 bệnh nhân dùng tới 4000mg/ngày. Có khoảng 10 - 20 % bệnh nhân sử dụng metformin có Clcr từ 30 – 44 ml/phút đã sử dụng vượt liều khuyến cáo 1000mg metformin/ngày. Đặc

biệt, tại thời điểm T1 có 2 bệnh nhân mức độ lọc cầu thận < 30 ml/phút được chỉ định dùng metformin là không phù hợp, theo dõi các thời điểm sau đó vẫn có những bệnh nhân khác có Clcr < 30ml/phút được kê metformin. Điều này chứng tỏ các bác sĩ khi kê đơn đã không chú trọng đến chức năng thận của bệnh nhân.

Sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Với thuốc điều trị tăng huyết áp, một số thuốc nhóm ức chế men chuyển cần phải hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận như: enalapril, perindopil, lisinopril.

Trong số các bệnh nhân có CLcr < 30 ml/phút: Tại T1 có 3 bệnh nhân được kê đơn enalapril 5mg/ngày, sau đó tại T3, T5 và T6 vẫn có 1 hoặc 2 bệnh nhân được dùng enalapril 5mg/ngày. Đồng thời tại T5, T6 có 1 bệnh nhân được kê perindopril 10mg/ngày. Đối tượng bệnh nhân CLcr <30 ml/phút, dùng 10mg lisinopril/ ngày tại T1 là 1,5%, từ T3 đến T6 tăng lên 5-7%, như vậy là không phù hợp với mức độ tổn thương thận trên các bệnh nhân này. Điều này một lần nữa khẳng định các bác sĩ chưa chú ý nhiều khi kê đơn và hiệu chỉnh liều cho đối tượng bệnh nhân có suy giảm chức năng thận.

Một phần của tài liệu phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa huyện đông sơn năm 2018 (Trang 61 - 65)

Tải bản đầy đủ (PDF)

(84 trang)