Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện yên dũng

Tuy vậy, việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2, và việc đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc điều trị ĐTĐ của bệnh nhân vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hi

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN TOẢN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN

YÊN DŨNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN TOẢN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN

YÊN DŨNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – dược lâm sàng

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc hai người thầy

của tôi là TS Phạm Thị Thúy Vân – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội và Ths Nguyễn Thị Hồng Hạnh – Giảng viên Bộ môn Dược

lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Yên Dũng và các anh chị làm việc tại phòng khám tiểu đường đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng –Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn

Cuối cùng, khóa luận của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu không có sự động viên và giúp đỡ của gia đình, bạn bè

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Bắc Giang, ngày 15 tháng 09 năm 2017 Học viên

Trần Văn Toản

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Tổng quan về bệnh ĐTĐ 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh ĐTĐ 3

1.1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2: 4

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: 4

1.1.5 Các biến chứng của ĐTĐ 5

1.1.6 Điều trị ĐTĐ tuýp 2: 6

1.2.Biến cố hạ đường huyết 12

1.2.1 Định nghĩa 12

1.2.2 Nguyên nhân hạ đường huyết 13

1.2.3 Phướng pháp khảo sát về hạ đường huyết 13

1.3.Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 14

1.3.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị 14

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị 14

1.3.3 Các biện pháp để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị 14

1.3.4 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1.Đối tượng nghiên cứu 18

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3.Thiết kế nghiên cứu 18

2.4.Nội dung nghiên cứu 19

2.5.Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 19

2.6.Phương pháp xử lý số liệu 22

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1.Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ 23

3.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 23

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết 24

3.1.3 Đặc điểm dùng thuốc khác 28

3.2.Phân tích biến cố hạ đường huyết 29

3.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân gặp hạ đường huyết trong 1 tháng trước 29

3.2.2 Mức độ hạ đường huyết của bệnh nhân 30

3.2.3 Thực hành về xử trí hạ đường huyết 31

3.2.4 Thực hành dự phòng hạ đường huyết 32

3.3.Phân tích tuân thủ điều trị 32

3.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân tái khám trong vòng 12 tháng 32

3.3.2 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm MMAS – 8 33

3.3.3 Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34

Chương 4 BÀN LUẬN 36

4.1.Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

4.2.Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 37

4.3.Bàn luận về tình hình hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ 39

4.4.Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 40

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 42

KẾT LUẬN 42

1 Về thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 42

2 Biến cố hạ đường huyết trên bệnh nhân điều trị ĐTĐ tuýp 2 43

3 Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc của bệnh nhân 43

ĐỀ XUẤT 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

(Chỉ số khối cơ thể)

(Hemoglobin gắn glucose) HĐH

FDC

Hạ đường huyết Dạng phối hợp cố định liều IDF International Diabetes Federation

(Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế)

MMAS – 8 Thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 MAQ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 5

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [4].: 7

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ năm 2016 [18] 8

Bảng 1.4 Danh sách các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường uống 11

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 20

Bảng 2.2 Phân loại mức độ hạ đường huyết 21

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 22

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 22

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23

Bảng 3.2 Danh mục các thuốc kiểm soát đường huyết tại bệnh viện 24

Bảng 3.3 Các phác đồ phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ tuýp 2 25

Bảng 3.4 Tỉ lệ kiểm soát đường huyết 25

Bảng 3.5 Tỉ lệ các liều dùng của thuốc dạng uống được sử dụng trong nhóm nghiên cứu………26

Bảng 3.6 Số lượng bệnh nhân theo chức năng thận và liều các thuốc sử dụng đường uống(N=201) 27

Bảng 3.7 Các thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trên bệnh 28

Bảng 3.8 Tỉ lệ các phác đồ phối hợp thuốc điều trị THA 28

Bảng 3.9 Tỉ lệ bệnh nhân có mức độ kiểm soát huyết áp tốt và chấp nhận được 29

Bảng 3.10 Tỉ lệ các tháng kiểm soát cholesterol tốt và chấp nhận được 29

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân gặp triệu chứng hạ đường huyết trong 1 tháng trước 30

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ đường huyết 30

Bảng 3.13 Thời điểm bệnh nhân xuất hiện triệu chứng hạ đường huyết (N =

12) 31

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân thực hành về xử trí hạ đường huyết (N = 12) 31

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân thực hành dự phòng hạ đường huyết và đánh giá thực hành dự phòng hạ đường trên bệnh nhân ĐTĐ (N = 50) 32

Bảng 3.16 Tỉ lệ tái khám 33

Bảng 3.17 Kết quả phỏng vấn tuân thủ thuốc của bệnh nhân 33

Bảng 3.18 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân 34

Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng theo mức độ đô thị hóa Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2014, Việt Nam có 5,71% dân số mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ tuýp 2 [23]

Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh ĐTĐ mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu Cùng với sự phát triển của ngành công nghiệp dược, thuốc điều trị ĐTĐ phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và giá cả Do đó, quá trình điều trị ĐTĐ có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý đảm bảo: hiệu quả - an toàn – kinh tế - tiện dụng

Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng là một bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng II thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn Hiện nay, Phòng khám ĐTĐ thuộc khoa Cấp cứu – hồi sức tích cực - chống độc của bệnh viện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ tuýp 2 Tuy vậy, việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2, và việc đánh giá mức

độ tuân thủ dùng thuốc điều trị ĐTĐ của bệnh nhân vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân Đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng” với ba mục tiêu sau:

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa bệnh ĐTĐ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin [2]

Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA): ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn

chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt

là mắt, thận, tim và mạch máu [17]

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y

tế ban hành năm 2015, bệnh ĐTĐ được định nghĩa “ Là một rối loạn mạn tính có những thuộc tính sau: tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonat, lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [4]

1.1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ

Theo ADA năm 2016, ĐTĐ được phân chia thành 4 loại như sau:

- ĐTĐ tuýp 1: Do tế bào β của tiểu đảo tụy bị phá hủy không thể sản xuất

ra insulin dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối Gồm có:

+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch

+ ĐTĐ không rõ nguyên nhân

- ĐTĐ tuýp 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tiểu đảo tuỵ trên nền tảng đề kháng với insulin

- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trước khi có thai mà chưa được chẩn đoán hoặc bệnh nhân tiếp tục tăng đường huyết sau khi sinh

4

- ĐTĐ tuýp đặc biệt do những nguyên nhân khác như : khiếm khuyết gen, bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết, thuốc hoặc hóa chất

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2:

Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau

- Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose Hình thức kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose

ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan

- Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin

cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin

- Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng

kháng insulin [2], [7]

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO và IDF năm 2012 đã được áp dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015, là khi có

1 trong các tiêu chuẩn trong bảng dưới đây: [4]

5

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều

trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015

Chẩn đoán

Thời điểm lấy máu

Glucose huyết tương

HbA1c

Đái tháo đường

Lúc đói (8 giờ sau khi ăn)

≥ 7 mmol/L (≥ 126mg/dl)

≥ 6,5%

Bất kỳ - hoặc

2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose

≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dl)

Tiền Đái tháo

đường

Rối loạn dung nạp glucose (IGT)

2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose

7,8 - 11,0 mmol/L (140 -

200 mg/dl)

5,6% - 6,4% Rối loạn

glucose máu lúc đói (IFG)

Lúc đói (8 giờ sau khi ăn)

5,6 - 6,9 mmol/L (100 -

125 mg/dl)

2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose

>7,8 mmol/L (<140 mg/dl)

6

- Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành…) [19]

- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2, đặc biệt là ở người cao tuổi Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic

do làm giảm oxy ở mô [19]

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

- Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ tuýp 2 [19]

- Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu thận, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi [19]

7

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh

nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [4].:

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng

Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh ĐTĐ đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm)

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:

Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và <130/80 mmHg cho người

có bệnh thận ĐTĐ

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl)

Lipid máu LDL < 2,6 mmol/L

Triglycerid < 1,7mmol/L Nam: HDL > 1mmol/L

Nữ: HDL > 1,3 mmol/L

1.1.6.2 Phương pháp điều trị:

* Thay đổi lối sống

ĐTĐ tuýp 2 là một bệnh chuyển hóa có thể kiểm soát bằng cách thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn Do đó để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 cần thiết kế chế độ ăn và chế độ vận động thể lực hợp lý

- Chế độ ăn: Khuyến cáo ADA đưa ra cho bệnh nhân ĐTĐ là sử dụng các loại thực phẩm giàu chất xơ, ngũ cốc nguyên hạt, các loại đậu, rau, trái cây, các sản phẩm từ sữa, tránh các đồ uống có đường [18] Thực hiện chế độ ăn hợp lý, cân đối các thành phần: glucid 50 - 60%, protid 15 - 20%, lipid 20 - 30% tổng số calo trong ngày Nên chọn loại thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết thấp, nhiều chất xơ (rau

100 - 200g/bữa) ĐTĐ tuýp 2 ăn 3 bữa chính (sáng, trưa, tối) [3]

- Chế độ vận động thể lực: Tăng cường vận động thể lực ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp

2 có thể làm giảm đường huyết, giảm tính kháng insulin và giảm yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Bệnh nhân cần phải luyện tập với cường độ trung bình ít nhất 3 ngày mỗi tuần, không được nghỉ tập 2 ngày liên tiếp với thời gian luyện tập mỗi tuần ít nhất

là 150 phút Chế độ luyện tập cần được thiết kế phù hợp với từng bệnh nhân tùy thuộc tuổi, thể trạng, điều kiện kinh tế - văn hóa – xã hội [12] Hoặc 30 phút/ngày, 5

Nếu bệnh nhân có đường huyết ≥ 300–350 mg/dL (16,7–19,4mmol/L) và/hoặc HbA1C ≥ 10–12% (86–108 mmol/mol) xem xét bắt đầu điều trị ngay với insulin

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012):

1.1.6.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2

* Các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường uống

Danh mục cá thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường uống được trình bày qua bảng

sau:

11

Bảng 1.4 Danh sách các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ tuýp đường uống

Biguanid - Metfomin - Cải thiện độ nhạy

cảm của receptor với insulin

- Giảm sự tạo insulin tại gan

- Rối loạn tiêu hóa

Sulfonylure - Tác dụng trung

bình: Glipizid

- Tác dụng dài:

Glimepirid, glibenclamid, gliclazid

- Kích thích tế bào beta đảo tụy tiết insulin

- Chủ yếu là hạ đường huyết trầm trọng và kéo dài

- Tăng cân

Meglitinid Repaglinid

Nateglinid

- Hạ đường huyết sau ăn

- Hạ đường huyết quá mức

Thiazolidindion - Pioglitazon và

rosiglitazon (rosiglitazon đã rút khỏi thị trường)

- Tăng hoạt tính của insulin tại cơ quan đích

- Tăng men gan

* Các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 đường tiêm: Insulin

-Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với

+ Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

+ Bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng thuốc đường uống không hiệu quả hoặc dị ứng với các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống [4]

- Tác dụng không mong muốn:

+ Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người

+ Phản ứng tại chỗ: dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường

do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) [5]

1.2 Biến cố hạ đường huyết

1.2.1 Định nghĩa

Hạ đường huyết là tình trạng mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp và tiêu thụ glucose trong máu Tiêu chuẩn có thể chẩn đoán sớm và thường dùng trong thực hành lâm sàng là tam chứng Whipple: bệnh nhân có triệu chứng của hạ đường huyết, nồng độ đường huyết thấp và triệu chứng giảm đi khi điều trị đường huyết trở về bình thường [16], [20],

Hiện nay các hướng dẫn điều trị đều định nghĩa hạ đường huyết là khi nồng

độ glucose máu giảm dưới 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ở hầu hết bệnh nhân, dựa theo tiêu chuẩn của ADA 2005 [3] [21] Cũng cần lưu ý rằng khuyến cáo mới của ADA

13

năm 2017 đưa ra thêm mức đường huyết giảm dưới 54 mg/dL (3,0 mmol/L) được coi là hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng, dựa theo khuyến cáo của Nhóm nghiên cứu quốc tế về hạ đường huyết nhằm thống nhất báo cáo hạ đường huyết giữa các nghiên cứu [20]

1.2.2 Nguyên nhân hạ đường huyết

Hạ đường huyết là hậu quả của sự dư thừa insulin tương đối hay tuyệt đối, nguyên nhân do liều cao hoặc tiêm nhầm insulin, bỏ bữa ăn chính hoặc phụ, hoạt động thể lực quá sức và uống rượu [22] Cũng cần lưu ý rằng hạ đường huyết có thể

do đa nguyên nhân hoặc do kết hợp với các bệnh lý liên quan như bệnh gan, thận, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, tiêu chảy, bệnh ác tính hoặc tác dụng không mong muốn của một số thuốc có khả năng làm giảm nồng độ glucose máu

- Hạ đường huyết do thuốc: Insulin và sulfonylurea là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ [27] Các sulfonylurea tác dụng kéo dài như glibenclamid và chloropropamid có nguy cơ hạ đường huyết nặng cao hơn các sulfonylurea tác dụng ngắn (như gliclazid, glipizid) [29]

- Chế độ ăn: Không đủ lượng carbohydrat so với liều thuốc hạ đường hoặc thời gian giữa các bữa ăn không phù hợp có thể là một nguyên nhân gây hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị

- Chế độ hoạt động thể lực: Nguyên nhân do bệnh nhân không có kế hoạch, hoặc mức độ và thời gian luyện tập không phù hợp

- Rượu: Rượu được biết đến không chỉ ảnh hưởng đến chức năng gan trong thời gian dài hạn mà còn ngắn hạn Uống rượu với lượng vượt quá mức quy định có thể làm giảm khả năng phân giải glycogen tại gan, gây ra hạ đường huyết

1.2.3 Phướng pháp khảo sát về hạ đường huyết

- Khảo sát tỷ lệ gặp, thực hành xử trí và dự phòng hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ sử dụng công cụ là bộ câu hỏi về tình hình hạ đường huyết trên bệnh nhân trong 4 tuần vừa qua (Phụ lục 2) Bộ câu hỏi gồm 8 câu, bao gồm các câu hỏi

về phương pháp kiểm tra, triệu chứng hạ đường huyết đã gặp và tần suất gặp, thời điểm gặp, cách xử trí và biện pháp dự phòng Bộ câu hỏi được xây dựng dựa vào

14

các tài liệu chung về hạ đường huyết và bộ câu hỏi của cuộc khảo sát tiến hành bởi Viện dinh dưỡng và Tổ chức hỗ trợ hạ đường huyết, tuy nhiên có điều chỉnh để phù hợp với thời gian phỏng vấn và mục đích nghiên cứu

1.3 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2

1.3.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị

Theo định nghĩa của WHO, “Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế” [12]

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị

Theo báo cáo của WHO năm 2003 có 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là [31]:

- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

- Các yếu tố liên quan đến điều trị

- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội

1.3.3 Các biện pháp để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị

- Biện pháp thứ nhất là đơn giản hóa phác đồ điều trị đến mức có thể giảm số lần dùng thuốc trong ngày, giảm thời gian dùng thuốc, giảm số lượng thuốc uống trong một lần, điều chỉnh chế độ dùng thuốc phù hợp với chế độ sinh hoạt của bệnh nhân, nếu các thuốc không có tương tác cần tránh thì nên cho bệnh nhân dùng cùng một thời điểm, hạn chế thuốc có yêu cầu đặc biệt về thời gian dùng thuốc

- Biện pháp thứ hai là truyền đạt kiến thức cho bệnh nhân về bệnh,về phương pháp điều trị, về thuốc mà bệnh nhân được chỉ định cũng như lợi ích của việc tuân thủ đều trị Phương thức truyền đạt thông tin có thể qua lời nói, bằng văn bản hoặc các phương tiện thông tin đại chúng khác

- Biện pháp thứ ba là thay đổi hành vi và niềm tin của bệnh nhân Nhân viên

y tế cần tạo dựng lòng tin với bệnh nhân, đối thoại cởi mở với bệnh nhân để tìm hiểu nhu cầu, mong muốn của bệnh nhân cũng như giúp họ hiểu được hậu quả của không tuân thủ thuốc và lợi ích của khi dùng thuốc

15

Đánh giá mức độ tuân thủ để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp với bệnh nhân cũng là một biện pháp hiệu quả để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân Dựa vào kết quả đánh giá, nhân viên y tế có thể đưa ra được chiến lược phù

hợp nhằm giúp bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị cao hơn [25], [31]

1.3.4 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị

Không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh

- Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị;

tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp

- Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ

- Không có thang đánh giá mức độ tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩn vàng Hiện nay có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone [28]

16

- Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky -4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm 19 điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gian chăm sóc Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ban đầu MAQ được thiết kế cho bệnh nhân tăng huyết áp và sau đó được dùng

để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân ĐTĐ, Parkinson,… [28]

- Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Horne là công

cụ để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị BMQ có ưu điểm

là đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị và khó khăn trong việc ghi nhớ thuốc Nhược điểm của BMQ là câu hỏi phức tạp, không đánh giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân BMQ được áp dụng cho các bệnh mạn tính như ĐTĐ, trầm cảm, tâm thần phân liệt [28]

- Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) là bộ công cụ đánh giá mức độ tuân thủ điều trị dựa vào niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ưu điểm của SEAMS là câu hỏi đơn giản và rất hữu ích trong quản

lý phòng khám SEAMS có hạn chế là khó chấm điểm Thang đánh giá này áp dụng cho các bệnh mạn tính như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng cholesterol máu [28]

- Thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone là phương pháp giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân Thang đánh giá này không chỉ xác định được mức độ không tuân thủ do hay quên và ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc mà còn xác định được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị nhưng các câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm Tuy nhiên thang Hill – Bone chỉ áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp [28]

- Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụng cho bệnh nhân tâm thần MARS đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc và ảnh hưởng của tác dụng phụ MARS không đánh giá được niềm tin của

18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1: là bệnh án của bệnh nhân đang điều trị

ngoại trú tại phòng khám ĐTĐ có đủ 12 tháng theo dõi tại bệnh viện

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 và 3: là bệnh nhân ĐTĐ đến phòng khám

ngoại trú đã có bệnh án đã thu thập số liệu ở trên

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Được chẩn đoán xác định ĐTĐ tuýp 2

- Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp

- Đồng ý tham gia phỏng vấn

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ 01/6/2017 đến 30/07/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang thông qua thu thập thông tin hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng

2.3.2 Quy trình nghiên cứu:

- Thu thập số liệu từ bệnh án: Sàng lọc danh sách bệnh án của bệnh nhân có đủ

12 tháng điều trị tại phòng khám ngoại trú, chọn bệnh án một cách thuận tiện tại phòng khám ngoại trú ĐTĐ Kiểm tra lấy các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Từ đó thu thập các số liệu cần nghiên cứu vào mẫu bệnh án nghiên cứu

- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân: Hàng ngày rà soát danh sách bệnh nhân tái khám vào đầu buổi sáng, chọn bệnh nhân có bệnh án trong danh sách bệnh nhân đã lấy thông tin Trong thời gian bệnh nhân chờ kết quả xét nghiệm sẽ được phỏng vấn trực tiếp bằng bộ công cụ nghiên cứu bao gồm: bộ câu hỏi trải nghiệm hạ đường huyết và/hoặc bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc (MMAS - 8)

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi phỏng vấn được 50 bệnh nhân về biến cố hạ đường huyết và 100 bệnh nhân về tuân thủ điều trị

- Phân tích tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 sử dụng bộ công cụ là

bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị dựa vào thang MMAS – 8 (phụ lục 3)

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu

- Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu (tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, bệnh mắc kèm)

- Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết

- Đặc điểm dùng thuốc khác

2.4.2 Phân tích đặc điểm biến cố hạ đường huyết

- Tỉ lệ hạ đường huyết

- Mức độ hạ đường huyết

2.4.3 Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

- Khảo sát sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân, tỷ lệ trả lời các câu hỏi trong MMAS - 8 (Phụ lục 3)

- Phân tích tỷ lệ tuân thủ thuốc: Tốt/trung bình/kém

2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ tuýp 2 của Bộ Y tế năm 2015 và hướng dẫn điều trị của ADA 2016 để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

20

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

- Từ việc đánh giá đó tính tổng các tháng đạt mục tiêu điều trị tốt và chấp nhận được chia cho 12 ra được tỉ lệ các tháng kiểm soát tốt và chấp nhận được trong

12 tháng

* Công thức tính độ thanh thải creatinin được dùng phổ biến nhất cho người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên là phương pháp được đề xuất bởi Cockcroft và Gault:

SCr: nồng độ creatinin trong máu (mg/dL)

Với nữ, công thức trên cần nhân với 0,85 bởi vì phụ nữ có khối lượng cơ nhỏ hơn nam giới và vì vậy sản xuất ít creatinin mỗi ngày ít hơn

21

2.5.2 Đánh giá bệnh nhân có triệu chứng HĐH và phân loại HĐH

Bệnh nhân có triệu chứng của hạ đường huyết được quy ước là bệnh nhân có xuất hiện các triệu chứng tự chủ hoặc triệu chứng thần kinh trung ương của hạ đường huyết và các triệu chứng này mất đi khi được bổ sung carbohyrat Đối với các trường hợp có triệu chứng hạ đường huyết trong 1 tháng trước, chúng tôi đánh giá các mức độ hạ đường huyết theo triệu chứng lâm sàng và khả năng tự điều trị theo Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Canada và Hướng dẫn của Bệnh viện Bạch Mai như sau [23], [15]:

Bảng 2.2 Phân loại mức độ hạ đường huyết

Phân loại

HĐH

Triệu chứng lâm sàng Khả năng tự điều

trị

Nhẹ Bệnh nhân tỉnh, có triệu chứng thần kinh

tự chủ (run tay, đói cồn cào, nhịp tim nhanh…)

Có khả năng tự điều trị

Trung bình Bệnh nhân có triệu chứng thần kinh

trung ương thiếu glucose (nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ…)

Có khả năng tự điều trị

Nặng Bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn

loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn

mê

Không có khả năng

tự điều trị

2.5.3 Đánh giá thực hành dự phòng hạ đường huyết

Bệnh nhân được đánh giá thực hành tốt về dự phòng hạ đường huyết là khi bệnh nhân thực hiện ít nhất 4/7 biện pháp dự phòng hạ đường huyết (4 câu trả lời

“có” ở câu hỏi 2.8), trong đó thường xuyên tập thể dục là khi bệnh nhân tập luyện ít nhất 30 phút mỗi ngày, theo hướng dẫn về chế độ tập luyện cho bệnh nhân ĐTĐ

[20]

2.5.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ

Thang điểm của bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào câu trả lời “Có/ Không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu và chọn một trong năm đáp án ở câu hỏi cuối

22

cùng Mức độ tuân thủ của bệnh nhân được đánh giá dựa trên tổng điểm của bệnh nhân

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

B:0.75 điểm D: 0,25 điểm E: 0 điểm

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

Số liệu được nhập vào phần mềm Excel

Dùng thống kê mô tả để biểu diễn số liệu:

- Với biến liên tục: Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu Các số liệu được trình bày dưới dạng trung bình X ± SD nếu biến số phân phối chuẩn và dưới dạng trung vị (tứ phân vị) nếu biến số phân phối không chuẩn

- Với biến phân hạng: Biểu diễn dạng tỷ lệ