phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại khoa lão khoa – cơ xương khớp bệnh viện bãi cháy tỉnh quảng ninh

Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng một số nhóm thuốc chính điều trị các bệnh lý cơ xương khớp .... Các biện pháp khắc phục các tác dụng không mong muốn khi sử dụng một số nhóm

VIỆN BÃI CHÁY TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2019

VIỆN BÃI CHÁY TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: GS Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: từ 22/7/2019 đến 22/11/2019

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành, sâu sắc nhất đến GS Hoàng Thị Kim Huyền là người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, giúp đỡ tôi cả về kiến thức cũng như phương pháp luận, trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, các thầy cô phòng Đào tạo, Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi, truyền thụ cho tôi những kiến thức trong suốt thời gian tôi học tập và rèn luyện tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc và toàn thể cán bộ viên chức khoa Lão khoa – cơ xương khớp, khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thu thập số liệu và tài liệu liên quan, giúp tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp, những người đã luôn ở bên ủng hộ, khích lệ và động viên, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Quảng Ninh, ngày 25 tháng 11 năm 2019

Học viên

Mai Thị Lan Anh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT………

DANH MỤC CÁC BẢNG………

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh lý cơ xương khớp 3

1.1.1 Dịch tễ bệnh cơ xương khớp 3

1.1.2 Một số nguyên nhân đau cơ xương khớp mạn tính thường gặp 3

1.1.3 Đặc điểm của một số bệnh cơ xương khớp thường gặp 4

1.1.4.Các phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp 10

1.2 Các nhóm thuốc chính điều trị bệnh lý cơ xương khớp 11

1.2.1 Nhóm thuốc chống viêm khớp có tác dụng điều biến bệnh (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs – DMARD) 11

1.2.2 Nhóm thuốc giảm đau 12

1.2.3 Nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAID) 13

1.2.4 Nhóm thuốc corticoid 18

1.2.5 Các thuốc điều trị hỗ trợ 19

1.3 Nguy cơ gặp phải khi sử dụng thuốc điều trị trong các bệnh lý cơ xương khớp 20

1.3.1 Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng một số nhóm thuốc chính điều trị các bệnh lý cơ xương khớp 20

1.3.2 Các biện pháp khắc phục các tác dụng không mong muốn khi sử dụng một số nhóm thuốc chính điều trị các bệnh lý cơ xương khớp 22

1.3.3 Nguy cơ gặp tương tác thuốc trong bệnh lý cơ xương khớp 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu: 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 26

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu: 26

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp, Bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh 27

2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp, Bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh 28

2.4 Một số quy ước và tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu 28

2.4.1 Sự phù hợp về chỉ định các thuốc điều trị bệnh cơ xương khớp 28

2.4.2 Sự phù hợp về liều dùng, thời gian dùng của các thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp 28

2.4.3 Sự phù hợp về dự phòng tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị 30

2.4.4 Sự phù hợp về dự phòng các tương tác thuốc có thể gặp 32

2.5 Phương pháp xử lý số liệu: 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh 33

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh cơ xương khớp trong mẫu khảo sát 36

3.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh 40

3.2.1 Sự phù hợp về chỉ định các thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp trong mẫu khảo sát 40

3.2.2 Sự phù hợp về liều dùng, thời gian dùngcủa các thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp trong mẫu khảo sát 42

3.2.3 Sự phù hợp về dự phòng tác dụng không mong muốn (TDKMM) của các thuốc điều trị trong nghiên cứu 44

3.2.4 Sự phù hợp về dự phòng các tương tác thuốc 45

Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh 49

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 49

4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh cơ xương khớp trong mẫu khảo sát

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

ALT Aspartate Amino Transferase

AST Alanin Amino Transferase

ClCr Clearance creatinin (Độ thanh thải creatinin)

HDSD Hướng dẫn sử dụng

IV Tiêm tĩnh mạch

TB Trung bình

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại một số thuốc NSAID thông dụng 16

Bảng 1.2 So sánh hoạt lực của một số glucocorticoid thông dụng 18

Bảng 2.1 Bảng liều một số thuốc điều trị bệnh cơ xương khớp

thường được sử dụng

30

Bảng 3.1 Đặc điểm về độ tuổi, giới tính và bệnh lý mắc kèm 33

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo các bệnh mắc kèm 33

Bảng 3.7 Các nhóm thuốc điều trị được sử dụng 37

Bảng 3.8 Các thuốc điều trị được sử dụng để điều trị bệnh lý cơ

xương khớp trong mẫu nghiên cứu

38

Bảng 3.9 Sự phù hợp về chỉ định các thuốc điều trị được sử dụng 41

Bảng 3.10 Sự phù hợp về liều dùng, thời gian dùng của các thuốc

điều trị được sử dụng

42

Bảng 3.11 Các ADR gặp phải trong mẫu khảo sát 44

Bảng 3.12 Sự phù hợp về dự phòng TDKMM của các thuốc được sử

dụng

44

Bảng 3.13 Các tương tác thuốc gặp trong mẫu khảo sát 45

Bảng 3.14 Tỷ lệ giám sát các tương tác thuốc gặp trong điều trị 47

1

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay với những tiến bộ vượt bậc về khoa học - kỹ thuật đã mang lại cho

con người nhiều khả năng và giải pháp mới trong lĩnh vực Y học, nhờ đó sức khỏe

và tuổi thọ của con người ngày càng được nâng cao rõ rệt Tuổi thọ con người ngày càng cao nên tỷ lệ người có tuổi (>= 60 tuổi) trong cộng đồng cũng ngày càng tăng lên Theo thống kê gần đây của Tổ chức Y tế thế giới, người cao tuổi đang chiếm 11

- 12% dân số, ước tính đến năm 2020 con số này sẽ lên đến 17%, thậm chí có thể lên tới 25% ở các nước Âu, Mỹ, tuổi thọ tăng cao, dân số thế giới ngày càng già đi

và tuổi già đã trở thành thách thức của nhân loại…Nâng cao chất lượng cuộc sống cho mọi người đặc biệt là cho người có tuổi, một bộ phận rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng đang là một mục tiêu quan trọng của công tác y tế trong giai đoạn hiện nay [29]

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ Y học nhưng vẫn còn nhiều căn bệnh gây đau đớn, gây tàn phế và giảm chất lượng sống vẫn tiếp tục đeo bám nhiều người Một trong những căn bệnh đeo đẳng cuộc sống của người cao tuổi khó có thể điều trị khỏi đó là các bệnh lý về cơ xương khớp (chiếm tỷ lệ cao nhất cả ở nước phát triển và đang phát triển) Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục tăng cao vì sự gia tăng tuổi thọ Nhóm bệnh lý này tuy ít gây

tử vong song nó để lại di chứng nặng nề cho người bệnh, làm giảm khả năng sinh hoạt và lao động của họ, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, tâm lý tình cảm của người bệnh

Bệnh cơ xương khớp là những bệnh lý mạn tính, đòi hỏi bệnh nhân phải sử dụng nhiều thuốc phối hợp trong một thời gian dài, hơn nữa thường gặp ở đối tượng bệnh nhân người cao tuổi có sự suy giảm chức năng các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan, thận Do đó việc sử dụng thuốc điều trị bệnh cơ xương khớp trên nhóm đối tượng này đòi hỏi phải rất lưu ý để đảm bảo tính an toàn, hợp lý, hiệu quả trong điều trị, tránh những tác dụng không mong muốn hoặc các tương tác thuốc bất lợi

có thể xảy ra trong quá trình điều trị

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại khoa

2

Lão khoa – Cơ xương khớp Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh” với mục tiêu

chủ yếu như sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh

2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh lý cơ xương khớp

1.1.1 Dịch tễ bệnh cơ xương khớp

Cơ xương khớp (CXK) là nhóm bệnh lý đa dạng, phức tạp và đang có xu hướng ngày càng gia tăng Đây là căn bệnh gây đau đớn kéo dài, gây tàn phế cho hàng triệu người, làm giảm khả năng sinh hoạt và lao động của họ, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống cũng như tâm lý tình cảm của người bệnh, gây tổn thất lớn về mặt kinh tế Năm 1999, ở Mỹ, thống kê chi phí cho nhóm bệnh này lên tới 2,5% tổng sản phẩm quốc nội (GDP), khoảng 225 tỷ USD; trong đó tổng chi phí cho việc phòng và điều trị loãng xương là 18 tỷ USD, thoái hóa khớp là 12 tỷ USD, viêm khớp dạng thấp là 10 tỷ USD [25] Theo một báo cáo khoa học vào năm 2013 của Hội thấp khớp học Việt Nam, tại Mỹ có 1/4 dân số có vấn đề về xương khớp, thống

kê chi phí cho nhóm bệnh này đã lên tới 7,7% tổng sản phẩm quốc nội (GDP), khoảng 849 tỷ USD [50] Nhận thức được ảnh hưởng của nhóm bệnh lý này với sức khỏe con người và sự phát triển của xã hội, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Liên hợp quốc đã thống nhất đề xướng thập niên đầu tiên của thiên niên kỉ mới (2001-2010) là thập niên xương và khớp (tháng 5/2000) [32] và tầm nhìn cho 10 năm tiếp theo (2010-2020) vẫn tiếp tục thập niên (Bone and Joint Decade – The Next Ten Years 2010-2020 “Keep people moving”) [50]

Theo thống kê của trung tâm kiểm soát bệnh tật của Mỹ, các bệnh viêm khớp

là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế cho con người, tiếp theo là các tình trạng bệnh

lý ở lưng và cột sống [30] Ở Việt Nam, theo thống kê mô hình bệnh tật và tử vong của Bộ y tế 2002 [22], bệnh CXK có tỷ lệ mắc bệnh là 2,8%, tỷ lệ tử vong là 0,22% [18] Bệnh CXK có tỷ lệ tử vong không cao nhưng khi đánh giá tổng gánh nặng bệnh tật theo chỉ số gánh nặng do tàn tật (YLD) thì bệnh CXK là nguyên nhân đứng thứ 6 ở nam giới và đứng thứ 3 ở nữ giới Bệnh CXK đứng thứ 7 trong tổng gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam năm 2008 với tỷ lệ DALYs (số năm sống tàn tật hiệu chỉnh) là 4% [30]

1.1.2 Một số nguyên nhân đau cơ xương khớp mạn tính thường gặp

- Các bệnh có diễn biến mạn tính, có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp dạng

4

thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống

- Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, thoái hóa khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi, đau xơ cơ (fibromyalgie), đau xương khớp do trầm cảm [2] [4] [12]

1.1.3 Đặc điểm của một số bệnh cơ xương khớp thường gặp

- Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi

- Yếu tố di truyền: từ lâu người ta nhận thấy bệnh VKDT có tính chất gia đình

- Các yếu tố thuận lợi khác: đó là những yếu tố phát bệnh như suy yếu, mệt mỏi, bệnh truyền nhiễm, lạnh và ẩm kéo dài, phẫu thuật [12] [17] [27]

 Cơ chế bệnh sinh

Lúc đầu tác nhân gây bệnh (vi rút) tác động vào một cơ thể có sẵn cơ địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (gọi là tự kháng thể).Kháng thể (lúc đầu) kết hợp với tự kháng thể, cùng với sự có mặt của bổ thể tạo thành những phức hợp kháng nguyên – kháng thể.Những phức hợp này được bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đi đến để thực bào.Sau đó những tế bào này sẽ bị phá hủy bởi chính các men tiêu thể

mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên – kháng thể trên.Sự phá hủy các tế bào thực bào giải phóng ra nhiều men tiêu thể Những men này sẽ kích thích và hủy hoại màng hoạt dịch khớp gây nên một quá trình viêm không đặc hiệu, kéo dài không chấm dứt từ khớp này sang khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu [2] [4] [12]

5

 Triệu chứng lâm sàng

- Biểu hiện tại khớp:

+ Giai đoạn bắt đầu (khởi phát):

Đa số các trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp, đó là một trong các khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), gối

Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay thường có hình thoi, dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng Bệnh diễn tiến kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển qua giai đoạn toàn phát [21]

+ Giai đoạn rõ rệt (toàn phát):

Vị trí viêm khớp: bàn chân, cổ chân, ngón chân, khớp khuỷu Các khớp khác như háng, cột sống, hàm, ức đòn hiếm gặp và xuất hiện muộn

Tính chất: xu hướng lan ra hai bên và đối xứng Sưng, đau và hạn chế vận động,

ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, đau nhiều

về đêm Các ngón tay có hình thoi, nhất là các ngón 2, 3 và 4 [3]

- Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp:

+ Hạt dưới da: có thể có một hoặc nhiều hạt xuất hiện trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ bàn tay Các bệnh nhân Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da)

+ Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng

+ Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động Có thể gặp triệu chứng viêm gân, đôi khi có đứt gân.Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo.Thường gặp kén khoeo chân, kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân + Biểu hiện nội tạng: tràn dịch màng phổi, màng tim…hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển

+ Triệu chứng khác: có thể gặp một số triệu chứng khác như thiếu máu, rối loạn thần kinh thực vật, hồng ban gan bàn tay, gan bàn chân; hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân, viêm mống mắt…[28]

1.1.3.2 Viêm quanh khớp vai

6

Viêm quanh khớp vai (Periarthritis humeroscapularis) là thuật ngữ dùng chung cho các bệnh lý viêm các cấu trúc phần mềm quanh khớp vai: gân, túi thanh dịch, bao khớp; không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp…

Theo Welfling (1981) có 4 thể lâm sàng của viêm quanh khớp vai:

- Đau vai đơn thuần thường do bệnh lý gân

- Đau vai cấp do lắng đọng vi tinh thể

- Giả liệt khớp vai đo đứt các gân của bó dài gân nhị đầu hoặc đứt các gân mũ

cơ quay khiến cơ delta không hoạt động được

- Cứng khớp vai do viêm dính bao hoạt dịch, có thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo – xương cánh tay [17]

Nguyên nhân

- Thoái hóa gân do tuổi tác: bệnh thường xảy ra ở người trên 50 tuổi

- Nghề nghiệp lao động nặng có các chấn thương cơ học lặp đi lặp lại

- Tập thể thao quá sức, chơi một số môn thể thao đòi hỏi phải nhấc tay lên quá vai như chơi cầu lông, tennis, bóng rổ, bóng chuyền

- Chấn thương vùng vai do ngã, trượt, tai nạn ô tô, xe máy

- Một số bệnh lý khác (tim mạch, hô hấp, tiểu đường, thần kinh…) [17]

Chẩn đoán

- Đau khớp vai đơn thuần (viêm gân mạn tính)

Đau vùng khớp vai thường xuất hiện sau vận động khớp vai quá mức, hoặc sau những vi chấn thương liên tiếp ở khớp vai Đau kiểu cơ học Đau tăng khi làm các động tác có cánh tay đối kháng…[17]

- Đau vai cấp (viêm khớp vi tinh thể)

Đau vai xuất hiện đột ngột với các tính chất dữ dội, đau gây mất ngủ, đau lan toàn bộ vai, lan lên cổ, lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay Vai sưng to nóng Có thể có sốt nhẹ

- Giả liệt khớp vai (đứt mũ gân cơ quay)

Đau dữ dội kèm theo tiếng kêu răng rắc, có thể xuất hiện đám bầm tím ở phần trước trên cánh tay sau đó vài ngày Đau kết hợp với hạn chế vận động rõ

7

[17]

- Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai)

Đau khớp vai kiểu cơ học, đôi khi đau về đêm Khám: hạn chế vận động khớp vai cả động tác chủ động và thụ động Hạn chế các động tác, đặc biệt là động tác dạng và quay ngoài Khi quan sát bệnh nhân từ phía sau, lúc bệnh nhân giơ tay lên

sẽ thấy xương bả vai di chuyển cùng một khối với xương cánh tay [17]

1.1.3.3 Thoái hóa khớp

Gặp ở nữ nhiều hơn nam, tuổi trung niên, tổn thương các khớp nhỏ ở bàn tay, song thường bị cả khớp ngón sao Có thể có các hạt Heberden (ở ngón xa) hoặc Bouchat (ở ngón gần).Thường tổn thương khớp gối một hoặc hai bên.Đau cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp dưới 30 phút Khớp thường không có dấu hiệu viêm [1]

1.1.3.4 Gout

Gặp ở nam, trung niên Tổn thương khớp gối: thường có tràn dịch Có tính chất nóng, đỏ, đau có thể cấp tính.Những đợt đầu thường thuyên giảm trong vòng dưới 2 tuần.Có thể tìm thấy tinh thể Urat trong dịch khớp Tổn thương khớp kèm theo: có thể có đợt xưng đau cấp tính ngón chân cái ở giai đoạn đầu Giai đoạn sau, tổn thương thường xuất hiện ở các khớp khác ở chân, và sau đó là các khớp ở chi trên (các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay) đối xứng hai bên Tuy nhiên, có những trường hợp ở giai đoạn đầu chỉ tổn thương khớp gối đơn độc, cần xét nghiệm dịch khớp tìm tinh thể Urat; hoặc test điều trị thử với Colchicin để chẩn đoán Nếu phát hiện được hạt

tô phi thì chẩn đoán dễ dàng hơn [1]

1.1.3.5 Viêm cột sống dính khớp

Gặp ở nam giới, trẻ tuổi, tổn thương khớp gối xưng đau khớp gối thường hai bên, kéo dài nhiều ngày Tổn thương khớp kèm theo: sưng đau khớp khác ở chi dưới (háng, cổ chân hai bên) Thường đau vùng mông và giảm vận động cột sống thắt lưng, đau gót chân hai bên hoặc các điểm bán tận khác Thường nhanh chóng dẫn đến teo cơ, dính khớp, đặc biệt là khớp háng và cột sống thắt lưng [1]

1.1.3.6 Viêm khớp nhiễm khuẩn

Rất thường gặp ở các đối tượng có suy giảm miễn dịch: dùng Corticoid kéo dài, đái tháo đường, nhiễm HIV… Bất kỳ khớp nào cũng có thể bị tổn thương Thường

8

gặp nhất là lao khớp cổ chân, cổ tay Thường viêm một khớp duy nhất.Với viêm khớp nhiễm khuẩn, triệu chứng viêm cấp tại chỗ thường dữ dội Với lao khớp thường sưng đau là chính, ít nóng và hầu như không bao giờ đỏ Giai đoạn muộn có thể có lỗ rò (lao khớp hoặc nhiễm khuẩn, cốt tủy viêm…) Viêm khớp nhiễm khuẩn thường có đường vào (châm cứu, tiêm tại khớp, đinh gai chọc vào…) [1]

1.1.3.7 Hoại tử vô khuẩn đầu xương

Có thể gặp ở mọi xương: chỏm xương đùi, đầu trên xương chày, đầu xương trụ,

… Ở nước ta, chỏm xương đùi hay gặp nhất, ở các đối tượng uống nhiều rượu, mắc bệnh gút Với chỏm xương đùi thường đau khớp háng một bên kiểu cơ học [1]

1.1.3.8 Gai cột sống (Đau dây thần kinh tọa):

Triệu chứng: khi bị đau từ thắt lưng lan xuống mông, xuống chân thì thường là

bị đau thần kinh tọa Đây là dây thần kinh to nhất của cơ thể, nó được các rễ thần kinh ở vùng thắt lưng hợp thành sau đó chạy dọc theo mặt sau mông, đùi xuống chân Đau thần kinh tọa thường do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gây ra thường kèm theo tê, yếu chân hoặc teo cơ…Tuy nhiên, còn có thể do nguyên nhân khác như hẹp ống sống, viêm khớp cột sống, viêm đĩa đệm, viêm thần kinh tọa, u thần kinh tọa [31]

Cột sống là một trục chống đỡ của cơ thể, giúp ta có thể cúi, ngửa hoặc vặn mình, cột sống cần phải uốn cong được.Giữa các đốt sống là đĩa đệm.Đĩa đệm có hình cái đĩa, bên ngoài là một bao xơ dày và chắc, trong ruột là chất nhầy, gọi là nhân nhầy.Khi bao xơ bị rách, nhân nhầy bên trong sẽ thoát ra ngoài, tạo thành một khối gọi là khối thoát vị Nếu khối thoát vị đè vào rễ thần kinh sẽ gây ra hiện tượng đau, tê, yếu liệt.Khi thoát vị ở vùng thắt lưng, các rễ tạo thành thần kinh tọa bị chèn

ép và gây ra đau thần kinh tọa Khi khối thoát vị lồi ra, sẽ kéo theo màng xương cạnh nó và lâu ngày xương sẽ mọc ra theo, tạo thành những vành xương mà trên phim X-quang ta nhìn thấy như cái gai nên gọi là gai cột sống [25] [26] [33]

1.1.3.9 Hội chứng thắt lưng hông

Hội chứng cột sống: đau có thể xuất hiện đột ngột, cấp tính, tự phát hoặc sau chấn thương, nhưng cũng có thể xuất hiện từ từ theo kiểu bán cấp hoặc mãn tính Đau thường khu trú ở những đốt sống nhất định, cường độ đau nếu cấp tính có thể

9

đau dữ dội, nếu bán cấp hoặc mãn tính thì đau âm ỉ

Hội chứng rễ thần kinh: đau lan dọc theo đường đi của rễ thần kinh tương ứng Đau có tính chất cơ hội (khi nghỉ ngơi giảm hoặc có tính chất không đau, khi đứng,

đi lại, ho, hắt hơi đau tăng) Giảm khả năng đi lại, hoạt động và sinh hoạt của bệnh nhân [1] [2] [12]

1.1.3.10 Hội chứng cổ vai tay

- Hội chứng cổ vai tay còn gọi là hội chứng vai cánh tay hay bệnh lý rễ tủy cổ

- Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau vùng cổ, vai và một bên tay, kèm theo một

số rối loạn cảm giác và/hoặc vận động tại vùng chi phối của rễ dây thần kinh cột sống cổ bị ảnh hưởng [2] [4] [17]

1.1.4 Các phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp

Trong điều trị bệnh cơ xương khớp đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ và hợp lý giữa nội khoa, vật lý và ngoại khoa [25] [33]

1.1.4.1 Điều trị nội khoa

- Thuốc giảm đau

- Thuốc chống viêm không steroid

- Thuốc chống viêm steroid

- Thuốc điều trị nguyên nhân, cơ địa, cơ chế sinh bệnh

- Điều trị bằng tiêm thuốc tại chỗ

- Thuốc y học cổ truyền [1] [17] [20]

1.1.4.2 Điều trị vật lý

- Cố định và vận động

- Điều trị bằng tay

11

- Điều trị bằng nhiệt và song

- Nước khoáng và bùn

- Tia xạ

- Lao động và phục hồi chức năng [24][33]

1.1.4.3 Điều trị ngoại khoa

- Phẫu thuật điều trị bệnh

- Phẫu thuật chỉnh hình, phục hồi chức năng [2][4]

1.1.4.4 Phối hợp các phương pháp

1.2 Các nhóm thuốc chính điều trị bệnh lý cơ xương khớp

1.2.1 Nhóm thuốc chống viêm khớp có tác dụng điều biến bệnh Modifying Anti-Rheumatic Drugs – DMARD)

(Disease-Đặc điểm chung của nhóm thuốc này là có tác dụng chống viêm không đặc hiệu, giảm đau, thuyên giảm tiến triển bất lợi của bệnh, giảm protein C phản ứng, cải thiện các xét nghiệm cận lâm sàng về yếu tố dạng thấp và làm chậm quá trình bào mòn xương [16][43] Kinh nghiệm trên lâm sàng đã cho thấy hiệu lực của DMARD trong điều trị viêm khớp dạng thấp DMARD được khuyến cáo điều trị sớm ngay khi có chẩn đoán viêm khớp dạng thấp [15][37][42].Một số thuộc nhóm này bao gồm: thuốc chống sốt rét tổng hợp (cloroquin, hydrocloroquinolon), metrotrexat, các thuốc ức chế miễn dịch (azathioprin, leflunomid, cyclosporin, cyclophosphamid, sulfasalazin) và một số thuốc khác như muối vàng, penicilamin…

Thuốc chống sốt rét tổng hợp (cloroquin, hydrocloroquinolon) là các thuốc điển hình trong điều trị viêm khớp dạng thấp và Lupus ban đỏ hệ thống Cloroquin tích lũy nội bào trong lysosome, ức chế interleukin-1, từ đó ức chế hoạt động và chức năng của đại thực bào [15][39]

Methotrexat là DMARD hàng đầu được chỉ định với viêm khớp dạng thấp và vảy nến.Methotrexat là một thuốc chuyển hóa, ức chế sinh tổng hợp DNA [49] Ngoài ra, methotrexat còn có hiệu quả chống viêm và ức chế miễn dịch [15][16] Tác dụng không mong muốn chủ yếu của methotrexat là loét miệng, suy giảm chức năng gan, tổn thương đường tiêu hóa [43]

12

Các thuốc ức chế miễn dịch đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị viêm khớp dạng thấp, tuy nhiên, hiệu quả của các thuốc này không vượt trội hơn methotrexat và các tác nhân sinh học Nhóm này được chỉ định trong các trường hợp điều trị thất bại hoặc chống chỉ định với methotrexat [15][30][49] Độc tính của nhóm bao gồm xuất hiện khối u ác tính (cyclophosphamid, cyclosporin), suy thận, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn, rối loạn điện giải (cyclosporin) [15][36][43]

1.2.2 Nhóm thuốc giảm đau

Thuốc giảm đau được chia làm hai nhóm là giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi Ngoài ra, một số nhóm thuốc khác cũng được sử dụng để giảm đau, bao gồm thuốc chống động kinh, thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần kinh [8][16]

Các thuốc giảm đau trung ương được chỉ định trong các trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm thuốc giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực Các thuốc thuộc nhóm này thường kèm theo tác dụng gây ngủ và gây nghiện Dựa trên mức độ giảm đau, nhóm này được phân thành hai phân nhóm là giảm đau mạnh (morphin, fentanyl, methadon…) và giảm đau trung bình (codein, tramadol, propoxyphen, detropropoxyphen…) Tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau trung ương bao gồm: táo bón, buồn nôn, nôn (không phụ thuộc vào liều);

ức chế hô hấp và gây nghiện (phụ thuộc liều và thời gian điều trị) [8][16][15]

Các thuốc giảm đau ngoại vi được chỉ định trong trường hợp đau cảm thụ từ nhẹ đến vừa Các thuốc thuộc nhóm này thường có thêm tác dụng chống viêm (trừ paracetamol) và hạ sốt.Mức độ ức chế chọn lọc đối với COX – 1 hoặc COX – 2 của mỗi NSAID cho biết khả năng gây ra tác dụng không mong muốn Các thuốc ức chế không chọn lọc có nguy cơ gây ra các tác dụng không mong muốn như loét dạ dày

tá tràng, suy thận và chảy máu nhiều hơn, trong khi các thuốc ức chế chọn lọc COX – 2 có nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn ít hơn [8][15]

Mỗi NSAID có một mức liều giảm đau giới hạn, khi đã tăng đến mức tối đa cho phép mà vẫn không đủ tác dụng thì phải phối hợp thêm thuốc.Kiểu phối hợp phổ biến nhất là các nhóm thuốc giảm đau với nhau nhưng không được phối hợp hai thuốc có cùng kiểu ADR như nhau.Khi NSAID không đủ giảm đau, nên phối hợp

13

thêm nhóm thuốc giảm đau trung ương trung bình như codein, dextropropoxyphen… nếu phối hợp đó vẫn không giảm đau thỏa đáng, phải phối hợp thêm 1 thuốc giảm đau opiate Người bệnh đau kéo dài thường được điều trị thêm nhóm thuốc chống trầm cảm [8][16]

1.2.3 Nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

Các thuốc chống viêm không steroid là một nhóm gồm nhiều thuốc khác nhau về cấu trúc hóa học.Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng hạ sốt – giảm đau – chống viêm ở những mức độ khác nhau không thuộc nhóm các Opiat và trong cấu trúc của chúng không có cấu trúc Steroid (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug hay NSAID), và không có tác dụng hormon [10]

Các chất thuộc nhóm này có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự tạo thành Prostaglandin.Chất trung gian hóa học khởi phát nhiều quá trình sinh lý và bệnh lý của cơ thể Prostaglandin sẽ khơi mào cho việc tạo ra các chất trung gian hóa học khác như: serotonin, bradikinin, histamine…ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi) nên các thuốc nhóm này được xếp vào nhóm giảm đau ngoại vi [13]

Một số chất đồng thời có cả ba tác dụng trên, có thể có một, hai tác dụng trội hơn hoặc không có một tác dụng nào đó (Paracetamol không có tác dụng chống viêm) nhưng cùng một cơ chế tác dụng [10]

1.2.3.1 Tác dụng chính và cơ chế

- Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp Prostaglandin (PG)

PG được tổng hợp ở màng tế bào (tử cung, phổi, não, tuyến ức, tuyến tụy, thận,…) từ Acid arachidonic qua xúc tác của Enzym cyclooxygenase (COX) Acid arachidonic được hình thành từ Phospholipid màng tế bào nhờ Phospholipase A2 Bình thường lượng acid arachidonic tự do trong huyết tương rất thấp, chủ yếu từ thức ăn và từ mô mỡ Do đó mức độ tạo thành các PG cũng rất thấp Nhưng khi bị kích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra nhiều và chủ yếu là từ Phospholipid của màng tế bào Nếu có tác nhân gây viêm, gây sốt, gây đau kích thích vào cơ thể, sẽ hoạt hóa sự tổng hợp PG là chất vừa có khả năng gây ra, vừa có khả năng làm làm tăng viêm, sốt, đau

PG có nhiều loại, hay gặp là PGE, PGF Khi có những kích thích gây viêm

14

đều làm tăng tổng hợp PG Trong cơ thể luôn có sự tổng hợp PG từ acid arachidonic dưới tác dụng của COX PGE2 và Prostacyclin (PGI2) làm giãn tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề PG làm cho những ngọn dây thần kinh đi tới (afferent) gây đau nhạy cảm hơn với chất được giải phóng tại ổ viêm PGE1 gây sốt, PGF2α gây co cơ trơn phế quản rất mạnh; ngược lại, PGE1, PGE2 làm giãn phế quản Ngoài ra, PGE2 và PGE2α làm tăng biên độ và tần số co bóp của tử cung có thai [34]

Cơ chế tác dụng chủ yếu của nhóm thuốc là ức chế enzym Cyclooxygenase [10]

- Tác dụng và cơ chế chống viêm của NSAID

Cơ chế chống viêm:

Các thuốc NSAID đều ức chế enzyme cyclooxygenase (COX) ngăn cản tổng hợp Prostaglandin là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá trình viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất) [9]

Người ta tìm ra 2 loại enzym COX: COX 1 và COX 2, COX 1 có nhiều ở các

tế bào lành, tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường ở một số cơ quan trong cơ thể, duy trì cân bằng nội mô, bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận Trong khi đó COX 2 chỉ xuất hiện ở các tổ chức bị tổn thương, có vai trò tạo ra các PG gây viêm

[9]

Đa số các NSAID ức chế cả COX 1 và COX 2, ít có tác dụng lựa chọn trên COX 2 nên kèm theo tác dụng chống viêm của NSAID là tác dụng gây viêm loét dạ dày Chính vì thế, xu hướng mới là tạo ra các thuốc chống viêm có tác dụng chọn lọc lên enzyme COX để thuốc không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường, giảm tác dụng không mong muốn mà vẫn duy trì được tác dụng chống viêm [9]

- Tác dụng giảm đau

Thuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng là ở các receptor cảm giác ngoại vi Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đau

do viêm Khác với các thuốc giảm đau trung ương (nhóm opiat), thuốc giảm đau –

hạ sốt - chống viêm không có tác dụng giảm đau mạnh, không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt không gây lệ thuộc thuốc khi dùng

15

kéo dài

Cơ chế giảm đau: thuốc làm giảm tổng hợp PGF2, làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, serotonin, …[9]

1.2.3.2 Chỉ định chung của NSAID:

- Giảm đau ở mức độ nhẹ và trung bình, đặc biệt hiệu quả với các loại đau có kèm viêm

- Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt

- Chống viêm: các dạng viêm cấp và mạn (viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gut,…) [9]

1.2.3.3 Chống chỉ định của thuốc chống viêm không steroid

- Chống chỉ định tuyệt đối:

 Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát

 Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc

 Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển

 Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng

 Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú

 Chống chỉ định tương đối, thận trọng:

 Nhiễm trùng đang tiến triển

 Hen phế quản

+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng [17]

1.2.3.4 Phân loại các thuốc NSAID

Giảm đau, hạ sốt, chống viêm

Pyrazolon Phenylbutazon,

Metamizol, Noramidopyrin…

Indol Indomethacin, Sulin dac,

Tolmentin, Etodolac Oxicam Piroxicam, Tenoxicam,

Meloxicam Acid propionic Ibuprofen, Ketoprofen,

Naproxen, Fenoprofen, Flurbiprofen, Oxaprozin Acid Phenylacetic Diclophenac

Acid fenamic Acid Mefenamic,

Acid meclofenamic Coxib Celecoxib, Rofecoxib,

Valdecoxib Aminophenol Acetaminophen Hạ sốt, giảm đau Acid Floctafenic Floctafenin Giảm đau

Dẫn xuất Pyrazolon hiện nay hầu như không dùng do có độc tính cao với máu, thận (suy tủy) và là một trong những nhóm thuốc đầu bảng gây hội chứng Stevens-Johnson

Acetaminophen là một chất thuộc nhóm NSAID nhưng không có tác dụng chống viêm, có một số tài liệu xếp vào các thuốc giảm đau không thuộc nhóm opiat

1.2.3.5 Khuyến cáo sử dụng thuốc chống viêm không steroid khi có nguy cơ tiêu

cơ cao nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX 2 Một số trường hợp có nguy cơ rất cao về tiêu hóa mà có chỉ định dùng thuốc chống viêm không steroid, có thể kết hợp nhóm ức chế chọn lọc COX 2 với thuốc ức chế bơm proton

+ Không nên sử dụng các thuốc là chất kháng acid dạng gel có chứa alumin trong dự phòng tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm không steroid Các thuốc nhóm này có tác dụng với các cơn đau bỏng rát hoặc tình trạng khó chịu do acid gây

ra ở dạ dày, thực quản song không có tác dụng dự phòng Hơn nữa, chúng có thể gây cản trở hấp thu các thuốc khác [17]

 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid ở các đối tượng có nguy

sử dụng nhóm thuốc này trong điều trị gặp phải khó khăn liên quan đến tác dụng phụ, trong đó có những tác dụng phụ nghiêm trọng ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân [5],[6],[14]

Bảng 1.2 So sánh hoạt lực của một số glucocorticoid thông dụng [5],[6],[14]

Tên quốc tế ĐDTD

(h)

Chống viêm

Tăng glucose

Giữ

Na+

Mức sinh lý (mg)

Liều chống viêm(mg)

19

Ghi chú:ĐDTD: Độ dài tác dụng; Mức sinh lý: Nghĩa là lượng có sắn trong cơ thể 1.2.4.2 Nguyên tắc sử dụng nhóm glucocorticoid

- Chỉ chỉ định thuốc khi có chẩn đoán chính xác và thực sự cần thiết

- Sử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể; giảm liều và ngừng ngay khi triệu chứng hoặc bệnh được kiểm soát

- Theo dõi thường xuyên và kết hợp phòng ngừa biến chứng do thuốc (tổn thương

dạ dày tá tràng, rối loạn điện giải, tăng đường máu, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn, loãng xương ) [17]

1.2.4.3 Các đường dùng:

 Đường uống: Thường sử dụng các dạng thuốc viên Liều 1 viên

prednison 5mg tương đương với 1 viên của các loại thuốc sau: cortison (25mg), methylprednisolon (4mg), triamcinolon (4mg), betamethason (0,75mg)

 Đường tại chỗ (tiêm trong hay cạnh khớp, tiêm ngoài màng cứng, tiêm

vào trong ống sống): Phải được bác sỹ chuyên khoa chỉ định và tuân thủ quy định

vô trùng chặt chẽ

 Đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch: Đường tiêm bắp hiện nay hầu

như không được sử dụng trong điều trị các bệnh khớp vì các tác dụng tại chỗ khá nghiêm trọng (teo cơ, nguy cơ nhiễm khuẩn)

- Liều dùng (tính theo prednisolon):

 Liều thấp: 5-10mg/24 giờ, trung bình: 20-30mg/24 giờ, liều cao: 120mg/24 giờ (1-2mg/kg/24 giờ)

60- Đối với các bệnh thấp khớp, thường cho liều 0,5mg/kg/24 giờ, sau đó giảm liều 10% mỗi tuần Từ liều 15mg trở đi, giảm 1mg/tuần Có thể cho cách ngày Dùng kéo dài: không quá 5-10mg/24 giờ [17]

1.2.5 Các thuốc điều trị hỗ trợ

Hai nhóm thuốc điều trị hỗ trợ được sử dụng phổ biến trong các bệnh lý cơ xương khớp là nhóm thuốc ức chế bơm proton và kháng sinh.Nhóm thuốc ức chế

20

bơm proton được sử dụng với mục đích hạn chế tác dụng không mong muốn của glucocorticoid và NSAID khi sử dụng dài ngày.Kháng sinh được chỉ định trong đợt tiến triển của viêm khớp phản ứng hoặc khi vẫn tồn tại nhiễm trùng sau khi đã khởi phát viêm khớp [11]

1.3 Nguy cơ gặp phải khi sử dụng thuốc điều trị trong các bệnh lý cơ xương khớp

1.3.1 Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng một số nhóm thuốc chính điều trị các bệnh lý cơ xương khớp

1.3.1.1 Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng nhóm thuốc NSAID

Tác dụng không mong muốn của các thuốc NSAID chủ yếu liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp PG [6],[13],[14]

- Tác dụng trên hệ tiêu hóa: kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa…[6],[13],[14]

- Tác dụng trên máu: kéo dài thời gian chảy máu do thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu và giảm prothrombin [6],[13],[14]

- Tác dụng trên thận: do ức chế PGE2 và PGI2 (là những chất có vai trò duy trì dòng máu đến thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sưc lọc cầu thận, giảm thải dẫn đến ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ [6],[13],[14]

- Tác dụng trên hô hấp: gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng các cơn hen ở người hen phế quản [6],[13],[14]

- Các tác dụng không mong muốn khác: mẫn cảm, độc với gan, gây dị tật thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kì, hoặc kéo dài thời kỳ mang thai và làm chậm chuyển dạ, tăng co bóp tử cung…[6],[13],[14]

1.3.1.2 Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng nhóm thuốc corticoid

- Gây xốp xương: do GC tăng cường sự huỷ xương, nhưng lại ức chế quá trình tạo

xương, do đó ngăn cản sự đổi mới của mô xương và tăng quá trình tiêu xương Các tác dụng này thêm với việc ngăn cản hấp thu calci từ ruột và tăng thải calci qua nước tiểu làm xương xốp nhanh hơn, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh và người cao

tuổi [5],[6],[14]

21

- Tăng khả năng bị nhiễm trùng: tác dụng ức chế miễn dịch cuả glucocorticoid dẫn

tới hậu quả giảm khả năng chống đỡ của cơ thể với tác nhân gây bệnh Bệnh nhân

sử dụng glucocorticoid dễ bị nhiễm vi khuẩn, virus, nấm [5],[6],[14]

- Chậm liền sẹo: GC ức chế hình thành tế bào sợi, giảm tạo collagen, giảm sự hình

thành mô liên kết Tác dụng này cũng là hậu quả của sự ức chế tổng hợp protein Hậu quả của quá trình này là làm chậm liền sẹo, làm mỏng da và mất collagen trong

tổ chức xương.Vì vậy, nên tránh sử dụng GC sau phẫu thuật[5],[6],[14]

- Loét dạ dày- tá tràng: các tai biến này thường gặp nhiều ở bệnh nhân cao tuổi và

tai biến ở dạ dày nhiều hơn ruột Tác dụng phụ này không phụ thuộc loại corticoid

và liều.Tuy nhiên hiện tượng thủng dạ dày gặp nhiều hơn ở bệnh nhân dùng liều cao Loét và thủng xảy ra cả khi dùng thuốc ngoài đường tiêu hóa (tiêm, viên đặt,

… ) Có thể dùng thuốc trung hòa dịch vị (antacid), nhưng không được uống đồng

thời với GC [5],[6],[14]

- Suy thượng thận cấp: suy thượng thận cấplà một tai biến đáng ngại khi dùng GC,

thường xảy ra khi dùng liều cao, kéo dài Cũng thường gặp suy thượng thận khi sử dụng dạng chế phẩm có tác dụng kéo dài Triamcinolon (K-cort) Để tránh suy thượng thận, cấp cần lưu ý:

+ Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân

+ Không ngừng thuốc đột ngột mà phải giảm liều từ từ

+ Nên dùng chế độ uống 1 lần/ ngày, vào buổi sáng khoảng 6-8 giờ

+ Khi cần điều trị kéo dài nhiều tháng, nên áp dụng lối điều trị cách ngày khi bệnh

đã ổn định và đã xác định được mức liều duy trì [5],[6],[14]

- Hội chứng Cushing do thuốc

Biểu hiện dễ nhận thấy nhất là hiện tượng “ béo “ không cân đối do rối loạn phân bố mỡ, khuôn mặt mặt trăng , gáy “ trâu “, béo nửa thân trên nhưng 2 chân lại teo cơ Ngoài ra còn gặp: rối loạn sinh dục, tâm thần, tăng huyết áp, loãng xương,

…cũng là những triệu chứng của bệnh Cushing Nguyên nhân gây cushing là do sử dụng corticoid liều cao kéo dài (lạm dụng thuốc hoặc bắt buộc phải dùng trong một trạng thái bệnh lý nào đó) [5],[6],[14]

22

- Tác dụng phụ do dùng Corticoid tại chỗ

Các dạng bôi ngoài, hoặc nhỏ mắt- mũi có chứa corticoid rất nhiều Tai biến thường gặp bao gồm: Teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá, hoặc bội nhiễm nấm và vi khuẩn, virus Hiện tượng chậm liền sẹo không chỉ gặp với dạng bôi ngoài mà cả dùng đường toàn thân Đục thủy tinh thể (catara) hoặc tăng nhãn

áp (glaucoma) hay gặp khi dùng dạng nhỏ mắt [5],[6],[14]

1.3.2 Các biện pháp khắc phục các tác dụng không mong muốn khi sử dụng một

số nhóm thuốc chính điều trị các bệnh lý cơ xương khớp

1.3.2.1 Các biện pháp khắc phục các tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc NSAID [7]

để bao đường tiêu hóa trước

Đối với viên nén trần thì phải uống sau bữa ăn, nhai kỹ viên và kèm theo uống nhiều nước (khoảng 200ml nước) để giảm thời gian lưu thuốc ở dạ dày

Đối với viên bao tan ở ruột thì nên uống xa bữa ăn (khoảng 30 phút trước khi

ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn, vì nếu uống cùng thức ăn thuốc có thể lưu lại ở dạ dày lâu (từ 1-8 giờ) dễ làm màng bao viên bị vỡ

Đối với viên sủi, thuốc bột khi pha thành dung dịch thì có thể uống trước hay sau bữa ăn, bởi vì dạng dung dịch thuốc không bị cản trở bởi thức ăn mà nhanh chóng được chuyển xuống ruột nên tránh được tác dụng kích ứng dạ dày

Trong mọi trường hợp nên uống nhiều nước Lượng nước lớn có tác dụng làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng lớn của ống tiêu hóa tốt hơn, do tăng diện tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu nhanh hơn

- Cách lựa chọn dạng bào chế:

Dựa vào ưu nhược điểm của các dạng bào chế của các thuốc NSAID, để tránh tác dụng kích ứng dạ dày có thể dùng các dạng viên bao tan ở ruột, viên sủi,

- Tránh sử dụng GC sau phẫu thuật

-Có thể dùng thuốc trung hòa dịch vị (antacid), nhưng không được uống đồng thời với GC

- Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân

- Không ngừng thuốc đột ngột mà phải giảm liều từ từ

- Nên dùng chế độ uống 1 lần/ ngày, vào buổi sáng khoảng 6-8 giờ

- Khi cần điều trị kéo dài nhiều tháng, nên áp dụng lối điều trị cách ngày khi bệnh

đã ổn định và đã xác định được mức liều duy trì

- Không được nhỏ mắt các chế phẩm chứa GC khi nhiễm virus hoặc nấm

24

- Hạn chế bôi kéo dài và khám kỹ bệnh nhân trước khi kê đơn

- Súc miệng sau khi xông họng bằng corticoid để tránh nấm miệng

- Không tự ý dùng thuốc là biện pháp tốt nhất để giảm các tác dụng phụ này

1.3.3 Nguy cơ gặp tương tác thuốc trong bệnh lý cơ xương khớp

Bệnh nhân CXK thường mắc kèm nhiều bệnh phối hợp và có thể trải qua nhiều phương pháp điều trị phức tạp, chính vì thế, việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc là hiện tượng phổ biến [45] Nghiên cứu đánh giá 348 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp của Treharne và cộng sự cho thấy mỗi bệnh nhân sử dụng trung bình 5,39 thuốc, số lượng lớn nhất là 16 thuốc, trong đó chỉ có 2,4 thuốc điều trị đặc hiệu CXK [48] Việc sử dụng nhiều thuốc (polyphamacy- được định nghĩa là phương pháp sử dụng trên 5 thuốc, không tính đến thời gian điều trị) làm gia tăng nguy cơ

và tăng mức độ trầm trọng của các phản ứng có hại, tăng độc tính, tăng nguy cơ mắc sai sót trong điều trị, giảm sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và tăng chi phí điều trị của bệnh nhân [42][44] Để đánh giá mối liên quan giữa việc sử dụng nhiều thuốc và nguy cơ tương tác thuốc , một nghiên cứu tại Brazil đã cho thấy, trong

1785 đơn thuốc điều trị CXK, mỗi bệnh nhân được chỉ định trung bình 7 thuốc

(2-26 thuốc), có 49,7% đơn xuất hiện tương tác thuốc, 5% tương tác ở mức độ nghiêm trọng và 17,9% tương tác ở mức độ trung bình [40]

Những bệnh mắc kèm sau làm gia tăng nguy cơ tương tác với thuốc đang điều trị: bệnh lý liên quan đến miễn dịch, bệnh tim mạch, bệnh đường tiêu hoá, nhiễm trùng, tâm thần hô hấp và co giật [38] CXK là bệnh lý mạn tính thường liên quan đến cơ chế miễn dịch và không rõ nguyên nhân nên theo nghiên cứu trên ,bệnh

lý CXK có nguy cơ gặp tương tác cao khi được phối hợp điều trị cùng các bệnh khác

Đối tượng phổ biến mắc bệnh cơ xương khớp là nữ giới, người cao tuổi nên

có nguy cơ cao xảy ra tương tác thuốc Một nghiên cứu về tương tác thuốc trên 103 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cho thấy 89,7% bệnh nhân là nữ giới, độ tuổi trung bình 59,6 (22-83), 95,1% bệnh nhân sử dụng đơn thuốc có số lượng thuốc trên 6 thuốc, bao gồm 105 hoạt chất khác nhau thuộc 19 họ trị liệu, trong đó, nhiều nhất là

25

NSAID (17,6%), thuốc giảm đau (17,6%), nhóm glucocorticoid (15,8%) Trong 13 bệnh nhân này, có 74 bệnh nhân gặp tối thiểu 1 tương tác thuốc (71,8%), 78,9% tương tác thuốc được phát hiện bằng phần mềm Micromedex ở mức độ nghiêm trọng [42]

26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu:

Hồ sơ bệnh án lưu của người bệnh vào nằm điều trị nội trú tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh từ 01/6/2018 đến 31/12/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân >= 60 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh cơ, xương, khớp điều trị nội trú tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh từ 01/6/2018 đến 31/12/2018

- Thời gian điều trị tối thiểu 5 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Điều trị ngắt quãng

- Người bệnh phải phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu hồi cứu, mô tả không can thiệp

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu:

Mỗi bệnh án trong mẫu nghiên cứu đều được lập phiếu thu thập thông tin cần thiết theo mẫu

Thu thập toàn bộ hồ sơ bệnh án điện tử bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp lưu tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, ghi nhận các thông tin trong hồ sơ bệnh án và điền vào phiếu thu thập thông tin theo mẫu đã lập

Kết quả là trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được 201 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong mục 2.1

27

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, thu thập toàn bộ các bệnh án của bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp lưu tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào trong nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại khoa Lão khoa – Cơ xương khớp, Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Các bệnh lý cơ xương khớp mắc phải của bệnh nhân

- Chức năng gan, thận: bệnh nhân có bị suy giảm chức năng gan, thận không

- Hiệu quả điều trị: khỏi, đỡ - giảm, hay không khỏi

2.3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh cơ xương khớp trong mẫu khảo sát

- Các nhóm thuốc được sử dụng để điều trị các bệnh cơ xương khớp

+ Nhóm giảm đau

+ Nhóm chống viêm NSAID

+ Nhóm chống viêm corticoid

+ Nhóm chống loãng xương

+ Nhóm điều trị thoái hóa khớp chậm

- Các nhóm thuốc được sử dụng để điều trị hỗ trợ các bệnh cơ xương khớp + Nhóm giãn cơ

+ Nhóm bảo vệ dạ dày

2.4 Một số quy ước và tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu

2.4.1 Sự phù hợp về chỉ định các thuốc điều trị bệnh cơ xương khớp

Sự phù hợp được đánh giá dựa trên các chỉ định dùng thuốc trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018 và nội dung tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc

Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018 và tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc

Các thuốc được đánh giá là phù hợp về chỉ định theo tiêu chuẩn trong mục

số xét nghiệm chức năng gan, thận

+ Đánh giá chức năng gan của bệnh nhân căn cứ vào chỉ số men gan AST, ALT Chức năng gan được đánh giá là bất thường khi không nằm trong khoảng: AST ≤ 37 (μmol/L), ALT ≤ 40 (μmol/L)

+ Đánh giá chức năng thận dựa vào độ thanh thải creatinin tính theo công thức Cockroft & Gault [8]:

Clcr= [(140-Tuổi) x Thể trọng x F]/Nồng độ creatinin huyết thanh

Trong đó:

 Clcr: độ thanh thải creatinin (mL/phút)

 Tuổi được tính bằng năm

 Nồng độ creatinin huyết thanh (μmol/L)

Celecoxib 100-200 Etoricoxib 30-120

Glucocorticoid

Methyl prednisolon 4 Betamethason 0,75