1.3.1. Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng một số nhóm thuốc chính điều trị các bệnh lý cơ xương khớp
1.3.1.1. Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng nhóm thuốc NSAID Tác dụng không mong muốn của các thuốc NSAID chủ yếu liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp PG [6],[13],[14].
- Tác dụng trên hệ tiêu hóa: kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa…[6],[13],[14].
- Tác dụng trên máu: kéo dài thời gian chảy máu do thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu và giảm prothrombin [6],[13],[14].
- Tác dụng trên thận: do ức chế PGE2 và PGI2 (là những chất có vai trò duy trì dòng máu đến thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sưc lọc cầu thận, giảm thải dẫn đến ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ [6],[13],[14].
- Tác dụng trên hô hấp: gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng các cơn hen ở người hen phế quản [6],[13],[14].
- Các tác dụng không mong muốn khác: mẫn cảm, độc với gan, gây dị tật thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kì, hoặc kéo dài thời kỳ mang thai và làm chậm chuyển dạ, tăng co bóp tử cung…[6],[13],[14].
1.3.1.2. Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng nhóm thuốc corticoid - Gây xốp xương: do GC tăng cường sự huỷ xương, nhưng lại ức chế quá trình tạo xương, do đó ngăn cản sự đổi mới của mô xương và tăng quá trình tiêu xương. Các tác dụng này thêm với việc ngăn cản hấp thu calci từ ruột và tăng thải calci qua nước tiểu làm xương xốp nhanh hơn, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh và người cao tuổi [5],[6],[14].
21
- Tăng khả năng bị nhiễm trùng: tác dụng ức chế miễn dịch cuả glucocorticoid dẫn tới hậu quả giảm khả năng chống đỡ của cơ thể với tác nhân gây bệnh. Bệnh nhân sử dụng glucocorticoid dễ bị nhiễm vi khuẩn, virus, nấm [5],[6],[14].
- Chậm liền sẹo: GC ức chế hình thành tế bào sợi, giảm tạo collagen, giảm sự hình thành mô liên kết. Tác dụng này cũng là hậu quả của sự ức chế tổng hợp protein.
Hậu quả của quá trình này là làm chậm liền sẹo, làm mỏng da và mất collagen trong tổ chức xương.Vì vậy, nên tránh sử dụng GC sau phẫu thuật[5],[6],[14].
- Loét dạ dày- tá tràng: các tai biến này thường gặp nhiều ở bệnh nhân cao tuổi và tai biến ở dạ dày nhiều hơn ruột. Tác dụng phụ này không phụ thuộc loại corticoid và liều.Tuy nhiên hiện tượng thủng dạ dày gặp nhiều hơn ở bệnh nhân dùng liều cao. Loét và thủng xảy ra cả khi dùng thuốc ngoài đường tiêu hóa (tiêm, viên đặt,
… ). Có thể dùng thuốc trung hòa dịch vị (antacid), nhưng không được uống đồng thời với GC [5],[6],[14].
- Suy thượng thận cấp: suy thượng thận cấplà một tai biến đáng ngại khi dùng GC, thường xảy ra khi dùng liều cao, kéo dài. Cũng thường gặp suy thượng thận khi sử dụng dạng chế phẩm có tác dụng kéo dài Triamcinolon (K-cort). Để tránh suy thượng thận, cấp cần lưu ý:
+ Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân
+ Không ngừng thuốc đột ngột mà phải giảm liều từ từ.
+ Nên dùng chế độ uống 1 lần/ ngày, vào buổi sáng khoảng 6-8 giờ.
+ Khi cần điều trị kéo dài nhiều tháng, nên áp dụng lối điều trị cách ngày khi bệnh đã ổn định và đã xác định được mức liều duy trì [5],[6],[14].
- Hội chứng Cushing do thuốc
Biểu hiện dễ nhận thấy nhất là hiện tượng “ béo “ không cân đối do rối loạn phân bố mỡ, khuôn mặt mặt trăng , gáy “ trâu “, béo nửa thân trên nhưng 2 chân lại teo cơ. Ngoài ra còn gặp: rối loạn sinh dục, tâm thần, tăng huyết áp, loãng xương,
…cũng là những triệu chứng của bệnh Cushing. Nguyên nhân gây cushing là do sử dụng corticoid liều cao kéo dài (lạm dụng thuốc hoặc bắt buộc phải dùng trong một trạng thái bệnh lý nào đó) [5],[6],[14].
22 - Tác dụng phụ do dùng Corticoid tại chỗ
Các dạng bôi ngoài, hoặc nhỏ mắt- mũi có chứa corticoid rất nhiều. Tai biến thường gặp bao gồm: Teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá, hoặc bội nhiễm nấm và vi khuẩn, virus. Hiện tượng chậm liền sẹo không chỉ gặp với dạng bôi ngoài mà cả dùng đường toàn thân. Đục thủy tinh thể (catara) hoặc tăng nhãn áp (glaucoma) hay gặp khi dùng dạng nhỏ mắt [5],[6],[14].
1.3.2. Các biện pháp khắc phục các tác dụng không mong muốn khi sử dụng một số nhóm thuốc chính điều trị các bệnh lý cơ xương khớp
1.3.2.1. Các biện pháp khắc phục các tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc NSAID [7].
- Cách uống thuốc:
Các thuốc NSAID (trừ paracetamol) gây kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa nên những thuốc này được chỉ định uống sau bữa ăn. Đối với những thuốc bị thức ăn làm giảm hấp thu (aspirin) thì nên chọn dạng bào chế thích hợp như viên sủi, viên bao tan ở ruột…hay trước khi uống nên dùng hồ tinh bột, cháo loãng hoặc sữa để bao đường tiêu hóa trước.
Đối với viên nén trần thì phải uống sau bữa ăn, nhai kỹ viên và kèm theo uống nhiều nước (khoảng 200ml nước) để giảm thời gian lưu thuốc ở dạ dày.
Đối với viên bao tan ở ruột thì nên uống xa bữa ăn (khoảng 30 phút trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn, vì nếu uống cùng thức ăn thuốc có thể lưu lại ở dạ dày lâu (từ 1-8 giờ) dễ làm màng bao viên bị vỡ.
Đối với viên sủi, thuốc bột khi pha thành dung dịch thì có thể uống trước hay sau bữa ăn, bởi vì dạng dung dịch thuốc không bị cản trở bởi thức ăn mà nhanh chóng được chuyển xuống ruột nên tránh được tác dụng kích ứng dạ dày.
Trong mọi trường hợp nên uống nhiều nước. Lượng nước lớn có tác dụng làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng lớn của ống tiêu hóa tốt hơn, do tăng diện tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu nhanh hơn.
- Cách lựa chọn dạng bào chế:
Dựa vào ưu nhược điểm của các dạng bào chế của các thuốc NSAID, để tránh tác dụng kích ứng dạ dày có thể dùng các dạng viên bao tan ở ruột, viên sủi,
23
thuốc bột, thuốc đạn.Trong trường hợp người bệnh bị đau cấp tính, cần thuốc xuất hiện tác dụng nhanh thì nên sử dụng thuốc tiêm.
- Các thuốc dùng kèm khác:
Để điều trị dự phòng, làm giảm các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, có thể dùng các nhóm sau:
Nhóm thuốc ức chế bơm proton hoặc ức chế H2 uống mỗi tối trước khi đi ngủ.
Misoprostol: chất đồng đẳng của Prostaglandine E1: 200μg/viên, 4 viên/24h, chia 4 lần; sau 3 bữa ăn và trước khi đi ngủ.
Các thuốc bọc niêm mạc ít hiệu quả, nếu chỉ định dùng phải dùng sau ăn 1-2 giờ để tránh cản trở hấp thu thuốc chống viêm không steroid.
Hiện nay đã có một số thuốc ức chế COX2, có thể giảm bớt các tai biến trên đường tiêu hóa, do đó có thể chỉ định với các đối tượng có nguy cơ cao.
1.3.2.2. Các biện pháp khắc phục các tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốccorticoid [5],[6],[14].
- Không sử dụng corticoid trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng không khống chế được bằng kháng sinh. Với những trường hợp nhiễm virus hoặc nhiễm nấm thì nên chống chỉ định. Trong trường hợp bắt buộc phải sử dụng (ví dụ ở bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến rối loạn hệ miễn dịch) thì phải theo dõi sát sao và sử dụng thuốc chống virus hoặc chống nấm khi cần thiết. Có nhiều chế phẩm bôi ngoài phối hợp với kháng sinh và thuốc kháng nấm đều với mục đích này.
- Tránh sử dụng GC sau phẫu thuật.
-Có thể dùng thuốc trung hòa dịch vị (antacid), nhưng không được uống đồng thời với GC.
- Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân
- Không ngừng thuốc đột ngột mà phải giảm liều từ từ.
- Nên dùng chế độ uống 1 lần/ ngày, vào buổi sáng khoảng 6-8 giờ.
- Khi cần điều trị kéo dài nhiều tháng, nên áp dụng lối điều trị cách ngày khi bệnh đã ổn định và đã xác định được mức liều duy trì.
- Không được nhỏ mắt các chế phẩm chứa GC khi nhiễm virus hoặc nấm.
24
- Hạn chế bôi kéo dài và khám kỹ bệnh nhân trước khi kê đơn.
- Súc miệng sau khi xông họng bằng corticoid để tránh nấm miệng.
- Không tự ý dùng thuốc là biện pháp tốt nhất để giảm các tác dụng phụ này.
1.3.3. Nguy cơ gặp tương tác thuốc trong bệnh lý cơ xương khớp
Bệnh nhân CXK thường mắc kèm nhiều bệnh phối hợp và có thể trải qua nhiều phương pháp điều trị phức tạp, chính vì thế, việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc là hiện tượng phổ biến [45]. Nghiên cứu đánh giá 348 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp của Treharne và cộng sự cho thấy mỗi bệnh nhân sử dụng trung bình 5,39 thuốc, số lượng lớn nhất là 16 thuốc, trong đó chỉ có 2,4 thuốc điều trị đặc hiệu CXK [48]. Việc sử dụng nhiều thuốc (polyphamacy- được định nghĩa là phương pháp sử dụng trên 5 thuốc, không tính đến thời gian điều trị) làm gia tăng nguy cơ và tăng mức độ trầm trọng của các phản ứng có hại, tăng độc tính, tăng nguy cơ mắc sai sót trong điều trị, giảm sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và tăng chi phí điều trị của bệnh nhân [42][44]. Để đánh giá mối liên quan giữa việc sử dụng nhiều thuốc và nguy cơ tương tác thuốc , một nghiên cứu tại Brazil đã cho thấy, trong 1785 đơn thuốc điều trị CXK, mỗi bệnh nhân được chỉ định trung bình 7 thuốc (2- 26 thuốc), có 49,7% đơn xuất hiện tương tác thuốc, 5% tương tác ở mức độ nghiêm trọng và 17,9% tương tác ở mức độ trung bình [40].
Những bệnh mắc kèm sau làm gia tăng nguy cơ tương tác với thuốc đang điều trị: bệnh lý liên quan đến miễn dịch, bệnh tim mạch, bệnh đường tiêu hoá, nhiễm trùng, tâm thần hô hấp và co giật [38]. CXK là bệnh lý mạn tính thường liên quan đến cơ chế miễn dịch và không rõ nguyên nhân nên theo nghiên cứu trên ,bệnh lý CXK có nguy cơ gặp tương tác cao khi được phối hợp điều trị cùng các bệnh khác.
Đối tượng phổ biến mắc bệnh cơ xương khớp là nữ giới, người cao tuổi nên có nguy cơ cao xảy ra tương tác thuốc. Một nghiên cứu về tương tác thuốc trên 103 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cho thấy 89,7% bệnh nhân là nữ giới, độ tuổi trung bình 59,6 (22-83), 95,1% bệnh nhân sử dụng đơn thuốc có số lượng thuốc trên 6 thuốc, bao gồm 105 hoạt chất khác nhau thuộc 19 họ trị liệu, trong đó, nhiều nhất là
25
NSAID (17,6%), thuốc giảm đau (17,6%), nhóm glucocorticoid (15,8%). Trong 13 bệnh nhân này, có 74 bệnh nhân gặp tối thiểu 1 tương tác thuốc (71,8%), 78,9%
tương tác thuốc được phát hiện bằng phần mềm Micromedex ở mức độ nghiêm trọng [42].
26