1.2. Các nhóm thuốc chính điều trị bệnh lý cơ xương khớp
1.2.3. Nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
Các thuốc chống viêm không steroid là một nhóm gồm nhiều thuốc khác nhau về cấu trúc hóa học.Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng hạ sốt – giảm đau – chống viêm ở những mức độ khác nhau không thuộc nhóm các Opiat và trong cấu trúc của chúng không có cấu trúc Steroid (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug hay NSAID), và không có tác dụng hormon [10].
Các chất thuộc nhóm này có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự tạo thành Prostaglandin.Chất trung gian hóa học khởi phát nhiều quá trình sinh lý và bệnh lý của cơ thể. Prostaglandin sẽ khơi mào cho việc tạo ra các chất trung gian hóa học khác như: serotonin, bradikinin, histamine…ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi) nên các thuốc nhóm này được xếp vào nhóm giảm đau ngoại vi [13].
Một số chất đồng thời có cả ba tác dụng trên, có thể có một, hai tác dụng trội hơn hoặc không có một tác dụng nào đó (Paracetamol không có tác dụng chống viêm) nhưng cùng một cơ chế tác dụng [10].
1.2.3.1. Tác dụng chính và cơ chế
- Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp Prostaglandin (PG)
PG được tổng hợp ở màng tế bào (tử cung, phổi, não, tuyến ức, tuyến tụy, thận,…) từ Acid arachidonic qua xúc tác của Enzym cyclooxygenase (COX). Acid arachidonic được hình thành từ Phospholipid màng tế bào nhờ Phospholipase A2.
Bình thường lượng acid arachidonic tự do trong huyết tương rất thấp, chủ yếu từ thức ăn và từ mô mỡ. Do đó mức độ tạo thành các PG cũng rất thấp. Nhưng khi bị kích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra nhiều và chủ yếu là từ Phospholipid của màng tế bào. Nếu có tác nhân gây viêm, gây sốt, gây đau kích thích vào cơ thể, sẽ hoạt hóa sự tổng hợp PG là chất vừa có khả năng gây ra, vừa có khả năng làm làm tăng viêm, sốt, đau.
PG có nhiều loại, hay gặp là PGE, PGF. Khi có những kích thích gây viêm
14
đều làm tăng tổng hợp PG. Trong cơ thể luôn có sự tổng hợp PG từ acid arachidonic dưới tác dụng của COX. PGE2 và Prostacyclin (PGI2) làm giãn tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề. PG làm cho những ngọn dây thần kinh đi tới (afferent) gây đau nhạy cảm hơn với chất được giải phóng tại ổ viêm. PGE1 gây sốt, PGF2α gây co cơ trơn phế quản rất mạnh; ngược lại, PGE1, PGE2 làm giãn phế quản.
Ngoài ra, PGE2 và PGE2α làm tăng biên độ và tần số co bóp của tử cung có thai [34].
Cơ chế tác dụng chủ yếu của nhóm thuốc là ức chế enzym Cyclooxygenase [10].
- Tác dụng và cơ chế chống viêm của NSAID Cơ chế chống viêm:
Các thuốc NSAID đều ức chế enzyme cyclooxygenase (COX) ngăn cản tổng hợp Prostaglandin là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá trình viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất) [9].
Người ta tìm ra 2 loại enzym COX: COX 1 và COX 2, COX 1 có nhiều ở các tế bào lành, tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường ở một số cơ quan trong cơ thể, duy trì cân bằng nội mô, bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận. Trong khi đó COX 2 chỉ xuất hiện ở các tổ chức bị tổn thương, có vai trò tạo ra các PG gây viêm [9].
Đa số các NSAID ức chế cả COX 1 và COX 2, ít có tác dụng lựa chọn trên COX 2 nên kèm theo tác dụng chống viêm của NSAID là tác dụng gây viêm loét dạ dày. Chính vì thế, xu hướng mới là tạo ra các thuốc chống viêm có tác dụng chọn lọc lên enzyme COX để thuốc không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường, giảm tác dụng không mong muốn mà vẫn duy trì được tác dụng chống viêm [9].
- Tác dụng giảm đau
Thuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng là ở các receptor cảm giác ngoại vi. Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đau do viêm. Khác với các thuốc giảm đau trung ương (nhóm opiat), thuốc giảm đau – hạ sốt - chống viêm không có tác dụng giảm đau mạnh, không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt không gây lệ thuộc thuốc khi dùng
15 kéo dài.
Cơ chế giảm đau: thuốc làm giảm tổng hợp PGF2, làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, serotonin, …[9]
- Tác dụng hạ sốt
- Tác dụng chống kết tập tiểu cầu:
- Các tác dụng khác:
Ngoài ra các thuốc này còn đối kháng với hệ enzym phân hủy protein, ngăn cản quá trình biến đổi protein làm vững bền màng lysosom và đối kháng tác dụng các chất trung gian hóa học như bradykinin, histamine, serotonin, ức chế hóa hướng động bạch cầu, ức chế sự di chuyển của bạch cầu tới ổ viêm, ngăn cản quá trình kết hợp kháng nguyên và kháng thể, hủy fibrin [9].
1.2.3.2. Chỉ định chung của NSAID:
- Giảm đau ở mức độ nhẹ và trung bình, đặc biệt hiệu quả với các loại đau có kèm viêm.
- Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt.
- Chống viêm: các dạng viêm cấp và mạn (viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gut,…) [9]
1.2.3.3. Chống chỉ định của thuốc chống viêm không steroid - Chống chỉ định tuyệt đối:
Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát.
Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc.
Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển.
Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng.
Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú.
Chống chỉ định tương đối, thận trọng:
Nhiễm trùng đang tiến triển.
Hen phế quản.
+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng [17]
1.2.3.4. Phân loại các thuốc NSAID
16
Bảng 1.1. Phân loại một số thuốc NSAID thông dụng [9]
Dẫn chất Thuốc cụ thể Tác dụng
Acid salicylic Acid acetylsalicylic, Methylsalicylat, Diflunisal
Giảm đau, hạ sốt, chống viêm Pyrazolon Phenylbutazon,
Metamizol,
Noramidopyrin…
Indol Indomethacin, Sulin dac, Tolmentin, Etodolac Oxicam Piroxicam, Tenoxicam,
Meloxicam
Acid propionic Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen, Fenoprofen, Flurbiprofen, Oxaprozin Acid Phenylacetic Diclophenac
Acid fenamic Acid Mefenamic, Acid meclofenamic Coxib Celecoxib, Rofecoxib,
Valdecoxib
Aminophenol Acetaminophen Hạ sốt, giảm đau
Acid Floctafenic Floctafenin Giảm đau
Dẫn xuất Pyrazolon hiện nay hầu như không dùng do có độc tính cao với máu, thận (suy tủy) và là một trong những nhóm thuốc đầu bảng gây hội chứng Stevens-Johnson.
Acetaminophen là một chất thuộc nhóm NSAID nhưng không có tác dụng chống viêm, có một số tài liệu xếp vào các thuốc giảm đau không thuộc nhóm opiat.
1.2.3.5. Khuyến cáo sử dụng thuốc chống viêm không steroid khi có nguy cơ tiêu
17 hóa, tim mạch
Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không steroid:
+ Hạn chế sử dụng thuốc: Liều thấp nhất có thể và thời gian dùng ngắn nhất có thể.
+ Ưu tiên lựa chọn các thuốc ức chế chọn lọc COX 2 như celecoxib, etoricoxib hoặc các thuốc có dạng bào chế đặc biệt như piroxicam-β- cyclodextrin...
+ Sử dụng kèm các thuốc ức chế bơm proton: Thuốc nhóm này có hiệu quả dự phòng và điều trị các tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm không steroid (Omeprazole 20mg hoặc các thuốc trong nhóm như Esomeprazole 20 mg uống 1 viên vào buổi tối trước khi đi ngủ). Các thuốc này ít hiệu quả dự phòng các tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hóa dưới. Do vậy đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX 2. Một số trường hợp có nguy cơ rất cao về tiêu hóa mà có chỉ định dùng thuốc chống viêm không steroid, có thể kết hợp nhóm ức chế chọn lọc COX 2 với thuốc ức chế bơm proton.
+ Không nên sử dụng các thuốc là chất kháng acid dạng gel có chứa alumin trong dự phòng tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm không steroid. Các thuốc nhóm này có tác dụng với các cơn đau bỏng rát hoặc tình trạng khó chịu do acid gây ra ở dạ dày, thực quản song không có tác dụng dự phòng. Hơn nữa, chúng có thể gây cản trở hấp thu các thuốc khác [17]
Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid ở các đối tượng có nguy cơ tim mạch
Nếu dùng aspirin, uống aspirin trước khi uống thuốc chống viêm không steroid ít nhất 02 giờ (đặc biệt nếu là ibuprofen; nếu celecoxib thì không cần).
Không sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong vòng 3-6 tháng nếu có bệnh lý tim mạch cấp hoặc can thiệp tim mạch.
Theo dõi và kiểm soát huyết áp chặt chẽ.
18
Sử dụng liều thuốc chống viêm không steroid thấp, loại có thời gian bán thải ngắn và tránh các loại giải phóng chậm [17]