Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp bệnh viện a tỉnh thái nguyên

Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp trên từng nhóm đối tượng bệnh nhân này.. NMCT: Nhồi máu cơ tim NC: Nghiên cứu TBD: Thái Bình Dương TBMMN: Tai biến

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG LAN HƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM

TĂNG HUYẾT ÁP BỆNH VIỆN A

TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG LAN HƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM

TĂNG HUYẾT ÁP BỆNH VIỆN A

TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện: Từ tháng 05 đến tháng 09 năm 2017

HÀ NỘI 2017

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học

Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo Bộ môn Dược Lý - Dược lâm sàng, Bộ môn Dược lực - Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình

giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, Khoa Khám bệnh - Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi để tôi có kết quả học tập tốt nhất và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đặc biệt là bố mẹ và chồng tôi đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ để tôi có thể tập trung học tập và hoàn thành khóa học đúng thời gian qui định của nhà trường

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp 3

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp 4

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp 5

1.1.6 Một số thể tăng huyết áp 5

1.1.7 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ qua đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp [10] 6

1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp 9

1.2.1 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị 9

1.2.2 Điều trị cụ thể: 10

1.3 Đại cương về các nhóm thuốc điều trị THA 16

1.3.1 Thuốc lợi tiểu 16

1.3.2 Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm 18

1.3.3 Thuốc giãn mạch 21

1.3.3.1 Thuốc chẹn kênh canxi 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 24

2.3 Nội dung nghiên cứu 26

2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 26

2.3.2 Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp trên từng nhóm đối tượng bệnh nhân này 26

2.3.3 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của các loại thuốc THA đã được sử dụng 26

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 26

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp 26

2.4 Đánh giá các tiêu chí nghiên cứu 26

2.4.1 Một số căn cứ đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu 26

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA 27

2.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng 27

2.4.4 Đánh giá các yếu tố liên quan THA 27

2.4.5 Đánh giá chức năng thận 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân 29

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mắc kèm 30

3.1.3 Phân độ tăng huyết áp 32

3.1.4 Phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch 33

3.1.5 Chức năng thận của bệnh nhân 33

3.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 34

3.2.1 Các thuốc và phác đồ điều trị tăng huyết áp ban đầu 34

3.2.2 Phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA tại thời điểm ban đầu 36 3.2.3 Tác dụng không mong muốn có thể liên quan đến thuốc điều trị THA

3.3 Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 6 tháng điều trị 41

3.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 41

3.3.2 Hiệu quả kiểm soát huyết áp 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị trong mẫu nghiên cứu 45 4.1.1 Tuổi, giới tính và thể trạng của bệnh nhân 45

4.1.2 Tần suất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm 46

4.1.3 Phân độ tăng huyết áp và phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch 48

4.1.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 49

4.2 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 49

4.2.1 Các thuốc sử dụng và phác đồ điều trị tăng huyết áp ban đầu 49

4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc 52

4.3.1 Khả năng đạt huyết áp mục tiêu 52

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN: Bệnh nhân BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BB: Chẹn beta

BTM: Bệnh thận mạn CCĐ: Chống chỉ định

CKCa: Chẹn kênh calci CTTA: Ức chế chẹn thụ thể angiotensin CT: Cholesterol

ĐTĐ: Đái tháo đường ĐTN: Đau thắt ngực

HA: Huyết áp HAMT: Huyết áp mục tiêu HATTh: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương HDL-C: Hight Density Lipoprotein – cholesterol

JNC VIII: Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên

hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA MLCT: Mức lọc cầu thận

LDL-C: Low Density Lipoprotein – cholesterol

NMCT: Nhồi máu cơ tim NC: Nghiên cứu TBD: Thái Bình Dương TBMMN: Tai biến mạch máu não THA: Tăng huyết áp

TM: Tim mạch TG: Triglycerid ƯCB: Ức chế beta ƯCMC: Ức chế men chuyển

YNLS: Ý nghĩa lâm sàng YTNCTM: Yếu tố nguy cơ tim mạch YTNC: Yếu tố nguy cơ

WHO: Tổ chức y tế thế giới

TDKMM: Tác dụng không mong muốn

RLLPM: Rối loạn lipid máu TĐLS: Thay đổi lối sống

CKD: Bệnh thận mãn ĐTL: Độ thanh lọc MMT: Mạch máu thận VN: Việt Nam

DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015 14

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp THA [10] 15

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [4] 16

Hình 3.1 Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương tại các thời điểm 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một thách thức lớn đối với ngành y tế trên thế giới nói chung

và Việt Nam nói riêng Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng

số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người Cũng theo Tổ chức Y

tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu người [14]

Theo điều tra mới nhất của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2016, khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân khiến 7 triệu người trên thế giới tử vong mỗi năm [13]

Tỷ lệ bệnh THA rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các nước

có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển Và các nghiên cứu về dịch tễ học tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển [2]

Đứng trước tình hình gia tăng nhanh chóng và những biến chứng nặng nề của bệnh THA, cuối năm 2008, chương trình phòng chống THA được phê duyệt

và trở thành chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2006 - 2010 Tuy nhiên đến tháng 10 năm 2011 mới được triển khai tại Bệnh viện A Thái Nguyên

Bệnh Viện A Thái Nguyên là Bệnh viện đa khoa hạng 1 tuyến tỉnh, với quy

mô là 650 giường bệnh, số giường thực kê năm 2017 lên đến 1050 giường bệnh Trong năm 2016, Bệnh viện A Thái nguyên có 15 670 lượt khám Tăng huyết áp Chính vì vậy để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA cho bệnh nhân có kiểm soát Huyết Áp tại phòng khám THA ngoại trú, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu đề tài:

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp Bệnh viện A Thái

Nguyên với ba mục tiêu:

1- Mô tả đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

2- Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp trên từng nhóm đối tượng bệnh nhân này

3- Bước đầu đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp của các loại thuốc tăng huyết áp đã được sử dụng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh tăng huyết áp

và các kết quả cận lâm sàng thường quy Các nguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm [13], [14]:

Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing

- Bệnh lư tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

Trên thế giới: Tại Hoa Kỳ: 50 triệu người tăng HA (trên 300 triệu) Các

nước phát triển: 20-25% Các nước đang phát triển: 11-15% Toàn thế giới: 1

tỷ người tăng HA [27]

Theo điều tra của NHANES trong 5 năm từ 1999 – 2004 tỷ lệ THA tại Mỹ tăng từ 27 – 29% và một cuộc khảo sát tương tự từ năm 2004 – 2007 tỷ lệ THA 47% ở người lớn ≥ 55 tuổi và sẽ tăng lên 56% ở những người có độ tuổi từ 75 –

84 tuổi Các biến chứng THA không kiểm soát được sẽ dẫn tới các bệnh suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy thận và bệnh mạch máu ngoại vi [13]

Tại Việt Nam năm 1960 tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1982 là 1,9%, năm

1992 con số là 11,79% đến năm 2009 tỷ lệ THA ở người lớn là 25,4% [10] Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [13]

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp

Hiện tại có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số HA khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Hiệp hội tim

mạch Việt Nam 2015, tăng huyết áp được chia theo rất nhiều cách khác nhau

Bảng 1.1 Phân độ THA theo khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam 2015 [10]

Phân loại HA Tâm thu HA Tâm trương

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là

Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn

đã phân loại THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90 mmHg [10]

Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40 mmHg, nếu trên 61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân [10]

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp

Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) trị số huyết áp 2) đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo, 3) xác định nguyên nhân thứ phát gây THA [10]

Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) đo huyết áp nhiều lần, 2) khai thác tiền sử, 3) khám thực thể và 4) thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết [10]

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám, ví dụ, HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7 - 22 giờ)

và giá trị ban đêm và mức dao động HA [10]

hoặc HATTr ≥

và HATTr < 90 90

HA tại nhà hoặc

HATTh< 135 HA bình THA áo choàng

hoặc HATTr < 85 thường thật sự trắng

HA liên tục ban

HATTh ≥ 135 ngày (mmHg) THA ẩn dấu THA thật sự

hoặc HATTr ≥ 85

1 HA đo ngoại trú có thể khác so với HA tại phòng khám:

Hiệu ứng áo choàng trắng (13%)

Hiệu ứng tăng huyết áp ngoài phòng khám (13%)

2 HA đo ngoại trú có tương quan tốt hơn với tổn thương cơ quan đích, biến cố tim mạch và tử vong so với HA tại phòng khám

3 Nhưng, Huyết áp đo tại phòng khám mới là tiêu chuẩn để chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp

1.1.7 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ qua đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết

áp [10]

Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA (vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch

do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị được trình bày ở bảng dưới đây

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ về

BTM

Tổn thương cơ quan đích không có triệu

chứng

Đái tháo đường

Giới nam - Hiệu áp ≥ 60mmHg (ở

người già) - Đường máu khi đói ≥ 7.0 mmol/l (126mg/dl) trong

hai lần đo liên tiếp và/hoặc

Tuổi (≥55 tuổi ở

nam, nữ ≥ 65 tuổi) - Điện tâm đồ có hình

ảnh dày thất trái hoặc

Bệnh tim thực thể hoặc

bệnh thận

- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não,

- Chỉ số cổ chân – cánh

tay < 0.9

và/hoặc

- TG>1.7 mmol/dl

(150mg/dl)

- Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (MLCT:30-60 ml/phút/1.73m 2 )

- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT, tái tưới máu bằng nong vành hoặc

cầu nối

- Albumine niệu vi thể (30-300mg/24 giờ) hoặc

tỉ số Albumin/Creatinine (30-300 mg/g hoặc 3.4-

giờ

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết,

139 hoặc HATTr 85-89 mmHg

THA độ 1 HATT 140-

159 hoặc HATTr 90-

99 mmHg

THA độ 2 HATT 160-179 hoặc HATTr 100-

109 mmHg

THA độ 3 HATT ≥180 hoặc HATTr

> 110mmHg

Không có YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ Cao

Có 1-2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ Cao

Có ≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp

đến trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao Nguy cơ

cao

Nguy cơ rất Cao

Sau khi đã phân tầng được yếu tố nguy cơ điều quan trọng nhất là phải nhận định được việc xử trí với các yếu tố nguy cơ đó trên từng bệnh nhân đã có phân độ tăng huyết áp Dưới đây là bảng xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA

Bảng 1.5 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA

Bệnh cảnh

Huyết áp

HA bình thường cao (130-139/85-89)

THA Độ 1 (140-159/90-99)

THA Độ 2 (160-179/

100-109)

THA Độ 3 (≥ 180/ 110)

Không có

YTNC

Không can thiệp

- Lối sống (vài tháng)

- Điều trị THA

- Lối sống (vài tuần)

- Điều trị THA

- Lối sống VÀ

- Điều trị THA ngay

- Điều trị THA

- Lối sống VÀ

- Điều trị THA ngay

Có ≥ 3 YTNC Lối sống - Lối sống (vài

1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ của họ [10]:

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

Mục tiêu điều trị là đạt HAMT và giảm tối đa NCTM

Bệnh nhân > 18 tuổi HAMT đạt là < 140/90 mmHg (I, A), còn mức huyết

áp < 130/80 mmHg không được áp dụng

Bệnh nhân > 80 tuổi HAMT < 150/90 mmHg Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I, A)

Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn

bộ về bệnh suất và tần suất tim mạch (I, A)

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Lưu ý: Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011, CHEP

2013, ESC/ESH 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đưa ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần

< 150/90 mmHg [21] Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [10]

1.2.2 Điều trị cụ thể:

1.2.2.1 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc

*Thay đổi lối sống

Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của Hội TM học Việt Nam [10]:

Bảng 1.6 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [10]

Lượng muối ăn vào Hạn chế 5 – 6 g

Dùng lượng cồn vừa phải Nam: giới hạn 20-30g/ngày Nữ: giới hạn 10-20g/ngày

Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu

Đích vòng eo Nam: <90 cm, Nữ: < 80cm

Luyện tập thường xuyên ≥ 30 phút/ngày, 5 – 7 ngày/tuần

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc

Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp

lý

Tránh bị lạnh đột ngột

1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc

Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng lớn, chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không có hiệu quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt Có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp [5]

Khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam 2015 lựa chọn nhóm thuốc ban

đầu theo nhóm tuổi bị bệnh tăng huyết áp [10]

Bảng 1.7 Chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng

Thêm thuốc thứ 2 nếu cần đạt HA

<140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ

3 cần đạt HA < 140/90

mmHg

< 60 tuổi CTTA/ƯCMC CKCa hoặc thiazid

CKCa+ƯCMC/ CTTA+ lợi tiểu thiazid

> 60 tuổi

CKCa hoặc thiazid (mặc dù ƯCMC cũng thường hiệu quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc Thiazid, nếu ƯCMC/CTTA đã

sử dụng đầu tiên)

CKCa + ƯCMC/CTTA+ lợi tiểu Thiazid

Hiện nay đã có các hướng dẫn về chỉ định bắt buộc trong một số tình huống cụ thể để thuận lợi hơn cho việc điều trị trên lâm sàng Các chỉ định bắt buộc để có thể điều trị đặc biệt được quy định với một số tình huống lâm sàng hoặc có thể là biến chứng trực tiếp của THA hoặc là các bệnh lý thường đi kèm với THA Dưới đây là bảng chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, thận trọng và chống chỉ định tuyệt đối

Bảng 1.8 CĐ tuyệt đối, có thể, CCĐ và thận trọng đối với các thuốc [10]

Nhóm thuốc Chỉ định tuyệt đối Có thể chỉ định Thận trọng CCĐ

tuyệt đối Chẹn α Phì đại lành tính

tiền liệt tuyến

Hạ HA tư thế đứng, suy tim a Đái dầm

ƯCMC

Suy tim, suy chức năng thất trái, sau NMCT hoặc BMV

đã rõ, bệnh thận ĐTĐ tuýp 1, Dự phòng đột quỵ e

CKD b , bệnh thận ĐTĐ tuýp

2, bệnh thận có protein niệu

Suy thận b , bệnh mạch máu ngoại biên c

Thai ngén, bệnh mạch máu thận d

CTTA

Không dung nạp ƯCMC, bệnh thận ĐTĐ tuýp 2, THA

có phì đại thất trái, suy tim ở BN không dung nạp ƯCMC, sau NMCT

Suy chức năng thất trái, sau NMCT, không dung nạp các loại thuốc chống THA khác, bệnh thận

có protein niệu, suy thận mạn, suy tim b

Suy thận b , bệnh mạch Máu ngoại biên c

Thai ngén, bệnh mạch máu thậnd

ƯCB NMCT, đau thắt

ngực Suy timf

Cần theo dõi ở

BN Suy timf, bệnh mạch máu ngoại biên, ĐTĐ(trừ kèm theo BMV)

Hen / bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bloc tim(trừ metoprolo-l, carvedilol, biso- prolol) CKCa

Bệnh gút g

Chú thích:

a Suy tim khi dùng một mình

b ƯCMC hoặc CTTA đều có lợi trong suy thận mạn nhưng phải dùng thận

trọng, giám sát kỹ, hỏi chuyên gia khi có suy thận rõ

c Lưu ý khi dùng ƯCMC và CTTA trong bệnh mạch máu ngoại biên vì

có liên quan bệnh MMT

d ƯCMC và CTTA có thể dùng ở bệnh MMT khi có chuyên gia giám sát

e Khi kết hợp lợi tiểu Thiazid/tương tự thiazid

f Thuốc ƯCB nay có xu hướng dùng nhiều để điều trị suy tim chủ yếu với

metoprolol, carvediol, bisoprolol, nebivo-lol, tuy nhiên nhóm thuốc này vẫn có

thể làm suy tim nặng lên trong một số trường hợp

g Lợi tiểu Thiazid/tương tự Thiazid có thể cần thiết để kiểm soát HA ở

BN có tiền sử gút, lý tưởng là phối hợp với Allopuridol

Dựa vào đặc điểm BN và đích huyết áp để lựa chọn chiên lược điều trị

tăng huyết áp cho bệnh nhân

Phối hợp 3 thuốc ưu tiên

ƯCMC,CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn

beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA,

điều trị can thiệp

• Bệnh thận mạn: ÝCMC/CTTA

• ĐTĐ: ÝCMC/CTTA

• Bệnh mạch vành : BB+ƯCMC/CTTA, CKCa

• Suy tim: : ÝCMC/CTTA + BB, lợi tiểu, kháng aldosterone

• Đột quỵ: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

* THA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

• >60 tuổi: Ýu tiên lợi tiểu, CKCa

và không nên dùng ÝCB

• <60 tuổi: Ýu tiên ÝCMC,CTTA

** Khi sử dụng 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

• Ýu tiên phối hợp : ÝCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

1.2.2.3 Phôi hợp thuốc hạ huyết áp [10]

Phối hợp thuốc

Lợi tiểu Thiazide

Ức chế β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định

bắt

Chẹn kênh ƯCMC hoặc

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp THA [10]

Nguyên tắc phối hợp thuốc [14], [5]:

Các thuốc này có cơ chế tác dụng khác nhau

Đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả cao hơn

so với dùng đơn độc từng thuốc

Việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Phối hợp tăng dần từng thuốc

- Sự phối hợp thuốc được khuyến khích và chú ý vì theo khuyến cáo của

Bộ Y tế năm 2010 hầu hết BN THA độ 2 trở lên hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao cần ít nhất 2 loại thuốc trở lên [5]

- Sự phối hợp giữa chẹn bêta giao cảm và lợi tiểu nên tránh dùng ở BN có hội chứng rối loạn chuyển hóa hoặc nguy cơ ĐTĐ [5]

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [5]

1.3 Đại cương về các nhóm thuốc điều trị THA

1.3.1 Thuốc lợi tiểu

1.3.1.1 Cơ chế tác dụng

- Tất cả các thuốc lợi tiểu hạ HA bằng cơ chế tăng thải ion Na+ qua nước tiểu và làm giảm thể tích huyết tương, thể tích dịch ngoại bào và cung lượng tim, làm hạ HA Một số loại thuốc có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (indapamid)

do ức chế dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch [15], [21]

1.3.1.2 Phân loại

Dựa vào vị trí tác dụng, người ta chia thuốc lợi tiểu thành ba nhóm và có

tác dụng lâm sàng cụ thể như sau:

* Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid: bendroflumethazid,

hydrochlothiazid, polythiazid, indapamid…

Cơ chế tác động

- Tác dụng chậm, nhưng thời gian bán hủy dài

- Ức chế tái hấp thu Na+ và Cl- ở đoạn pha loãng, làm tăng thải trừ K+

- Thuốc lợi tiểu nói chung là dung nạp tốt Nên dùng liều thấp tương đương với 25-50mg hydrochlorothiazid hoặc 12,5-25mg chlorthalidon hoặc 2,5mg indapamid, thậm chí có thể khởi đầu với liều thấp hơn và điều chỉnh đến những liều này nếu dung nạp tốt [8], [12] Những liều cao hơn cho thấy hiệu quả hạ áp tăng thêm không đáng kể, trong khi mức độ hạ kali huyết cao hơn và có thể gây rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa lipid và các tác dụng bất lợi khác, với người già cần dùng liều thấp hơn [31], [29], [6]

- Acid uric sẽ tăng lên ở nhiều BN dùng thuốc lợi tiểu, nhưng hiếm khi xảy

ra bệnh Gout với liều <50mg/ ngày [31]

* Thuốc lợi tiểu quai: bumetanid, furosemid, torsemid

- Không có vai trò nhiều trong THA trừ trường hợp suy thận và/hoặc suy tim

- Trong đó furosemid được dùng nhiều nhất, tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn, làm tăng thải trừ K+ nhưng ở mức độ ít hơn so với thiazid, được

sử dụng điều trị các cơn THA hoặc THA kèm suy tim trái cấp Ngoài ra, khi tiêm tĩnh mạch, furosemid có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp, nên đặc biệt có hiệu quả trong suy tim nặng hoặc phù phổi cấp [20]

- Vị trí tác động là nhánh lên của quai Henle Lợi tiểu quai làm tăng thải natri lên đến 25%, ngoài ra còn có tác dụng làm tăng dòng máu đến thận do làm tăng hoạt hóa prostaglandin PEG có tác dụng giãn mạch thận Vì có tác dụng lợi tiểu mạnh và không làm suy giảm chức năng thận nên được chỉ định ở BN suy

tim đòi hỏi phải giảm thể tích tuần hoàn nhanh hoặc ở những BN suy thận [4]

*Thuốc lợi tiểu đối kháng aldosteron (thuốc lợi tiểu giữ kali): amilorid,

bài tiết và bị ức chế Ngoài ra, tăng kali máu là một nguy cơ khi dùng thuốc lợi tiểu đối kháng aldosteron, thậm chí ngay cả liều thấp Nguy cơ này giảm xuống khi dùng cho những BN có creatininmáu < 2,5 mg/dl, ngoài ra phải giám sát chặt chẽ nồng độ kali máu [12], [27].Tác dụng bất lợi là chứng vú to ở đàn ông

do đối kháng tác dụng androgen khi sử dụng lâu ngày [4]

* Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu

- Hạ kali máu (trừ spironolacton và các thuốc lợi tiểu giữ kali có thể làm tăng kali máu), hạ magie máu và hạ natri máu [4], [6]

- Thiazid làm tăng acid uric, canxi và cholesterol máu cũng như làm giảm

dung nạp glucose và tăng đề kháng với insulin [4], [6]

* Sử dụng thuốc lợi tiểu trong THA

- Tất cả các trường hợp THA đều có thể điều trị bắt đầu với thuốc lợi tiểu trừ một số trường hợp: THA kèm theo hạ thể tích máu và tăng phản ứng của hệ renin- angiotesin (một vài THA ác tính, THA mạch máu thận một bên) Thuốc lợi tiểu luôn luôn được phối hợp với chế độ ăn kiêng không muối (2,4g Na+ hay 6g NaCl/ngày) Điều trị bằng thuốc lợi tiểu phải luôn luôn khởi đầu và nên duy trì với liều thấp (đặc biệt khi dùng thiazid) để tránh những hậu quả không mong muốn về chuyển hóa như tăng cholesterol máu, tăng acid uric máu Khi dùng thuốc lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai, cần chú ý bổ xung kali và hoặc phối hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolacton [31], [27]

1.3.2 Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm

1.3.2.1 Thuốc chẹn bêta giao cảm

* Tác dụng và cơ chế tác động [22]:

- Cơ chế tác động: Ức chế các thụ thể bêta giao cảm ở hệ thống tim mạch và

do đối kháng tranh chấp trên các thụ thể này do đó làm chậm nhịp tim và hạ HA

- Trên BN THA, thuốc có tác dụng:

+ Làm giảm HA: HA có thể giảm sớm, sau 1-2 ngày cho đến 1-2 tuần, cả

+ Làm giảm tính dẫn truyền ở nhĩ thất, nhất là ở nút nhĩ thất, nhịp tim chậm lại ( tác dụng rõ ở những thuốc có tính ổn định màng như propranolol ) + Làm giảm cung lượng tim cả khi nghỉ lẫn khi gắng sức, không những do giảm tần số tim mà còn do giảm cung lượng tâm thu Tuy nhiên, sau vài tuần, cung lượng tim trở lại mức cũ hoặc chỉ còn giảm rất nhẹ

+ Làm giảm các đáp ứng thích nghi của cơ thể có sự tham gia của hệ giao cảm khi gắng sức hoặc khi có stress, do đó tránh cho HA tăng lên đột ngột + Còn có tác dụng chống cơn đau thắt ngực trong suy vành và điều trị loạn

nhịp tim, giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim

*Phân loại [22]: Bao gồm các thế hệ sau

- Thế hệ 1: các chất ức chế không chọn lọc: propranolol, timolol

- Thế hệ 2: các chất chỉ ức chế thụ thể bêta1 (còn gọi là các chất ức chế chọn lọc cho tim) như: atenolol, acebutolol, metoprolol Tuy nhiên, tác dụng chọn lọc tim chỉ là tương đối và sẽ biến mất với liều cao

- Thế hệ 3: các chất không những ức chế các thụ thể bêta 1, bêta 2 mà còn

ức chế ức chế các thụ thể anpha 1 như: labetalol, carvedilol

- Có nhiều cách phân loại nhóm thuốc này, phân loại theo dựa vào tính chọn lọc trên tim và dựa vào hoạt tính giao cảm nội tại và tính tan trong mỡ (bảng 1.9) giúp dễ dàng lựa chọn thuốc trong từng tình huống

Bảng 1.9 Các thuốc chẹn bêta giao cảm

Ức chế thụ thể Hoạt tính giao cảm nội tại

Alprenolol Penbutolol Pindolol

Bêta 1 (chọn

lọc trên tim)

Atenolol Bisoprolol Metoprolol

Acebutolol Celiprolol

* Tác dụng phụ

- Giảm sức co bóp cơ tim

- Nhịp tim chậm, block dẫn truyền

- Làm tăng tryglycerid và giảm HDL-cholesteron máu: các chất có hoạt tính giao cảm nội tại (+) ít có ảnh hưởng hơn

- Cơn hen phế quản do ức chế thụ thể bêta 2 làm co thắt phế quản [25]

- Đôi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud hoặc rối loạn tiêu hóa nhẹ

- Giảm phân hủy glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng thêm các cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ

- Ngừng thuốc đột ngột, có thể xảy ra cơn THA kịch phát

* Chống chỉ định

- Suy tim: một số thuốc chẹn bêta giao cảm như carvedilol, metoprolol và

bisoprplol gần đây được chỉ định trong điều trị suy tim phối hợp với các thuốc kinh điển khác Tuy nhiên, nếu điều trị THA là chủ yếu thì khi có suy tim kèm theo nên chọn thuốc khác vì thuốc này làm mất cơ chế bù trừ để duy trì cung lượng tim và làm giảm sức co bóp cơ tim [22]

- Nhịp chậm < 60 lần/phút, hội chứng yếu nút xoang, block nhĩ thất, nhất

1.3.2.2 Thuốc tác dụng thần kinh trung ương

Các thuốc: α - methyldopa (dopegyt, aldomet), clonidin, guafacin

α-methyldopa

- Cơ chế: α - methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyền thành α - methylnoradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hóa các thụ thể giao cảm α2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm tăng trương lực phế vị, làm hạ HA Do vậy, α - methyldopa được coi là thuốc làm liệt

giao cảm trung ương [4], [11]

- α - methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ mang thai do làm giảm nguy cơ đối với người mẹ và an toàn với thai nhi: α - methyldopa duy trì sự ổn định dòng máu tử cung - thai nhi và huyết động của

thai nhi và không gây tác hại lâu dài nên sự phát triển của trẻ [11], [1]

- Tác dụng phụ đáng lưu ý: có độc tính đối với gan, do liệt giao cảm nên có thể gây hạ HA tư thế đứng, dễ gây ứ muối và nước nếu dùng lâu dài, do an thần

nên có thể gây buồn ngủ và giảm khả năng hoạt động trí óc [11]

1.3.3 Thuốc giãn mạch

1.3.3.1 Thuốc chẹn kênh canxi

* Đặc điểm và phân loại

Bảng 1.10 Phân loại thuốc chẹn kênh canxi [17]

Nhóm Tác dụng Thế hệ I Thế hệ II Thế hệ III Phenylalkylamin ĐM < TM Verapamil

Dyhidropyridin ĐM>>TM Nifedipin Nicardipin Amlodipin ( DHP ) Nimodipin Lacidipin

Felodipin Benzothiazepin ĐM = TM Diltiazem

*Cơ chế tác dụng

Các thuốc chẹn kênh canxi ức chế các kênh canxi chậm (type L) phụ thuộc điện thế có nhiều ở tế bào cơ tim (làm giảm sức co bóp cơ tim, giảm dẫn truyền nhĩ - thất, nhịp tim chậm lại) và cơ trơn thành mạch (làm giãn mạch), do vậy làm hạ HA

* Tác dụng phụ của thuốc chẹn kênh canxi:

Loại dihydropyridin: Chủ yếu là gây tác dụng hạ áp quá mức

- Phù mắt cá chân; Cơn nóng bừng mặt; Đau đầu; Cơn bốc hỏa

Loại benzothiazepin (diltiazem) và phenyl-alkylamin (verapamil):

- Nhịp xoang chậm, block nhĩ thất, block xoang nhĩ; Suy tim mất bù

( Đây cũng là chống chỉ định của hai loại thuốc này)

1.3.3.2 Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin (Angiotensin Converting Enzym – ECA)

* Phân loại: chia làm các nhóm chính sau

- Gốc sulfhydryl: captopril

- Các tiền chất (pro - drug): enalapril, perindopril, benazepril Khi vào cơ thể, chúng được chuyển thành các chất có hoạt tính như enalaprilat, perindoprilat, benazeprilat

- Chất hòa tan trong nước: lisinopril

* Cơ chế :

- Các thuốc ƯCMC gắn vào ion kẽm (Zn++) của enzym chuyển aengiotensin và ức chế enzym này, qua đó ngăn cản sự chuyển angiotensin I thành angiotensin II, ngoài ra nó còn ức chế men kininase, ngăn cản sự chuyển bradykinin (chất làm giãn mạch, tăng thải Na+ qua đường niệu) thành heptapeptid không hoạt tính Hệ quả tác động của ức chế men chuyển là giảm nồng độ angiotensin II và nồng độ bradykinin trong cơ thể gây giãn mạch, tăng thải trừ Na+ và hạ HA [18], [4]

- Các thuốc ƯCMC nói chung được hấp thu nhanh nhưng không hoàn toàn qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu đa số thuốc (trừ enalapril, lisinopril) vì vậy nên uống xa bữa ăn Các thuốc ƯCMC đào thải chủ yếu qua nước tiểu, ở người già, bệnh nhân suy tim, suy thận, thuốc đào thải chậm hơn

nên phải giảm liều [11]

* Tác dụng:

- Làm giảm sức cản ngoại vi, HATTh và HATTr đều giảm rõ rệt Hiệu lực tăng theo liều tới một mức nhất định, sau đó tăng thêm liều HA cũng không giảm hơn nếu hoạt tính renin tăng cao trong huyết tương phải tăng dần liều thuốc

- Làm giảm phì đại thành mạch, làm tăng tính tuân thủ và tính đàn hồi của động mạch lớn, cải thiện chức năng mạch máu

- Các thuốc ƯCMC ít ảnh hưởng đến cung lượng tim và phân số tống máu, tần số tim, không gây nhịp nhanh phản xạ Thuốc có tác dụng tốt trên động mạch vành, làm giảm co mạch xảy ra khi bị thiếu máu do ảnh hưởng của hệ giao cảm và hệ renin - angiotensin [28]

- Làm giảm phì đại thất trái nhiều hơn so với các nhóm thuốc hạ áp khác Thuốc cũng cải thiện tốt chức năng tâm trương thất trái Với BN THA đã có suy tim, thuốc làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh nên làm giảm thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng cung lượng tim, hạn chế quá trình giãn thất trái [8], [29],

- Trên bệnh nhân THA có ĐTĐ, thuốc có tác dụng làm hạn chế tổn thương thận Liên quan tới các biến chứng vi mạch, hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đã khuyên sử dụng thuốc ƯCMC và thuốc ức chế thụ thể AT1 cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn tính do những thuốc này làm chậm sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận và hạn chế sự xuất hiện albumin niệu Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ cũng khuyên dùng thuốc ƯCMC cho BN ĐTĐ trên 55 tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng liệu pháp hạ áp gồm cả thuốc ƯCMC và và thuốc ức chế thụ thể AT1 có hiệu quả hơn trong việc làm chậm sự tiến triển bệnh thận mạn tính so với niệu pháp hạ áp khác [30], [26], [24]

* Tác dụng phụ

- Ho khan, co thắt phế quản, mẩn đỏ da, phù Quincke, mất vị giác, giảm bạch cầu (captopril) và tăng kali máu (phối hợp với thuốc lợi tiểu thải kali có thể làm kali trở lại bình thường) [8]

1.3.3.3 Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II

Gồm: losartan, irbesartan, candesartan

*Tác dụng và cơ chế tác dụng [18]:

- Angiotensin II có tác dụng thông qua thụ thể AT1 và AT2 (AT1 có chủ yếu ở mạch máu, vỏ thượng thận và AT2 có chủ yếu ở tủy thượng thận và TKTW) Thuốc ức chế thụ thể AT1của Angiotensin II làm mất tác dụng của Angiotensin II, do vậy có tác dụng làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ

HA Ngoài ra, các thuốc này làm giảm sự phì đại và xơ vữa hóa của tâm thất

* Tác dụng không mong muốn [19]

- Tương tự như thuốc ƯCMC nhưng ưu điểm hơn là thuốc ít gây ho

- Độc tính thai nhi, phù mạch, tăng kali, tụt HA và suy thận là những tác dụng không mong muốn đôi khi được ghi nhận

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án lưu của các BN bị THA đến khám và lập sổ lần đầu tại phòng khám THA ngoại trú Bệnh viện A Thái Nguyên từ tháng 01/2017 đến hết 31/01/2017

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả hồ sơ bệnh án lưu của các BN mà trong tháng 01 năm 2017 bắt đầu đến lập sổ khám và điều trị tại phòng khám THA Bệnh viện A Thái Nguyên lần đầu tiên, có tái khám định kỳ theo từng tháng (một tháng một lần) đến hết ngày 31/07/2017

Tiêu chuẩn loại trừ

- BN từ tháng 01 năm 2017 đến hết tháng 07 năm 2017 không tái khám theo định kỳ (một tháng một lần)

- BN THA nhỏ hơn 18 tuổi BN có thai và nuôi con bú

- Bệnh án không đầy đủ thông tin, bị rách, mờ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Tại thời điểm bắt đầu được lập sổ khám và điều trị ngoại trú, bệnh nhân được khám lâm sàng, đo huyết áp theo đúng hướng dẫn và làm các xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói (glucose, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, triglycerid, acid uric) Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

√ T0 là thời điểm BN bắt đầu đến khám bệnh

√ T1: là thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 01 tháng

√ T3: là thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 03 tháng

√ T4: là thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 04 tháng √ T5: là thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 05 tháng

√ T6: là thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 06 tháng

Nội dung nghiên cứu tóm tắt như bảng sau:

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập Thời điểm Thông tin thu thập

bệnh nhân tái khám đầy đủ mỗi tháng một lần, còn lại chúng tôi loại trừ 21 bệnh

án bệnh nhân có bỏ ngắt quãng theo tháng

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Phân bố theo tuổi, giới tính

- Đặc điểm thể trạng bệnh nhân (dựa vào chỉ số BMI)

- Các yếu tố nguy cơ và các bệnh mắc kèm

- Phân độ tăng huyết áp

- Phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch

- Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân

2.3.2 Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp trên từng nhóm đối tượng bệnh nhân này

- Các nhóm thuốc sử dụng tại thời điểm ban đầu

- Các phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu

- Tỷ lệ lựa chọn hướng xử trí ban đầu theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA

- Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN có không CĐ bắt buộc

- Tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp thuốc theo Khuyến cáo

- Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

- Tỷ lệ BN gặp các tác dụng không mong muốn

2.3.3 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của các loại thuốc THA đã được sử dụng

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp

2.4 Đánh giá các tiêu chí nghiên cứu

2.4.1 Một số căn cứ đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu

Căn cứ theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của Hội TM Học Quốc gia Việt Nam [10]

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA

Dựa vào Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của Hội

TM Học Quốc gia Việt Nam Hiệu quả của điều trị THA thể hiện ở việc đưa huyết áp của người bệnh về HAMT và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

Bệnh nhân > 18 tuổi HAMT cần đạt là < 140/90 mmHg (I,A) Bệnh nhân >

80 tuổi HAMT < 150/90 mmHg Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A) [10]

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng châu Á-TBD

2.4.4 Đánh giá các yếu tố liên quan THA

Chỉ thống kê các bệnh có liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị THA bao gồm các bệnh thuộc về các yếu tố nguy cơ, bao gồm:

+ RLLPM

- Bệnh tổn thương cơ quan đích:

+ Bệnh tim: phì đại thất trái, NMCT, suy tim, bệnh mạch vành, đau thắt ngực…

+ Biến chứng mắt: mức độ tổn thương bao gồm mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị

+ Biến chứng thận

+ Biến chứng não: TBMN (cũ, mới), thiếu máu não cục bộ thoáng qua…

- Các bệnh khác: là các bệnh không liên quan đến bệnh THA nhưng lại liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị như bệnh Gout, u thượng thận, u tiền liệt tuyến, rung nhĩ… được bác sĩ chẩn đoán, xác định và ghi trong bệnh án

- Các bệnh này được bác sỹ chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng và các

kết quả xét nghiệm thăm dò chức năng được lưu trong bệnh án

Áp dụng phân tích phương sai lặp lại một chiều (One-way repeated ANOVA) và phân tích hậu kiểm đi kèm (post-hoc) để đánh giá hiệu quả của thuốc dựa trên đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp sau mỗi khoảng thời gian điều trị

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu P< 0,00

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 01/1/2017 – 31/7/2017 chúng tôi thu thập

được 101 bệnh án của bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu có đầy đủ các dữ liệu cần thiết từ To, T1, T2, T3, T4, T5 đến T6 Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới đây:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân

Các YTNC có liên quan đến tuổi và giới vì vậy bảng 3.1 dưới đây mô tả đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Tuổi Số BN

Tỷ lệ (%) Số BN

Tỷ lệ (%) Số BN

Tỷ lệ (%)

41-55 7 6,93 3 2,97 10 9,9

55-60 6 5,94 9 8,91 15 14,85 60-65 10 9,9 10 9,9 20 19,8 65-80 20 19,8 28 27,72 48 47,52

>80 1 0,99 7 6,93 8 7,92 Tổng 44 43,6 57 56,4 101 100% Thấp nhất: 48 tuổi Cao nhất: 93 tuổi TB: 67,34 ± 8,83

Nhận xét:

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 67,34 ± 8,83 tuổi,

thấp nhất là 48 tuổi, cao nhất là 93 tuổi Chủ yếu là bệnh nhân từ 60 trở lên đến

80 tuổi, ở độ tuổi từ 60 - 65 chiếm 19,8%, độ tuổi từ 65 - 80 chiếm 47,52%

Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ măc bệnh ở nữ giới (56,4%) cao hơn so với nam giới (43,6%)

3.1.1.2 Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân

Trong 101 bệnh án, có 97 bệnh án ghi nhận được đầy đủ thông tin về cân nặng và chiều cao của bệnh nhân Căn cứ vào chỉ số BMI tính được và phân loại theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng cho người dân các nước khu vực châu

Á – Thái bình dương, chúng tôi có kết quả về thể trang bệnh nhân như sau:

Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Không tính được BMI do

không đủ thông tin

BMI trung bình (kg/m2) 21,9 ± 3,2

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân béo phì độ 2 chiếm tỷ lệ thấp nhất là 2,0%, tỷ lệ bệnh

nhân có BIM bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,5% Bệnh nhân có chỉ số BIM gầy chiếm 13,8% Trong mẫu nghiên cứu chỉ có 4 bệnh nhân thiếu thông tin về chiều cao nên không tính được BIM chiếm tỷ lệ thấp là 4,0% Trị số trung bình BMI của mẫu nghiên cứu là 21,9± 3,2 (Kg/m2) thuộc nhóm bình thường Tổng số bệnh nhân có chỉ số BMI gầy và trung bình trong mẫu nghiên cứu chiếm hơn 60% (60,2%), thừa cân và béo phì chiếm tỷ lệ là 33,7%

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mắc kèm

Nhiều trường hợp bị cao huyết áp trong thời gian dài nhưng không biết mình bị cao huyết áp Biết rõ các yếu tố nguy cơ gây tim mạch để có những biện