2197 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biến chứng sớm ở bệnh nhân được làm hậu môn nhân tạo tại bv đa khoa tp cần thơ bv đktư cần thơ và bv đại

NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG SỚM Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUN

NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

BIẾN CHỨNG SỚM Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ,

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Ths.Bs TRẦN HIẾU NHÂN

Cần Thơ – Năm 2015

Tôi xin chân thành cám ơn:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban chủ nhiệm khoa Y_Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Phòng Đào tạo đại học_Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ

- Cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ

Trong suốt quá trình thực hiện luận văn đã quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này

Xin gửi lời cám ơn đến tất cả các thầy, cô đã tận tâm dạy dỗ tôi trong 6 năm học vừa qua Đặc biệt, tôi xin gửi lời chân thành cám ơn đến Ths.Bs Trần Hiếu Nhân là người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn Thầy cũng là người trực tiếp chỉnh sửa để tôi có thể hoàn thành việc thực hiện luận văn của mình

Cuối cùng, tôi muốn nói lời cảm ơn đến những người thân trong gia đình và tất

cả bạn bè đã luôn luôn đồng hành cùng tôi và là chỗ dựa tinh thần cho tôi trong thời gian vừa qua

Xin chân thành cám ơn tất cả mọi người

Tác giả luận văn

NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trang bất kỳ công trình nào khác

Cần Thơ, ngày 20 tháng 06 năm 2015

Người cam đoan

NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu đại tràng và trực tràng 3

1.1.1 Đại tràng 3

1.1.2 Trực tràng 4

1.2 Sinh lý ruột già 5

1.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh đại trực tràng 6

1.3.1 Triệu chứng ung thư ĐT 6

1.3.2 Triệu chứng ung thư TT 7

1.4 Cận lâm sàng 7

1.4.1 Ung thư ĐT 7

1.4.2 Ung thư TT 9

1.5 Hậu môn nhân tạo 9

1.5.1 HMNT là gì? 9

1.5.2 Chỉ định của HMNT 10

1.5.3 Phân loại 12

1.5.4 Kỹ thuật làm HMNT 12

1.5.5 Biến chứng ở bệnh nhân được làm HMNT 13

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16

2.3 Thiết kế nghiên cứu 16

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 17

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập dữ kiện 17

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 17

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu 17

2.6 Nội dung nghiên cứu 17

2.6.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 17

2.6.2 Triệu chứng lâm sàng 18

2.6.3 Triệu chứng cận lâm sàng 19

2.6.4 Hậu môn nhân tạo 21

2.7 Xử lý số liệu và phân tích số liệu 22

2.8 Đạo đức nghiên cứu 22

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Tuổi 24

3.1.2 Giới tính 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng 25

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 25

3.2.2 Triệu chứng thực thể 27

3.3 Cận lâm sàng 28

3.3.1 Nội soi hoặc CT-scan 28

3.3.2 Đặc điểm mô học 30

3.3.3 X-quang bụng đứng và siêu âm bụng 30

3.3.5 Công thức máu 31

3.4 Hậu môn nhân tạo 32

3.4.1 Tình huống phẫu thuật (cấp cứu hay chương trình) 32

3.4.2 Phương pháp phẫu thuật 32

3.4.3 Chẩn đoán 33

3.4.4 Vị trí đại tràng được làm HMNT 33

3.4.5 Kiểu HMNT 34

3.4.6 Vị trí đặt HMNT ở thành bụng 34

3.4.7 Thời gian sử dụng HMNT 35

3.4.8 Biến chứng 35

3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng của bệnh nhân được làm HMNT 36

3.5.1 Biến chứng của nhóm mổ cấp cứu và mổ chương trình 36

3.5.2 Biến chứng của nhóm chẩn đoán là bệnh lý ác tính và không ác tính 36

Chương 4 - BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 37

4.1.1 Tuổi 37

4.1.2 Giới 37

4.2 Triệu chứng lâm sàng 38

4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 39

4.3.1 Nội soi hay CT-scan 39

4.3.2 Đặc điểm mô học 41

4.3.3 X-quang bụng đứng và siêu âm bụng 41

4.4.5 Công thức máu 42

4.4 Hậu môn nhân tạo 42

4.4.1 Tình huống phẫu thuật (cấp cứu hay chương trình) 42

4.4.2 Chỉ định làm HMNT 43

4.4.3 Vị trí ĐT làm HMNT 44

4.4.4 Kiểu HMNT 44

4.4.5 Vị trí đặt HMNT trên thành bụng 45

4.4.6 Thời gian sử dụng 45

4.5 Biến chứng sớm của bệnh nhân làm HMNT 46

4.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng của bệnh nhân được làm HMNT 47

KẾT LUẬN 49 KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

3.6 Đặc điểm mô học (sinh thiết qua nội soi hay sau phẫu thuật) 30

3.7 Hình ảnh X-quang và siêu âm bụng của 29 trường hợp phẫu thuật

3.8 Hình ảnh X-quang và siêu âm bụng của 9 trường hợp phẫu thuật

3.14 So sánh tỷ lệ biến chứng của nhóm mổ cấp cứu và chương trình 36

3.15 So sánh tỷ lệ biến chứng của nhóm bệnh lý ác tính và không ác

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1710, Littre đưa ra ý kiến đầu tiên về việc mở thông ĐT Đến năm

1770, Pillore lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở thông manh tràng Trong nhiều năm tiếp theo sao đó nhiều tác giả khác cũng nhận thấy được nhiều lợi điểm của làm HMNT [9]

Ngày nay, các bệnh lý của đại trực tràng gặp khá nhiều, trong đó ung thư đại trực tràng chiếm tỉ lệ khá cao Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 trong 10 bệnh

lý ung thư thường gặp ở cả hai giới, trong đó ung thư trực tràng chiếm khoảng 43% [1] Trong nghiên cứu “Ghi nhận ung thu quần thể tại Cần Thơ 2005-2007” của TS.BS Huỳnh Quyết Thắng thì ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 ở nam

23-và thứ 3 ở nữ trong 10 loại ung thư thường gặp [25] Các bệnh lý của đại trực tràng

có thể được phẫu thuật triệt để nhưng không ít bệnh nhân đến bệnh viện trong tình trạng có các biến chứng (như tắc ruột, xuất huyết…) do các triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng, không điển hình trong giai đoạn sớm của bệnh Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý đại trực tràng thường là đau bụng, rối loạn đi tiêu, thay đổi về phân, có thể tình cờ sờ được khối u trên thành bụng; ngoài ra có thể gặp các triệu chứng toàn thân như thiếu máu, sụt cân… Theo các nghiên cứu gần đây ung thư đại trực tràng thường được phát hiện ở giai đoạn II (30,8%), III (55,6%), I chỉ chiếm 4,3% [6].HMNT thường được chỉ định trong các tình huống có biến chứng như trên không thể cắt bỏ khối u ngay thì đầu hay chỉ định đối với các ung thư trực tràng thấp (cách rìa hậu môn dưới 5cm)

HMNT là một phẫu thuật không quá phức tạp nhưng cũng có không ít biến chứng nên đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và tay nghề tốt Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính và cộng sự về “Biến chứng của phẩu thuật làm hậu môn nhân tạo, thái độ xử trí tại bệnh viện Việt Đức 2000-2004” thì tỷ lệ biến chứng lên tới 16,49%, các biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu chiếm đa số (67,95%) [5]

Trong đó, biến chứng sớm chiếm khoảng 66,98%; bao gồm các biến chứng sớm như nhiễm trùng quanh HMNT, tắc ruột, hoại tử đầu ruột, tụt HMNT, chảy máu…

Từ các số liệu trên cho thấy phẫu thuật làm HMNT còn khá nhiều biến chứng và tại Cần Thơ chưa có nghiên cứu về vấn đề này nên chúng tôi quyết định thực hiện

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng sớm

ở bệnh nhân được làm hậu môn nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015” với

các mục tiêu sau:

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân được phẫu

thuật làm hậu môn nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015

Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ biến chứng sớm do hậu môn nhân tạo tại Bệnh viện

Đa khoa thành phố Cần Thơ, Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu đại tràng và trực tràng [2],[3]

1.1.1 Đại tràng

- Đại tràng đi từ cuối hồi tràng đến đầu trực tràng Toàn bộ khung đại tràng

và trực tràng tạo thành một khung hình chữ U ngược vây quanh ruột non, dài từ 1,4 – 1,8m và có đường kính giảm dần từ manh tràng (7cm) tới đại tràng sigma rồi lại phình ra ở trực tràng Ở người Việt Nam: chiều dài trung bình ruột già là 148,2cm, đường kính manh tràng là 5,92cm và đại tràng xuống là 2,89cm Đại tràng thường được chia làm hai phần: đại tràng phải (gồm manh tràng, đại tràng lên và phần đầu của đại tràng ngang) và đại tràng trái (phần cuối đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma)

- Hình thể ngoài của đại tràng có thể phân biệt với ruột non:

+ Các dải cơ dọc gồm ba dải từ manh tràng đến đại tràng sigma, do phần lớn lớp cơ dọc tập trung lại

+ Túi phình kết tràng là những túi nằm giữa các dải cơ cơ dọc, cách nhau bởi những chổ thắt ngang, di chuyển thường xuyên, không cố định

+ Các túi thừa mạc nối là những túi phúc mạc nhỏ chứa mỡ bám vào các dải

cơ dọc, trong có một nhánh động mạch do đó khi thắt có thể gây hoại tử ruột

- Mô tả các đoạn đại tràng:

+ Manh tràng và ruột thừa: manh tràng có hình túi cùng nằm phía dưới lỗ hồi-manh tràng, liên tiếp với đại tràng lên ở đầu trên và tịt ở đầu dưới, có thể có hai hoặc nhiều nếp phúc mạc nối mặt sau của nó với phúc mạc thành Ruột thừa cũng là một ống có đầu tịt dài trung bình khoảng 8cm, mở vào manh tràng qua lỗ ruột thừa được đậy bởi một van

+ ĐT lên: dài khoảng 8-15cm, từ chỗ nối tiếp với manh tràng chạy dọc lên bên phải ổ phúc mạc tới mặt tạng của gan thì liên tiếp với ĐT ngang tại góc ĐT phải Được phúc mạc bao phủ mặt trước và hai bên, mặt sau dính vào thành sau bụng và đầu dưới thận phải

+ ĐT ngang: dài trung bình khoảng 50cm, đi từ góc ĐT phải tới góc ĐT trái (dưới lách) theo một đường cong lồi xuống dưới Nó được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo ĐT ngang

+ ĐT xuống: dài từ 25-30cm, từ góc ĐT trái chạy thẳng dọc bên trái ổ phúc mạc tới mào chậu, cong lõm sang phải đến bờ trong cơ thắt lưng thì nối với ĐT sigma Mặt sau không có phúc mạc che phủ, dính vào thành sau bụng và mặt trước thận trái

+ ĐT sigma: là đoạn cuối của ĐT dài khoảng 30cm, đi từ bờ trong cơ thắt lưng tới phía trước đốt sống cùng III và liên tiếp với trực tràng ĐT sig ma di động

vì được treo vào thành chậu hông bởi mạc treo ĐT sigma

- Mạch máu:

+ Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi ĐM mạc treo tràng trên (tách ra từ mặt trước ĐM chủ bụng ở ngang đĩa gian đốt sống ngực 12-thắt lưng 1) chia ra thành các nhánh: ĐM kết tràng phải, ĐM hồi kết tràng, ĐM kết tràng giữa Các TM thường đi kèm với các ĐM và chảy vào TM mạc treo tràng trên về hệ thống cửa

+ Đại tràng trái được nuôi dưỡng bởi ĐM mạc treo tràng dưới (tách ra từ ĐM chủ bụng 5cm phía trên nơi phân đôi tương ứng với phía trước đốt sống thắt lưng 3) chia thành các nhánh bên: Đm kết tràng trái, ĐM trực tràng trên, các ĐM sigma Các TM không đi kèm ĐM, mà có đám rối TM trong thành ruột chảy vào TM sigma và TM kết tràng trái, sau đó chảy vào phần trên TM mạc treo tràng dưới về

hệ thống cửa

1.1.2 Trực tràng

- Là đoạn cuối của ống tiêu hóa đi từ chỗ nối ĐT sigma đến đường lược, dài khoảng 12-15cm Trực tràng được chia thành ba phần: trực tràng trên cách rìa hậu môn 12-18cm, trực tràng giữa cách rìa hậu môn 6-12cm, trực tràng dưới cách rìa

hậu môn dưới 6cm Nhìn trước tới thì thẳng nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cùng cụt, lúc đầu cong lõm ra trước tạo nên góc cùng và tại chỗ nối với ống hậu môn thì lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu

- Được cấp máu bởi ĐM trực tràng trên, ĐM trực tràng giữa và ĐM trực tràng dưới

1.2 Sinh lý ruột già [20],[21]

- Hoạt động cơ học của ruột già:

+ Các cử động phân đoạn và nhu động giúp dưỡng trấp được nhào trộn tốt, thay đổi mặt tiếp xúc với niêm mạc giúp hấp thu được tốt hơn Kết hợp với cử động toàn thể giúp đẩy dưỡng trấp về phía trực tràng

+ Sự tống thoát phân: khi có các cử động toàn thể phân được đẩy vào trực tràng gây ra phản xạ co thắt trực tràng và giãn cơ thắt hậu môn Cơ thắt hậu môn trong là cơ trơn, cơ thắt ngoài là cơ vân được điều khiển tự ý Khi phân làm căng thánh trực tràng, các tín hiệu hướng tâm dẫn đến sự co thắt của đại tràng xuống đại tràng sigma và trực tràng.Khi nhu động đi về phía hậu môn, cơ thắt trong sẽ giãn ra tạo cảm giác muốn đi đại tiện Nếu chưa thuận tiện, cơ chế điều khiển tự ý vẫn duy trì sự co thắt của cơ thắt ngoài khi đó cơ thắt trong cũng co lại và trực tràng giãn ra Khi thuận tiện, cả hai cơ thắt đều giãn ra, cơ hoành và cơ bụng co lại làm tăng áp suất trong khoang bụng nhằm tống thoát phân ra ngoài Các hành động tự ý cũng giúp tống thoát phân như gây giãn tự ý cơ thắt ngoài, hít sâu, đóng nắp thanh môn,

co cơ hô hấp và cơ thành bụng để làm tăng áp suất khoang bụng

+ Vi khuẩn ruột già: đa số là vi khuẩn yếm khí, có vai trò trong chuyển hóa muối mật, tổng hợp vitamin K và vitamin B (B12, B1, B2)

+ Thành phần phân: khối lượng phân trung bình là 100-160g/24h nếu thức ăn

ít bã, xơ Bình thường phân gồm ¾ nước và ¼ chất rắn trong đó 30% là xác vi khuẩn, 10-20% chất vô cơ, 2-3% protein, 30% chất bã từ thức ăn và dịch tiêu hóa Màu là do urobilin và stercobilin, mùi là do các sản phẩm tiêu hóa của vi khuẩn

1.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh đại trực tràng

1.3.1 Triệu chứng ung thư ĐT [10],[14], [18],[36]

- Triệu chứng cơ năng: ung thư ĐT trong giai đoạn sớm các triệu chứng thường không đặc hiệu, thay đổi tùy thuộc vào vị trí khối u

+ Đau bụng là triệu chứng thường gặp (3/4 các trường hợp).Ung thư ĐT phải lúc đầu đau thường nhẹ, mơ hồ hố chậu phải hay mạng sườn phải sau đó tăng dần lên thành cơn đau ĐT thật sự, cơn đau giảm khi trung tiện được (Hội chứng Koenig) Ung thư ĐT trái biểu hiện bằng cơn đau ĐT thật sự, khởi phát đột ngột, luôn cố định ở một vị trí, cơn đau mất nhanh sau khi đi đại tiện hay trung tiện + Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy đối với ung thư ĐT phải; táo bón hoặc tiêu chảy xen kẽ những đợt táo bón với ung thư ĐT trái Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài trên bệnh nhân >40 tuổi

+ Đi tiêu ra máu: máu đỏ tươi hay tiêu phân đen tùy thuộc vào vị trí của khối

u Ung thư ĐT phải thường chảy máu rỉ rả phát hiện bằng vi thể nhờ phản ứng Weber-Meyer, tiêu máu tươi lẫn nhầy gặp trong ung thư ĐT sigma

- Triệu chứng toàn thân: thường dẫn đến các rối loạn toàn thân trong giai đoạn bệnh tiến triển như sụt cân, mệt mỏi, thiếu máu mạn, sốt nhẹ…

- Triệu chứng thực thể: khám bụng có thể sờ được khối u những vị trí khác nhau ở khung ĐT

1.3.2 Triệu chứng ung thư TT [11],[14],[19],[36]

- Triệu chứng cơ năng:

+ Chảy máu trực tràng: máu đỏ tươi dính theo phân, chảy ra trước hoặc sau phân Dễ nhầm với cháy máu do bệnh trĩ

+ Hội chứng trực tràng: cảm giác đau tức, âm ỉ ở vùng tầng sinh môn; đi tiêu nhiều lần trong ngày, đi không hết phân có cảm giác mót rặn liên tục; đi tiêu không

có phân chỉ toàn chất nhầy có thể lẫn máu; thay đổi hình dạng phân (phân nhỏ, dẹt) dấu hiệu này rất có giá trị trong chẩn đoán

1.4.1.1 Chụp ĐT cản quang với Baryt

Bệnh nhân phải được chuẩn bị ĐT thật kỹ, thụt tháo ĐT sạch và không được uống các thuốc có tính cản quang trước để trách các hình ảnh giả Các hình ảnh có thể thấy:

- Hình hẹp: hình ảnh một đoạn ĐT có đường kính bị thu nhỏ, đường bờ hai bên nham nhở, đậm nét Hình ảnh hẹp tương ứng với ung thư thể chai, dạng vòng nhẫn, ăn lan vòng quanh thành ĐT

- Hình khuyết: hình ảnh khuyết lõm ở một hay cả hai bờ của ĐT với tính chất: bờ nham nhở, độ cản quang không đồng nhất, tạo với ĐT một góc nhọn

- Hình cắt cụt (gặp trong tắc ruột do ung thư ĐT): khẩu kính ĐT bị thu nhỏ lại thuốc cản quang không qua được

1.4.1.2 Chụp ĐT đối quang kép

Chụp ĐT có bơm hơi hoặc thuốc sinh hơi sau khi baryt đã thải ra ngoài Trên phim sẽ thấy rõ sự tương phản của hai bờ ĐT Phương pháp này giúp phát hiện các khối u nhỏ hơn 2cm mà phương pháp chụp thường không phát hiện được Một số hình ảnh gợi ý ác tính trên phim: bề mặt tổn thương không đều, đáy rộng hơn chiều cao, thành ĐT phía đối diện lồi lõm

1.4.1.3 Nội soi ĐT và sinh thiết

- Nội soi ống cứng: soi được đoạn trực tràng và ĐT chậu hông dài khoảng 25-30cm

- Nội soi ống mềm: soi được toàn bộ khung ĐT tới van hồi manh tràng Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán vì nhìn rõ được hình dạng, kích thước khối

u và làm sinh thiết để xác định mô học của khối u

1.4.2 Ung thư trực tràng

1.4.2.1 Nội soi trực tràng và sinh thiết

- Soi trực tràng nhìn thấy được trực tiếp tổn thương: hình thể, kích thước khối u

+ Hình thể: u sùi cứng trên bề mặt là mô hoại tử nát, bẩn, dễ chảy máu khi chạm vào Hoặc là một ổ loét có bờ nổi rõ, chung quanh ổ loét mất nếp niêm mạc, phẳng ra

+ Kích thước: nhỏ hay to chiếm một phần hay toàn bộ chu vi của lòng trực tràng Một thương tổn nhỏ có thể bị bỏ sót nếu không quan sát thật cẩn thận

- Xác định chính xác vị trí và giới hạn của thương tổn

- Sinh thiết: cần sinh thiết ở nhiều vị trí của khối u: ngay trung tâm và chung quanh khối u

1.4.2.2 Chụp ĐT cản quang hoặc đối quang kép

Ung thư trực tràng biểu hiện trên phim bằng hình ảnh một hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều Trên phim nghiêng chụp bóng trực tràng, có thể xác định được bờ dưới u đến bờ trên cơ nâng hậu môn

1.4.2.3 Các cận lâm sàng khác:

X-quang bụng đứng

Ngoài ra, để đánh giá mức độ lan tràn của ung thư trực tràng: siêu âm qua soi trực tràng, siêu âm bụng, CT-scan vùng chậu, X-quang phổi, soi ĐT bằng ống mềm (để phát hiện tổn thương phối hợp ở ĐT), chụp UIV…

1.5 Hậu môn nhân tạo [9],[23],[29],[33],[35],[37],[38],[39]

1.5.1 HMNT là gì?

- HMNT là một chỗ mở chủ động của đại tràng ra thành bụng, nhằm đưa một phần hay toàn bộ phân ra ngoài thông qua lỗ HMNT vào một túi gắn trên thành bụng

- HMNT thường được làm khi ĐT, TT, hậu môn không thể đảm bảo được chức năng bình thường hay cần được nghỉ ngơi HMNT được thực hiện với mục đích như:

+ Giảm áp lực trong trường hợp tắc ĐT

+ Chuyển hướng phân đi theo đường khác nhằm chuẩn bị cắt ĐT

+ Là nơi thải phân sau khi đoạn cuối ĐT, TT bị cắt bỏ

+ Bảo vệ miệng nối phía dưới sau khi cắt

- HMNT có hai kiểu chính: kiểu quai và kiểu đầu tận

+ HMNT kiểu quai: cả hai đầu của đại tràng được đưa ra ngoài ở thành bụng, một lỗ dẩn lưu phân, một lỗ dẩn lưu chất nhầy Nhược điểm là đường hầm thành bụng lớn hơn so với kiểu đầu tận nên nguy cơ thoát vị cạnh HMNT cao do đó nó thường mang tính chất tạm thời

+ HMNT kiểu đầu tận: chỉ có đầu trên của đại tràng được đưa ra thành bụng Thường được làm sau khi cắt bỏ đoạn cuối đại tràng, thường có thời gian sử dụng vĩnh viễn hay cũng có thể là tạm thời sau phẫu thuật Hartmann HMNT kiểu đầu tận thường được làm ở ĐT sigma hay phần cuối của ĐT xuống

Ngoài ra còn có HMNT kiểu nòng súng

1.5.2 Chỉ định của HMNT

Những chỉ định của HMNT rất đa dạng Tùy thuộc vào tính chất của bệnh, tình trạng bệnh nhân, còn có tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân mà có những lựa chọn thích hợp

1.5.2.1 HMNT trong cấp cứu

- Vết thương ĐT : thường thì bênh nhân chỉ được làm HMNT trong khi có tổn thương cơ quan khác trong bụng, tình trạng sốc, xuất huyết nội nhiều, khoang phúc mạc quá dơ hoặc khi bệnh nhân đến trễ (sau 48h)

- Vết thương TT : có nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao nhất là trong trường hợp đến trễ Một vết thương TT có thể được xử trí theo 4 bước sau: rửa TT- rửa bụng, khâu lỗ thủng TT, đặt dẫn lưu và làm HMNT trên dòng

- Tắc ruột :

Vấn đề làm HMNT không phải lúc nào cũng được đặt ra với tắc ruột do u

ĐT phải Cách điều trị thường là cắt ½ ĐT phải và nối ngay hồi tràng – ĐT ngang Ngược lại do sự khác biệt về vi trùng học và giải phẫu học so với ĐT phải

mà việc cắt và nối ngay trong tắc ruột do u ĐT trái thường rất dễ xì rò miệng nối Phẫu thuật điều trị tắc ruột đồng thời giải quyết nguyên nhân cần phải có tình trang toàn thân và tại chổ thích hợp, nhưng điều này khó có thể trong cấp cứu HMNT có thể là kỳ đầu để chuẩn bị cho việc cắt u thì hai hoặc cắt u đưa 2 đầu ra làm HMNT

- Sau cắt TT (Phẫu thuật Miles) : sau cắt bỏ TT và hệ thống cơ thắt thì HMNT kiểu đầu tận là bắt buộc

- Sau phẫu thuật Hartmann: được thực hiên trong cấp cứu khi ĐT không được chuẩn bị tốt, ổ bụng dơ… Ngoài ra còn dược thực hiện ở các ca mổ chương trình trên bệnh nhân già yếu, suy kiệt hay có nguy cơ xì miệng nối khi cắt và nối ngay lúc đó

- Ung thư TT không thể mổ được : khi u xâm lấn tại chổ hoặc đã di căn xa, bệnh nhân có bán tắc ruột, đi cầu không tự chủ

- HMNT bảo vệ miệng nối

- Đi cầu không kiểm soát : trong các trường hợp dò hậu môn phức tạp, dò

âm đạo-TT, tồn tại ổ nhớp ở trẻ nhũ nhi, dị dạng bẩm sinh vùng hậu môn-TT

1.5.3 Phân loại

- Theo thời gian sử dụng:

+ HMNT tạm thời: là HMNT chỉ được sử dụng trong một thời gian nhất định sau đó được đóng lại Thường gặp như để bảo vệ đường khâu nối ở đại trực tràng, thoát phân trong trường hợp tắc ruột do ung thư đại trực tràng thương tổn có thể cắt bỏ, thực hiện trước 1-2 tuần để thụt tháo chuẩn bị cho phẫu thuật…

+ HMNT vĩnh viễn: là những HMNT được sử dụng đến khi bệnh nhân tử vong Được sử dụng trong các trường hợp sau: bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu

do tắc ruột hoặc các triệu chứng khác của ung thư đại trực tràng mà không thể cắt

bỏ thương tổn, thì cuối của các phẫu thuật cắt đại tràng (Hartmann, Miles)

- Theo vị trí HMNT:

Tên gọi tùy thuộc vào đoạn đưa ra làm HMNT: HMNT manh tràng, HMNT đại tràng lên, HMNT đại tràng ngang, HMNT góc lách, HMNT đại ràng xuống, HMNT đại tràng chậu hông Trong hầu hết các trường hợp, HMNT làm ở đại tràng ngang hay đại tràng chậu hông vì các đoạn này di động không cần bóc tách khỏi thành bụng khi thực hiện HMNT

- Vị trí đặt HMNT:

HMNT thường được đặt trên thành bụng ở vùng tương ứng với đoạn đại tràng đó HMNT đại tràng ngang đặt trên rốn, bên phải hoặc bên trái đường giữa HMNT đại tràng chậu hông đặt ở hố chậu trái…

1.5.4 Kỹ thuật làm HMNT

* Chọn vị trí:

Vị trí làm HMNT phải đạt các yêu cầu sau:

- Vùng thành bụng phẳng

- Không gần sẹo cũ, vị trí gồ xương

- Không nằm ngay vị trí thắt lưng quần

- BN dễ quan sát và chăm sóc

Mỗi ¼ thành bụng đều có thể được lựa chọn làm HMNT Việc làm HMNT qua cơ thẳng bụng trước đây được cho là giảm bớt nguy cơ thoát vị cạnh HMNT nhưng ngày nay được cho là không cần thiết

Vị trí lựa chọn làm HMNT phải được xác định trước cuộc mổ Cần chọn vị trí ở cả

tư thế đứng và ngồi Đánh dấu vị trí bằng mực không phai màu

- Thành bụng phải được rạch đủ rộng để không làm hẹp miệng HMNT

- Thành bụng phải được khâu kín với thành đại tràng để cho dịch phân không trào ngược vào xoang bụng

1.5.5 Biến chứng ở bệnh nhân được làm HMNT

Biến chứng ở các bệnh nhân được làm HMNT bao gồm các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ngoại khoa và các biến chứng của HMNT

* Một số biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ngoại khoa:

- Nhiễm trùng vết mổ:

Sự lành của vết mổ tùy thuộc vào tình trạng tại chỗ của vết mổ và tình trạng toàn thân của bệnh nhân Các yếu tố tại chỗ như: có sự hiện diện của vi khuẩn ở vết

mổ (phẫu thuật đường tiêu hóa được xếp vào loại phẫu thuật sạch-nhiễm), số lượng

vi khuẩn, độc lực vi khuẩn, điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển (máu tụ, tụ dịch trong vết mổ…) Các yếu tố toàn thân như bệnh nhân lớn tuổi, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch,…có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

+ Lâm sàng: Hoại tử HMNT biểu hiện bằng sự thay đổi máu sắc của niêm mạc ruột Niêm mạc từ màu hồng thẫm chuyển sang màu tím hay thậm chí là màu đen Chẩn đoán dựa trên sự quan sát thường xuyên màu sắc niêm mạc ĐT

+ Phòng ngừa: chú ý khi đưa ruột ra làm HMNT không được quá căng, đoạn ruột phải được di động tốt, có mạch máu nuôi tốt (quan sát sự chảy máu ở mặt cắt ruột) Tránh làm xoắn ruột, không nên bóc tách mạch máu mạc treo quá tỉ mỉ

- Tụt HMNT:

+ Nguyên nhân: thường do đoạn ruột không được di động tốt trước khi đưa

ra ngoài, mạc treo ruột quá ngắn Một số yếu tố khác cũng được xem là nguyên nhân: béo phì, liệt ruột sau mổ, nhiễm trùng quanh chân HMNT

+ Lâm sàng: Da và niêm mạc ĐT có thể không dính một phần hoặc toàn bộ HMNT tụt càng sớm càng nguy hiểm vì có thể gây nên viêm phúc mạc

+ Phòng ngừa: Để tránh biến chứng này cần di động tốt, đoạn ruột đủ dài

- Nhiễm trùng quanh HMNT:

+ Nguyên nhân: Có thể do các thủ thuật không đảm bảo vô trùng, tình trạng của ruột trước khi phẫu thuật (có được chuẩn bị hay không) Ngoài ra, tất cả các biến chứng khác của HMNT có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

+ Lâm sàng: Da và niêm mạc quanh chân HMNT đỏ, nung mủ, đau kèm theo sốt và tăng bạch cầu

- Chảy máu và máu tụ

- Sa HMNT:

+ Nguyên nhân: có thể do đoạn ruột đưa ra làm HMNT quá dài, những đoạn

ĐT khác nhau có tỉ lệ sa khác nhau (HMNT càng cao thì nguy cơ sa càng tăng) Những yếu tố khác như: cách đưa ruột ra ngoài (trực tiếp hay dưới phúc mạc), cố định ruột không tốt, nhiễm trùng quanh HMNT,…

+ Lâm sàng: có thể chỉ sa niêm mạc (niêm mạc ruột bị lộn ra ngoài qua lỗ HMNT), hay sa toàn bộ thành ĐT

+ Lâm sàng: Triệu chứng viêm phúc nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được phẫu thuật làm HMNT tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 6/2014 đến tháng 5/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào

- Bệnh nhân được phẫu thuật làm HMNT trong khoảng thời gian tháng 6/2014 đến 5/2015 tại các bệnh viện trên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại ra

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân bị khiếm khuyết về khả năng nhìn, nghe, không thể cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm thực hiện nghiên cứu: tại Ngoại tổng quát Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Đai học Y Dược Cần Thơ

- Thời gian thực hiện nghiên cứu: tháng 6/2014 đến tháng 5/2015

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả không đối chứng, thu thập các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi các biến chứng của bệnh nhân được làm HMNT theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: lấy hết tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trong khoảng thời gian từ tháng 6/2014 đến tháng 5/2015 Dự kiến cỡ mẫu nghiên cứu n > 30

- Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại khoa Ngoại của bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Đại học Y Dược Cần Thơ, tất cả các bệnh nhân được thực hiện HMNT tại khoa trong khoảng thời gian từ tháng 6/2014 đến 5/2015

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập dữ kiện

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

- Bộ câu hỏi nghiên cứu

- Máy ảnh

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân có chỉ định làm HMNT và được làm HMNT theo mẫu bệnh án có sẵn

- Ghi nhận các thông tin có sẵn từ hồ sơ bệnh án: kết quả cận lâm sàng

- Quan sát biến chứng trong thời gian bệnh nhân nằm viện và theo dõi biến chứng qua các lần hẹn tái khám trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

2.6 Nội dung nghiên cứu

2.6.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: các đối tượng nghiên cứu sẽ được chia thành các nhóm tuổi như sau: + Dưới 30 tuổi

 Đau dữ dội: bệnh nhân đau nhiều khiến bệnh nhân phải xoay vặn người

để giảm đau hay làm bệnh nhân phải nằm im không dám cử động

 Đau quặn từng cơn: đau từng lúc, ngoài cơn đau bệnh nhân hoàn toàn bình thường, đau có thể nhẹ chỉ làm bệnh nhân khó chịu đến đau nhiều khiến bệnh nhân kêu la

- Thay đổi thói quen đi tiêu: [39]

+ Tiêu chảy: là đi tiêu phân lỏng từ ba lần trở lên trong 24giờ hoặc đi tiêu nhiều lần và phân chứa nhiều nước hơn so với bình thường

+ Táo bón: là đi tiêu ít hơn ba lần trong một tuần, đi tiêu phân cứng, khô, có cảm giác khó khăn trong việc đi tiêu (phải gắng sức khi đi tiêu, cảm giác đau ở bụng, bụng chướng,….)

+ Tiêu chảy xen kẻ táo bón: bệnh nhân có tình trạng vài ngày đi tiêu phân lỏng sau đó có đợt táo bón, tình trạng như thế lập đi lập lại nhiều lần

- Thay đổi tính chất phân:

+ Tiêu phân máu, nhầy

+ Tiêu phân nhỏ, dẹt

+ Tiêu phân bình thường

- Triệu chứng thực thể: tiến hành khám lâm sàng như sờ có khối u trên thành bụng hay không, sờ được các điểm đau trên bụng không, các dấu hiệu thiếu máu…

- Thăm trực tràng: xác định trực tràng có u hay không

Nếu có mô tả các đặc điểm khối u:

+ Khoảng cách tới rìa hậu môn: > 5cm hay < 5cm

+ Bề mặt (trơn láng hay ghồ ghề), mật độ (mềm, chắc hay cứng)

+ Chiếm bao nhiêu lòng trực tràng (một phần hay toàn bộ chu vi của lòng trực tràng)

ổ bụng, số lượng ít, chiều cao nhỏ hơn chiều rộng của chân mực nước hơi, nếp niêm mạc không chạy hết khẩu kính lòng ruột và thưa)

 Ruột chướng hơi: hình ảnh các quai ruột dãn đều và chứa đầy hơi

 Liềm hơi dưới cơ hoành (trong trường hợp bệnh nhân thủng ĐT, TT)

 Có thể không phát hiện được tổn thương trên phim

- Siêu âm bụng tổng quát: [27]

 Các quai ruột dãn ứ đọng các tạp chất (thể hiện tình trạng tắc ruột)

 Hình ảnh dầy thành ĐT (hình ảnh nghi ngờ u ĐT)

 Hơi tự do trong ổ bụng (thủng ĐT hay TT)

 Chưa ghi nhận bất thường trên siêu âm

- Công thức máu trước phẫu thuật: (Nồng độ hemoglobin) [40]

 Không thiếu máu với Hb > 11g/dl

 Thiếu máu nhẹ với Hb: 9 – 11g/dl

 Thiếu máu trung bình với Hb: 7 – 9g/dl

 Thiếu máu nặng với Hb < 7g/dl

1.6.4 Hậu môn nhân tạo

vị, ung thư…)

+ Mổ chương trình (mổ phiên): bệnh nhân đã được chẩn đoán rõ, làm đủ các xét nghiệm cần thiết phục vụ cho gây mê và hồi sức (ví dụ mổ cắt đoạn đại tràng do

u, mổ cắt đoạn dạ dày do loét, mổ lấy sỏi thận )

- Phương pháp phẫu thuật:

+ Mổ nội soi

+ Mổ mở

- Chẩn đoán:

+ Bệnh lý ác tính: bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư đại trực tràng

+ Bệnh lý không ác tính: bệnh nhân có thể được chẩn đoán là vết thương ĐT,

TT, viêm hoại tử đại trực tràng,…

- Vị trí đại tràng được làm HMNT:

 Đại tràng sigma

 Đại tràng xuống

 Khác: biến chứng tim mạch, thận và đường tiết niệu,…

2.7 Xử lý số liệu và phân tích số liệu

Các số liệu trong nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0

và phương pháp thống kê y học thông thường

2.8 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này của chúng tôi được tiến hành đẩm bảo tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học:

¼ trên phải

¼ dưới phải

¼ trên trái

¼ dưới trái

- Các đối tượng được phỏng vấn sẽ được giải thích cụ thể, rõ ràng về mục đích và các quy trình nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu tình nguyện tham gia

- Đảm bảo bí mật các thông tin riêng tư về đối tượng

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tuổi trung bình của những bệnh nhân được làm HMNT là 60 ± 16

tuổi Độ tuổi làm HMNT trong nghiên cứu này tập trung ở độ tuổi từ 50 trở lên, nhiều nhất là từ trên 60 tuổi ( chiếm 52,6%)

3.1.2 Giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Trong tổng số 38 trường hợp, có 21 nam chiếm tỉ lệ 55,3%, có 17

nữ chiếm tỉ lệ 44,7% Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh lý ở nam được làm HMNT nhiều hơn nữ

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng cơ năng

3.2.1.1 Triệu chứng đau bụng

Biểu đồ 3.3 Các vị trí đau bụng

Nhận xét: Các vị trí đau bụng của bệnh nhân trong nghiên cứu này theo thứ

tự giảm dần là đau khắp bụng (31,6%), hạ vị (31,6%), quanh rốn (15,8%), hố chậu trái (13,2%), thượng vị và hông trái (2,6%)

Thượng

vị

Hông trái Quanh

rốn Hố chậu trái Hạ vị Hố chậu phải Đau khắp bụng