Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh ung thư đại tràng tại khoa phẫu thuật ung bướu, bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 6 tháng đầu năm 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ NGỌC THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ CẮT U ĐẠI TRÀNG LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO TRONG BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT UNG BƯỚU BỆNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÙI THỊ NGỌC

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ CẮT U ĐẠI TRÀNG LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO TRONG BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT UNG BƯỚU BỆNH VIÊN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Nam Định – 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÙI THỊ NGỌC

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ CẮT U ĐẠI TRÀNG LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO TRONG BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT UNG BƯỚU BỆNH VIÊN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2021

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: BS CKII NGUYỄN QUANG HÒA

Nam Định – 2021

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và hỗ trợ

chân thành, hiệu quả của các thầy giáo, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè và người

thân trong gia đình

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại

học và Bộ môn Điều dưỡng Người lớn ngoại khoa, Trường Đại học Điều dưỡng Nam

Định đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tôi hoàn thành chuyên đề

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi đến: BSCKII.Nguyễn Quang

Hòa, những Thầy Cô đã tận tình hướng dẫn khóa học, truyền dạy cho tôi những kiến

thức và kinh nghiệm quý báu giúp tôi có thể hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa

khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi thực tế tại cơ sở Tôi cũng xin cảm ơn toàn

thể các bác sỹ, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia giúp đỡ đóng góp nhiều ý

kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực tập và viết chuyên đề báo cáo

Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của Bố Mẹ,

Chồng, và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành chuyên

đề này

Trân trọng cảm ơn!

Phú Thọ, ngày 6 tháng 8 năm 2021

Bùi Thị Ngọc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại Khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2021’’ là một đánh giá độc lập của bản thân, không có sự sao chép của người khác

Chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu đánh giá trong quá trình học tập tại Trường và thực tập tại Bệnh viện, trong quá trình viết bài có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn của BsCKII Nguyễn Quang Hòa, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Tôi xin cam đoan nếu

có vấn đề gì tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

DANH MỤC VIẾT TẮT

ĐT Đại tràng

UTĐT Ung thư đại tràng

HMNT Hậu môn nhân tạo

NVYT Nhân viên y tế

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4

1.1 Cơ sở lý luận 4

1.2 Cơ sở thực tiễn 19

Chương 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN Error! Bookmark not defined 2.1 Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 21

2.2 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ cắt u đại tràng làm HMNT tại Khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2021 22

2.3.Các ưu, nhược điểm 35

Chương 3 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 41

3.1 Đối với Bệnh viện 41

3.2 Đối với Khoa phòng 41

3.3 Đối với điều dưỡng viên 41

KẾT LUẬN 39

1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại Khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2021 39

2 Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau mổ cắt u đại tràng làm HMNT trong bệnh UTĐT tại Khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1.Hình ảnh đại thể đại tràng ……… 5

Hình 1.2 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng qua cơ chế gen sinh ung thư (Nguồn Sandra Van Schaeybroeck[12]) ……… 14

Hình 1.3 Hình ảnh ung thư đại tràng giai đoạn sớm trên nội soi thường và nhuộm màu (Nguồn Hiroyuki Kato [16])……… 15

Hình 2.1 Hình ảnh tổng thể Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ……… 21

Hình 2.2 Chăm sóc vết mổ và hậu môn nhân tạo……… 24

Hình 2.3 Điều dưỡng viên thay băng vết mổ và thay túi HMNT cho người bệnh… 26 Hình 2.4 Loại túi dán……… 30

Hình 2.5 Túi tự tạo……… 31

Hình 2.6 Người bệnh có HMNT……… 32

Hình 2.7 Tư vấn GDSK cho người bệnh……… 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng là một bệnh thường gặp và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong bệnh ung thư đường tiêu hóa, bệnh có xu hướng mắc ngày càng tăng và tỷ lệ tử vong cao Nguyên tắc điều trị Ung thư đại tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp trong đó phẫu thuật đóng vai trò quyết định

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là phương pháp mà người ta đưa đại tràng ra thành bụng để tháo phân khi không sử dụng được hậu môn thật HMNT là kỹ thuật hay được

sử dụng trong phẫu thuật ổ bụng và đặc biệt là trong bệnh lý về đại tràng: Thủng đại tràng do chấn thương, tắc ruột do u đại tràng, hoại tử đại tràng do bệnh lý của đại tràng, trong bệnh lý về Ung thư đại tràng… Làm HMNT là một phẫu thuật cơ bản trong ngoại khoa Tuy nhiên, ta có thể gặp nhiều biến chứng đáng lo ngại: Viêm nhiễm vùng da quanh HMNT, chảy máu, tụt HMNT Vì vậy việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt U đại tràng làm HMNT trong bệnh lý Ung thư đại tràng cũng có vai trò rất quan trọng, thông qua đó ta có thể phát hiện ra những biến chứng sớm nhất và báo cho bác sỹ để có hướng xử trí kịp thời

Theo Green (EW) trong 5 năm 1958 – 1963 có 318 lần làm HMNT, tỷ lệ biến chứng là 21,7% Tại khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ năm 1986 – 1990

có 261 lần làm HMNT, 48 trường hợp biến chứng, chiếm tỷ lệ 18,5% Theo Nguyễn Quang Trung, tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2000 – 2004 có 610 người bệnhlàm HMNT trong đó có 72 trường hợp biến chứng, chiếm tỷ lệ 11,8%

Nhìn chung công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắtt u đại tràng làm HMNT thường cũng đơn giản Tuy nhiên, một số trường hợp cũng gặp khó khăn do người bệnh mang HMNT đồng nghĩa với việc sẽ nảy sinh nhiều vấn đề ảnh hưởng đến tình trạng tâm lý, hành vi cũng như sinh hoạt và cuộc sống hàng ngày của họ Nếu không được quan tâm chăm sóc và hướng dẫn đúng cách thì những khó khăn trong sinh hoạt và cuộc sống cũng như sự thay đổi hành vi của họ sẽ ngày càng gia tăng Cùng với việc điều trị của bác sỹ thì việc can thiệp của điều dưỡng có vai trò hết sức quan trọng giúp cho cuộc sống của họ phần nào được dễ chịu hơn

Hiện nay ở Việt Nam việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm HMNT trong bệnh lý Ung thư đại tràng thì chưa được đề cập nhiều, đặc biệt là công tác điều dưỡng trong chăm sóc và hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc HMNT cho mình

Trước thực trạng đó chúng tôi tiến hành viết chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại Khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2021’’ với mục đích đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2021 và đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

MỤC TIÊU

1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện

đa khoa tỉnh Phú Thọ 6 tháng đầu năm 2021

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm hậu môn nhân tạo trong bệnh Ung thư đại tràng tại Khoa Phẫu thuật Ung bướu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Định nghĩa điều dưỡng

Theo Florence Nightingale, 1860: Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự phục hồi của họ

1.1.2 Nhiệm vụ của người điều dưỡng [1]

* Theo thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/11/2011 về Hướng dẫn Điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong các bệnh viện, người Điều dưỡng có 12 nhiệm vụ trong công tác chăm sóc người bệnh như sau:

Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe

Chăm sóc tinh thần

Chăm sóc vệ sinh cá nhân

Chăm sóc dinh dưỡng

Chăm sóc phục hồi chức năng

Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật

Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh

Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong

Thực hiện các kỹ thuật Điều dưỡng

Theo dõi, đánh giá người bệnh

Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc người bệnh

Ghi chép hồ sơ bệnh án

*Nguyên tắc thực hành điều dưỡng

Trong công tác chăm sóc người bệnh, Điều dưỡng có nhiệm vụ chăm sóc và đáp ứng các nhu cầu cơ bản cho người bệnh về thể chất và tinh thần Theo học thuyết của Virgina Henderson, người bệnh có 14 nhu cầu cơ bản và nguyên tắc trong thực hành Điều dưỡng là hỗ trợ người bệnh đáp ứng các nhu cầu đó: [2]

Hỗ trợ NB trong hô hấp

Hỗ trợ người bệnh trong ăn uống

Hỗ trợ người bệnh trong bài tiết

Hỗ trợ người bệnh trong tư thế, vận động: nằm, ngồi, đi đứng

Hỗ trợ người bệnh trong ngủ và nghỉ ngơi

Hỗ trợ người bệnh trong thay và mặc quân áo

Hỗ trợ người bệnh trong duy trì thân nhiệt bình thường

Hỗ trợ người bệnh vệ sinh cá nhân

Hỗ trợ người bệnh tránh những nguy hiểm

Hỗ trợ tinh thần người bệnh

Hỗ trợ người bệnh lao động, giải trí, rèn luyện thể lực

Hỗ trợ người bệnh trong giao tiếp

Tôn trọng tín ngưỡng, tôn giáo

Giúp NB có kiến thức y học thông tường liên quan đến bệnh tật của họ

1.1.3 Giải phẫu và sinh lý Đại tràng

* Đặc điểm

- Có các dải cơ dọc :

+ Đại tràng lên và đại tràng ngang có 3 dải

+ Đại tràng xuống có 2 dải

+ Đại tràng Sigma các dải cơ phân tán

+ Trực tràng không có dải cơ dọc

- Giữa các dải cơ dọc có các bướu phình

* Hoạt động cơ học của đại tràng

Các hình thức hoạt động cơ học của đại tràng tương tự tiểu tràng với mục đích làm niêm mạc ruột tăng tiếp xúc với các chất chứa để hấp thu thêm một ít nước và điện giải, đồng thời có tác dụng đẩy phân xuống trực tràng gây nên động tác đại tiện để tống phân ra ngoài

* Hoạt động bài tiết dịch

Đại tràng chủ yếu bài tiết một chất nhầy kiềm tính có tác dụng làm trơn để phân dễ di chuyển Khi viêm đại tràng, chất nhầy tăng tiết làm phân nhầy mũi

- Vi khuẩn ở đại tràng: Trong tiểu tràng có rất ít vi khuẩn, nhưng trong đại tràng hệ

vi khuẩn rất phong phú Chúng có nhiều loại như:

* Động tác đại tiện

Hậu môn có 2 cơ thắt:

- Cơ thắt trong: Là cơ trơn, điều khiển bởi hệ thần kinh tự động

- Cơ thắt ngoài: Là cơ vân, được điều khiển bởi vỏ não

Khi các phần phía trước của đại tràng co bóp đẩy phân xuống trực tràng sẽ làm căng trực tràng gây phản xạ co bóp trực tràng và mở cơ thắt trong tạo cảm giác muốn đại tiện Nếu chưa thuận tiện để thực hiện động tác đại tiện, vỏ não sẽ chủ động duy trì

sự co thắt của cơ thắt ngoài, đẩy phân chuyển lên phía trên trực tràng, trừ khi phân lỏng thì chỉ cần sự co bóp của trực tràng cũng đủ để tống phân ra ngoài Ngược lại, nếu đã thuận tiện thì vỏ não chủ động thực hiện động tác rặn: Hít vào sâu, đóng thanh môn, cơ hoành và cơ thành bụng co lại tạo một áp lực cao trong ổ bụng đồng thời mở

cơ thắt ngoài và tống phân ra ngoài Trung tâm thần kinh của phản xạ đại tiện nằm ở các đốt tuỷ cùng S2 đến S4 Nếu nhịn đại tiện thường xuyên sẽ làm giảm phản xạ đại tiện và gây nên táo bón

* Thành phần của phân

Khối lượng phân bình thường khoảng 100 - 200 gam/ngày gồm 75% là nước, các chất xơ không tiêu hoá được của thức ăn, một số acid béo, một ít protein, các muối khoáng, sắc tố mật, các tế bào biểu mô của ruột bị bong ra, các loại vi khuẩn

Phân thường có màu nâu, đó là màu của các sản phẩm thoái hoá từ bilirubin như stercobilin, urobilin Tuy nhiên, màu của phân có thể thay đổi tuỳ theo thức ăn

Phân có mùi hôi đặc hiệu do các sản phẩm thoái hoá bởi vi khuẩn: Indol, scatol, mercaptan Khi thành phần nước trong phân < 75% sẽ gây ra táo bón

* Hấp thu ở đại tràng

- Hấp thu ở đại tràng không quan trọng, bởi khi xuống đến đại tràng, các chất cần thiết cho cơ thể đã được hấp thu gần hết ở tiểu tràng, trong đại tràng hầu như chỉ còn lại cặn bã của thức ăn

- Hấp thu Na+ và Cl-: Theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu của đại tràng

- Hấp thu nước: Mỗi ngày đại tràng thu nhận khoảng 1 lít nước từ tiểu tràng,

số nước này đại tràng hấp thu gần hết, chỉ còn khoảng 100 - 150 ml ra ngoài theo phân.Nước được hấp thu theo Na+ để bảo đảm cân bằng áp suất thẩm thấu Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón

- Hấp thu các amin: Đại tràng có thể hấp thu một số amin như histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các acid amin Hấp thu các chất này tăng lên khi bị táo bón gây ra các triệu chứng nhức đầu, khó chịu

- Hấp thu NH3: NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng sinh ra sẽ được hấp thu một phần vào máu Khi bị táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH3 tăng lên Điều này bất lợi cho những người bệnh suy gan có nguy cơ bị hôn mê gan do NH3 máu cao

Vì vậy, để giảm hấp thu NH3 của đại tràng, những người bệnh này phải tránh táo bón, nên thụt rửa đại tràng và dùng kháng sinh đường ruột

- Hấp thu thuốc: Đại tràng có thể hấp thu một số loại thuốc như: An thần, hạ nhiệt, giảm đau, glucocorticoid Vì vậy, có thể đưa thuốc theo đường này để điều trị cho người bệnh, đặc biệt ở trẻ em, dưới dạng thuốc đạn

1.1.4 GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

* Vị trí tổn thương

Ung thư thường một vị trí, nhưng có khoảng 5% ở nhiều vị trí Trong những trường hợp có hai hay nhiều u ở ĐT thì trước khi mổ, để không bỏ sót khối u thứ hai cần phải nội soi kiểm tra kỹ toàn bộ ĐT [3],[4]

* Hình ảnh đại thể

- Thể sùi: Khối u trong lòng ĐT, mặt u không đều, chia thành thùy, múi, màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống tạo ổ loét Hay gặp ở ĐT phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác

- Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành ĐT, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, đáy thường mủn, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình núi lửa

- Thể thâm nhiễm: Thường ở nửa ĐT trái, nhất là ĐT Sigma phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính gây tắc ruột, u thường gây di căn sớm [3]

* Hình ảnh vi thể

- Khoảng 90 - 95% UTĐT là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma), bao gồm: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém Ung thư dạng tuyến được xác định bởi một lượng lớn chất nhầy ngoại bào còn được giữ lại bên trong khối

u [5],[6],[13]

- Khoảng 5% là Sarcom, có thể là sarcom cơ trơn (Leiomyosarcoma), u lympho ác tính (Lymphomalin)

- Nghiên cứu của Đặng Trần Tiến năm 2007 trên 68 bệnh nhân UTĐT nhận thấy

tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chiếm 97%, ung thư không biểu mô chiếm tỷ lệ 3% [7],

NC của Đặng Công Thuận [6] ung thư biểu mô tuyến 94,1% Nhân UTĐT nhận thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất 90,6%, ung thư khác chiếm tỷ lệ 9,6% [14]

* Phân loại giải phẫu bệnh

Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh UTĐT khác nhau, trong đó phân loại của WHO năm 1976 là cách phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay Phân loại này chỉ dùng cho UTĐT tiên phát [13],[14]

 Ung thư biểu mô, gồm [15)

- Ung thư biểu mô tuyến: Adenocarcinoma

- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy: Mucinous adenocarcinoma

- Ung thư biểu mô tế bào hình nhẫn: Signet-ring cell carcinoma

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ: Small cell carcinoma

- Ung thư biểu mô tế bào vảy: Squamous cell carcinoma

- Ung thư biểu mô tuyến vảy: Adenosquamous carcinoma

- Ung thư biểu mô tủy: Medullary carcinoma

- Ung thư biểu mô không biệt hóa: Undifferentiated carcinoma

- Ung thư biểu mô không phân loại được: Type cannot be determined

 Ung thư không phải biểu mô tuyến

- Hiếm gặp là sarcom cơ trơn, sarcom sợi, sarcom mở, sarcom mạch máu Tổn thương có dạng khối u to, thường xuất phát từ mô đệm thành ruột, có thể cho di căn hạch và di căn xa

- Lymphoma của ĐT: Là lymphoma ngoài hạch, thường xuất phát từ mô bạch huyết của thành ĐT Lymphoma của ĐT ít gặp hơn ở dạ dày và ruột non

- U mô đệm đường tiêu hóa: U có nguồn gốc từ tế bào Cajal nằm trong mô đệm đường tiêu hóa Thường gặp nhất ở dạ dày (50 - 70%), ruột non (10 - 30%), ĐT (5 - 10%), ít nhất ở trực tràng (1%)

 Xếp độ biệt hóa

- Độ biệt hóa được chia làm 5 độ và được xếp hạng dưới ký hiệu G (Histologic Grade) gồm [15]:

+ Độ biệt hóa không thể xác định: Gx

+ Độ biệt hóa cao (G1): Mô và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm trên 95% Phần lớn (trên 75%) các tuyến nhẵn và đều, không có thành phần nhân độ cao có ý nghĩa

+ Độ biệt hóa vừa (G2): Mô và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm 50-95%

+ Độ biệt hóa thấp (G3): Mô và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm 5-50%

+ Không biệt hóa (G4): Mô và tế bào u có cấu trúc giống với tế bào bình thường chiếm dưới 5%

* Sự tiến triển của ung thư đại tràng

 Sự phát triển trong thành đại tràng

UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc, phát triển tại chỗ vào các lớp khác nhau của

ĐT, đặc biệt là phát triển vào trong lòng ĐT gây biến chứng tắc ruột, các hướng phát triển bao gồm [8],[9],[10]:

- Theo chiều ngược hướng tâm đi dần từ lớp niêm mạc qua lớp dưới niêm mạc rồi

đến lớp cơ, lớp thanh mạc, sau đó tế bào ung thư phá hủy lớp thanh mạc để xâm lấn vào lớp mỡ cạnh ĐT hay các mô, các tạng lân cận Nhiều tác giả cho rằng lớp thanh mạc ĐT có vai trò như một lá chắn ngăn không cho tế bào ung thư lan tràn đi nhanh trong một thời gian

- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ yếu xảy ra

ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u

- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT Phải mất khoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết được cả chu vi

 Sự tiến triển ngoài thành đại tràng

Nếu không được chẩn đoán và điều trị, UTĐT sẽ tiếp tục phát triển ra ngoài thành

ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào đường máu, hệ thống bạch huyết và di căn xa tới các tạng

- Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: Sau khi khối u đã thâm nhiễm tới lớp thanh mạc thành ĐT (T4a), sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (T4b) Nhiều tác giả cho rằng

sự kết dính giữa UTĐT và các tạng trước hết là quá trình viêm nhiễm

- Mặc dù có tình trạng dính thành khối với các mô hay các tạng xung quanh, xét nghiệm giải phẫu bệnh từ bệnh phẩm cắt rộng cho thấy khoảng 64,5% các mô xâm lấn (T4b) có tế bào ung thư và số còn lại cho thấy hiện tượng viêm dính mà không có tế bào ung thư Do đó, các tác giả đề nghị khi UTĐT dính vào các tạng khác còn cắt bỏ được thì nên cố gắng cắt bỏ tối đa [8],[9],[10]

* Di căn trong ung thư đại tràng

Di căn là tình trạng các tế bào ung thư di chuyển và phát triển thành sang thương ung thư mới tại các mô hay các tạng ở xa vị trí nguyên phát Đây là một trong những hiện tượng sinh học chủ yếu của bệnh ung thư [8],[10]

 Di căn theo đường bạch huyết

- Tiến triển di căn theo đường bạch mạch là hình thái lan tràn thường gặp nhất Khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch bạch huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian và cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc cuống mạch mạc treo

- Ung thư manh tràng có thể di căn tới 5 nhóm hạch dọc theo các nhánh của động

mạch hồi - đại tràng và động mạch đại tràng phải Ung thư ở đại tràng lên và góc gan

có thể di căn 3 đường là động mạch hồi - đại tràng, động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa Ung thư nửa phải đại tràng ngang di căn theo đường bạch huyết động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa

- Tế bào ung thư thường theo dòng bạch huyết tuần tự đến các chặng bạch huyết, tuy vậy không phải lúc nào tế bào ung thư cũng di chuyển tuần tự như vậy mà một số trường hợp có sự di chuyển nhảy cóc [8],[10]

 Di căn theo đường máu

- Tiến triển di căn theo đường máu chủ yếu là đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ từ 8 - 20%, đặc biệt là lúc khởi đầu với những tĩnh mạch nhỏ tân tạo nằm trong mô đệm của khối u Các tế bào ung thư di chuyển trong lòng tĩnh mạch, xuyên qua các mao mạch

và cấy vào mô của các cơ quan khác [10]

- Tại các cơ quan mới, các tế bào ung thư tiết ra các enzyme collagenase làm tan rã một số thành phần của màng đáy Sau đó các tế bào ung thư sẽ tự phân chia, sinh sản tạo thành các di căn vi thể Gan và phổi là hai tạng dễ bị di căn nhất vì có hệ thống tĩnh mạch phong phú [8],[10]

1.1.5 Nguyên nhân và sinh bệnh học Ung thư đại tràng

Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTĐT gồm: yếu tố dinh dưỡng, yếu tố di truyền và các tổn thương tiền ung thư

*Chế độ dinh dưỡng

Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỉ lệ mặc bệnh Chế độ ăn ít chất xơ, làm giảm khối lượng phân dẫn tới kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, sinh ra các chất ung thư nội sinh Thiếu Vitamin đặc biệt là thiếu Vitamin D, Vitamin C làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT, vì những chất này có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc ung thư [11],[12]

*Các tổn thương tiền ung thư

- Viêm đại tràng chảy máu và bệnh Crohn: Các bệnh nhân bị viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Cronh tăng nguy cơ mắc UTĐTT [11]

- Polyp đại trực tràng là một trong những tổn thương tiền ung thư Có nhiều loại polyp: Polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi (Hamatomatous polyp) Nguy cơ ung thư hóa của polyp tùy theo kích thước và loại mô học Loại polyp tăng

sản ít ác tính hóa hơn, trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hóa 25-40% Polyp có kích thước > 2 cm có nguy cơ ung thư hóa cao [12]

+ Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hội chứng Lynch): Tiền sử gia đình có nhiều người mắc UTĐTT hoặc các ung thư biểu mô dạ dày, buồng trứng, thận [12], [11]

+ Hội chứng Peutz – Jeghers: Di truyền gen trội nằm trên nhiễm sắc thể thường Bệnh nhân có nhiều polyp trong ống tiêu hóa kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng [11]

+ Hội chứng Gardner: Gồm đa polyp kèm theo u bó sợi (Desmoid tumor)

- Gen sinh ung thư: Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai nhóm gen: Gen sinh ung thư và gen kháng ung thư Hai nhóm gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản, sự biệt hóa và chết theo chương trình của tế bào, tạo nên sự ổn định sinh học của cơ thể Tiền gen sinh ung thư (proto- oncogen) là dạng bình thường của gen sinh ung thư Đây là các gen có chức năng sinh lý trong tế bào là điều hòa đường dẫn truyền tín hiệu để tế bào nhận các kích thích cho sự phân bào và chết theo chương trình Khi gen này bị đột biến tạo ra các gen sinh ung thư gây ra sự tăng sinh của các tế bào không kiểm soát được Trái ngược với gen sinh ung thư, gen kháng ung thư (tumor suppressor genes)

có vai trò làm chậm sự phân chia tế bào Hoạt động của hệ thống gen này cùng với hệ thống sửa chữa DNA là cần thiết cho sự ổn định vốn liếng di truyền Khi các gen này

bị đột biến, khiếm khuyết thì có thể được di truyền qua tế bào mầm Chúng là nguyên nhân của các hội chứng di truyền dễ bị ung thư Trong ung thư đại trực tràng, người ta

đã phát hiện ra một số gen bị đột biến:

+ Gen APC: Là một gen kháng ung thư nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số

5 Gen này mã hóa cho một loại protein có chức năng làm kết dính giữa các tế bào Trên 90% bệnh nhân đa polyp đại trực tràng gia đình có đột biến gen này

+ Gen K-Ras: Là một tiền gen ung thư nằm trên nhiễm sắc thể số 12, mã hóa cho một loại protein có chức năng truyền tín hiệu phân bào Khoảng 40-70% các u tuyến

có kích thước lớn hơn 1 cm và những ung thư biểu mô có đột biến gen K-Ras

+ Gen DCC: Là một gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể 18 Đột biến gen này thấy ở khoảng 50% các u tuyến và hơn 70% UT đại trực tràng + Gen p53: Là gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể 17 Các bệnh nhân UTĐTT di căn có tỷ lệ đột biến gen p53 cao

+ Gen hMSH1 và gen hMSH2 là những gen nằm trên nhiễm sắc thể 2, 3 kiểm soát việc sửa chữa ADN Khi các gen này bị đột biến làm kém bền vững cấu trúc ADN, thúc đẩy đột biến gen sinh ung thư và gen kháng ung thư Các gen này liên quan tới loại UTĐTT di truyền không polyp

Cơ chế sinh ung thư ĐTT ngày nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư Quá trình sinh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen do tác động của các yếu tố gây ung thư Một số nghiên cứu cho thấy, gen hMSH1 và hMSH2

là những gen kiểm soát sửa chữa DNA, khi bị đột biến dẫn đến các gen sinh ung thư mất bền vững, trở nên dễ bị biến đổi khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [11],[12]

Hình 1.2 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng qua cơ chế gen sinh ung thư

(Nguồn Sandra Van Schaeybroeck[12]) 1.1.6 Dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng bệnh Ung thư đại tràng

1.1.6.1.Dấu hiệu lâm sàng

- Rối loạn tiêu hóa: Đây là triệu chứng thường gặp nhưng không đặc hiệu, bệnh nhân thường đại tiện phân lỏng hoặc xen kẽ táo bón

- Chảy máu đường tiêu hóa: Khối u gây loét và chảy máu, bệnh nhân đi đại tiện phân có máu, chảy máu có thể đại thể hoặc vi thể

- Triệu chứng bán tắc ruột: Do khối u làm chít hẹp lòng đại tràng, bệnh nhân thường có triệu chứng đau bụng từng cơn, đôi lúc có khối nổi gồ trên bụng, khi trung tiện được thì giảm đau bụng

- Triệu chứng toàn thân: Vì vậy bệnh nhân thường có biểu hiện da xanh, sụt cân, mệt mỏi, kém tập trung, mất ngủ, phù …

- Khi thăm khám bụng: Có thể sờ thấy khối u, thường gặp ở đại tràng phải khi khối

u to, khối u đại tràng trái thường khó sờ thấy

1.1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Nội soi đại tràng: Qua nội soi có thể xác định vị trí, mức độ xâm lấn theo chu vi, tính chất bề mặt

Hình 1.3 Hình ảnh ung thư đại tràng giai đoạn sớm trên nội soi thường và

nhuộm màu (Nguồn Hiroyuki Kato [16])

- Chụp X quang đại tràng có cản quang: Có thể ghi nhận hình ảnh: Hình khuyết, thuốc không đều, hình hẹp và cứng một đoạn

- Chụp CTscanner và MRI: Cho phép đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, kích thước, mức độ xâm lấn u ra xung quanh như mức độ T chính xác 74%, hạch và tình trạng di căn đến các cơ quan trong khoang bụng như di căn gan với độ chính xác 85%

- Nồng độ kháng nguyên CEA: Nồng độ CEA giúp theo dõi sự tái phát sau phẫu

thuật Thường nồng độ CEA trở về bình thường sau phẫu thuật 1-2 tháng, nếu bệnh tái phát, nồng độ CEA sẽ tăng cao

- Một số các xét nghiệm khác: Siêu âm bụng, công thức máu, creatinin, ure, đường trong máu, đạm máu…, giúp đánh giá và kiểm soát các bệnh lý khác đi kèm trước, trong và sau phẫu thuật

- Giải phẫu bệnh lý: Là tiêu chuẩn vàng cho việc xác định chẩn đoán, bệnh nhân được nội soi đại tràng và sinh thiết mô bệnh học

1.1.7 Điều trị

* Nguyên tắc chung trong điều trị ung thư đại tràng

- Hồi sức toàn thân tốt trước mổ

- Chuẩn bị đại tràng thật sạch trước mổ

- Thắt tạm thời mạch máu

- Không sờ nắn mạnh lên khối u

- Bờ cắt an toàn trên và dưới u ít nhất 5 cm

*Chỉ định phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng

- Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải: Khối u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, 1/3 phải của đại tràng ngang Phẫu thuật cắt bỏ 20-30 cm của đoạn cuối hồi tràng, manh tràng và đại tràng lên và nửa phải của đại tràng ngang

- Phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái: Khối u ở 1/3 đại tràng ngang phía trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng xích ma Phẫu thuật lấy bỏ nửa trái của đại tràng ngang đến cuối đại tràng xích ma Một số trường hợp tổn thương còn khu trú, ít di căn hạch có thể chỉ định cắt đoạn đại tràng

- Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng: Là phẫu thuật lấy bỏ 1/2 hoặc 1/3 trái của đại tràng ngang và phần đại tràng xuống, được chỉ định đối với khối u ở đại tràng góc trái và ở đại tràng xuống Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng xích ma và có thể một phần đại tràng xuống, thường được áp dụng cho khối ung thư ở đại tràng xích ma

- Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng: Cắt bỏ 20 - 30 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích ma Được chỉ định

ở những bệnh nhân có ung thư nhiều vị trí trên đại tràng hoặc ung thư ở 1/3 đại tràng ngang có di căn hạch rộng ở mạc treo

* Các phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật mở: Là phương pháp điều trị kinh điển, tùy theo vị trí của khối u mà vị trí và độ dài của vết mổ thay đổi, thường thì đường trắng giữa được lựa chọn Phẫu thuật mở cho phép thám sát và xử trí hiệu quả đặc biệt trường hợp những khối u to, dính vào các tổ chức xung quanh

Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng rất sớm trong điều trị ung thư đại tràng và ngày càng tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở ở những bệnh nhân ung thư còn ở giai đoạn sớm

* Các phương pháp điều trị bổ trợ

Điều trị ung thư đại tràng là sự kết hợp đa mô thức, trong đó phẫu thuật triệt căn

có vai trò chủ đạo Hóa trị, xạ trị, liệu pháp trúng đích …, được chỉ định kết hợp trong từng trường hợp cụ thể

Xu hướng hiện nay chỉ định hóa chất cho ung thư đại tràng:

* Giai đoạn II: Ung thư có biến chứng thủng, xâm lấn T4, tuổi dưới 40, tế bào biệt hóa thấp, ung thư biểu mô tuyến nhầy

* Giai đoạn III: Hóa trị bổ trợ chứng minh có hiệu quả tốt, kéo dài thời gian sống thêm sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ tái phát

* Giai đoạn IV: Tác dụng kéo dài cuộc sống nếu được triệt căn

1.1.8.Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt u đại tràng làm HMNT trong bệnh lý Ung thư đại tràng

* Mục đích

- Mục đích giúp cho người bệnh sớm phục hồi

- Giúp vết mổ sạch sẽ, không bị nhiễm khuẩn bởi HMNT

- Phát hiện sớm những biến chứng như: Chảy máu vết mổ,Nhiễm trùng vết mổ, sa HMNT, tụt HMNT, chảy máu hoặc hoại tử HMNT…để bác sĩ xử trí kịp thời

- Hướng dẫn cho người bệnh và người nhà người bệnh cách chăm sóc HMNT

Túi nilon đựng phân

Túi hậu môn nhân tạo

Giấy vệ sinh

Khay quả đậu, tấm nilong

Thùng rác

Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

Dùng thước đo chuyên dùng đo kích thước HMNT (đã đo kích thước sẵn) Áp thước đo vào túi, dùng bút viết đánh dấu vòng đã đo và cắt

*Các bước tiến hành

 Trường hợp vệ sinh túi

1 Điều dưỡng mang dụng cụ đến giường, đối chiếu, báo và giải thích cho người bệnh 1 lần nữa

2 Đặt tấm lót dưới HMNT

3 Cho người bệnh nằm nghiêng về phía HMNT

4 Kê khay quả đậu để hứng phân

5 Sát khuẩn tay nhanh, mang găng tay sạch, mở túi phân

6 Dùng tay vuốt túi từ trên xuống dưới cho phân chảy vào khay quả đậu

7 Dùng giấy vệ sinh quấn vào tay lau sạch phân bên trong túi và miệng túi

8 Cuộn phần đáy túi khoảng 3-4 vòng, sau đó cố định

9 Cho người bệnh về tư thế thoải mái, dặn dò những điều cần thiết

10 Thu dọn dụng cụ

11 Rửa tay thường quy/sát khuẩn tay nhanh