ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 8/2014 đến tháng 4/2015, tất cả bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là carcinom tuyến đã được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ và Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân vào nghiên cứu
- Tuổi: mọi lứa tuổi, cả 2 giới
- Bệnh nhân được chẩn đoán là UTDD có kết quả giải phẫu bệnh trước mổ hoặc sau mổ là loại carcinom tuyến
- Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện theo chương trình hoặc mổ cấp cứu vì các biến chứng của bệnh lý này
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn không chọn lựa bệnh nhân vào nghiên cứu
Bệnh nhân UTDD đã từng được các bệnh viện khác thực hiện các thủ thuật can thiệp tại dạ dày như nối vị tràng, mở dạ dày ra da hoặc cắt dạ dày.
- Bệnh nhân UTDD nhưng có thể trạng quá suy kiệt không thể phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi bệnh nhân: đơn vị tính là năm
Trình độ văn hóa: được chia theo các cấp bậc trong giáo dục
Cấp 3: từ lớp 10 trở lên
Nơi cư trú: phân chia thành 2 khu vực:
Thành thị: bệnh nhân sống trong khu vực phường, thị xã, thị trấn
Nông thôn: bệnh nhân sống trong khu vực xã trở xuống
Tiền sử đau thượng vị: đau thương vị dai dẳng với chẩn đoán trước đó, có hoặc không được điều trị nội khoa, thời gian cách đây bao lâu
Các tiền sử nội ngoại khoa khác
Tiền sử gia đình mắc UTDD
Hút thuốc lá: đơn vị tính gói x năm
Uống rượu (bia): số lần uống trong tuần và mỗi lần uống bao nhiêu ml
Lý do nhập viện: là triệu chứng chính mà bệnh nhân phải nhập viện, chia thành các lý do chính sau:
Đau thượng vị: tính chất đau âm ỉ, không lan xuyên và không liên quan đến bữa ăn
Nôn và buồn nôn: nôn ngay sau ăn khi khối u tại tâm vị và nôn muộn khi khối u tại hang môn vị gây hẹp lòng dạ dày
Đầy bụng, chán ăn: so với thời gian trước bị bệnh
Gầy sút: đánh giá theo cân nặng mất đi từ khi bị bệnh đến lúc khám
Ợ hơi, ợ chua: kể từ khi bắt đầu bị bệnh
Nấc: mức độ nhiều, ít
Nuốt nghẹn: theo mức độ
Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, tiêu phân đen
Rối loạn tiêu hóa: táo bón hay tiêu chảy, mức độ so với trước khi bị bệnh
Da xanh, niêm nhợt: nhìn da lòng bàn tay, niêm mạc dưới lưỡi, kết mạc mắt đánh giá thiếu máu theo mức độ thiếu máu
Khối bướu ở bụng: tính chất của khối bướu như: mật độ, kích thước, di động, ấn đau
Dấu hiệu hẹp môn vị: bụng lõm lòng thuyền, óc ách lúc đói và dấu bouveret
Gan to, lách to: khi khối bướu di căn gan, lách, sờ gan to với tính chất cứng, lõm nhỏm
Hạch ngoại biên: hạch ổ bụng, hạch thượng đòn trái
X quang dạ dày cản quang: ghi nhận các hình ảnh tương ứng với các thể tổn thương của UTDD:
Hình khuyết: tương ứng với thể u sùi, khối u sùi vào lòng dạ dày chiếm chỗ của thuốc cản quang, tổn thương này cho hình khuyết bờ cứng, không đều
Hình ổ đọng thuốc xuất hiện tại vùng loét, thể hiện đáy ổ loét là ổ đọng thuốc với viền sáng gồ lên và mềm, không bắt thuốc cản quang, tạo hình giống như thấu kính Điều này giúp phân biệt các tổn thương loét và đánh giá mức độ tổn thương niêm mạc chính xác hơn Phần đáy ổ đọng thuốc thường liên quan đến quá trình lành, phản ánh các vùng tổn thương chưa lành hoàn toàn, đồng thời hỗ trợ trong chẩn đoán hình ảnh và điều trị phù hợp.
Hình nhiễm cứng: tương ứng với tổn thương nhiễm cứng của UTDD, một phần hay toàn bộ dạ dày là 1 ống cứng, teo nhỏ
Ngoài ra còn có hình cắt cụt khi khối u gây hẹp môn vị
Siêu âm bụng: khảo sát kích thước khối bướu, cocard, vị trí di căn các tạng trong ổ bụng, di căn hạch
Chụp cắt lớp bụng: ghi nhận vị trí tổn thương, hạch vùng, di căn tạng lân cận Nội soi:
Sinh thiết xác định loại biệt hóa của ung thư:
Carcinom tuyến biệt hóa kém
Carcinom tuyến biệt hóa vừa
Carcinom tuyến biệt hóa tốt
Viêm niêm mạc dạ dày mãn
Công thức máu: xác định mức độ thiếu máu
Các marker sinh học: CEA tăng khi > 5ng/ml
2.2.3.4 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật
Cấp cứu khi bệnh nhân nhập viện với các biến chứng nặng của bệnh như thủng tạng rỗng, xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng
Chương trình: khi bệnh nhân ổn định được thăm khám và làm các cận lâm sàng cần thiết hỗ trợ chẩn đoán
Phẫu thuật cắt bán phần dạ dày là phương pháp điều trị chính cho ung thư dạ dày tại giai đoạn 0, I, II, và III, bao gồm cắt phần dưới của dạ dày hoặc ranh giới 1/3 dưới và 1/3 giữa với độ an toàn cao Phương pháp này đi kèm với việc vét hạch D1 hoặc D2 để giảm thiểu nguy cơ di căn Khoảng cách cắt từ vị trí tổn thương là 5–6cm đối với u dưới T3 và 6–8cm đối với u T4, giúp đảm bảo tiêu diệt tối đa tế bào ung thư và nâng cao hiệu quả điều trị.
Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, bao gồm cắt 1/3 giữa và 1/3 trên của dạ dày kết hợp với vét hạch nhóm D1, D2, D3, là phương pháp điều trị chính cho ung thư dạ dày Đặc biệt, với ung thư vùng tâm vị, việc cắt thực quản bụng phải bảo đảm không còn tổ chức ung thư ở diện cắt, thường phải cắt cực trên của tổn thương từ 5-7cm để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư.
Cắt toàn bộ dạ dày mở rộng là phương pháp phẫu thuật quan trọng trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn lớn Quá trình này cần loại bỏ toàn bộ dạ dày cùng với các tổ chức xung quanh bị xâm lấn như đại tràng ngang, thân đuôi tụy, lách và đặc biệt là phần gan trái hạ phân thùy Việc thực hiện cắt toàn bộ dạ dày mở rộng giúp loại bỏ tối đa các khối u và tổn thương, nâng cao khả năng điều trị thành công cho bệnh nhân ung thư dạ dày.
Phẫu thuật tạm thời được chỉ định khi đánh giá thấy khối u xâm lấn các tạng xung quanh hoặc đã di căn xa (giai đoạn 4), trong trường hợp không thể loại bỏ triệt để khối u Các phương pháp phẫu thuật tạm thời bao gồm nối vị tràng, mở dạ dày ra da, mở hỗng tràng ra da hoặc chỉ thực hiện mở bụng để thám sát Phẫu thuật này nhằm mục đích giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân trong giai đoạn tiến triển của ung thư dạ dày.
Phương pháp nối dạ dày ruột:
Thời gian phẫu thuật: tính từ khi bắt đầu phẫu thuật đến khi đóng bụng lại
1/3 trên gồm tâm vị và đáy vị
1/3 dưới gồm hang vị - môn vị
Kích thước: đo kích thước của khối u
Carcinom tuyến biệt hóa kém
Carcinom tuyến biệt hóa vừa
Carcinom tuyến biệt hóa tốt Đánh giá mức độ xâm lấn của u:
T4 Đánh giá hệ thống hạch bạch huyết theo hiệp hội ung thư Nhật Bản:
N3 Đánh giá di căn xa:
Phân chia giai đoạn UTDD:
Tổn thương các tạng lân cận (đại tràng, tuỵ tạng, lách)
Biến chứng sớm của phẫu thuật:
Rò mỏm tá tràng thường xuất hiện từ ngày thứ 4 đến thứ 7 sau phẫu thuật, đi kèm triệu chứng viêm phúc mạc Khi rò mỏm tá tràng xảy ra, dịch mật nhiều sẽ thoát ra qua ống dẫn lưu hoặc bơm dạ dày, thường thấy dịch thoát ra có màu xanh methylen Hiện tượng này là dấu hiệu cần chú ý để xử lý kịp thời và giảm thiểu biến chứng sau mổ.
Rò miệng nối dạ dày – hỗng tràng: triệu chứng viêm phúc mạc thường gặp sau mổ 3 – 4 ngày
Viêm tụy sau mổ: thường xảy ra sau mổ khoảng 24 – 48h với bệnh cảnh sốt, đau bụng, nôn ói, mạch tăng và amylase máu tăng
Chảy máu trong khoang phúc mạc: được phát hiện với triệu chứng viêm phúc mạc do xuất huyết nội
Chảy máu trong lòng ống tiêu hóa sau phẫu thuật thường xảy ra khi dịch dạ dày kết hợp với máu tươi chảy ra qua ống hút dạ dày ngay sau khi mổ Sau vài giờ, lượng máu này sẽ trở nên loãng và có thể gây biến chứng nghiêm trọng, đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ và xử lý kịp thời để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Căng dãn và hoại tử thành quai tới do hẹp hoặc tắc miệng nối dạ dày – hỗng tràng gây ra, dẫn đến đau bụng tăng, nôn ói và khối phồng ở thượng vị Chụp X quang cản quang giúp phát hiện rõ tình trạng tắc quai tới Nếu không được chẩn đoán sớm, tình trạng căng dãn kéo dài có thể gây hoại tử thành quai tới, đe dọa tính mạng của bệnh nhân.
Hoại tử mỏm dạ dày do thiếu máu thường xảy ra khi cắt dạ dày quá cao mà không chú ý đến mạch máu vị mạc nối trái nuôi dưỡng phần còn lại của dạ dày Việc tổn thương hoặc cắt bỏ mạch máu chính này có thể dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng, gây hoại tử mỏm dạ dày và các biến chứng nguy hiểm khác Do đó, việc cắt dạ dày cần đảm bảo giữ gìn các mạch máu quan trọng để phòng ngừa tình trạng hoại tử và đảm bảo chức năng tiêu hóa của dạ dày sau phẫu thuật.
Viêm phổi: do bệnh nhân suy kiệt và nằm viện lâu
Nhiễm trùng vết mổ: do thao tác phẫu thuật không vô trùng hay do công tác chăm sóc vết thương có thể gây bung chỉ vết mổ
Thời gian hậu phẫu: tính từ ngày phẫu thuật đến khi xuất viện
Tử vong sau phẫu thuật cần được xác định dựa trên số ca tử vong và nguyên nhân, có thể xảy ra do quá trình phẫu thuật, gây mê hồi sức hoặc các biến chứng sau mổ Các trường hợp gia đình xin đưa về chăm sóc khi bệnh nhân trong tình trạng nặng, hấp hối, đều được xem là tử vong hợp lệ.
Sử dụng bộ câu hỏi soạn sẳn và hồ sơ bệnh án
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 20.0
2.2.6 Các bước tiến hành như sau
- Bước 1: khám lâm sàng và ghi nhận các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán trước phẫu thuật
- Bước 2: theo dõi các tai biến và biến chứng của bệnh nhân trong và sau phẫu thuật
- Bước 3: phân tích, xử lý số liệu, hoàn thành nghiên cứu
2.2.7 Hạn chế của nghiên cứu
- Bệnh nhân được phẫu thuật khi chưa có đầy đủ các cận lâm sàng làm cho tỉ lệ kết quả có sự khác biệt
- Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào tay nghề của phẫu thuật viên
- Bệnh nhân có cơ địa đặc biệt ảnh ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện sau khi được phê duyệt bởi Hội Đồng Nghiên Cứu Khoa Học của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, đảm bảo tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức nhằm mang lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân và không gây tổn thương Quá trình nghiên cứu thực hiện với sự công bằng, khách quan trong thu thập dữ liệu, đảm bảo quyền riêng tư và bảo mật thông tin cá nhân của bệnh nhân Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn đều trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm 80,6%, tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm 19,4%
Tỉ lệ nam/nữ là 4,1/1
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Tuổi trung bình là 63,7 12,4 tuổi, tuổi nhỏ nhất 31 tuổi, lớn nhất
88 tuổi Nhóm trên 50 tuổi chiếm 88,9%, nhóm dưới 50 tuổi chiếm 11,1%
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống Địa chỉ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân ở khu vực nông thôn là 75%, thành thị 25%
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Nghề nghiệp là nông dân chiếm tỉ lệ 66,7%, công nhân 16,7% và nội trợ 16,7%
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn
Mù chữ chiếm tỉ lệ 50%, cấp 1 19,4%, cấp 2 16,7% và cấp 3 13,9%
Biểu đồ 3.3 Tiền sử của bệnh nhân
Tiền sử đau thượng vị 63,9%, mổ thủng dạ dày 5,6%
Trong nghiên cứu có 58,3% bệnh nhân có thói quen uống rượu và 50% hút thuốc lá, số gói hút ít nhất là 5 gói năm và nhiều nhất là 100 gói năm.
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.4 Lý do nhập viện
Lý do nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đau thượng vị 23 63,9
Tiêu phân đen 3 8,3 Đau khắp bụng 3 8,3
Lý do nhập viện là đau thượng vị chiếm 63,9%, nôn ra máu 11,1%, nôn buồn 8,3%, tiêu phân đen 8,3%, đau khắp bụng 8,3%
Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đau thượng vị 29 80,6
Các triệu chứng khác: rối loạn tiêu hóa, nuốt nghẹn
Các triệu chứng cơ năng phổ biến bao gồm đau thượng vị chiếm tới 80,6%, gầy sút 75%, chán ăn 69,4%, nôn và buồn nôn chiếm 50%, tiêu phân đen 22,2%, nôn ra máu 11,1%, cùng các triệu chứng khác như rối loạn tiêu hóa (8,3%) và nuốt nghẹn (2,8%).
Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Da xanh, niêm mạc nhợt 20 55,6
Dấu óc ách lúc đói 11 30,6
Bướu thượng vị 7 19,4 Đề kháng khắp bụng 3 8,3
Các triệu chứng khác: bụng chướng, gan to
Các triệu chứng thực thể phổ biến bao gồm da xanh, niêm nhợt chiếm tỷ lệ 55,6%, dấu óc ách khi đói là 30,6%, khối u bụng gặp phải ở 19,4%, đề kháng khắp bụng chiếm 8,3%, cùng các triệu chứng khác như bụng chướng (5,6%) và gan to (2,8%).
Đặc điểm cận lâm sàng
3.3.1 X quang dạ dày cản quang
Bảng 3.7 Hình ảnh X quang dạ dày cản quang Chụp dạ dày cản quang Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Trong 21 bệnh nhân được chỉ định chụp X quang có 71,4% phát hiện bất thường (hình khuyết thuốc 23,8%, ổ đọng thuốc 19%, nhiễm cứng 14,3% và cắt cụt 14,3%) và 28,6% không xác định được tổn thương
Kích thước trung bình của khối u trên siêu âm là 4,09 ± 1,8 cm, với kích thước lớn nhất lên đến 8 cm chiếm 9,1%, và kích thước nhỏ nhất là 2 cm chiếm 18,2% Ngoài ra, có 4 trường hợp phát hiện hạch trên siêu âm, chiếm khoảng 13,8% tổng số trường hợp.
Biểu đồ 3.4 Kết quả siêu âm bụng
Nhận xét: Trong 29 trường hợp được siêu âm phát hiện bướu dạ dày 58,6%, không phát hiện bướu 41,1%
Kết quả CT scanner cho thấy vị trí thường gặp nhất của khối u là hang môn vị, chiếm tới 83% Kích thước trung bình của khối bướu là khoảng 4 ± 1,9cm Trong số các trường hợp, có một trường hợp xâm lấn gan chiếm 6,25% và một trường hợp di căn hạch cũng chiếm 6,25%, phản ánh mức độ lan rộng của bệnh.
Bảng 3.8 Kết quả CT scanner
CT scanner Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Trong số 16 trường hợp được chỉ định chụp CT scanner phát hiện bướu là 12 bệnh nhân chiếm 75%, không ghi nhận bướu 14 bệnh nhân chiếm 25%
3.3.4 Xét nghiệm sinh hóa máu
Protide máu thay đổi từ 34 – 83 g/l, trung bình 62,59 8,4, có 8 bệnh nhân có protide máu 0,05).
Bảng 4.1 So sánh kết quả của nhóm máu
Nhóm máu A có liên quan đến UTDD nhất là kiểu mô học lan tỏa, nhưng chưa có nghiên cứu nào xác định chắc chắn mối liên hệ này Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm máu A chiếm tỷ lệ vượt trội so với các hàng số sinh lý và các nghiên cứu khác (Biểu đồ 3.5), cho thấy tiềm năng liên quan đến UTDD cần được kiểm chứng thêm qua các nghiên cứu tiếp theo.
Trong nghiên cứu, hematoric trung bình đạt 32,4 7,9%, với 33,3% bệnh nhân có Hct