TỔNG QUAN
Định nghĩa
Hẹp KNBT – NQ là bệnh lý có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải, gây hẹp lòng niệu quản đoạn trên làm cản trở dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang, dẫn đến hiện tượng ứ nước ở thận Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1/1500, trẻ nam gặp nhiều hơn trẻ nữ với tỷ lệ hơn 2:1, phần lớn bệnh gặp ở bên trái gấp hơn hai lần bên phải, trong đó hẹp hai bên chiếm khoảng 10-15%.Ở người lớn, bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi 30-40.
Hình 1.1 Đoạn niệu quản xơ hẹp ở KNBT – NQ
“Nguồn: Stephen Y Nakada, Campbell Walsh Urology, 2012” [54].
Sơ lược về giải phẫu
Thận là cơ quan đôi, hình hạt đậu, màu nâu đỏ Thận cao khoảng 12 cm, rộng
Thận có kích thước khoảng 6 cm x 3 cm, nặng khoảng 150 g và nằm sau phúc mạc, trong góc tạo bởi cột sống thắt lưng và xương sườn XI Thận trái thường cao hơn thận phải khoảng 2 cm, trừ khi có trường hợp đảo ngược phủ tạng, gây biến đổi về vị trí của các cơ quan nội tạng.
Hình thể trong của thận gồm có xoang thận và nhu mô thận, trong đó xoang thận nằm phía trong và thông ra ngoài tại rốn thận Các nhú thận là các chỗ lồi hình nón nằm ở xoang thận, chứa nhiều lỗ thoát giúp dẫn lưu dịch tiết Đoạn xơ hẹp là phần trung gian quan trọng, góp phần vào chức năng của thận trong quá trình lọc máu và điều hòa chất lỏng.
Các ống sinh niệu đổ ra đài thận, sau đó chuyển vào bể thận Bao ngoài xoang thận gồm nhu mô thận, bao gồm tủy thận và vỏ thận, với chiều dày khoảng 1,5 – 1,8 cm Các đặc điểm như nhú thận, đài thận, bể thận và bề dày chủ mô giúp đánh giá mức độ ứ nước của thận trên các phương pháp hình ảnh như siêu âm, niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) và chụp cắt lớp điện toán (CT).
1.2.2 Bể thận và niệu quản
Bể thận hình phễu đóng vai trò quan trọng trong việc thu gom nước tiểu từ các đài thận và dẫn xuống niệu quản Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, có chiều dài trung bình từ 25 đến 30 cm, đảm bảo quá trình vận chuyển nước tiểu diễn ra hiệu quả.
Chỗ hẹp gọi là KNBT – NQ nằm từ bể thận xuống niệu quản, có chiều dài khoảng 25-28 cm, là một trong ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản (cùng với chỗ bắt chéo động mạch chậu và đoạn trong thành bàng quang) Khi chỗ hẹp KNBT – NQ xảy ra tắc nghẽn, gây ra bệnh lý ứ nước ở thận, gọi là bệnh lý hẹp KNBT – NQ.
Thành bể thận – niệu quản dày khoảng 1 mm, là một cấu trúc liên tục gồm 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ, lớp bao ngoài
1.2.3 Mạch máu và thần kinh
Bể thận và niệu quản được nuôi dưỡng bởi các nhánh của ĐM thận, ĐM tinh hoàn, ĐM chậu chung, ĐM bàng quang dưới
Máu trở về từ niệu quản đổ vào các tĩnh mạch tương ứng đi kèm ĐM
Bạch mạch: Đổ vào các hạch bạch huyết quanh rốn thận, thắt lưng và ĐM chậu trong
Các nhánh thần kinh đến từ đám rối thận và đám rối hạ vị.
Nguyên nhân sinh bệnh
1.3.1 Hẹp KNBT – NQ bẩm sinh
1.3.1.1 Nguyên nhân từ bên trong
Nguyên nhân chính có thể liên quan đến quá trình phát triển cơ trơn và hệ thần kinh không hoàn thiện trong thời kỳ phôi thai, hoặc do giảm số lượng tế bào mô kẽ Cajal ở trẻ em Những yếu tố này góp phần gây ra các vấn đề về chức năng của hệ tiêu hóa, đặc biệt là trong giai đoạn phát triển sớm Trong các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, sự phát triển không đầy đủ của các thành phần này có thể ảnh hưởng đáng kể đến sự đồng bộ của cơ trơn và hệ thần kinh, dẫn đến các rối loạn tiêu hóa ở trẻ nhỏ.
Sự thay đổi trong hoạt động của hệ thống dẫn truyền thần kinh cholinergic, adrenergic, nitrergic và peptidergic gây rối loạn nhu động niệu quản, ảnh hưởng đến khả năng vận chuyển nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản Những biến đổi này làm cản trở dòng dòng nước tiểu, dẫn đến các vấn đề về tiết niệu và chức năng thận Hiểu rõ cơ chế này giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị các bệnh liên quan đến rối loạn nhu động niệu quản.
Vị trí cắm của niệu quản vào bể thận cao hơn so với người bình thường, kết hợp với áp lực trong bể thận ngày càng tăng, là nguyên nhân chính gây hẹp niệu quản Điều này làm ảnh hưởng đến dòng chảy của nước tiểu, gây ra các vấn đề về tiết niệu và tổn thương thận nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
– Van niệu quản tại KNBT – NQ: Hình thành từ bào thai [13]
1.3.1.2 Nguyên nhân từ bên ngoài
Mạch máu vắt ngang cực dưới là nguyên nhân thường gặp nhất khoảng 40%
Tại Việt Nam, theo báo cáo của Võ Văn Hải và cộng sự năm 2012, tỷ lệ hiện diện của ĐM cực dưới ở nhóm bệnh lý khúc nối có phẫu thuật khoảng 16%, phản ánh mức độ quan trọng của việc theo dõi và điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng liên quan.
Hình 1.2 Hình ảnh hẹp KNBT – NQ do ĐM cực dưới bất thường vắt ngang qua niệu quản
“Nguồn: Stephen Y Nakada, Campbell Walsh Urology, 2012” [54]
– Thận xoay, thận móng ngựa [23], [28], [46], [47]
– Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản đôi [47]
1.3.2 Hẹp KNBT – NQ mắc phải
Ngược dòng BQ – NQ gây hẹp khoa nội tiết thượng thận, chiếm khoảng 10% các trường hợp Một chỗ thắt nút hoặc xoắn tại khoa nội tiết thượng thận do viêm nhiễm có thể tiến triển và gây hẹp thứ phát tại khu vực này, ảnh hưởng đến chức năng nội tiết và gây các vấn đề sức khỏe liên quan.
Bể thận trướng nước ĐM thận ĐM chủ
Niệu quản ĐM cực dưới
– Hẹp KNBT – NQ sau phẫu thuật, thủ thuật [18], [24], [54]
– Hẹp KNBT – NQ sau chấn thương là nguyên nhân hiếm và thường bỏ qua trong đánh giá chấn thương ban đầu [29].
Sinh lý bệnh học
Nước tiểu được sản xuất tại cầu thận và di chuyển qua các đài thận trước khi được các đài bể thận co bóp đưa xuống niệu quản và ra khỏi cơ thể Áp lực bể thận chịu ảnh hưởng bởi khối lượng nước tiểu, dòng chảy, mức độ tắc nghẽn của hệ thống tiết niệu, dung tích chức năng của cầu thận cùng hệ thống thu thập, và khả năng co giãn của bể thận Các yếu tố này đều đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng áp lực và chức năng của thận.
Tình trạng mất nhu động tại khúc nối gây bể thận khó tống nước tiểu vào niệu quản, dẫn đến tăng áp lực trong bể thận Sự giãn nở của bể thận như "bộ đệm thủy lực" giúp giảm áp lực này, nhưng cũng có thể kích thích các hóa chất trung gian đóng vai trò làm hướng động các tế bào viêm Đồng thời, áp lực này có thể gây ép các động mạch tiểu quanh ống thận, làm giảm tưới máu và gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến tổn thương cấu trúc và chức năng thận.
Tắc KNBT – NQ do nguyên nhân bên trong và bên ngoài gây nên hai kiểu tắc hoàn toàn khác nhau [10]:
– Tắc do nguyên nhân bên trong như hẹp niệu quản, đoạn KNBT – NQ không có chức năng, tạo nên kiểu tắc phụ thuộc vào áp lực
Tắc do nguyên nhân từ bên ngoài gây ra thường phản ánh kiểu tắc phụ thuộc vào thể tích Tắc KNBT – NQ có thể xảy ra liên tục hoặc từng đợt, và mức độ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn của tắc còn phụ thuộc vào lượng nước mà bệnh nhân tiếp nhận cũng như mối quan hệ giải phẫu giữa bể thận và KNBT – NQ [10].
Khi Khối Nước Bể Thận – Niệu Quản (KNBT – NQ) hẹp nặng, áp lực trong bể thận tăng lên để đẩy nước tiểu qua khúc nối, gây ra tình trạng trướng nước nhiều và làm tổn thương thận ngày càng nghiêm trọng.
Khi hẹp Khúc Nối Bể Thận – Niệu Quan nhẹ, bể thận vẫn có khả năng đẩy nước tiểu qua khúc nối, giảm nguy cơ thận ứ nước và tổn thương thận Tuy nhiên, mức độ nguy hiểm phụ thuộc vào tần suất và khoảng cách bài niệu, thể tích cũng như khả năng thích ứng của bể thận Mức độ cản trở của dòng nước tiểu đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ tổn thương thận.
Tắc nghẽn bên ngoài niệu quản có thể xảy ra độc lập hoặc kết hợp với nguyên nhân bên trong, gây ra tình trạng tắc do tác động của thể tích và áp lực nước tiểu Hiện tượng này dẫn đến thận ứ nước nặng, ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng thận và cần được chẩn đoán sớm để điều trị hiệu quả.
Triệu chứng lâm sàng
Nhiễm trùng đường niệu là triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ nhỏ, gây ra nhiều khó chịu và ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ Ngoài ra, đôi khi khối thận to vùng hông lưng xuất hiện ngẫu nhiên ở khoảng 15% trẻ em, là dấu hiệu cần được theo dõi kỹ lưỡng Các triệu chứng khác như tiểu máu, chậm lớn hoặc nôn mửa cũng có thể xuất hiện, cảnh báo về các vấn đề liên quan đến thận và hệ tiết niệu ở trẻ nhỏ.
Theo một nghiên cứu của Sikandar Ali Mughal và Sirajuddin Soomro báo cáo năm 2008 [51] các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là:
– Các triệu chứng tiết niệu: 16%,
– Tiền sử tiểu máu gặp trong: 64%
1.5.3 Người trưởng thành Ở người trưởng thành, triệu chứng chính và phổ biến nhất là đau hông lưng
Các triệu chứng liên quan có thể bao gồm buồn nôn, tiểu máu, nhiễm trùng đường niệu, sỏi thận hoặc các triệu chứng tiêu hóa mơ hồ [48] Theo báo cáo năm 1996 của S Sultan và cộng sự [55], đau hông lưng chiếm tỷ lệ cao nhất với 92%, trong khi đó đau bụng xảy ra khoảng 4%, và các triệu chứng kèm theo như khó tiểu, tiểu máu đại thể và sốt cũng được ghi nhận.
Cận lâm sàng
Siêu âm là phương pháp chuẩn để xác định thận ứ nước, với mức độ ứ nước được phân thành 3 cấp dựa trên độ dãn của đài thận, bể thận và bề dày nhu mô thận Siêu âm Doppler không chỉ giúp đánh giá mức độ ứ nước mà còn đo được chỉ số trở kháng thận RRI (Renal Resistive Index), phản ánh khả năng tắc nghẽn mạch máu thận Chỉ số RRI được tính bằng hiệu số tốc độ đỉnh tâm thu và cuối tâm trương chia cho tốc độ đỉnh tâm thu; nếu RRI ≤ 0,7 thì không có tắc nghẽn, còn nếu > 0,7 cho thấy có tắc nghẽn Ngoài ra, siêu âm Doppler màu còn xác định được mạch máu vắt ngang cực dưới thận, giúp đánh giá chính xác hơn tình trạng mạch máu thận.
Hình 1.3 Hình ảnh trên siêu âm của 1 trường hợp hẹp KNBT – NQ gây thận trái ứ nước độ II
1.6.2 Niệu ký nội tĩnh mạch [54] Đối với những trẻ lớn hay thanh thiếu niên, chụp UIV để chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận vẫn còn được dùng rộng rãi Hình ảnh thấy được là dãn rộng đài bể thận và không thấy niệu quản cùng bên và thấy được chức năng bài tiết của thận đối bên UIV cung cấp hình ảnh giúp đánh giá cả về hình thái lẫn chức năng của bệnh lý KNBT – NQ như: không thấy niệu quản hoặc thấy được hình ảnh hẹp khúc nối, độ dày của vỏ thận và sự phân tiết của thận
Hình 1.4 Hình ảnh UIV của BN hẹp KNBT – NQ trước (bên trái) và sau khi tiêm Furosemide (bên phải)
“Nguồn: Stephen Y Nakada, Campbell Walsh Urology, 2012” [54]
Xét nghiệm Whitaker là một kỹ thuật niệu động học kết hợp với X-quang bể thận – niệu quản xuôi dòng, được nghiên cứu và phát triển bởi Roger H Whitaker vào năm 1939 Mặc dù từng được ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh tiết niệu, phương pháp này hiện tại ít được sử dụng trên lâm sàng do những hạn chế về mặt kỹ thuật và hiệu quả.
1.6.4 Chụp cắt lớp điện toán
Chụp cắt lớp vi tính (CT) cung cấp hình ảnh giải phẫu rõ hơn nhiều so với siêu âm, giúp chẩn đoán chính xác nguyên nhân nội sinh hoặc niệu quản đóng cao MSCT còn có khả năng xác định các mạch máu vắt ngang chỗ hẹp, hỗ trợ đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh Phương pháp dựng hình 3D của CT đã trở thành công cụ mới, rất hiệu quả trong chẩn đoán bất thường về mạch máu trước phẫu thuật với độ nhạy lên tới 97%, độ đặc hiệu 92% và độ chính xác 96%.
Hình 1.5 Hình ảnh MSCT 1 trường hợp hẹp KNBT – NQ bên trái
MRI là phương pháp có khả năng đánh giá cung cấp máu, giải phẫu, bài tiết và tình trạng tắc nghẽn của đường niệu Theo nghiên cứu của L Ritter, MRI mạch máu có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 80% trong việc xác định mạch máu vắt ngang cực dưới trong bệnh lýKNBT – NQ Thời gian bài tiết của thận (RTT) đo lường thời gian thuốc cản quang xuất hiện đầy đủ ở hệ thống niệu, bắt đầu từ cực dưới thận hoặc niệu quản, với các hình ảnh chụp liên tục cách nhau mỗi phút, và dừng lại nếu sau 15 phút thuốc không xuống tới niệu quản, giúp đánh giá chính xác chức năng bài tiết của thận.
1.6.6 Chụp thận bằng đồng vị phóng xạ
Chụp thận bằng đồng vị phóng xạ (nuclear renal scan) là phương pháp chẩn đoán hiệu quả cao trong việc xác định hẹp niệu quản – niệu quản Phương pháp này giúp phân biệt rõ ràng chức năng thận và mức độ tắc nghẽn của hệ tiết niệu Hiện nay, chất phóng xạ phổ biến được sử dụng là 99m Tc-MAG3, có chu kỳ bán hủy là 15 phút, đảm bảo độ chính xác và an toàn cho người bệnh.
Hình 1.6 trình bày hình ảnh chụp thận bằng phương pháp đồng vị phóng xạ, cho thấy hiện tượng bế tắc ở thận trái Sử dụng thuốc lợi tiểu giúp xác định rõ ràng hơn về chu kỳ bán hủy của thuốc, nơi có thời gian trên 35 phút cho thấy sự suy giảm chức năng thận trái Phương pháp này là công cụ quan trọng trong chẩn đoán các rối loạn về chức năng thận.
“Nguồn: Stephen Y Nakada, Campbell Walsh Urology, 2012” [54].
Chẩn đoán
– Dựa vào triệu chứng lâm sàng tùy theo lứa tuổi và các cận lâm sàng
– Siêu âm thai kỳ hoặc sau khi sanh phát hiện thận trướng nước
– Hình ảnh chụp thận bằng đồng vị phóng xạ
– Chụp bàng quang – niệu đạo lúc tiểu
– Hình ảnh CT, MRI, UIV nếu có
1.7.2 Chẩn đoán biến chứng: nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết, suy thận,… 1.7.3 Chẩn đoán dị tật kèm theo: bất sản tủy sống, dị tật bẩm sinh thận, tim,
Điều trị
1.8.1.1 Tạo hình cắt rời (Anderson – Hynes)
Mổ hở tạo hình bằng kỹ thuật cắt rời từng là tiêu chuẩn điều trị hẹp KNBT –
NQ bẩm sinh hay mắc phải ở trẻ em và người lớn với tỷ lệ thành công rất cao
90 – 100% [48] đã được mô tả bởi Trendelenburg năm 1886
Kỹ thuật này được phổ biến và cải tiến bởi Anderson và Hynes vào năm
Kỹ thuật này, xuất hiện từ năm 1949, dễ dàng áp dụng và linh hoạt trong quá trình thực hiện Nhờ tính linh hoạt vượt trội, nó trở thành phương pháp phổ biến nhất trong các kỹ thuật mổ hở và hiện nay thường được áp dụng trong nội soi tạo hình Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật này bao gồm khả năng thích ứng cao và mang lại hiệu quả tối ưu trong các ca phẫu thuật.
– Cắt bỏ đoạn niệu quản bệnh lý
– Có thể chuyển vị niệu quản khi có mạch máu cực dưới vắt ngang
– Cắt bớt và tạo hình bể thận to
– Cắt bớt đoạn niệu quản lưng dài gập góc
Hạn chế của mổ hở tạo hình cắt rời là:
– Không đem lại hiệu quả trong trường hợp bể thận tổn thương nhiều
– Chiều dài đoạn hẹp phải nhỏ hơn 5cm vì dài quá không thể kéo niệu quản lên khâu với bể thận
Hình 1.7 Cắt bỏ phần hẹp KNBT – NQ theo kỹ thuật Anderson – Hynes
“Nguồn: Stephen Y Nakada, Campbell Walsh Urology, 2012” [54]
1.8.1.2 Kỹ thuật tạo hình Y – V (Foley)
Năm 1937, Foley đã phát minh hình dạng khúc nối kiểu Y – V để cải thiện kỹ thuật đặt Foley trong điều trị tắc nghẽn hệ niệu, đặc biệt là trong các trường hợp niệu quản cắm cao vào bể thận Ban đầu, kỹ thuật này được thiết kế để xử lý các tình trạng tắc nghẽn của hệ tiết niệu dưới, giúp thông tia nước tiểu hiệu quả hơn Tuy nhiên, phương pháp này có hạn chế khi áp dụng cho các trường hợp có mạch máu cực dưới gây chèn ép niệu quản hoặc bể thận quá lớn, làm giảm khả năng thành công của thủ thuật.
1.8.1.3 Kỹ thuật rạch mở niệu quản đặt nòng (Davis)
Kỹ thuật này được Davis thực hiện vào năm 1943, yêu cầu giữ ít nhất một bên thành niệu quản còn liên tục và đặt nòng niệu quản ít nhất 6 tuần Phương pháp này thường được chỉ định trong các trường hợp hẹp nhiều đoạn niệu quản hoặc hẹp dài trên 5 cm Tuy nhiên, nhược điểm của kỹ thuật là không thể nối bể thận với phần niệu quản bình thường, gây hạn chế trong khả năng phục hồi chức năng niệu quản.
1.8.1.4 Kỹ thuật vạt ghép xoắn (Culp – De Weerd)
Năm 1951, Culp và De Weerd đã sử dụng vạt ghép xoắn của bể thận để mở rộng đoạn khúc nối hẹp, mang lại lợi ích trong các trường hợp đặc biệt Dù kỹ thuật này ít được sử dụng do ưu thế của phẫu thuật hở bằng kỹ thuật cắt rời, nó vẫn mang lại những lợi ích riêng trong việc tạo hình lại bể thận – niệu quản Vai trò chính của kỹ thuật này là tận dụng đoạn hẹp để cải thiện chức năng của hệ tiết niệu, tuy nhiên hiệu quả phụ thuộc vào kích thước của bể thận cần đủ lớn để có diện tích vạt ghép phù hợp Ngoài ra, việc niệu quản cắm cao vào bể thận có thể gây khó khăn cho bác sĩ trong quá trình thực hiện kỹ thuật này, đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm để đảm bảo thành công.
1.8.1.5 Kỹ thuật vạt ghép thẳng (Scardino – Prince)
Kỹ thuật này do Scardino và Princes thực hiện vào năm 1953, nhưng ít được biết đến trong lịch sử điều trị hẹp niệu quản bể thận (KNBT – NQ) do có nhiều hạn chế so với các phương pháp khác Phương pháp này sử dụng một vạt ghép thẳng đứng lấy từ bể thận bị dãn, với độ dài phụ thuộc vào kích thước và hình dạng của bể thận Vạt ghép sau đó được nối với niệu quản bình thường ở phía dưới sau khi đã cắt bỏ đoạn niệu quản bị xơ hẹp, nhằm tái tạo đường dẫn niệu quản một cách hiệu quả.
1.8.2.1 Mổ nội soi qua niệu quản (Endoscopy)
Kỹ thuật tạo hình nội soi xuôi dòng qua da đã được phát triển từ những năm 1980 dựa trên kinh nghiệm điều trị lấy sỏi qua da, và đã được ứng dụng trong điều trị hẹp KNBT – NQ Người đi tiên phong trong phương pháp này là Motola tại Hoa Kỳ, mặc dù tỷ lệ thành công còn thấp hơn mổ hở, nhưng ưu điểm ít xâm lấn và công nghệ tiên tiến khiến nó trở thành lựa chọn hàng đầu Phương pháp này phù hợp với các khúc nối có chiều dài dưới 2 cm hoặc các trường hợp kèm theo sỏi thận, đặc biệt ở trẻ em mắc hẹp KNBT – NQ thứ phát.
Phương pháp mở bể thận qua nội soi ngược dòng có dao rạch có bóng thường được sử dụng cho người lớn bị hẹp niệu quản bể thận (KNBT – NQ) Phương pháp này thực hiện bằng cách đưa ống thông có dao rạch có bóng qua đường bàng quang để mở bể thận, dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang chính xác.
Phương pháp nong bằng ống thông có bóng đơn thuần là giải pháp đơn giản, an toàn và ít tốn kém, phù hợp cho các trường hợp hẹp lành tính, không do nguyên nhân thiếu máu và khúc nối ngắn hơn 1 cm Ống thông có bóng được đặt chính xác tại vị trí hẹp, kiểm tra bằng C-arm và bơm nước vào ống để đảm bảo chính xác Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này không cao và ít thích hợp cho người lớn.
1.8.2.2 Mổ nội soi ổ bụng (Laparoscopy)
Nội soi ổ bụng lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1993 bởi Schuessler nhằm thay thế phẫu thuật hở trong tạo hình bể thận qua ngả hông lưng Các nguyên tắc của tạo hình bể thận qua nội soi ổ bụng giống như phẫu thuật mở, nhưng thực hiện qua ngả nội soi, và phương pháp phổ biến nhất hiện nay là tạo hình bằng kỹ thuật cắt rời (Anderson – Hynes) Tạo hình nội soi ổ bụng có ba đường vào chính gồm: trong phúc mạc, ngoài phúc mạc và sau phúc mạc Các kỹ thuật nội soi hiện được ứng dụng bao gồm: kiểu cắt rời Anderson – Hynes, kiểu không cắt rời (Foley Y – V), vạc ghép xoắn hoặc thẳng, cùng với phương pháp cắt rời kết hợp vạt xoay bể thận tạo ống và kỹ thuật Fenger.
Nội soi tạo hình bể thận được xác nhận có tính khả thi, an toàn và hiệu quả với tỷ lệ thành công tương đương mổ hở Theo báo cáo năm 2013 của Juan Gómez Rivas và cộng sự, phẫu thuật nội soi tạo hình là phương pháp tiêu chuẩn vàng trong điều trị hẹp niệu quản thận – niệu quản, nhờ vào tỷ lệ thành công cao, thời gian hậu phẫu ngắn hơn và ít biến chứng so với phẫu thuật mở.
Hiện nay, tạo hình bể thận qua nội soi bằng robot đã được chứng minh là phương pháp khả thi và mang lại hiệu quả cao trong điều trị bệnh lý thận [16], [25] Phương pháp nội soi robot hứa hẹn sẽ trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh lý về kidney đá – niệu quản [16], mang lại kết quả chính xác, an toàn và giảm thiểu thời gian phục hồi cho người bệnh.
Theo dõi sau điều trị
– Biến chứng sớm của phẫu thuật tạo hình là xì dò nước tiểu qua ống dẫn lưu
– Sốt và đau hông lưng sau mổ thì cần mổ dẫn lưu thận tạm thời [6]
– Biến chứng liên quan ống thông JJ gồm: tiểu máu thoáng qua trong giai đoạn mang ống thông JJ, thông lạc chỗ, chít hẹp khúc nối [6].
Lịch sử nghiên cứu
Năm 2006, Moon DA và cộng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật tạo hình nội soi bằng kỹ thuật cắt rời trên hơn 170 bệnh nhân, với thời gian phẫu thuật trung bình 140 phút và tỷ lệ biến chứng là 7,1% Trong đó, tỷ lệ chuyển mổ hở là 0,6%, thời gian hậu phẫu trung bình chỉ 3 ngày Khoảng 42% trường hợp phát hiện có mạch máu vắt ngang cực dưới, và 11 bệnh nhân đã lấy sỏi kèm theo trong quá trình phẫu thuật Thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng, đạt tỷ lệ thành công lên đến 96% [40].
Năm 2013, Juan Gómez Rivas cùng cộng sự công bố kết quả nghiên cứu về điều trị nội soi tạo hình trên 62 bệnh nhân, cho thấy thời gian mổ trung bình là 178 phút, trong đó có 12 bệnh nhân ghi nhận sự xuất hiện của sỏi và 58% trường hợp có mạch máu vắt ngang Thời gian nằm viện trung bình là 3,72 ngày, tỷ lệ biến chứng sau mổ chỉ đạt 3,2%, và thời gian theo dõi trung bình là 45 tháng, với tỷ lệ thành công đạt 91%.
Năm 2004, Vũ Văn Ty cùng các đồng nghiệp công bố nghiên cứu điều trị hẹp khúc nối ruột qua nội soi bằng hai phương pháp: cắt xẻ khúc nối và nong khúc nối, thực hiện trên hơn 30 bệnh nhân tại Bệnh viện Bình Dân Kết quả cho thấy, tỷ lệ thành công đạt 76,92% trong cắt xẻ khúc nối qua nội soi lần đầu và 62,5% đối với các trường hợp hẹp khúc nối tái phát, trong khi thất bại chiếm khoảng 30% ở các ca nong khúc nối đơn thuần.
Năm 2008, tại Bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng cùng các đồng nghiệp đã báo cáo kết quả cắt rộng niệu quản điều trị hẹp niệu quản bằng nội soi qua da trên 15 trường hợp, với thời gian phẫu thuật trung bình là 76 phút, mất máu trung bình 63,3 ml và tỷ lệ chảy máu nhiều trong mổ là 6,6% Các biến chứng hậu phẫu gồm sốt, tiểu máu kéo dài, dò đại tràng và tiểu máu thứ phát đều chiếm tỷ lệ 6,6% Thời gian hậu phẫu trung bình là 4,13 ngày, thời gian theo dõi trung bình là 7,15 tháng Đánh giá kết quả dài hạn trên 13 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ kết quả tốt đạt 53,8%, trung bình 15,4% và xấu 30,8%.
Từ năm 2006 đến 2010, tại khoa niệu Bệnh viện Bình Dân, bác sĩ Ngô Đại Hải và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 116 bệnh nhân được điều trị tạo hình nội soi sau phúc mạc bằng kỹ thuật cắt rời Nghiên cứu này cho thấy thời gian mổ trung bình là 128,8 phút, góp phần đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp nội soi tạo hình sau phúc mạc Phạm vi nghiên cứu tập trung vào việc nâng cao kỹ thuật, giảm thời gian phẫu thuật, và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.ặt
Trong quá trình điều trị, thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ngày (từ 3 đến 16 ngày), với lượng máu mất trung bình là 13,2 ml (từ 1 đến 100 ml) Có 38 trường hợp (32,8%) phát hiện mạch máu bất thường cực dưới, trong đó có 8 trường hợp liên quan đến sỏi thận thứ phát kết hợp Tuy nhiên, tỷ lệ thành công chung của phương pháp này thấp hơn so với phẫu thuật mở từ 10-25%, và sau thời gian theo dõi lâu dài, tỷ lệ thành công còn thấp hơn do khả năng tái phát cao [4].
Năm 2014, Ngô Đại Hải đã công bố đề tài tiến sĩ về tạo hình nội soi sau phẫu thuật mở phúc mạc với tỷ lệ thành công đạt 92,7% trên 96 bệnh nhân tại Bệnh viện Bình Dân Các biến chứng trong phẫu thuật chủ yếu gồm tràn khí dưới da (65,6%) và rò nước tiểu sau mổ Thời gian nằm viện trung bình chỉ khoảng 5,7 ngày, mang lại tính thẩm mỹ cao nhờ các vết mổ nhỏ hơn 1 cm.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đề tài nghiên cứu trên những BN được chẩn đoán hẹp KNBT – NQ tại khoa Ngoại thận – Tiết niệu tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ
Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp nguyên phát hoặc thứ phát hệ niệu quản – niệu quản tại khoa Ngoại thận – Tiết niệu của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác Quá trình đánh giá bao gồm các tiêu chí lâm sàng, hình ảnh y học và các xét nghiệm chuyên sâu nhằm xác định mức độ và nguyên nhân của hẹp Việc chẩn đoán đúng góp phần quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, nâng cao kết quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
– BN có triệu chứng, biến chứng thận ứ nước hoặc không;
– Hình ảnh hẹp KNBT – NQ được ghi nhận trên cận lâm sàng như: siêu âm, MSCT
Các yếu tố không loại trừ việc thực hiện phẫu thuật sỏi thận, nhưng những trường hợp kèm theo sỏi thận hoặc giảm chức năng thận sẽ được xem xét để đánh giá lợi điểm của phẫu thuật Đặc biệt, chức năng thận giảm khi mức lọc cầu thận thấp hơn 60 ml/phút/1,73 m² kéo dài trên 3 tháng là yếu tố cần được cân nhắc kỹ lưỡng.
– BN có chống chỉ định sử dụng thuốc gây tê hoặc gây mê;
– Các bệnh đang tiến triển như: suy gan, suy tim nặng, suy hô hấp cấp;
– Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông;
– BN mắc bệnh tâm thần;
– BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.4 Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu
– Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Ngoại Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ
– Thời gian nghiên cứu: Từ 05/2014 đến 05/2015.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt trường hợp, dự kiến cỡ mẫu ≥ 30
2.2.3 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu
Biến số Cách xác định Phân loại biến số
Cách thức thực hiện – Đơn vị tính THÔNG TIN CHUNG
1 Tuổi Được xác định bằng năm sinh Rời rạc Tra cứu hồ sơ
2 Giới tính 1 Nam 2 Nữ Nhị giá Tra cứu hồ sơ
3 BMI (chỉ số khối cơ thể người châu Á) = khối lượng/(chiều cao) 2
5 Béo phì độ II (BMI ≥ 30)
Thứ tự Tra cứu hồ sơ
3 Tiểu máu 4 Tình cờ phát hiện
Hỏi bệnh, tra cứu hồ sơ
5 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc nhập viện
Thứ tự Hỏi bệnh, tra cứu hồ sơ
6 Triệu chứng lâm 1 Đau hông lưng 2 Chạm thận Danh Hỏi bệnh, ghi sàng 3 Bập bềnh thận 4 Tiểu máu
7 Triệu chứng khác định nhận lúc khám, tra cứu hồ sơ
1 Tăng HA 2 Đái tháo đường
Hỏi bệnh, tra cứu hồ sơ
1 Phẫu thuật vùng hông lưng
2 Chấn thương vùng hông lưng
Hỏi bệnh, tra cứu hồ sơ
9 Ure Ghi nhận nồng độ trong xét nghiệm hóa sinh máu Liên tục Tra cứu hồ sơ
10 Creatinin Ghi nhận nồng độ trong xét nghiệm hóa sinh máu Liên tục Tra cứu hồ sơ
11 Na + Ghi nhận nồng độ trong xét nghiệm hóa sinh máu Liên tục Tra cứu hồ sơ
12 K + Ghi nhận nồng độ trong xét nghiệm hóa sinh máu Liên tục Tra cứu hồ sơ
13 Cl – Ghi nhận nồng độ trong xét nghiệm hóa sinh máu Liên tục Tra cứu hồ sơ
14 Hồng cầu niệu 0 Không 1 Có Nhị giá Tra cứu hồ sơ
15 Bạch cầu niệu 0 Không 1 Có Nhị giá Tra cứu hồ sơ
16 Thận ứ nước trên siêu âm [7]
2 Độ II 3 Độ III Thứ tự Ghi nhận kết quả siêu âm
17 Sỏi thận kèm theo trên siêu âm 0 Không 1 Có Nhị giá Ghi nhận kết quả siêu âm
18 Mạch máu vắt 0 Không 1 Có Nhị giá Tra cứu hồ sơ, ngang cực dưới trên MSCT xem MSCT
Ghi nhận kết quả siêu âm
0 Theo dõi không phẫu thuật
1 Đặt ống thông JJ đơn thuần
2 Mổ nội soi tạo hình
Ghi nhận lúc phẫu thuật, tra cứu hồ sơ
21 Số lượng trocar sử dụng mổ nội soi 1 3 trocar 2 4 trocar Danh định
Ghi nhận lúc phẫu thuật, tra cứu hồ sơ
22 Chuyển mổ hở 0 Không 1 Có Nhị giá
Ghi nhận lúc phẫu thuật, tra cứu hồ sơ
23 Chiều dài đoạn hẹp Điền vào Liên tục
Ghi nhận lúc phẫu thuật, tra cứu hồ sơ – cm
24 Mạch máu vắt ngang cực dưới 0 Không 1 Có Nhị giá
Ghi nhận lúc phẫu thuật, tra cứu hồ sơ
25 Tai biến 0 Không 1 Chảy máu
2 Tổn thương thận 3 Khác Nhị giá
Ghi nhận lúc phẫu thuật, tra cứu hồ sơ
Tính từ thời điểm bắt đầu rạch da đến kết thúc mũi khâu da cuối cùng Liên tục Tra cứu hồ sơ
27 Tổng số ngày hậu phẫu
Ghi nhận tổng số ngày nằm viện sau thời điểm kết thúc cuộc mổ Rời rạc Tra cứu hồ sơ
28 Thể tích dịch dẫn lưu Điền vào Liên tục
Ghi nhận lúc khám, tra cứu hồ sơ – ml
29 Thời gian lưu ống dẫn lưu
Ghi nhận số ngày từ lúc bắt đầu đặt đến khi rút ống dẫn lưu Rời rạc Tra cứu hồ sơ
30 Vết mổ 1 Khô 2 Chảy máu
Ghi nhận lúc khám, tra cứu hồ sơ
Thứ tự Hỏi bệnh, tra cứu hồ sơ
2 Tiểu máu 3 Khác Nhị giá
Hỏi bệnh, ghi nhận lúc khám, tra cứu hồ sơ
33 Giải phẫu bệnh 1 Bình thường 2 Xơ hóa 3 Khác Danh định Tra cứu hồ sơ
34 1 tháng 1 Tốt 2 Trung bình 3 Xấu Thứ tự
Hỏi bệnh, ghi nhận kết quả siêu âm, tra cứu hồ sơ
35 3 tháng 1 Tốt 2 Trung bình 3 Xấu Thứ tự
Hỏi bệnh, ghi nhận kết quả siêu âm, tra cứu hồ sơ
36 6 tháng 1 Tốt 2 Trung bình 3 Xấu Thứ tự
Hỏi bệnh, ghi nhận kết quả siêu âm, tra
Chúng tôi thu thập thông tin tổng quan, lâm sàng, tiền sử và cận lâm sàng của các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ Dựa trên dữ liệu, chúng tôi phân tích tỷ lệ bệnh nhân theo các phương pháp điều trị như theo dõi, đặt ống thông JJ, mổ hở và mổ nội soi tạo hình bằng kỹ thuật cắt rời Những trường hợp ứ nước nhẹ không có triệu chứng tắc nghẽn được theo dõi và điều trị nội khoa, trong khi những bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn được chỉ định đặt ống thông JJ để đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng nhằm quyết định phẫu thuật Phẫu thuật nội soi được thực hiện cho các ca lần đầu và có khả năng thực hiện qua phương pháp này, trong khi các bệnh nhân có tiền sử chấn thương, phẫu thuật vùng hông lưng hoặc sỏi kèm theo, được cân nhắc mổ hở do tiên lượng khó thực hiện qua nội soi.
Các xét nghiệm quan trọng bao gồm công thức máu, đường huyết, chức năng thận, xét nghiệm đông máu, điện tâm đồ (ECG), X-quang tim phổi và tổng phân tích nước tiểu Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng niệu, dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, số lượng bạch cầu trong nước tiểu và phản ứng nitrite, sẽ tiến hành nhuộm Gram, nuôi cấy và kháng sinh đồ để xác định vi khuẩn gây bệnh Khi xác định có nhiễm trùng, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch để đạt hiệu quả tốt nhất.
37 > 6 tháng 1 Tốt 2 Trung bình 3 Xấu Thứ tự
Hỏi bệnh, ghi nhận kết quả siêu âm, tra cứu hồ sơ
Tính từ thời điểm sau ra viện đến thời điểm theo dõi cuối cùng Rời rạc
Hỏi bệnh, tra cứu hồ sơ – tháng
39 Kết quả chung 1 Tốt 2 Trung bình 3 Xấu Thứ tự
Trong quá trình khám bệnh, chúng tôi ghi nhận kết quả siêu âm và tra cứu hồ sơ ngày nhập viện để đánh giá tình trạng bệnh nhân Nếu không có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng, chúng tôi sẽ chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ 30 phút và duy trì điều trị đến hết thời gian nằm viện, nhằm đảm bảo an toàn và giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật.
Siêu âm bụng khảo sát thận ứ nước, MSCT xác định tắc nghẽn cơ học và mạch máu vắt ngang cực dưới
2.2.4.3 Theo dõi không phẫu thuật a Chỉ định
− BN hẹp khúc nối tình cờ phát hiện, không triệu chứng hoặc triệu chứng không ảnh hưởng nhiều đến hoạt động hàng ngày
− Ghi nhận trên siêu âm và MSCT với hình ảnh ứ nước nhẹ (độ I hoặc độ II) b Phương pháp: Theo dõi tình trạng ứ nước, triệu chứng qua 1 tháng, 3 tháng,
Trong quá trình điều trị, nếu tình trạng kéo dài trên 6 tháng hoặc tiến triển nặng hơn, cần xem xét đặt ống thông JJ niệu quản để theo dõi và xử lý phù hợp Các phương pháp can thiệp như nội soi hoặc mổ hở tạo hình sẽ được chỉ định dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân và phương pháp điều trị tối ưu.
2.2.4.4 Quy trình đặt ống thông JJ niệu quản a Chỉ định
− BN hẹp KNBT – NQ độ I, II có triệu chứng đau cần được cải thiện
Chúng tôi xem xét chỉ định phẫu thuật tạo hình khối u bàng quang (KNBT – NQ) phù hợp, sử dụng dụng cụ nội soi ổ bụng của hãng Karl Storz với ống kính 30 độ, đường kính 5 mm, cùng với ống thông JJ các cỡ 6 và 7 Fr Kỹ thuật mổ được tiến hành theo phương pháp nội soi chính xác, đảm bảo tối ưu hóa kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân được gây tê tủy sống và nằm tư thế sản khoa, đảm bảo thuận lợi cho quá trình nội soi Các bước thực hiện bao gồm đưa ống kính nội soi vào bàng quang để xác định vị trí miệng niệu quản bên hẹp khúc nối, sau đó luồn dây dẫn qua lỗ niệu quản và theo ống kính hướng lên đến chỗ hẹp Đánh giá mức độ hẹp dựa trên khả năng vượt qua của dây dẫn so với dây dẫn tiêu chuẩn, từ đó quyết định đặt ống thông JJ số 6 hoặc 7 Fr để lưu trong 3 tuần nếu dây dẫn qua được chỗ hẹp, hoặc chuyển sang tạo hình nội soi hoặc mổ hở nếu dây dẫn không qua được Sau khi rút ống thông JJ, mức độ cải thiện đau theo thang điểm VAS và độ ứ nước được đánh giá lại, để xác định cần hoặc không cần can thiệp thêm, như tạo hình nội soi hoặc mổ hở, nhằm cải thiện chức năng niệu quản và giảm triệu chứng cho bệnh nhân.
2.2.4.5 Quy trình mổ nội soi tạo hình KNBT – NQ a Chỉ định
− BN đau nhiều, thận ứ nước độ II, III, hẹp khít đoạn KNBT – NQ
− Đoạn khúc nối hẹp nhiều không thể đặt được ống thông JJ theo dõi
Sau đặt ống thông JJ và theo dõi, không có dấu hiệu cải thiện triệu chứng, đòi hỏi phải xem xét các biện pháp can thiệp tiếp theo Quá trình phẫu thuật sử dụng bộ nội soi ổ bụng của hãng Karl Storz, với ống kính 30 độ và đường kính 10 mm giúp quan sát rõ hình ảnh trong bụng Dụng cụ gồm ống thông JJ các số 6, 7 Fr, chỉ Vicryl 4.0 để khâu và ống dẫn lưu ổ bụng nhằm đảm bảo thoát dịch hiệu quả sau phẫu thuật Kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng được thực hiện chính xác, đảm bảo an toàn và tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản và đặt thông niệu đạo để đảm bảo quá trình phẫu thuật diễn ra an toàn Trong quá trình chuẩn bị, bệnh nhân nằm nghiêng một góc 90 độ sang bên đối diện, giúp tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật Chân dưới được duỗi thẳng, chân trên co nhẹ và được đệm bằng gối mềm để tạo tư thế thoải mái, giảm áp lực lên các vùng xung quanh Vùng hông lưng được độn bằng gối mềm nhằm giữ cố định tư thế và giảm tổn thương cho mô mềm Đồng thời, bàn mổ được gấp ở vị trí hông lưng để mở rộng tối đa khu vực phẫu thuật, giúp phẫu thuật viên dễ dàng tiếp cận và thực hiện các thao tác điều trị chính xác.
Hình 2.8 Vị trí đặt trocar
Vị trí trocar được xác định dựa trên hình 2.8, sử dụng tổng cộng ba trocar cho phẫu thuật Trocar đầu tiên được đặt tại góc sườn lưng XII theo phương pháp mở có cải biến, với kỹ thuật rạch da 1 cm và tách cơ bằng Kelly vào khoang sau phúc mạc Sau đó, bơm bóng hơi từ 500 – 600 ml để tạo khoang làm việc thuận lợi cho quá trình nội soi Tiếp theo, đặt trocar 10 mm và bơm CO2 để tạo khoang nội soi, đồng thời đặt ống kính nội soi để quan sát trực tiếp và vén phúc mạc nếu cần thiết nhằm mở rộng khoang làm việc, đảm bảo quá trình phẫu thuật diễn ra an toàn và hiệu quả.
Trong quá trình phẫu thuật, trocar 10 mm được đặt ở đường nách giữa trên mào chậu để thuận tiện cho việc sử dụng ống kính nội soi, trong khi trocar thứ ba 5 mm được cấy ở đường nách sau trên mào chậu Trường hợp cần thiết phải vén thận hoặc mỡ quanh thận, có thể thêm trocar thứ tư 5 mm ở đường nách trước trên đường dưới sườn XII để thêm device hỗ trợ Để xác định vị trí hẹp niệu quản bể thận, tiến hành cắt mở cân Gerota và bộc lộ niệu quản, đồng thời đánh giá có mạch máu vắt ngang hay không để quyết định xử lý phù hợp, gồm cắt rời chỗ hẹp và chuyển vị niệu quản nếu cần thiết.
Đề xuất câu tóm tắt tối ưu cho bài viết như sau:Cắt bể thận trên vị trí hẹp khoảng 1-2 cm tùy theo độ di động của niệu quản và bể thận, sau đó cắt vát niệu quản phía dưới vị trí hẹp để loại bỏ đoạn niệu quản bị hẹp và gửi mẫu giải phẫu bệnh kiểm tra Trong trường hợp nước tiểu đục mủ, cần thực hiện cấy và làm kháng sinh đồ để chỉ định điều trị phù hợp Nếu phát hiện sỏi thận thứ phát, có thể lấy sỏi qua đường mở bể thận Quá trình phẫu thuật bao gồm khâu tạo hình mặt dưới theo kiểu nối tận-tận bằng chỉ Vicryl 4.0, với mũi khâu rời hoặc khâu vắt liên tục, sau đó đặt ống thông JJ 6 hoặc 7 Fr và khâu kín mặt trên của bể thận.
Kiểm tra cầm máu là bước quan trọng trong quá trình xử lý phẫu thuật, đảm bảo không có chảy máu tiềm ẩn Sau đó, đặt ống dẫn lưu khoang sau phúc mạc thông qua lỗ chân trocar tại đường nách sau trên mào chậu để tránh tích tụ dịch và phòng ngừa biến chứng Cuối cùng, cần đóng các lỗ trocar và cố định ống dẫn lưu chắc chắn nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả sau mổ.
Ghi nhận: thời gian phẫu thuật, số lượng trocar (3 trocar, 4 trocar), chiều dài đoạn hẹp, mạch máu vắt ngang, chuyển mổ hở, tai biến
2.2.4.6 Quy trình mổ hở tạo hình KNBT – NQ a Chỉ định
− Tiền căn chấn thương thận, vùng hông lưng cần cân nhắc mổ hở
− Hẹp thứ phát sau những lần mổ trước
Sỏi thận lớn, phức tạp và khó lấy đòi hỏi kỹ thuật phẫu thuật chuyên sâu Các dụng cụ cần thiết bao gồm bộ dụng cụ mổ hở, ống thông JJ các số 6 và 7 Fr, chỉ Vicryl 4.0, và ống dẫn lưu ổ bụng để đảm bảo quá trình phẫu thuật diễn ra an toàn và hiệu quả Kỹ thuật mổ phù hợp giúp xử lý các trường hợp sỏi thận phức tạp, giảm thiểu biến chứng và nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị.
BN được gây mê nội khí quản và đặt thông niệu đạo Nằm nghiêng một góc
Vị trí 90 độ sang bên đối diện, chân dưới duỗi thẳng còn chân trên co nhẹ và được đệm bằng gối mềm giúp duy trì tư thế thoải mái Vùng hông lưng được hỗ trợ bằng gối mềm để tạo cảm giác dễ chịu và đảm bảo ổn định trong quá trình thực hiện Bàn mổ được gấp ở vị trí hông lưng nhằm mở rộng tối đa phạm vi phẫu trường, giúp các bác sĩ thao tác dễ dàng và chính xác hơn trong quá trình phẫu thuật.
Rạch da đường song song và dưới xương sườn XII khoảng 2 cm, từ góc sườn – cơ thắt lưng về phía rốn, với chiều dài vết mổ phù hợp với phẫu trường Các cơ vùng hông lưng được bộc lộ và cắt bằng dao đốt để tiếp cận các cấu trúc bên trong Sau khi bóc tách sau phúc mạc, niệu quản được phanh ra và định vị chính xác bằng kỹ thuật phù hợp Đánh giá mạch máu vắt ngang qua niệu quản là bước quan trọng; nếu xuất hiện mạch máu vắt ngang, sẽ tiến hành cắt rời mạch máu đó để giảm thiểu tổn thương và thực hiện chuyển vị niệu quản.
Đạo đức trong nghiên cứu
– Các đối tượng được giải thích một cách cụ thể, rõ ràng về mục đích, quy trình nghiên cứu và đã đồng ý tham gia
– Bảo vệ quyền, sức khỏe, an toàn, bảo mật thông tin riêng tư của BN
– Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến kinh tế của BN
– Các thông tin trong nghiên cứu được thu thập nghiêm chỉnh, minh bạch, trung thực
Không còn triệu chứng lâm sàng
Không còn triệu chứng lâm sàng
Không cải thiện triệu chứng lâm sàng
Siêu âm Nhu mô thận tăng, bể thận thu nhỏ so với trước khi phẫu thuật
Nhu mô thận không thay đổi, bể thận thu nhỏ hoặc không đổi so với trước khi phẫu thuật
Nhu mô thận không tăng, tăng độ ứ nước.
KẾT QUẢ
Cận lâm sàng
3.4.1 Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu và nước tiểu
Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu
Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu cho thấy, nồng độ ure trung bình của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 4,96 mmol/l, dao động từ 2,1 mmol/l đến 8,5 mmol/l Nồng độ creatinin trung bình là 92,55 µmol/l, với mức thấp nhất là 53 µmol/l và cao nhất là 152 µmol/l Trong khi đó, nồng độ natri trung bình là 137,35 mmol/l, phản ánh các chỉ số sinh hóa ổn định, phù hợp với tiêu chuẩn y học hiện hành.
Nồng độ Na+ trung bình trong máu là 130 mmol/l, cao nhất đạt 143 mmol/l, phản ánh mức độ cân bằng điện giải của cơ thể Trong khi đó, nồng độ K+ trung bình là 3,82 mmol/l, thấp nhất là 3,2 mmol/l và cao nhất là 4,7 mmol/l, cho thấy sự dao động trong hàm lượng kali Nồng độ Cl– trung bình là 100,42 mmol/l, thấp nhất là 93 mmol/l và cao nhất là 110 mmol/l, đóng vai trò quan trọng trong duy trì cân bằng axit-bazơ của cơ thể.
Biểu đồ 3.8 Kết quả xét nghiệm nước tiểu bất thường (đơn vị: %)
Xét nghiệm Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Hồng cầu niệu Bạch cầu niệu
Nhận xét: Qua khảo sát nước tiểu, chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp HC niệu (32,26%), 5 trường hợp BC niệu (16,13%)
3.4.2 Thận ứ nước trên siêu âm
Biểu đồ 3.9 Mức độ thận ứ nước được xác định bằng siêu âm trên BN bệnh lý
Nhận xét: Quan sát qua siêu âm, ta thấy ứ nước độ II và độ III đều là 11 BN
(35,48%) và ứ nước độ I với 9 BN (29,04%) Không có BN nào không ứ nước
3.4.3 Sỏi thận kèm theo trên siêu âm
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ sỏi thận kèm theo được xác định bằng siêu âm trên bệnh lý
Không ứ nước Độ I Độ II Độ III
Nhận xét: Trên siêu âm, chúng tôi ghi nhận 12 trường hợp có sỏi thận kèm theo (38,71%), còn lại là 19 trường hợp không có sỏi thận kèm theo (61,29%)
3.4.4 Mạch máu vắt ngang cực dưới trên MSCT
Biểu đồ 3.11 Mạch máu vắt ngang cực dưới trên MSCT (đơn vị: %)
Nhận xét: Trên MSCT, chúng tôi ghi nhận 1 BN có mạch máu vắt ngang cực dưới thận (3,23%) và 30 BN không có mạch máu vắt ngang cực dưới (96,77%)
3.4.5 Vị trí hẹp KNBT – NQ
Biểu đồ 3.12 Vị trí hẹp KNBT – NQ ghi nhận được qua lâm sàng, cận lâm sàng
Nhận xét: Biểu đồ 3.12 cho thấy vị trí hẹp khúc nối thường xảy ra bên trái
22 BN (70,97%) trong khi chỉ có 9 BN (29,03%) ở bên phải và không có BN nào bị hẹp KNBT – NQ ở hai bên Tỷ lệ hẹp ở bên trái gấp khoảng 2,44 lần bên phải.
Phương thức phẫu thuật
Biểu đồ 3.13 Phương thức phẫu thuật
Nhận xét: Chúng tôi ghi nhận chiếm tỷ lệ cao nhất là mổ nội soi tạo hình với
15 BN (48,39%), kế đến là đặt ống thông JJ đơn thuần để theo dõi với 7 BN
(22,58%), mổ hở tạo hình với 5 BN (16,13%), 4 BN theo dõi không phẫu thuật
Theo dõi các trường hợp không phẫu thuật cho thấy 100% bệnh nhân không gặp biến chứng xấu hơn Đối với những bệnh nhân chỉ đặt ống thông JJ đơn thuần, kết quả điều trị là rất khả quan với 100% bệnh nhân tiến triển tốt và không cần thiết phải can thiệp phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi tạo hình
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN mổ nội soi đều qua 3 trocar, không có trường hợp nào sử dụng 4 trocar
Theo dõi Đặt ống thông Mổ nội soi tạo Mổ hở tạo không phẫu JJ đơn thuần hình hình thuật
Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ chuyển mổ hở được xác định trong phẫu thuật nội soi trên
BN bệnh lý KNBT – NQ (đơn vị: %)
Nhận xét: Trong 15 trường hợp mổ nội soi tạo hình, có 4 trường hợp chuyển mổ hở (26,67%), 11 trường hợp còn lại không chuyển mổ hở (73,33%)
Lý do chuyển mổ hở:
Biểu đồ 3.15 Lý do chuyển mổ hở
Trong số các trường hợp chuyển mổ hở, chúng tôi ghi nhận có 75% là do dính nhiều và tách khó, trong khi 25% còn lại chuyển mổ hở do sỏi to, khó lấy, không có trường hợp nào chuyển mổ hở do chảy máu.
Dính nhiều, Chảy máu Sỏi to, khó lấy tách khó
Bảng 3.5 Chiều dài đoạn hẹp ghi nhận trong phẫu thuật nội soi trên BN bệnh lý KNBT – NQ (đơn vị: cm)
Trong nghiên cứu này, chiều dài trung bình của đoạn hẹp ghi nhận qua phẫu thuật nội soi tạo hình bằng kỹ thuật cắt rời không chuyển mổ hở là 0,91 cm, giúp đánh giá chính xác mức độ hẹp của ống dẫn Chiều dài đoạn hẹp ngắn nhất đạt 0,5 cm, trong khi đó, chiều dài dài nhất là 2 cm, phản ánh sự đa dạng về kích thước của tổn thương Phẫu thuật nội soi tạo hình bằng kỹ thuật cắt rời mang lại hiệu quả trong điều trị các đoạn hẹp ống dẫn, giúp cải thiện chức năng đường tiết niệu một cách tối ưu Các kết quả này cung cấp cơ sở quan trọng để lựa chọn phương pháp mổ phù hợp, nâng cao tỷ lệ thành công và giảm biến chứng sau phẫu thuật.
3.6.4 Mạch máu vắt ngang cực dưới
Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ hiện diện mạch máu vắt ngang cực dưới được xác định trong phẫu thuật nội soi trên BN bệnh lý KNBT – NQ (đơn vị: %)
Trong quá trình mổ nội soi tạo hình, chúng tôi ghi nhận có một trường hợp (9,09%) xuất hiện mạch máu vắt ngang cực dưới, trong khi đó 10 trường hợp còn lại (90,91%) không gặp tình trạng này Điều này cho thấy tỷ lệ xuất hiện mạch máu vắt ngang cực dưới trong quá trình phẫu thuật là khá thấp, góp phần nâng cao hiệu quả và an toàn của quy trình Nhận xét này giúp các bác sĩ hiểu rõ hơn về đặc điểm giải phẫu và những yếu tố cần lưu ý trong phẫu thuật nội soi tạo hình.
Trong 11 trường hợp nội soi tạo hình bằng kỹ thuật Anderson – Hynes, chúng tôi không thấy có bất cứ tai biến nào trong lúc mổ
Chiều dài trung bình đoạn hẹp Ngắn nhất Dài nhất
Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật nội soi tạo hình bằng kỹ thuật cắt rời trên BN bệnh lý KNBT – NQ (đơn vị: phút)
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật cho 11 trường hợp phẫu thuật nội soi tạo hình không chuyển mổ hở là 135,91 phút, ngắn nhất là 90 phút, dài nhất là 190 phút.
Hậu phẫu
3.7.1 Tổng số ngày hậu phẫu
Bảng 3.7 Tổng số ngày hậu phẫu nội soi tạo hình KNBT – NQ bằng kỹ thuật cắt rời (đơn vị: ngày)
Nhận xét: Số ngày hậu phẫu trung bình là 6,73 ngày, ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 17 ngày
3.7.2 Thể tích dịch dẫn lưu
Bảng 3.8 Thể tích dịch dẫn lưu hậu phẫu nội soi tạo hình
KNBT – NQ bằng kỹ thuật cắt rời (đơn vị: ml)
Trong quá trình hậu phẫu nội soi tạo hình khớp gối bằng nội soi, thể tích dịch trung bình thoát ra qua ống dẫn lưu là 183,18 ml, dao động từ ít nhất 10 ml đến nhiều nhất là 550 ml Điều này phản ánh mức độ dịch tiết sau phẫu thuật và giúp theo dõi quá trình hồi phục của bệnh nhân Việc kiểm soát thể tích dịch thoát ra là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn và tiên lượng tốt sau phẫu thuật nội soi khớp gối.
3.7.3 Thời gian lưu ống dẫn lưu
Bảng 3.9 Thời gian lưu ống dẫn lưu hậu phẫu nội soi tạo hình
KNBT – NQ bằng kỹ thuật cắt rời (đơn vị: ngày)
Thời gian phẫu thuật trung bình Ngắn nhất Dài nhất
Trung bình số ngày hậu phẫu Ngắn nhất Dài nhất
Thể tích dịch trung bình Ít nhất Nhiều nhất
Thời gian lưu ống trung bình Ngắn nhất Dài nhất
Nhận xét: Thời gian lưu ống dẫn lưu hậu phẫu nội soi tạo hình trung bình là
4 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 10 ngày
Biểu đồ 3.17 Tình trạng vết mổ hậu phẫu nội soi tạo hình KNBT – NQ bằng kỹ thuật cắt rời
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các vết mổ hậu phẫu nội soi tạo hình đều khô, chiếm tỷ lệ 81,82%, với chỉ 9,09% trường hợp chảy máu và 9,09% trường hợp nhiễm trùng Kết quả này cho thấy trạng thái lành thương tích cực sau phẫu thuật nội soi, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm các biến chứng hậu mổ.
Biểu đồ 3.18 Tình trạng đau hông lưng hậu phẫu nội soi tạo hình
KNBT – NQ bằng kỹ thuật cắt rời
Khô Chảy máu Nhiễm trùng
Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng
Sau hậu phẫu, ghi nhận có nhiều bệnh nhân bị đau nhẹ hông lưng nhất, chiếm tỷ lệ 45,45% với 5 người Số bệnh nhân gặp phải đau vừa và đau nặng đều là 3 người, tương ứng với 27,27%, cho thấy mức độ đau sau phẫu thuật phổ biến ở mức nhẹ đến trung bình Không có trường hợp nào ghi nhận không đau sau khi phẫu thuật, phản ánh mức tiến triển tích cực trong quá trình hồi phục của bệnh nhân.
Biểu đồ 3.19 Biến chứng khác trong hậu phẫu nội soi tạo hình
KNBT – NQ bằng kỹ thuật cắt rời (đơn vị: %)
Nhận xét: Theo khảo sát của chúng tôi có 1 BN tiểu máu (9,09%), 10 BN còn lại không có biến chứng gì (90,91%)
Biểu đồ 3.20 Tình trạng giải phẫu bệnh KNBT – NQ
Kết quả khảo sát giải phẫu bệnh của 11 bệnh nhân cho thấy đa số đều mắc xơ hóa, chiếm tỷ lệ 90,91% với 10 bệnh nhân Chỉ có 1 trường hợp (9,09%) có kết quả giải phẫu bệnh bình thường, phản ánh mức độ phổ biến của xơ hóa trong nhóm bệnh này.
Theo dõi
Biểu đồ 3.21 Theo dõi sau mổ nội soi tạo hình KNBT – NQ bằng kỹ thuật cắt rời
Sau phẫu thuật nội soi tạo hình khối u não thất, chúng tôi theo dõi 11 bệnh nhân qua 4 giai đoạn chính Ở giai đoạn đầu sau 1 tháng, tất cả bệnh nhân đều có tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng tốt Đến 3 tháng, 100% bệnh nhân vẫn duy trì tình trạng phản hồi tích cực Tuy nhiên, sau 6 tháng, chỉ còn 54,54% số bệnh nhân thể hiện kết quả tốt, trong khi 45,45% còn lại biểu hiện trung bình These findings suggest that the postoperative recovery of patients remains favorable in the short term but requires ongoing monitoring to ensure sustained outcomes.
6 tháng, 8 BN biểu hiện tốt (72,73%), 3 BN biểu hiện trung bình (27,27%) Cả
4 giai đoạn đều không có bất cứ BN nào tiến triển xấu
Theo dõi 1 Theo dõi 3 Theo dõi 6 Theo dõi trên tháng tháng tháng 6 tháng
Bảng 3.10 Thời gian theo dõi sau mổ nội soi tạo hình KNBT – NQ bằng kỹ thuật cắt rời (đơn vị: tháng)
Nhận xét: Chúng tôi ghi nhận thời gian theo dõi trung bình sau mổ nội soi tạo hình là 9,82 tháng, ngắn nhất là 7 tháng và dài nhất là 12 tháng.
Đánh giá kết quả
Biểu đồ 3.22 Đánh giá sau mổ nội soi tạo hình KNBT – NQ bằng kỹ thuật cắt rời
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sau mổ nội soi hông lưng tạo hình bằng kỹ thuật cắt rời cho thấy tỷ lệ thành công cao, với 72,73% các trường hợp được đánh giá tốt Bên cạnh đó, 27,27% các trường hợp đạt kết quả trung bình, trong khi chưa ghi nhận trường hợp nào có kết quả xấu Đây là một phương pháp hiệu quả, phù hợp để điều trị các vấn đề về hông lưng, mang lại tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.
Thời gian theo dõi trung bình Ngắn nhất Dài nhất
BÀN LUẬN
Thông tin chung
Bệnh lý KNBT – NQ là một bệnh lý hệ niệu chủ yếu do yếu tố bẩm sinh, thường gặp ở trẻ em Các bệnh nhân mắc bệnh sẽ được điều trị tại khoa ngoại của các bệnh viện nhi đồng, nơi có đầy đủ trang thiết bị hiện đại và đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm.
Những trường hợp hẹp bẩm sinh ở mức độ vừa phải thường diễn tiến âm thầm trong thời gian dài đến tuổi trưởng thành hoặc có thể xuất hiện sau các bệnh thường gặp ở người trưởng thành như sỏi thận hoặc chấn thương thận Theo các nghiên cứu quốc tế của Juan Gómez Rivas, Ngô Đại Hải, S Sultan, và Tomasz Szydełko, tỷ lệ hẹp đường niệu quản – thận trong nhóm người trưởng thành chủ yếu tập trung ở độ tuổi từ 30 đến 40 tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 43,23 năm, với độ tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 85, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các nghiên cứu của Ngô Đại Hải và Tomasz Szydełko (p < 0,001 và p < 0,05).
Nhiều nghiên cứu khoa học cho thấy tần suất hẹp khúc nối ở nam giới cao gấp khoảng 2 lần so với nữ giới [1], [55], [58], nhưng cũng có nhiều báo cáo cho rằng tỷ lệ này giữa nam và nữ là xấp xỉ nhau [4], [46].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 0,94/1, cho thấy sự cân đối về giới tính trong mẫu nghiên cứu, khác biệt đáng kể về mặt thống kê so với tỷ lệ 2,75/1 của Vũ Lê Chuyên [1] (p < 0,05) Tuy nhiên, tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu khác như Ngô Đại Hải [4] với tỷ lệ 1,04/1 (p = 78%), Ill Young Seo [18] với 1,17/1 (p = 54%), Juan Gómez Rivas [46] với 0,94/1 (p = 1), S Sultan [55] với 1,6/1 (p = 13%) và Tomasz Szydełko [59] với 1,08/1 (p = 69%), cho thấy xu hướng giới tính cân đối trong các nghiên cứu về đề tài này.
Nguyên nhân
Nguyên nhân gây hẹp khoang chậu – niệu quản (KNBT – NQ) được chia thành nguyên nhân bẩm sinh và mắc phải Hiện nay, các nghiên cứu về nguyên nhân bẩm sinh chủ yếu tập trung vào mức độ sinh học phân tử và tế bào, tuy nhiên vẫn chưa xác định rõ cơ chế hình thành bệnh lý khúc nối Do đó, cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để làm rõ các yếu tố và quá trình sinh học liên quan đến sự phát triển của hẹp khúc nối này.
Hẹp khúc nối niệu quản bẩm sinh có thể do thay thế cơ vòng bình thường bằng các bó cơ dọc bất thường hoặc mô xơ, gây ra nhu động niệu quản bất thường trong quá trình dẫn truyền nước tiểu từ thận xuống bàng quang Nguyên nhân khác bao gồm giảm số lượng tế bào kẽ Cajal, gây rối loạn hệ thống dẫn truyền thần kinh cholinergic, adrenergic, nitregic hoặc peptidergic, hoặc sự hiện diện của chỗ thắt nút, van niêm mạc hoặc cơ cuốn làm tắc nghẽn bên trong Ngoài ra, niệu quản cắm cao vào bể thận, gây gập góc tại khúc nối cũng được ghi nhận là nguyên nhân thứ phát, trong khi mạch máu vắt ngang cực dưới là nguyên nhân bẩm sinh phổ biến nhất, chiếm khoảng 16-42% Các dị tật bẩm sinh như thận xoay, thận móng ngựa, niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới hay niệu quản đôi cũng góp phần gây hẹp Ngoài ra, các nguyên nhân mắc phải bao gồm ngược dòng bàng quang-niệu quản, viêm nhiễm, polype niệu quản, sau phẫu thuật hay chấn thương đều đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu quốc tế.
Lâm sàng
Theo Juan Gómez Rivas (2013), lý do nhập viện của BN có bệnh lý KNBT –
NQ là tình trạng đau hông lưng, chiếm tỷ lệ phổ biến đến 63% theo nghiên cứu [46] Tại Việt Nam, theo báo cáo của Ngô Đại Hải về đề tài tiến sĩ, tỷ lệ nhập viện vì đau hông lưng lên đến 89,6%, trong đó phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh này Ngoài ra, còn có tỷ lệ phát hiện ngẫu nhiên là 7,3% và nhiễm khuẩn niệu là 3,1%, cho thấy mức độ ảnh hưởng đáng kể của bệnh lý này đối với sức khỏe cộng đồng [3].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân chính dẫn đến nhập viện là đau hông lưng, chiếm tỷ lệ 80,64%, thấp hơn so với tỷ lệ của Ngô Đại Hải [3] Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận có 12,90% bệnh nhân nhập viện do phát hiện tình cờ, cao hơn so với nghiên cứu của Ngô Đại Hải [3] Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng ghi nhận một số trường hợp nhập viện vì các vấn đề khác như sốt (3,23%) và tiểu máu (3,23%).
4.3.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc nhập viện và biểu hiện lâm sàng
Tắc nghẽn KNBT – NQ thường là bệnh lý bẩm sinh xuất hiện sớm trong những năm đầu đời, gây ra các triệu chứng rõ ràng như khối u thấy được ở vùng hông lưng ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi.[54] Đây là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất nhưng dễ bị bỏ sót nếu người thân không theo dõi kỹ lưỡng Trong nhiều trường hợp, tắc nghẽn có thể dẫn đến nhiễm khuẩn niệu, tiểu máu, gây ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe của trẻ Theo các nghiên cứu của G A Maranya, tình trạng này cần được phát hiện sớm để tránh các biến chứng nghiêm trọng.
(2004) [37], Sikandar Ali Mughal và Sirajuddin Soomro (2008) [51]
Trong các trường hợp hẹp nhẹ khúc nối thận niệu quản, bệnh thường tiến triển âm thầm trong nhiều tháng hoặc nhiều năm, dẫn đến hình thành đoạn xơ hóa và viêm mạn tính gây ứ nước thận Nhiều trường hợp chỉ được phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ, đặc biệt là qua siêu âm theo Ngô Đại Hải (2014) Ở bệnh nhân trưởng thành, thận ứ nước gây tăng áp lực lên bể thận, biểu hiện lâm sàng bằng cảm giác căng tức và đau vùng hông lưng kéo dài, theo S Sultan (1996) tỷ lệ gặp là 92% Đau hông lưng do hẹp khúc nối thận niệu quản có thể đi kèm buồn nôn, nôn ói và đôi khi góp phần hình thành sỏi thận hoặc sỏi niệu quản, khiến bệnh nhân nhập viện trong cơn đau quặn thận điển hình của sỏi, và chẩn đoán hẹp khúc nối thường chỉ được xác định qua chụp cắt lớp vi tính hoặc trong quá trình phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng đau hông lưng, chiếm 100% Một tỷ lệ nhỏ hơn, 12,90%, có dấu hiệu bập bềnh thận dương tính và sốt kèm theo, trong khi 9,68% bệnh nhân có chạm thận dương tính Các triệu chứng khác như tiểu máu, tiểu mủ và tiểu gắt đều xuất hiện ở mức 6,45% Ngoài ra, có 3,13% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nôn ói.
Cận lâm sàng
4.4.1 Xét nghiệm chức năng thận Để khảo sát chức năng thận trên BN hẹp KNBT – NQ, chúng tôi ghi nhận kết quả định lượng creatinin, ure, điện giải đồ Trên thế giới, Tomasz Szydełko cùng cs (2012) cũng khảo sát chức năng thận trên tất cả các BN có hẹp KNBT – NQ với nồng độ creatinin trung bỡnh khoảng 44 àmol/l [59]
Thận ứ nước có thể tiến triển nặng hơn, dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng máu và suy thận Nghiệm nghiệm huyết học cho thấy nồng độ trung bình của các chất trong máu là ure 4,96 mmol/l, creatinin 92,55 µmol/l, natri (Na+) 137,35 mmol/l, kali (K+) 3,82 mmol/l, và clo (Cl–) 100,42 mmol/l Việc so sánh các chỉ số này với tiêu chuẩn của Tomasz Szydełko giúp đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận và nguy cơ biến chứng.
[59] về creatinin cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
4.4.2 Tổng phân tích nước tiểu
Theo kết quả phân tích nước tiểu, chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp có
HC dương tính trong nước tiểu (chiếm 32,26%) và BC trong nước tiểu dương tính là 5 trường hợp (chiếm 16,13%)
Ngày nay, siêu âm được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đơn giản, dễ thực hiện và mang lại hiệu quả cao trong việc tầm soát bệnh Siêu âm Doppler, đặc biệt khi kết hợp với tiêm thuốc furosemide, thuốc cản quang hoặc thực hiện trong lòng niệu quản, có độ nhạy và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán Tuy nhiên, tại Việt Nam, các phương pháp này vẫn chưa được áp dụng rộng rãi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN đều được áp dụng phương pháp siêu âm thông thường với kết quả phát hiện ứ nước độ I 9 BN (29,04%), độ II
Trong nghiên cứu, có 11 bệnh nhân (35,48%) thuộc độ III và không có trường hợp nào bị thận không ứ nước, điều này cho thấy sự phân bố bệnh nhân rõ ràng theo mức độ So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [6], sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), cho thấy các kết quả đều có ý nghĩa lâm sàng đáng kể Ngoài ra, siêu âm phát hiện sỏi thận kèm theo ở 12 trường hợp (38,71%), và không có trường hợp nào có sỏi thận mà không được ghi nhận trên siêu âm, trong khi nghiên cứu của Ngô Đại Hải ghi nhận tỷ lệ sỏi thận là 6,9% [4], sự khác biệt này cũng mang ý nghĩa thống kê (p < 0,001), phản ánh mức độ nhạy cảm của phương pháp siêu âm trong phát hiện sỏi thận.
4.4.4 Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) và chụp cắt lớp điện toán (CT)
So sánh giữa UIV và CT hệ niệu cho thấy CT hệ niệu thường được ưu tiên tại nhiều trung tâm vì khả năng phát hiện rõ mạch máu vắt ngang cực dưới thận, dãn niệu quản thứ phát và các tổn thương dính Ngoài ra, phương pháp này còn giúp phát hiện các bất thường thận như thận móng ngựa, thận đôi, góp phần chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị hiệu quả.
Kỹ thuật UIV hiện không phổ biến trên thế giới để chẩn đoán bệnh lý KNBT – NQ, do đó ít được sử dụng rộng rãi Tại Việt Nam, UIV vẫn là phương tiện chẩn đoán phổ biến, đặc biệt ở những cơ sở chưa trang bị máy CT Phương pháp này giúp làm rõ hình ảnh hẹp hoặc tắc nghẽn khúc nối dẫn đến thuốc cản quang không xuống được phần dưới của niệu quản Tuy nhiên, UIV không thể phát hiện các bất thường gây hẹp bên ngoài niệu quản, như mạch máu vắt ngang cực dưới hoặc dính quanh niệu quản, hạn chế trong khả năng chẩn đoán chính xác các nguyên nhân ngoài niệu đạo.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) kèm dựng hình 3D là phương pháp mới, đem lại hiệu quả cao trong chẩn đoán các bất thường về mạch máu cực dưới, với độ nhạy lên đến 97%, độ đặc hiệu 92% và độ chính xác 96% [21] Mạch máu cực dưới thận chiếm tỷ lệ 19,6% trong số các bệnh nhân phải phẫu thuật, cho thấy tầm quan trọng của việc phát hiện sớm các bất thường này qua hình ảnh chẩn đoán Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện bất thường về mạch máu cực dưới qua CT dao động từ 38% đến 79% [14], [34], giúp hỗ trợ quyết định điều trị chính xác và kịp thời.
Hình 4.10 Hình ảnh 1 trường hợp có mạch máu bất thường ở cực dưới thận trái trên MSCT
Tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, chúng tôi thường sử dụng chụp MSCT để chẩn đoán các bệnh lý đường tiết niệu Kết quả nghiên cứu cho thấy có 1 trường hợp xuất hiện mạch máu bất thường ở cực dưới thận chiếm tỷ lệ 3,23% (xem Hình 4.10), trong khi một trường hợp khác được ghi nhận trong quá trình phẫu thuật nội soi tạo hình nhưng không được phát hiện trên MSCT.
Xạ hình thận là phương pháp cận lâm sàng quan trọng giúp đánh giá mức độ ứ nước và chức năng thận chính xác Theo các nghiên cứu quốc tế, đây là tiêu chí chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị hiệu quả, với độ nhạy và độ đặc hiệu đều đạt 85% theo nghiên cứu của Ansari-Gilani K.
Tại Việt Nam, chỉ có một số trung tâm y tế được trang bị thiết bị cận lâm sàng, trong đó ở Cần Thơ hiện chưa có trung tâm nào đáp ứng tiêu chuẩn này Điều này ảnh hưởng đến khả năng đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật, do không có đủ điều kiện khảo sát cận lâm sàng Vì vậy, chúng tôi không đưa tiêu chí này vào trong quá trình đánh giá kết quả điều trị tại địa bàn Cần Thơ.
4.4.6 Vị trí hẹp KNBT – NQ
Hầu hết nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ hẹp khúc nối bên trái nhiều gấp hai lần bên phải [3], [4] và hẹp hai bên khoảng 10 – 15% [1]
Bảng 4.11 So sánh vị trí hẹp KNBT – NQ với các nghiên cứu trong và ngoài nước (đơn vị: %)
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hẹp khúc nối bên trái chiếm 70,97%, cao hơn so với bên phải với 29,03%, tỷ lệ hẹp khúc nối bên trái/bên phải là 2,44/1, cho thấy sự chênh lệch rõ ràng giữa hai bên So sánh kết quả này với nghiên cứu của Ngô Đại Hải, tỷ lệ bên trái/phải là 2,1/1, trong khi đó, nghiên cứu của Zhen-yu Ou ghi nhận tỷ lệ thấp hơn là 0,84/1 Những dữ liệu này giúp làm nổi bật sự khác biệt về tỷ lệ hẹp khúc nối giữa các nghiên cứu khác nhau, cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán và điều trị.
Nghiên cứu Bên phải Bên trái Hai bên
Zhen-yu Ou và cs (2014) [60] 56,35 45,65 0
Chúng tôi 29,03 70,97 0 bất cứ trường hợp nào có hẹp khúc nối hai bên giống với Zhen-yu Ou [60] nhưng khác với Ngô Đại Hải với 6,25% [3].
Phẫu thuật
Kể từ khi Trenderlenburg thực hiện ca phẫu thuật mở đầu tiên để điều trị bệnh lý KNBT – NQ vào năm 1886, ngành phẫu thuật đã có nhiều bước tiến đáng kể với các công trình nghiên cứu và kỹ thuật cải tiến Năm 1937, Foley giới thiệu phương pháp tạo hình khúc nối kiểu Y – V, mở ra các kỹ thuật mới trong điều trị Năm 1943, Davis thực hiện kỹ thuật rạch mở niệu quản đặt nòng, góp phần nâng cao hiệu quả phẫu thuật Đến năm 1951, Culp và De Weerd sử dụng vạt ghép xoắn để mở rộng đoạn khúc nối, thể hiện sự sáng tạo trong kỹ thuật phẫu thuật chữa trị bệnh lý KNBT – NQ.
Scardino và Prince dùng vạt ghép thẳng của bể thận vào năm 1953 [54] Năm 1969,
Thompson dùng vạt ghép của vỏ bao thận để mở rộng khúc nối [54] Năm 1949,
Anderson và Hynes mô tả kỹ thuật tạo hình KNBT – NQ bằng phương pháp cắt bỏ đoạn khúc nối và nối lại đoạn bể thận niệu quản, phù hợp cho các trường hợp tổn thương hoặc hẹp đoạn nối này Mỗi kỹ thuật phẫu thuật đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, do đó việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào đặc điểm cụ thể của từng bệnh nhân Việc áp dụng kỹ thuật phù hợp đảm bảo hiệu quả điều trị cao và giảm thiểu các biến chứng sau mổ.
Trong khoảng hai thập kỷ gần đây, nhiều nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị hẹp động mạch thân nền và quai bệnh nhân Vào đầu những năm 1980, phương pháp nội mạch trở thành sự lựa chọn hàng đầu thay thế phẫu thuật mở để điều trị các bệnh lý liên quan đến hẹp KNBT – NQ.
Nội soi qua khoang tự nhiên (BN trưởng thành) là phương pháp có tỷ lệ thành công thấp hơn mổ hở khoảng 10 đến 15%, nhưng gần đây, nhiều phẫu thuật viên tin tưởng áp dụng nội soi qua ổ bụng nhờ vào đặc tính ít xâm lấn và tỷ lệ thành công đạt khoảng 91 – 98% Tuy nhiên, phương pháp này vẫn gặp phải nhiều khó khăn do giới hạn của phẫu trường.
Không phải tất cả các bệnh nhân có bệnh lý hẹp niệu quản - thận đều được chỉ định phẫu thuật, chỉ những bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tắc nghẽn, tắc nghẽn trầm trọng gây suy giảm chức năng thận hoặc mắc các bệnh kèm theo như nhiễm trùng hoặc sỏi mới cần can thiệp phẫu thuật Nghiên cứu của Kinn AC năm 2000 so sánh nhóm 29 bệnh nhân có triệu chứng đau hông và hình ảnh bệnh lý xác nhận trên xạ hình thận với nhóm 42 bệnh nhân tắc nghẽn khúc nối được chỉ định tạo hình, cho thấy mức độ tắc nghẽn trầm trọng hơn ở nhóm phẫu thuật, thể hiện rõ qua hình ảnh xạ hình thận (69% so với 27%) và kiểm nghiệm Whitaker (58% so với 16%) Mặc dù không có sự khác biệt đáng kể về các triệu chứng như đau hông, viêm bể thận hoặc sỏi thứ phát giữa hai nhóm, tác giả nhấn mạnh rằng triệu chứng đau hông vẫn là yếu tố quan trọng nhất để quyết định chỉ định phẫu thuật.
Ngày nay, các phương pháp phẫu thuật có giá trị trong điều trị hẹp KNBT –
NQ được sắp xếp theo cách tiếp cận gồm: mổ nội soi qua niệu quản, mổ nội soi qua ổ bụng, mổ hở tạo hình
4.5.2.1 Mổ nội soi qua niệu quản
Hình thức đầu tiên của phương pháp này là nong khúc nối bằng ống lưu thực hiện bởi Albarran vào năm 1903 và được phổ biến bởi Davis vào năm 1943 [54]
Mổ tạo hình nội soi qua niệu quản được mô tả bởi Wickham và Kellett và được phổ biến bởi Badlani cùng cs [54]
Tạo hình nội soi qua niệu quản xuôi dòng và ngược dòng là các phương pháp hiệu quả cho bệnh nhân có thận ứ nước từ nhẹ đến trung bình, chức năng thận còn tốt (> 30%) Phương pháp này phù hợp đối với đoạn hẹp khúc nối ngắn (< 1,5 cm) và không có mạch máu vắt ngang, giúp cải thiện chức năng thận và điều trị thành công các trường hợp tạo hình bể thận thất bại.
Phương pháp điều trị này thường gặp thất bại do nhiều yếu tố như đoạn hẹp dài, sự xuất hiện của mạch máu vắt ngang, thận ứ nước nặng, chức năng thận suy giảm hoặc các lần thất bại trước đó đã ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
Hiện nay, nội soi ngược dòng niệu quản đặt ống thông JJ là phương pháp hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh lý KNBT – NQ trước khi chỉ định điều trị Phương pháp này giúp phân biệt các nguyên nhân gây đau vùng hông lưng như đau thần kinh liên sườn, đau cơ xương, bệnh lý cột sống, nhờ vào nghiên cứu cho thấy triệu chứng đau giảm sau khi đặt ống thông JJ ở những bệnh nhân hẹp khúc nối Nghiệm pháp có độ nhạy 94% và đặc hiệu 74% dựa trên đánh giá chủ quan của người bệnh bằng thang điểm VAS.
Dựa trên quan điểm khách quan, phương pháp đo xạ hình thận đạt độ chính xác 89% và độ đặc hiệu 90% Việc theo dõi lâu dài sau khi đặt ống thông JJ giúp đơn vị niệu khoa đưa ra quyết định phù hợp về điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu của Tarek Osman và cộng sự, việc đánh giá mức độ đau qua thang điểm VAS trước, trong và sau 3 tuần lưu ống thông JJ cho thấy, bệnh nhân đáp ứng khi VAS giảm ≥ 50%, và không đáp ứng khi VAS tăng ≥ 50% sau rút ống thông Nghiên cứu nhận thấy, phẫu thuật mang lại cải thiện rõ rệt cho bệnh nhân đáp ứng theo tiêu chí này Ngược lại, với những bệnh nhân không đáp ứng, kết quả điều trị phẫu thuật không khác biệt nhiều so với điều trị bảo tồn, được theo dõi qua VAS và xạ hình thận 3 và 6 tháng sau rút ống thông JJ, giúp xác định phương pháp điều trị tối ưu.
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được theo dõi bằng thang điểm đau VAS và siêu âm đều cho kết quả tích cực sau khi lưu thông ống thông JJ trong 1 tháng, với các cuộc tái khám diễn ra sau 3, 6 và hơn 6 tháng Không có trường hợp nào có triệu chứng xấu đi hoặc tiến triển bệnh nặng hơn trong nhóm bệnh nhân không can thiệp, cho thấy phương pháp theo dõi này đảm bảo hiệu quả và an toàn.
4.5.2.2 Mổ nội soi tạo hình qua ổ bụng
Từ khi được báo cáo bởi Schuessler cùng cs [54], nội soi tạo hình KNBT –
NQ qua ổ bụng ngày càng trở thành lựa chọn điều trị cho phần lớn BN trưởng thành a Kỹ thuật
Phẫu thuật nội soi tạo hình hiện nay kế thừa tinh hoa từ các kỹ thuật mổ hở tạo hình trước đó, với điểm khác biệt chính là sử dụng nội soi để thực hiện qua đường mổ nhỏ hơn, giúp giảm thiểu đau đớn và rút ngắn thời gian nằm viện Các kỹ thuật mổ nội soi ứng dụng trong điều trị các bệnh lý khúc nối rất đa dạng, tuy nhiên có thể chia thành hai phương pháp chính để dễ dàng phân loại và lựa chọn phù hợp.
Các kỹ thuật tạo hình không cắt rời như Foley Y–V, Fenger, vạt ghép xoắn và vạt ghép thẳng giúp tái tạo hình dạng ban đầu của bể thận bằng cách tận dụng tối đa mô vùng bể thận và khắc phục đoạn hẹp khúc nối, phù hợp cho những bệnh nhân niệu quản ngắn và đoạn hẹp dài Tuy nhiên, những kỹ thuật này có nhược điểm là không phù hợp với đoạn khúc nối bị xơ chai cần phải cắt bỏ hoặc trường hợp cần chuyển vị bể thận, đặc biệt khi có mạch máu vắt ngang cực dưới, do thời gian phẫu thuật kéo dài và độ phức tạp cao, khiến chúng ít được các bác sĩ lựa chọn hiện nay.
Kỹ thuật tạo hình cắt rời Anderson – Hynes là phương pháp đã được sử dụng thành công trong phẫu thuật mở và được xem là tiêu chuẩn vàng để điều trị hẹp niệu quản – niệu quản bể thận Tạo hình cắt rời qua nội soi dễ thực hiện hơn so với các kỹ thuật không cắt rời, giúp các phẫu thuật viên dễ dàng loại bỏ đoạn hẹp bệnh lý, cắt bỏ đoạn niệu quản lưng dài gập góc, và chỉnh sửa vị trí bể thận, ngay cả trong các trường hợp mạch máu vắt ngang cực dưới Phẫu thuật này có thời gian thực hiện ngắn hơn các kỹ thuật khác mà vẫn đảm bảo tạo hình bể thận phù hợp để thông thoáng đường dòng nước tiểu Tuy nhiên, kỹ thuật này không phù hợp cho những bệnh nhân có niệu quản ngắn hoặc đoạn hẹp dài ≥ 5 cm.
Gần đây, các tác giả đã kết hợp kỹ thuật phục hồi giải phẫu sau cắt rời để vừa tái tạo hình dạng bể thận của kỹ thuật không cắt rời, đồng thời đạt kết quả như kỹ thuật cắt rời Đường vào khoang phúc mạc trong phẫu thuật nội soi đóng vai trò quan trọng, ảnh hưởng đến hiệu quả và độ an toàn của cuộc mổ; năm 1993, Schuessler đã đề xuất đường vào phúc mạc, giúp xác định mốc giải phẫu dễ dàng nhưng có nhược điểm gây tổn thương tạng trong ổ bụng và mạch máu cuống thận Năm 1996, Janetschek giới thiệu đường mổ sau phúc mạc, quen thuộc trong điều trị các bệnh lý bể thận và niệu quản, dù diện tích phẫu trường hạn chế hơn Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn tiếp cận khúc nối qua nội soi đường sau phúc mạc để nhanh chóng, thuận tiện hơn trong phẫu thuật Năm 2003, Hsu và Presti đề xuất nội soi qua đường ngoài phúc mạc, tuy nhiên, đường này không mang lại lợi ích vượt trội so với các đường truy cập đã có Vấn đề xử trí mạch máu vắt ngang cực dưới trong phẫu thuật nội soi tạo hình bằng kỹ thuật cắt rời cũng rất quan trọng để đảm bảo thành công của phẫu thuật.
Trong nghiên cứu gần đây, Ngô Đại Hải ghi nhận có tới 32,29% bệnh nhân mắc mạch máu cực dưới bất thường liên quan đến khúc nối Các bác sĩ thường chia bệnh nhân thành 2 nhóm để đưa ra phương pháp xử trí phù hợp, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho người bệnh [3].
− Các bó mạch nhỏ ở phía trước và phía sau niệu quản mà không gây chèn ép: Tác giả chỉ tạo hình cắt rời đơn thuần