Thời gian sử dụng

4.4 Hậu môn nhân tạo

4.4.6 Thời gian sử dụng

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì theo thời gian sử dụng có 86,8 % trường hợp chỉ tạm thời, còn lại có 13,2% trường hợp HMNT được sử dụng vĩnh viễn.

Những trường hợp HMNT vĩnh viễn là HMNT được thực hiện trong phẫu thuật Miles cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính HMNT vĩnh viễn chiếm 34,8%, HMNT tạm thời chiếm 65,2% [5].

Trong cả hai nghiên cứu tỉ lệ HMNT tạm thời đều cao hơn nhiều so với HMNT vĩnh viễn. HMNT vĩnh viễn thường gặp ở các bệnh nhân trực tràng thấp nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân ung thư trực tràng ở vị trí 1/3 trên chiếm nhiều hơn nên tỉ lệ HMNT vĩnh viễn thấp hơn.

Thời gian sử dụng của HMNT tùy thuộc vào từng bệnh lý khác nhau, những trường hợp làm HMNT vĩnh viễn có thể ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý của bệnh nhân. Do đó, ngoài việc đảm bảo việc giải quyết vấn đề bệnh lý cần quan tâm đến vấn đề tâm lý của bệnh nhân.

4.5 Biến chứng của bệnh nhân làm HMNT

Bảng 3.13 cho thấy tỉ lệ biến chứng trên các bệnh nhân được làm HMNT là 18,4%. Trong 7/38 trường hợp có biến chứng trong đó bao gồm 2 trường hợp bị viêm phổi (chiếm 5,3%), 3 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ (chiếm 7,9%) và 2 trường hợp có biến chứng của HMNT (chiếm 5,3%).

Lê Đức Tuấn tỉ lệ biến chứng sớm của HMNT là 5,31% gồm 8 loại: thiếu máu và hoại tử HMNT, nhiễm trùng quanh HMNT, xuất huyết, tụt HMNT,...[29]

Theo tác giả Võ Tấn Long khảo sát các biến chứng sau mổ của 121 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp điều trị bằng phẫu thuật Miles ghi nhận các biến chứng tổn thương tiết niệu 14%, chảy máu vết mổ tầng sinh môn 6,6%, nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn 14,9%, nhiễm trùng vết mổ ổ bụng 20,7% [17].

Tác giả Nguyễn Đức Chính nghiên cứu các biến chứng của HMNT trong đó tỷ lệ biến chứng sớm chiếm 16,49% bao gồm nhiễm trùng quanh đầu ruột 15,1%, tắc ruột 11.3%, rò cạnh đầu ruột 10,4%, hẹp HMNT 10,4% và một số biến chứng khác ít gặp hơn [5].

Tác giả Trần Vinh nghiên cứu 47 trường hợp ung thư trực tràng thấp được điều trị bằng phẫu thuật Miles ghi nhận các biến chứng sau mổ gồm tổn thương đường tiết niệu 10,6%, nhiễm trùng vết mổ ổ bụng và tầng sinh môn 6,4%, tổn thương HMNT 4,3% [31].

Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể lý giải được do trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các trường hợp được mổ cấp cứu thì tình trạng ruột không được chuẩn bị, hơn nữa trên bệnh nhân có HMNT việc chăm sóc thay băng vết mổ và thay túi HMNT phải được thực hiện cẩn thận hơn nếu không rất dễ vấy bẩn vi khuẩn gây nên tình trạng nhiễm trùng. Tình trạng nhiễm trùng vết mổ cũng có thể phụ thuộc vào vị trí đặt của

HMNT gần hay xa vết mổ, nếu vết mổ càng gần với HMNT thì nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn càng cao.

Tỉ lệ biến chứng của HMNT trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một số tác giả khác (khoảng 5,3%). Trong đó gồm 1 trường hợp nhiễm trùng quanh HMNT và 1 trường hợp hoại tử chân HMNT. Trường hợp hoại tử chân HMNT do phẫu thuật viên bóc tách quá tỉ mỉ mạc treo làm thiếu máu nuôi ở đầu đoạn ruột đưa ra làm HMNT, trường hợp này được cắt lọc mô hoại tử và khâu lại. Sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng có thể do hiện nay các phẫu thuật viên đã ngày càng nắm rõ hơn các kỹ thuật làm HMNT và có nhiều kinh nghiệm hơn trước đây.

Tỉ lệ và các loại biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả khác do số bệnh nhân tham gia nghiên cứu còn hạn chế nên một số biến chứng biến chứng được các tác giả khác ghi nhận không gặp trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng của HMNT

- So sánh tỉ lệ biến chứng của nhóm mổ cấp cứu và mổ chương trình:

Xét mối liên hệ giữa biến chứng của bệnh nhân phẫu thuật kèm với làm HMNT và tình huống phẫu thuật có liên quan hay không? Theo bảng 3.14 tỷ lệ biến chứng ở nhóm mổ cấp cứu là 20,7% và nhóm mổ chương trình là 11,1%. Tỷ suất chênh chỉ ra sự khác biệt của hai tỉ lệ này là 2,087 (khoảng tin cậy 95%) nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p = 1,000, χ2= 0,419).

Ta thấy tỉ lệ biến chứng trong nhóm mổ cấp cứu cao hơn so với nhóm mổ chương trình tuy nhiên sự khác biệt này chưa mang ý nghĩa thống kê có thể do thời gian thực hiện nghiên cứu ngắn nên có sự hạn chế về số lượng mẫu nên chưa cho thấy được mối liên hệ giữa biến chứng chỉ định phẫu thuật.

- So sánh tỉ lệ biến chứng sớm của nhóm chẩn đoán bệnh lý ác tính và không ác tính:

Tỉ lệ biến chứng của nhóm được chẩn đoán là bệnh lý ác tính là 16,7% và nhóm bệnh lý không ác tính là 12,5%. Tỷ suất chênh chỉ ra sự khác biệt của hai tỉ lệ này là 1,4 (khoảng tin cậy 95%). Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p = 1,000, χ2= 0,082).

Ta thấy tỉ lệ biến chứng sớm ở nhóm được chẩn đoán bệnh lý ác tính cao hơn so với nhóm được chẩn đoán bệnh lý không ác tính nhưng sự chênh lệch này không nhiều và không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ biến chứng của bệnh nhân được phẫu thuật kèm làm HMNT tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau yếu tố bệnh lý được chẩn đoán là một phần trong đó. Bên cạnh đó, cũng có thể sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê nhưng do số lượng mẫu ít chưa phản ánh được mối tương quan này.

Chương 5

KẾT LUẬN

- Tuổi trung bình của các bệnh nhân làm HMNT là 60 ± 16 tuổi. Nhiều nhất là trên 60 tuổi (52,6%).

- Tỉ lệ phẫu thuật kèm làm HMNT ở nam cao hơn nữ (nam/nữ = 1,2).

- Phẫu thuật kèm làm HMNT cấp cứu chiếm tỉ lệ 76,3% và chương trình chiếm tỉ lệ 23,7%.

- Mổ mở chiếm 84,2 %, mổ nội soi chiếm 15,8%.

- Bệnh lý ác tính chiếm 78,9%, bệnh lý không ác tính chiếm 21,1%.

- Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là :

 Đau bụng chiếm 100%. Trong đó, vị trí đau bụng thường gặp nhất là vùng hạ vị và đau khắp bụng (31,6%); tính chất đau thường là đau quặn từng cơn và đau âm ỉ (39,5%).

 Rối loạn đi tiêu chủ yếu là táo bón chiếm 44,7%; thay đổi tính chất phân thường gặp là tiêu phân nhầy máu (44,7%).

 Triệu chứng thực thể đa dạng : triệu chứng thiếu máu (34,2%), triệu chứng tắc ruột (42,1%), triệu chứng đề kháng, co cứng thành bụng (31,6%), thăm trực tràng phát hiện khối u (35,3%).

- Cận lâm sàng :

 Nội soi và CT-scan phát hiện u, vị trí u thường gặp là trực tràng chiếm 50%, ĐT sigma chiếm 31,3%.

 Hình ảnh thường thấy trên X-quang bụng đứng là hình ảnh mực nước hơi (39,5%).

 Siêu âm bụng tổng quát thường thấy hình ảnh các quai ruột dãn ứ đọng tạp chất (36,1%).

 Công thức máu : 68,4% không có thiếu máu và 31,6% thiếu máu (đa số là thiếu máu nhẹ).

- HMNT :

 ĐT sigma là đoạn ĐT được chọn đưa ra làm HMNT nhiều nhất chiếm tỉ lệ 42,1%.

 HMNT kiểu đầu tận chiếm tỉ lệ cao nhất 63,2%.

 Vị trớ đặt HMNT trờn thành bụng thường thấy nhất là ẳ dưới trỏi.

 Đa phần HMNT được sử dụng tạm thời (86,8%).

- Biến chứng :

 Tỷ lệ biến chứng sớm là 18,4%.

 Các biến chứng sớm bao gồm: chiếm nhiều nhất là nhiễm trùng vết mổ (7,9%), biến chứng của HMNT (5,3%).

Chương 6

KIẾN NGHỊ

Các bệnh nhân được phẫu thuật làm HMNT thường liên quan đến các bệnh lý ác tính ở đại trực tràng và đến bệnh viện trong tình trạng cấp cứu như tắc ruột hay thủng ruột. Ngoài ra, triệu chứng thường gặp là thay đổi thói quen đi cầu hay thay đổi tính chất phân là thường gặp. Vì vậy, nên khám và tầm soát các bệnh lý đại trực tràng khi có triệu chứng trên để phát hiện sớm bệnh.

Lựa chọn vị trí làm HMNT và đặt HMNT trên thành bụng cần thuận lợi cho việc chăm sóc và sinh hoạt của bệnh nhân.

Trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật làm HMNT thì cần được chăm sóc cẩn thận để tránh các biến chứng.

Nên có sự chuẩn bị về tâm lý cho những bệnh nhân phải mang HMNT vĩnh viễn vì ngoài sự khó khăn trong sinh hoạt hằng ngày thay đổi khi phải mang HMNT họ còn mặc cảm khi thấy mình không giống ngưới khác.

Nên hướng dẫn riêng cho những bệnh nhân mang HMNT về cách chăm sóc hằng ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 Tiếng việt:

1. Nguyễn Ngọc Bích (2013), "Nhận xét điều trị ung thư đại trực tràng tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai ", Tạp chí Y học lâm sàng, Số 14(1), 23 - 26.

2. Bộ môn Giải phẫu học Trường Đại Học Y Dược Hà Nội (2007), Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, Hà Nội.

3. Bộ môn Giải phẫu học Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh (2008), Bài giảng giải phẫu học tập 2, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

4. Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2011), Ngoại khoa cơ sở, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

5. Nguyễn Đức Chính (2006), "Nhận xét biến chứng của phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo và thái độ xử trí tại Bệnh viện Việt Đức", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 10(1), 447 - 452.

6. Đỗ Đình Công, Nguyễn Hữu Thịnh (2009), "Các yếu tố ảnh hưởng chẩn đoán muộn ung thư đại trực tràng", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 13(1), 22 - 25.

7. Lê Mạnh Hà (2011), "Ung thư đại trực tràng: phẫu thuật mở và nội soi", Tạp chí Y học Việt Nam, Tháng 9(1), 324 - 329.

8. Phạm Ngọc Hoa (2010), Bài giảng chẩn đoán X-quang, NXB Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh.

9. Nguyễn Đình Hối (2002), Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hóa, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

10. Phạm Đức Huấn (2013),"Ung thư đại tràng", Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học, Hà Nội.

11. Phạm Đức Huấn (2013),"Ung thư trực tràng", Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học, Hà Nội.

12. Nguyễn Duy Huề (2009), Chẩn đoán hình ảnh, NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội.

13. Đỗ Bá Hùng (2008), "Đánh giá ưu điểm phương pháp làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ngoài phúc mạc trong phẫu thuật Miles", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 12(2), 77 - 82.

14. Phạm Văn Lình (2008), Ngoại bệnh lý tập 1, NXB Y học, Hà Nội.

15. Trần Thị Thảo Linh (2013), "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh, lâm sàng ung thư đại trực tràng tại Cần Thơ", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

16. Nguyễn Hồng Long (2007), "Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị", Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế.

17. Võ Tấn Long (2006), "Tai biến và biến chứng của phẫu thuật Miles trong ung thư trực tràng - hậu môn ", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 10(2), 1 - 3.

18. Võ Tấn Long (2011),"Ung thư đại tràng", Bệnh học ngoại tiêu hóa, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

19. Võ Tấn Long (2011),"Ung thư trực tràng", Bệnh học ngoại tiêu hóa, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

20. Phạm Đình Lựu (2009), Sinh lý y khoa tập 1, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

21. Bạch Sĩ Minh (2008), Các bệnh về dạ dày và ruột: cách phát hiện và phương pháp điều trị, NXB Y học,

22. Nguyễn Thống Nhất (2005), "Đánh giá kết quả lâu dài sau điều trị phẫu thuật triệt để ung thư trực tràng tại Bệnh viện Trung ương Huế ", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Huế.

23. Nguyễn Hồng Ri (2011), Phẫu thuật thực hành, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

24. Phan Nguyễn Hải Sâm (2013), "Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biện pháp điều trị bệnh lý đại tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

25. Huỳnh Quyết Thắng (2009), "Ghi nhận ung thư quần thể tại Cần Thơ giai đoạn 2005-2007", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 13(5), 43 - 52.

26. Lê Văn Thiệu (2011), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh ung thư đại trực tràng", Tạp Chí Y học Việt Nam, Tháng 10 năm 2011(2), 51 -56.

27. Phạm Minh Thông (2013), Siêu âm tổng quát, NXB Đại học Huế, Huế.

28. Nguyễn Thuần (2002), "Đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng tại Bệnh viện Trung ương Huế", Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế.

29. Lê Đức Tuấn (2000), "Các biến chứng của hậu môn nhân tạo", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

30. Trần Vinh (2013), "Đánh giá phẫu thuật Miles trong điều trị ung thư trực tràng thấp", Tạp chí Y học Việt Nam, Số 1 năm 2013(1), 14 -19.

31. Trần Vinh (2013), "Nhận xét đặc điểm và kết quả điều trị ung thư trực tràng tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y Học Việt Nam, Số 1 năm 2013 (1), 46 - 50.

32. Nguyễn Lê Trang Vy (2014), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của bệnh lý đại tràng ở các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2013-2014", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

 Tiếng anh:

33. Church J Fazio V (2012), Atlas of Intestinal Stoma, Springer, Germany.

34. Federle M (2010), Diagnostic imaging abdomen 2nd edition, Amirsys, Canada.

35. M.Townsend C (2012), Sabiston Textbook of Surgery 19th edition, Saunders, America.

36. Neal A (2009), Clinical oncology basic priciples and practice 4th edition, Hodder Arnold, England.

37. American Cancer Society (2014), Colostomy: A guide, American Cancer Society, America.

38. United Ostomy Associations of America (2011), Colostomy Guide, United Ostomy Associations, America.

39. S.Friedman L V.Sitaraman S (2012), Essentials of Gastroenterology, John Wiley & Sons, USA.

40. WHO (2011), Hemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity, Vitamin and Mineral Nutrition Information System, Switzerland.

Phụ lục 1

BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Sinh viên thực hiện: NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT Số phiếu:………..

Ngày thực hiện: ...

Số vào viện: ...

I. Thông tin chung:

1. Họ tên bệnh nhân: ...

2. Địa chỉ: ...

3. Ngày nhập viện: ...

4. Tuổi:  1. Dưới 30 tuổi.

 2. 30 – 39 tuổi.

 3. 40 – 49 tuổi.

 4. 30-59 tuổi.

 5. Trên 60 tuổi.

5. Giới tính:

 1. Nam  2. Nữ II. Triệu chứng lâm sàng:

6. Vị trí đau bụng:

 1. Hạ sườn trái  4. Hông trái  7. Hố chậu trái

 2. Thượng vị  5. Quanh rốn  8. Hạ vị

 3. Hạ sườn phải  6. Hông phải  9. Hố chậu phải

 10. Đau khắp bụng 7. Tính chất đau:

 1. Đau âm ỉ.

 2. Đau dữ dội.

 3. Đau quặn từng cơn.

8. Thay đổi thói quen đi tiêu:

 1. Tiêu chảy.  3. Tiêu chảy xen kẻ táo bón.

 2. Táo bón.  4. Không có rối loạn.

9. Tính chất phân:

 1. Tiêu phân máu, nhầy.

 2. Tiêu phân nhỏ, dẹt.

 3. Tiêu phân bình thường.

10. Triệu chứng thực thể:

 1. Điểm đau trên thành bụng.

 2. Sờ được khối u trên bụng.

 3. Dấu hiệu thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhạt)

 4. Triệu chứng tắc ruột ( đau bụng, nôn ói, bí trung đại tiên, bụng chướng)  5. Triệu chứng đề kháng, co cứng thành bụng.

 6. Khác: ...

11. Thăm trực tràng:

 1. Có u  2. Không u 12. Nếu có mô tả các đặc điểm khối u:

12.1 Khoảng cách tới rìa hậu môn:

 1. < 5 cm.  2. > 5 cm.

12.2 Bề mặt:

 1. Trơn láng  2. Gồ ghề 12.3 Mật độ:

 1. Mềm  2. Chắc  3. Cứng 12.4 Chiếm bao nhiêu lòng trực tràng:

 1. Một phần lòng TT  2. Toàn bộ TT III. Triệu chứng cận lâm sàng:

13. Vị trí tổn thương trên nội soi hay CT-scan:

 1. Manh tràng  4. Đại tràng xuống

 2. Đại tràng lên  5. Đại tràng sigma

 3. Đại tràng ngang  6. Trực tràng 14. Kích thước tổn thương trên nội soi hay CT-scan:

 1. < 1cm  2. 1 – 3cm  3. > 3cm 15. Dạng tổn thương:

 1. Dạng loét  2. Dạng u sùi  3. Dạng thâm nhiễm

16. Mức độ xâm lấn vào lòng đại trực tràng:

 1. < 1/4  3. 1/2 – 3/4

 2. 1/4 – 1/2  4. > 3/4 17. Đặc điểm mô bệnh học:

 1. Ung thư biểu mô

 2. U lympho ác tính

 3. Sarcoma 18. X- quang bụng đứng:

 1. Hình ảnh mực nước hơi

2. Quai ruột chướng hơi

 3. Liềm hơi dưới cơ hoành

 4. Không thấy bất thường trên phim 19. Siêu âm bụng tổng quát:

 1. Các quai ruột dãn ứ đọng tạp chất

 2. Dày thành ĐT

 3. Hơi tự do trong ổ bụng

 4. không phát hiện bất thường trên siêu âm 20. Công thức máu trước phẫu thuật:

 1. Hb > 11 g/l  3. Hb: 7 – 9 g/l

 2. Hb: 9 – 11 g/l  4. Hb < 7 g/l IV. Hậu môn nhân tạo:

21. Tình huống phẫu thuật:

 1. Mổ cấp cứu  2. Mổ chương trình 22. Phương pháp phẫu thuật:

 1. Mổ mở  2. Mở nội soi 23. Chẩn đoán:

 1. Bệnh lý ác tính.

 2. Bệnh lý không ác tính.

24. Vị trí đại tràng được làm HMNT:

 1. Đại tràng sigma  4. Đại tràng lên

 2. Đại tràng xuống  5. Manh tràng

 3. Đại tràng ngang

25. Kiểu HMNT:

 1. HMNT kiểu quai

 2. HMNT kiểu đầu tận

 3. HMNT nòng súng 26. Thời gian sử dụng:

 1. Tạm thời  2. Vĩnh viễn 27. Vị trí đặt HMNT:

 1. ẳ trờn trỏi

 2. ẳ dưới trỏi

 3. ẳ trờn phải

 4. ẳ dưới phải 28. Biến chứng sớm:

 1. Không biến chứng

 2. Nhiễm trùng vết mổ

 3. Viêm phổi

 4. Biến chứng của HMNT

 5. Khác ...

ẳ trờn phải

ẳ dưới phải

ẳ trờn trái

ẳ dưới trái