0274 nghiên cứu tình hình và sự thay đổi chỉ số đề kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị bằng ibesartan tại bv đa khoa tp cần thơ

HATT Huy~t ~p t~m thu HATTr Huy~t ~p t~m truong TSGD Ti~n s gia dinh YTNCTM Y~u t6 nguy co tim mach ALT Glutamic pyruvic transaminase AST Glutamic oxaloacetic transaminase Chi s kh~i

TR~N DA THAO

DA KHOA TH~NH PH C~N THO

N g u o i hung d~n khoa hoc:

­

PGS.TS.Nguyen Trung Kien

sci M a r to ne mo s

C~n Tho Nam 2 0 1 5

•

I

Toi xin cam doan d~y l~ c~ng trinh nghi~n cu c~a ri~ng t~i C~c s~ li~u

v~ k~t qua n~u trong lu~n ~n l~ trung the v~ chua ting duoc ai c~ng b~ trong b~t ky c~ng trinh nghi~n c~ru no kh~c

C~n Tho , ngay 30 th~ng 9 nam 2 0 1 5

T~c gi~ lu~n ~n

- Ban Gi~m hi~u: Truong Dai hoc Y Duoc C~n Tho

- Ban Gi~m D6c B&nh vi~n Da khoa th~nh ph~ C~n Tho

- Tap th~ Ph~ng D~o tao Sau Dai hoc, t@p th~ B0 m6n Ni Truong Dai

hoc Y Duoc C~n Tho

Xin tran trong bay t long tri an d6i vi Th~y hung d~n:PGS.TS Nguy~n Trung Ki~n, BS CKII Mai Long Th~y hung dn, tao di~u ki&n, dong vi~n, d~nh nhi~u th~i gian v~ c~ng sic t@n tinh gip d~ t6i trong su~t qu trinh hoc t~p, thuc hi~n v~ ho~n th~nh lu~n ~n

Xin tr~n trong cim on Th~y Hi~u Truong - GS.TS Pham Van Linh da quan t~m d~n Ip, tao di~u ki~n cho chung t~i hoc t@p v~ nghi~n cu trong sut chuong trinh hoc nay

Xin tr~n trong bay t long bi~t on s~u s~c d~n Th~y: TS Ng~ Van Truyen, PGS.TS Tr~n Ngoc Dung, TS Tr~n Vi~t An lu~n t@n tinh gip d~ t6i trong su~t qua trinh hoc t@p v~ nghi~n cru

Xin tr~n trong c~m on H6i d~ng ch~m lun ~n v~ Quy Th~y C6 thu@c B6 mon Ni da d6ng gp nhi~u kin quy bu cho lu~n {n, luon giang day t~n tinh, trang bi cho t~i r~t nhi~u ki~n thc qu gi~ trong su~t qu~ trinh hoc t@p

Xin ch~n th~nh cm on cc bnh nh~n v~ th~n nh~n ngu~i b~nh d~ hop t~c t~t v~ gip d~ ti, cho t6i nh~ng kinh nghi~m quy gii trong hoc t@p v~ nghien

cu Kin ch~n th~nh bi~t on d~n gia dinh, dong nghi~p v~ ban b~ luon dong vi~n tinh th~n, chia s~ kh~ kh~n v~i t~i trong su~t qu~ trinh hoc tp

Cc~n Tho, th~ng 9 nm 2015

Ngu~i thyc hi~n lun ~n-TRN DA TH~O

MUC LUC

Trang phu bia

Loi cam doan

Muc luc

Danh muc c~c ch~ vi~t t~t

Danh muc cc bang

Danh muc c~c bi~u d~

Danh muc c~c hinh v~, so d

Chuong 2 DI TUONG V~ PHUONG PHAP NGHI~N C~U 23

2.2.Phuong ph~p nghi~n c u a 24 2.3 Dao dr trong nghi~n c u a 37

Chrong 3 K~T QU~ NGHIN C~U 38

3.2 Ti 1& d~ kh~ng insulin b~ng chi s6 HOMA-IR ~ b~nh nh~n ting huy~t

3.3.Mt s~ y~u t~ lien quan d~n d~ kh~ng insulin a 48 3.4 D~nh gi~ s thay di chi s~ HOMA-IR qua vi~c di~u trj t~ng huy~t

p nguy~n ph~t b~ng irbesartan 0 0 53

4 1 D~c di~m chung c~a d~i tuong nghi~n cu 60 4 2 Ti 1& d~ kh~ng insulin bing chi s HOMA-IR ~ b&nh nhan ting huy~t

4.3.Mt s~ y~u t6 lien quan d~n d~ khng insulin 71 4.4 Dinh gii s thay di chi s6 HOMA-IR d~ kh~ng insulin qua vi~c di~u trj t~ng huy~t ~p nguy~n ph~t b~ng irbesartan 76

TAI LIU THAM KHO

PHU LUC

- - - -,

DANH MUC C~C CH~' VI~T TAT

Go Glucose m~u mao mach lc d~i

HATT Huy~t ~p t~m thu

HATTr Huy~t ~p t~m truong

TSGD Ti~n s gia dinh

YTNCTM Y~u t6 nguy co tim mach

ALT Glutamic pyruvic transaminase

AST Glutamic oxaloacetic transaminase

(Chi s kh~i co th~)

(Cholesterol to~an ph~n) ECLIA Electro chemiluminescence immunoassay

(Mi~n dich di~n ho~ ph~t quang) 'ESC European Society of Cardiology

Internation Society ofHypertention (H6i tang huy~t ~p Qu~c t~)

Low Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol c~a lipoprotein trong lugng ph~n ti th~p) Plasminogen activator inhibitor- I

Quantitative insulin sensitivity check index (Chi s~ ki~m sot d~ nhay ca insulin) Renin- Angiotensin- A!dosteron

Radio Immuno Assay (Phuong ph~p mi~n djch ph~ng xa) Triglycerid

Very Low Density Lipoprotein (Lipoprotein ti trong r~t th~p) World Health Organization

u

DANH MUC CAC B~NG

Bing 1 1 Phan loai t~ng huy~t ~p theo khuyen co c~a Ph~n h~i t~ng huy~t

~p , H~i Tim mach Vi~t Nam n~m 2 0 1 4 5

B~ng 1 2 Can thi~p thay d~i l~i sng lam gi~m huy~t ~ p 16

Bing 1.3 Phan loai ting huy~t ~p theo khuy~n c~o ca ph~n H~i T~ng huyt ~p nm 2014 so a 27

Bang 3 1 Ph~n b~ b~nh nh~n theo nh~m tu~i 38

B~ng 3.2 Ph a n b~ b&nh nh~n theo th~i quen ht thu~c 39

Bang 3.3 Phan b b&nh nh~n theo ti~n s~ gia dinh c~ t~ng hu y ~t ~p 39

Bng 3.4 Phan b~ b~nh nh~n theo ti~n s~ gia d i nh c~ r~i loan lipid m~u 40

Bng 3.5 Ti l& b~nh nh~n b~o phi dang n am 41

B~ng 3.6 Huy~t ~p t~m thu, t~m truong trung b i nh 42

B~ng 3 7 Ti l& b~nh nh~n r~i loan c~c th~nh ph~n lipid m~u 42

Bang 3.8 Ti l~ b~nh nh~n t ~ ng axit uric huy~t t h a nh a 43

B~ng 3 9 Ph~n b6 ti l& d kh~ng insulin theo nh~m t u ~ i a 44

Bing 3 1 0 Ph~n b~ ti l d~ kh~ng insulin theo tinh trang b~o phi dang nam 45 Bing 3 1 1 Ph~n b ti l~ d~ khng insulin theo t~ng triglycerid huy ~ t thanh 46 Bing 3 1 2 Phan b~ ti l¢ d~ khing insulin theo gi~m HDL-C huy~t thanh 47

Bing 3 1 3 Phan b5 ti l d~ kh~ng insul i n theo t~ng LDL-C huy~t thanh 47

B~ng 3.14 Li~n quan d~ kh~ng insulin vi gii tinh • 48

B~ng 3 1 5 Li~n quan d~ kh~ng insulin vi nh~m t u ~ i 49

ans 3.16 Lien quan d~ khng insulin v&i thua ciin-b e o phi 49 ing 3 17 Li~n quan d~ kh~ng insulin vi b~o b u n g a 50

Bang 3 3 1 8 L ten quan ia d~ kh ¥ fe tang insulin vi t~ng triglyceris ; z + j id . . 50

B~ng 3 2 1 Li~n quan d~ kh~ng insulin v~i LDL-C huy~t thanh 52 B~ng 3.22 lien quan d~ khang insulin v~i axit uric huy~t thanh 52

Bing 3.23 Thay d~i chi s~ huy~t p, n~ng d@ glucose, insulin

truc v~ sau di~u trj truc va sau lieu tri 8 8 8,800088 8 88 53 Bang 3.24 Sr thay di chi s6 HOMA-IR trung binh ~ b~nh nh~n

t~ng huy~t ~p nguy~n p h t 53 B~ng 3.25 S thay di ti l~ d~ kh~ng insulin qua chi s~ HOMA-IR

~ b~nh nh~n t~ng huy~t ~p nguy~n ph~t a 54 Bing 3.26 S thay di ti l¢ d~ kh~ng insulin qua chi s6 HOMA-IR

~ b~nh nh~n t~ng huy~t ~p nguy~n ph~t theo nh~m t u i 54 B~ng 3.27 Sy thay di ti l¢ d~ kh~ng insulin qua chi s6 HOMA-IR

~ b~nh nh~n t~ng huy~t ~p nguyen ph~t theo gi~i 55 Bang 3.28 S thay d~i ti l¢ d~ kh~ng insulin qua chi s HOMA-IR

~ b~nh nh~n t~ng huy~t ~p nguy~n ph~t theo ph~n d~ t~ng huy~t ~p 55 B~ng 3.29 S thay d~i ti le d~ kh~ng insulin qua chi s~ HOMA-IR

~ b~nh nh~n t~ng huy~t ~p nguy~n ph~t theo th~a c~n b~o phi 56 Bang 3.30 Sr thay di ti l& d~ khang insulin qua chi s HOMA-IR

~ b~nh nh~n t~ng huy~t ~p nguyen ph~t theo b~o bng 57 Bing 3 3 1 S thay d~i ti l¢ d~ kh~ng insulin qua chi s6 HOMA-IR

~ bnh nh~n t~ng huy~t ~p nguy~n ph~t theo n~ng d cholesterol 57 Bing 3.32 Sr thay d~i ti l& d~ kh~ng insulin qua chi s HOMA-IR

~ b~nh nh~n t~ng huy~t ~p nguy~n ph~t theo n~ng d6 HDL-C 58 B~ng 3.33 S thay di ti l¢ d~ khang insulin qua chi s6 HOMA-IR

'

\,X

~ b~nh nhan ting huy~t ~p nguyen ph~t theo n~ng d6 LDL-C . 5g

Bi~u d6 3 1 Phan b~ b~nh nh~n theo gii • • • • • 38 Bi~u d~ 3.2 Ph~n b~ b~nh nha~n theo th~i quen hoat d@ng th~ le 39 Bi~u d 3.3 Ph~n b b~nh nh~n theo ti~n s~ gia dinh c~ d~i th~o du~ng 40 Bi~u d 3.4 Ti l& b~nh nh~n th~a c~n, b~o phi 41 Bi~u d 3.5 Phan b b&nh nh~n theo mc d~ t~ng huy~t ~p 42 Bi~u d 3.6 Ti l¢ d~ kh~ng insulin ~ b~nh nh~n t~ng huy~t p nguy~n ph~t 43 Bi~u d~ 3.7 Phn b~ ti l& d~ kh~ng insulin theo g i i a 44 Bi~u d~ 3.8 Phan b ti l¢ d~ khang insulin theotinh trang th~a c~n-b~o phi 45 Bi~u d 3.9 Ph~n b6 ti l& d~ kh~ng insulintheo m(c d~ t~ng huy~t ~p 46 Bi~u d 3.10 Ti 1$ d~ kh~ng insulin theo t~ng cholesterol huy~t thanh 47 Bi~u d 3 1 1 Phan b~ ti l d~ kh~ng insulin theo tinh trang t~ng n~ng d~

Bi~u d~ 3.12 Su thay d~i ti l d~ kh~ng insulin qua chi s6 HOMA-IR ~ b~nh nh~n t~ng huy~t p nguy~n ph~t theo n~ng d triglycerid 57 Bi~u d~ 3 1 3 S thay d6i ti 1 d~ kh~ng insulin qua chi s6 HOMA-IR

~ b~nh nh~n t~ng huy~t ~p nguy~n ph~t theo n~ng d~ axit uric 59

DANH MUC C~C HINH V~, SO D

Hinh 1 1 Vai tr~ b~o phi, khang insulin v~ r~i loan ch~c n~ng n@i mac mach mau ···7 Hinh 1.2 Uc ch~ choc loc th th~ AT1 • • I7 Hinh 1.3 T~c dong hoat h~a PPAR-yv~i pioglitazone, telmisartan, irbesartan v~

DAT VAN D~ •

T~ng huy~t ~p l~ mot y~u t6 nguy co hang d~u c~a b~nh tim mach, dong th~i c~ng l~ mot b~nh l thuong g~p v~ gia t~ng nhanh ch~ng, ti l~ m~c t~ vong v~ ti l~ m~c b~nh tr~n th~ gii dao dong 32% ~ c~c nu~c dang pht trin v~ 41% dan s ~ c~c nuc ph~t tri~n [39], d~ v~ dang tr~ th~nh v~n d~ s~c kh~e to~n c~u do s gia t~ng tu~i tho v~ t~n su~t m~c cc y~u t~ nguy co

Nm 2000 ti l¢ ting huy~t ~p khong 26,4%, du tinh d~n n~m 2025 s& l~ 29,2

% kho~ng 1,56 ti ngu~i bi t~ng huy~t ~p [76] Tai Vi&t Nam ti l¢ m~c b~nh

t~ng huy~t ~p c~ xu hu~ng ng~y c~ng gia t~ng c~ng vi t6c d ph~t tri~n n~n kinh t~, theo cc s6 lieu di~u tra cho th~y n~m 1960 ti l& t~ng huy~t ~p m~i chi

la 1 , 6 % dan s~, n~m 1992 tang len 11,79%, d~n nam 2002 ti l¢ t~ng huy~t ~p chi~m 23,2% tai H~ N@i, 6 th~nh ph~ H~ Chi Minh (2004) 1~ 20,5% [43], tai Th~a Thi~n- Hu~ (2013) & tu~i 40-69 1a 33,9% [30], tai th~nh ph6 C~n Tho

lu@n C~c b~t thuong v~ chuy~n ho~ t~ng Insulin, t~ng huy~t ~p, nh~ng y~u t6 lien quan d~n d~ kh~ng Insulin tao di~u kin kh~i ph~t di th~o du~ng type 2, gay nhi~u bi~n ch(ng kh~c nhau c6 th~ d~n d~n tan ph~ th~m chi tr vong nhu b~nh mach v~nh, suy tim, d@t quy, suy th@n man, b~nh dong mach S hi~n di~n nhi~u y~u t~ nguy co tr~n c~ng m@t b~nh nh~n s~ lam t~ng nguy co bi~n c~ tim mach nhi~u hon nguy co bi~n c~ tim mach c~a ting y~u t~ nguy co

2

AT1 gi~m chi s~ huy~t ~p, chi s6 kh6i luong th~t tr~i, r6i loan ch~c n~ng th~t tr~i, b~o v~ th~n, t~i c~u trc d@ng mach, c~ kh~ n~ng c~i thi~n r~i loan chic n~ng n@i mac mach m~u, c~i thi~n lipid m~u, gi~m bi~n c~ tim mach trong

n~ng cao ch~t luong cu@c song

s6 d& kh~ng insulin ~ b~nh nh~n tng huy~t ~p nguy~n phit di~u trj bing irbesartan tai B~nh vi~n Da khoa th~nh ph~ C~n Tho" nh~m c~c muc ti~u

sau:

1 X~c djnh ti l~ d~ kh~ng insulin bing chi s~ HOMA-IR d bnh nhn t~ng huy~t ~p nguy~n ph~t

2 Tim hi~u m@t s6 y~u t~ lien quan d~n d~ kh~ng insulin

ph~t tai B~nh vi~n da khoa th~nh ph6 C~n Tho

Chuong I TONG QUAN TAI LIEU

1.1 T~NG HUY~T AP

1.1.1 Khi ni@m huy~t ~p d@ng mach

th~nh th~nh d@ng mach, tao ra ~p su~t goi l~ huy~t ~p (HA) d@ng mach HA

ph thu@c v~o luu lugng tim v~ s~c c~n ngoai vi (R)

C~c y~u t~ ~nh hu~ng den huy~t ~p dong mach: cung luong tim (s~c co

1.1.2 Kh~i ni~m v~ t~ng huy~t ~p

co th~ kh6ng c~n hi~u Ic n~a

THA v6 c~n (nguy~n pht) l~ dang THA kh~ng x~c dinh dug nguyen nhan Theo Ginffod-Weiss t~ng huy~t ~p nguy~n ph~t chi~m g~n 90% c~c

t~ng huy~t ~p Qu~c t~ (ISH), Lien ~y ban Qu~c gia v~ ting huy~t ~p c~a Hoa

dugc goi l~ THA khi HA tam thu (HATT)>140mmHg v~/ ho~c HA tam truong (HATTr)>90mmlg [66]

1.1.3 C~c nguy~n nh~n THA

- THA do thu~c: s~ dung k~o d~i hay li~u cao corticoid, thu~c ngira

- THA do hep eo dong mach ch~: 7% c~c b~nh tim b~m sinh

- THA do nguyen nh~n kh~c: thai ky, b~nh tao keo, [21]

1.1.4 Ch~n do~n ting huy~t ~p nguyen phat

Ch~n do~n x~c dinh: ch~ y~u dya v~o

1) Tri s~ HA;

2) D~nh gi~ nguy co tim mach to~n th~ th~ng qua tim ki~m c~c y~u t6 nguy co, t~n thuong co quan dich, b~nh l hoc d~u chng l~m sang k~m theo;

3) X~c dinh nguy~n nh~n th pht gay THA Tri s~ huy~t ~p do duoc sau khi do dng quy trinh

Qu~ trinh ch~n don bao gom c~c bu~c chinh nhu sau:

1) Do HA nhi~u l~n

2) Khai th~c ti~n s~

3) Kh~m thuc th~ va~

4) Thuc hi~n c~c kham nghi~m c@n lam sang c~n thi~t

Ngu~ng ch~n do~n THA thay d~i ty theo tmng c~ch do: theo khuy~n c~0 2 0 1 4 ca Hi Tim mach Vi@t Nam [23]:

Tai phong kham: khi bnh nh~n c~ trj s6 HA>140/90mmHg Sau kh~m loc lam sang it nh~t 2 v~ 3 l~n kh~c nhau M~i l~n kh~m HA do ft nh~t 2 l~n

Tai nh: khi do nhi~u l~n dung phuong php THA khi cd tri s~ HA>l35/85mmHg

Do HA bing may do HA holter 24 gi~: HA>125/80mmHg

1.1.5 Ph~n loai tang huy~t p

Bing 1.1 Phan loai tng huy~t dp theo khuy~n co c~a Phan h@i THA, H@i Tim m@ch Vi@t Nam nm 2014 [23]

Ph~n loai Huy~t ~p t~m thu Huy~t #p t~m truong

Phan loai nay da tr~n do HA tai phong kh~m N~u HATT v~ HATTr kh6ng c~ng m@t ph~n loai thi chon mc HA cao hon d~ x~p loai

Khi HATT v~ HATTr n~m hai mc kh~c nhau, chon m~c d@ cao hon d~ ph~n loai THA t~m thu don d~c c~ng dugc dnh gi~ theo mc d@ 1,2 hay

3 theo gi~ tri ca HATT n~u HATTr<90 mmHg [23]

1.2 D~ KHANG INSULIN

1.2.1 Kh~i ni~m d~ kh~ng insulin

D~ kh~ng insulin duoc l~ tinh trang co th~ c~n mot luong insulin nhi~u hon binh thu~ng d~ dat duoc mc d~p (mng sinh hoc binh thu~ng [33]

Su suy gi~m hi~u qu~ t~c dung sinh hoc ca insulin tr~n t~ bo dich bi~u hi~n thong thuong bing s gia tng nong d@ insulin trong mu hay d~ kh~ng insulin x~y ra khi t~ b~o m~ dich kh~ng d~p (ng ho~c b~n th~n cc t~ b~o ch~ng lai su gia t~ng insulin mu

Nam 1998, T chc Y t~ th~ gi~i (WHO) da dua ra dinh nghia thong nh~t: "dugc xem l~ khng insulin khi chi s6 HOMA In hon t ph~n vi cao

6

nh~t trong nh~m ch~ng" [67] D~ kh~ng insulin ti~n ph~t: "n~u chic n~ng t~ b~o beta binh thu~ng thi v~n duy tri dugc n~ng d glucose tuong d~i binh thudng"[33], [29]

1.2.2 Co ch~ b~nh sinh kh~ng insulin trong b~nh l mach m~u

T~ th~p nien 80, l~n du ti~n ngu~i ta d~ ghi nh@n su k~t hop gi~a t~ng huy~t ~p v~ t~ng insulin mu D~ khang insulin c~ co ch~ sinh bnh n~n t~ng c~a c~c b~nh l d~i th~o dung, THA, b~nh tim mach c~ co ch~ v~ di~n ti~n qua nhi~u co ch~ kh~c nhau [55]

1.2.2.1 Co ch~ t~c d@ng trye ti~p

Insulin c~ t~c dung kich thich s t~ng sinh c~a nh~ng t~ b~o th~nh d~ng mach qua trung gian su gia tang s~n xu~t IGF-1 Ngo~i ra, luong insulin mu cao lam gi~m hoat tinh c~a nh~ng thu th~ dc hi~u tr~n c~c dai thc bo di v~i nh~ng s~n ph~m cu~i cng c~a qu~ trinh glycosy! ho~ l~m t~ng c~c t~c dung c~ hai c~a nh~ng san ph~m n~y tr~n th~nh dong mach l~m t~ng huy~t

~p, bnh dong mach v~nh, r~i loan chuy~n h~a [79]

Th~i gian d~u insulin mu t~ng d~ duy tri mc du~ng huy~t trong gi~i han binh thu~ng, ti~p sau d~ tinh trang d~ kh~ng ng~y c~ng t~ng thi n~ng d@ insulin mu ti~p tuc t~ng, r~i loan dung nap glucose bt d~u xu~t hi~n Khi tinh trang d~ kh~ng x~y ra to~n co th~, gan s~ s~ dung acid b~o d~ t~n sinh du~ng, t~ b~o s~ dung acid b~o d~ tao n~ng luong dong th~i t~ b~o beta tuy~n tuy c~ng d~ kh~ng, lam cho n~ng d@ insulin mu t~ng nhung v~n kh~ng d kh~ n~ng dua n~ng d@ glucose m~u v~ mc binh thuong v~ cu~i cng d~i th~o du~ng xu~t hi~n [3]

1.2.2.2 Co ch~ t~c d@ng gin ti~p

Qua trung gian cc r~i loan lipid mu:

Binh thu~ng insulin c ch~ ly gi~i m~ m~ thong qua (c ch~ men lipase, lam gi~m phong thich acid b~o t do v~ gi~p v~n chuy~n acid b~o tu do v&

gan sau khi ~n Khi c~ tinh trang d~ khang insulin thi cc acid b~o tu do trong

mu s~ tich tu nhi~u c~ th~ gay ~nh hu~ng den m~ng t~ b~o lam nh huong den su g~n k~t thu th~ insulin v~i lop lipid k~p c~a mng b~o turong

Su lien quan gi~a b~o phi v~ kh~ng insulin: gi~ thuy~t d ch~rng minh v~ vai tro c~a acid b~o tu do trong co ch~ b~nh sinh c~a kh~ng insulin v~ b~o phi C~c nghi~n c~u dich t~ hoc nhn thy: b~o phi bung thuong co su gia tang LDL-C, giam HDL-C, d~ kh~ng insulin va THA M6 mo t~ng hop v~ b~i

ti~t nhi~u loai protein bao gom: leptin, y~u t~ hoai t~ m~, adiponectin, adipsin, angiotensinogen, y~u t~ ~c ch~ hoat h~a plasminogen, TNF alpha,

PAI- I gay n~n tinh trang tang acid b~o tu do [70]

B~o phi, Khang I n s u l i n v~ r~i loan chuc n~ng n~i mac

Cabal l ero A ( t s 4Res 20K 1 f 1 7 8 , 8

Interleukin 6 (IL-6) do t~ b~o mo v~ t~ b~o mi~n dich s~n xu~t, t~ng

8

n~ng d@ ~ ngu~i b~o phi v~ di th~o du~ng typ 2 Ch~t IL-6 kich thich trc ha d~i-yen-thugng th@n v~ lam t~ng acid b~o t do gay khang insulin [28]

Qua trung gian t~ng huy~t dp:

Kho~ng th~p ni~n 80, l~n d~u ti€n d~ ghi nh~n s k~t hgp gi~a THA v~ t~ng insulin mu Khang insulin-cu~ng insulin v~ THA c~ mi quan h~ nh~n qu~ t~c dong l~n nhau, tao n~n vong xon b~nh ly tc dong l~n nhau D~ gi~i quy~t v~ng xo~n n~y c~ nhi~u nghi~n cru d~ ch~ng minh l~ khi ha huy~t ~p thi gi~m d~ khng insulin v~ ngugc lai, cho n~n vi~c ki~m so~t huy~t ~p bing thu~c k~t hop v~i c~i thin 16i s6ng c~ th~ c~i thi~n tinh trang khang insulin d b~nh nhan THA nguyen ph~t [64]

T~ng insulin mu t~c dung ch~ y~u lam gia t~ng hoat tinh he th~ng th~n kinh giao c~m Tinh trang t~ng adrenergic kich thich sinh nhi~t, do d~ gi~m t~i m~c t~i thi~u th~m n~a s t~ng c~n H~u qu~ s duy tri mc th~ng bing n~ng lugng n~y l~ su gia t~ng cam (ng giao cam trong huy~t ~p h~ th6ng [33]

T~ng insulin v~ gia t~ng hoat tinh giao cam kich thich s t~i h~p thu mu~i tai th~n, d~n d~n gia t~ng th~ tich Sy ti h~p thu n~y do s v~n chuy~n c~c ion qua m~ng t~ b~o v~ gi~m hoat dong ca bom Na-K- ATP k~t qu~ l~m t~ng natri ngoai b~o, gi~m kali ngoai b~o T~ng natri ngoai b~o lam t~ng th~

thuong phi hop v~i t~ng insulin m~u, s gia t~ng n~y c le l~ m@t s d~p ~ng v6i d~ kh~ng insulin [77] Ngo~i ra d~ kh~ng insulin mu l~m t~ng kich hoat

nghi~n cru ngu~i b~o phi ghi nh~n c~ s gia t~ng nhay c~m di vdi hi~u qu~ gi~ lai mu~i c~a insulin S mu~i d~n d~n gia t~ng huy~t ~p h~ th~ng [79]

Ben canh d~ gia t~ng n~ng d~ androgen cd th~ d6ng vai tr~ sinh b~nh trong h@i chng d~ kh~ng insulin ph~i hop v~i b~o phi dang nam Mt kh~c

nh~ng nguoi kh~e manh, c~ m~t mi lien quan true ti~p gi~a n~ng d~ androgen s~ l~m dong kh~i m~ bung v~ pht trin d~ khang insulin

Ben canh d~ gia tang n~ng d@ c~c cytokine ca t6 chc m~ bnh nh~n b~o phi c~ng tac d@ng tr~n h~ th6ng huy~t ~p

Leptin l~ m@t tin hi~u hung v~ m~ vi k~t n6i tin hi~u ca thong tin

m~ co th~ d~n trung t~m ki~m so~t trung uong Leptin d~n xu~t tru~c ti~n t~ nh~ng t~ b~o m~, nhung c~ng tu nhau thai v~ c~ th~ tr da day, l~m gi~m s

dua v~o th(c ~n v~ l~m gia t~ng hoat dong c~a nh~ng th~nh ph~n sinh nhi~t

ca h~ th~ng th~n kinh giao cm S s~n xu~t leptin dugc kich thich bi

insulin v~ bi ~c ch~ bi kich thich beta-adrenergic [47]

Thu th~ beta adrenergic di~u h~a hi~n tuong ly gi~i lipid trong m~ n~i tang v~ l~m gia t~ng hi~n tuqng sinh nhi~t trong m~ n~y Nhtng ngu~i s

ng~u bi~n gen di v~i thu th~ beta adrenergic phi hop vi s gi~m t~c d$ chuy~n h~a, b~o phi, d~ kh~ng insulin v~ kh~i d~u s~m DTD typ 2 [1], [45]

1.2.3 C~c phuong phip x~c dinh d~ kh~ng insulin

C~c d~u hi~u lam sang goi tinh trang d~ kh~ng insulin: m~t m~i, kh~ng t@p trung, chung bung d~y hoi, tng glucose m~u, bu~n ng sau ~n nhi~u ch~t ngot tinh b@t, t~ng c~n, b~o phi dang nam, t~ng TG m~u, t~ng huy~t p, tr~m c~m The t~ d~ nh~n dinh b~nh nh~n c6 d~ kh~ng insulin l~ di~u r~t kh~ kh~n, ch~ y~u da v~o c~c x~t nghi~m x~c dinh d~ khng insulin, d~n nay k thu@t kep duy tri glucose 6n dinh-t~ng insulin m~u v~n l~ "ti~u chu~n v~ng" d~ d~nh gi~ d~ khang insulin

M~i phuong ph~p d~u c~ uu di~m v~ han ch~ nh~t dinh, c~n ph~n bi~t hai loai: nghi~m phap ngoai sinh l~ d~nh gi~ su d~p (ng vi insulin dua v~o nhu truy~n insulin-glucose, nghi~p ph~p kim gi~ d~ng du~ng cu~ng insulin, nghi~p ph~p dung nap insulin ng~n; nghi~m ph~p n@i sinh do hoat d@ng insulin n~i sinh c~ hay khong c~ cung c~p glucose [10]

10

1.2.3.1 Cc phong php n@i sinh

- Dinh lung insulin m~u co ban lc d~i: phuong ph~p n~y duoc Yalow

v~ Berson d~ ra n~m 1995 v~ dugc ~p dung cho d~n nay, hi~n nay phuong ph~p n~y duoc s dung r@ng r~ trong c~c nghi~n cu lam sang v~ c@ng dong [28]

Cc k thu~t thc hi~n:

+ Ky thu@t min djch ph~ng xa (RIA) v~i kit INSULIN-CT hang CIS bio international-Ph~p

+ Do lung phong xa mi~n djch hoc (IRMA)

+ K thu@t mi~n djch di~n ho~ ph~t quang (ECLIA)

+ Ky thu~t mi~n djch enzym v~i nhng khng th~ don dong khang insulin

- Nghi~m php dung nap glucose bing du~ng u~ng: l~ phuong ph~p dong, don gin, it tai bi~n v~ c~ th thuc hi~n lai nhi~u l~n, duoc s dung kh ph~ bi~n bing djnh lung glucose v~ insulin lc ddi v~ sau khi cho u~ng 75g glucose K~t lu@n d~ khang insulin khi c~ su gia t~ng b~t thuong n~ng d@ insulin v~/ hay glucose m~u lc d~i v~ / hay sau khi u~ng glucose v~i nh~m chug [28], [10]

- Nghi~m ph~p dung nap glucose (NPDNG) bing du~ng tinh mach: k

thu~t n~y dnh gi~ s ti~t insulin sm v~ muon sau khi truy~n tinh mach nhanh mt lugng glucose v~o co th~ d& x~c dinh kh~ng insulin Han ch~ ca

ky thu@t nay phi l~y m~u th@t chu~n v~ nhi~u l~n d~ dinh luong [28]

1.2.3.2 Cc phuong ph~p ngoni sinh

- Ky thu~t kep duy tri glucose ~n dinh-t~ng insulin m~u: t~ khi Adres (1966) v~ De Fronzo (1979) s dung k thu~t n~y d~ d~nh gi~ d~ nhay cam insulin d~n nay, ky thu@t nay dugc xem l~ "ti~u chu~n v~ng trong dnh gi~ nhay cam insulin v~ x~c dinh kh~ng insulin, d~y l~ k thu~t x~m nh@p v~ kh

phrc tap

- Chi s6 nhay insulin (ISI): l~ ti s gi~a n~ng d@ glucose v~ insulin huy~t tuong (I0/G0 v~ 12/G2) d&nh gii da v~o dp ng ti~t insulin th~a s~m trong 30 ph~t d~u ca NPDNG du~ng uong v~ su thay di 13/G3 so v~i nh~m ch(mng

- Chi s~ HOMA: HOMA du9c m6 t~ l~n d~u b~i Matthew v~ c~ng s

n~m 1985chi s~ n~y ding d~ d~nh gi~ ch~c n~ng t~ b~o [ v~ tinh trang d~ khng insulin Theo Matthew, chi s~ HOMA c~ tuong quan ch~t vi k thu~t

"kep hay c~ dinh" v~i h~ s~ tuong quan (r=0,85) v~ HOMA >1,6 thi ch~n do~n d~ kh~ng insulin

Tieu chu~n d~nh gi~ s d~ kh~ng insulin trong nghi~n cu c~a ch~ng t6i: HOMA-IR index = G0 x I0/22,5 >1 , 1 4 goi l~ c~ d~ kh~ng insulin m~u

Vi G0: n~ng d@ glucose mu lc d~i (mmol/L), I0: nng d@ insulin m~u lc d6i (U/L)

Uu di~m chi s~ HOMA: don gi~n d~ p dung, khong x~m ln, dnh gi~ dugc chc n~ng t~ b~o v~ tinh trang khang insulin [32], [73]

- Chi s6 QUICKI: chi s~ QUICKI duoc tinh theo c~ng th~c c~a Kazt v~ c~ng s (2000), d~y l~ chuy~n dang log c~a insulin v~ glucose mu,

thung dugc s~ dung trong tru~ng hop insulin v~ glucose m~u ph~n ph~i khong chun

Chi s6 QUICKI-L/ Log [insulin (U/mL) + glucose (mmol/L)], d~nh gi~ d~ kh~ng insulin: QUICKI index =/[logIOU/mL) + logG0(mg/dL)]

WHO qui dinh c6 d~ kh~ng insulin khi QUICK<Glucose-2SD 6 nh~m

ch~ng Ngu~i binh thu~ng QUICK1<0,357

- Chi s6 d~nh gi~ ch~c n~ng t~ b~o b~ta:

+ Kh~ n~ng ti~t (%) c~a t~ b~o b~ta (c~ng th~c Matthews)

Chi s~ M: (20 x Insulin (µU/mL) / (glucose (mmol/L) -3,5)

12

Chi s~ M binh thu~ng: 257,4 ± 9,6

+ Chi s~ sinh insulin= (12-10)/ (G2- G0) [33], [28], [37]

1.3 D~ KHANG INSULIN B~NH NH~N T~NG HUY~T AP NGUY~N PH~T V~ CAC Y~U T~ LIN QUAN

1.3.1 Lich s~ nghi~n eru

N~m 1988, Gerald Reaven l~n d~u tin xc djnh m~i lien quan gi~a m@t

s~ y~u t~ nguy co b~nh tim mach nhu t~ng insulin m~u, t~ng triglycerid (TG), gi~m HDL-C, THA, t~ng du~ng huy~t th~nh m@t h@i ch(ng vi tinh trang d~ kh~ng insulin ph~i hgp v~i s t~ng insulin mu b~ tr~ v~ d~ xu~t danh tr "h@i chmng X d~ nh~m manh m6i lien quan n~y [80] N~m 1998, c~c nh~ khoa hoc d~ th~ng nh~t dung ten goi h@i chng chuy~n h6a T6 chc Y t~ th~ gi~i (WHO) v~ Hi&p h@i nh~m nghi~n cu v& d~ kh~ng insulin dua ra ti~u chi ch~n do~n h~i ch(ng chuy~n h~a b~t bu@c ph~i c~ ti~u chi d~ kh~ng insulin D~n n~m 2002 Chuong trinh gi~o duc Qu~c gia v~ Cholesterol (NCEP-ATP III 2002) ch~n don h~i ch~ng chuy~n h~a khi c~ it nh~t ba trong n~m y~u t~ nguy co nhu b~o phi dang nam, t~ng TG, gi~m HDL-C, huy~t

~p>130/85mmHg, G0>110mg/dL

1.3.2 M~i li~n quan d~ khang insulin v~ THA

C~ hai gi~ thuy~t v~ m~i quan h~ nh~n qu~ gi~a kh~ng insulin v~ THA

Gi~ thuy~t th nh~t THA g~y khang insulin: l~ do khi huy~t ~p t~ng lam thay d~i ~p lc long mach g~y t~n thuong l~p n@i mac, lam cho t~c dong c~a insulin l~n th th~ l~p n@i mac bi thay di v~ l~m c ch~ men oxid nitric synthase d~n d~n k~t qu~ l~m thay d~i kh~ n~ng v@n chuy~n glucose [28] Vin d~ d~t ra khi b~nh nh~n THA k~o d~i gay n~n tinh trang kh~ng insulin, d~c bi~t tinh trang c~ng n~ng I~n n~u ~ b~nh nh~n c~ nhi~u y~u t li~n quan k~t hop vi v~y vi~c ki~m so~t huy~t ~p dat muc ti~u c~ gop ph~n l~m gi~m tinh trang d~ kh~ng insulin l~ v~n d~ c~n ph~i ti~n h~nh nghi~n cu

Gi~ thuy~t th hai kh~ng insulin gay THA: l~ do insulin t~c dong

(2) Kich thich h~ th~n kinh giao c~m

(3) Hoat h~a h~ RAA

(5) Kh~ng insulin, THA v~ Leptin

1.3.3 M@t s~ y~u t~ Ii~n quan d~n d~ kh~ng insulin

1.3.3.1 Chi s6 kh6i co th~

c~ s gia t~ng man tinh n~ng d@ acid b~o tr do l~m ~nh hung d~n kh~ n~ng

1.3.3.2 Vong bung (b~o phi trung tam; b~o phi dang nam)

tren l~m sang hon c~ th~ dung chi s~ vong bung don thu~n hoc ti s~ vong

d~n VB/VM t~ng hon binh thuong B~o phi dang nam c~ lien quan ch~t ch&

[31 ], [35], [ 45]

Nguy~n Thanh Thu@n (2010) nghi~n cru 509 gi~o vi~n d~ ch~ng minh b~o phi dang nam l~m t~ng d~ kh~ng insulin cao hon g~p 2,52 l~n vi ti s6 chen OR = 2,52 (1,01-6,27) [32]

Nguy~n Thj Lan Anh (2010) nghi~n cru 550 ph n~ tr~n 45 tu~i ctng

da chng minh c~ s tuong quan thu@n ch~t ch gi~a chi s m~ co th~ v~i vong bung, h~ s~ tuong quan r= 0,508, p<0,01 [1]

1.3.3.3 R6i loan lipid mu

R6i loan lipid m~u l~ m@t nguy co quan trong nh~t gay b~nh tim mach thong qua xo v~a d@ng mach TG l~ y~u t~ nguy co tim mach d~c l~p nh~t l~ b~nh ly mach v~nh N~ng d6 TG huy~t thanh t~ng t~ng khi1,7 mmol/L Gi~m c~n l~ phuong php hi~u qu~ d~ gi~m TG Trong luong co th~ c~ng tang thi n~ng d6 HDL c~ng gi~m v~ cang gia t~ng hi~n luong oxy h~a LDL S

ph~n b~ m~ trong co th~ c~ng ~nh hung den s tuong quan gi~a m@p phi v~ r6i loan lipid m~u M~ t vung bung v~ tu c~c co quan lien quan d~n bi~n ch(ng tim mach vi lien quan trc ti~p d~n r6i loan lipid m~u M t nhi~u co

quan lien quan d~n HDL gi~m v~ t~ng TG, ngo~i ra con lien h~ d~n d~ khang insulin, cu~ng insulin v~ r~i loan dung nap glucose [I].Su nh~n bi~t v~ b~t thuong lipid mu ph~i hop vi d~ khang insulin-b~o phi dang nam bi~u hi~n bing s gia tng TG lc d~i v~ gi~m n~ng d6 HDL-C

Nguy~n Vu H~u Quang (2008) nghien cu b~nh chng d~ ch(ng minh

c~ s tuong quan d~ kh~ng insulin v~i 03chi s~ r6i loan lipid mu l~ t~ng TG,

gi~m HDL-C, ting LDL-C [28] D~ kh~ng insulin c~ t~ng TG huy~t thanh cao

1.3.3.4 B~t th~ng chuy~n h~a axit urie: t~ng axit uric mu

purin N~ng d~ axit uric huy~t thanh trung binh nam gidi l~ 50±29mg/L

T~ng axit uric huy~t thanh lien quan t~i tinh trang d~ kh~ng insulin,

tang huy~t ~p [94]

cht ch~ vi gi~ tri huy~t ~p t~m thu [114]

1.4 DI~U TRI T~NG HUY~T AP NGUY~N PH~T

1.4.1 Me ti~u di~u tri THA ngu~i l6n >18 tu~i

Muc ti~u di~u tri ngu~i >18 tu~i THA l~ ha HA d~n m'c

(1) Di~u tri khong ding thu6c

Thay d6i l~i s~ng lm gi~m HA v~ nguy co b~nh tim mach

- Thay d~i l6i s~ng lam gi~m HA:

+ Gim can

16

+ Han ch~ mu~i ~n

+ Tt~ng cu~ng v~n d@ng co th~

+ Tt~ng cu~ng ~n rau v~ tr~i cay

+ Gi~m ch~t b~o to~n ph~n v~ loai b~o h~a

- C~c bi~n php lam gi~m nguy co b~nh tim mach:

+ Ng~ng hut thu6c

+ Gi~m ch~t b~o to~n ph~n v~ loai b~o h~a [12], [23]

Can thi~p thay d6i l6i s~ng lam gi~m HA

Bing 12 Can thi@p thay d~i ti sng lam gi~m HA [23]

C~ch the Khuy~n nghi Kho~ng HA ha

Gi~m c~n n~ng Duy tri BMI I tur~ng (20-25 Kg/m) 5 - 1 0 mmHg

Khi gi~m/10Kg

Che d n ~ DASH An nhi~u tr~i cay, it m~ (gi~m ch~t 8-14mmHg

b~o to~n ph~n v~ loai b~o h~a) Han ch~ mu~i ~n Gi~m luqng mu~i ~n<100mmol/ng~y 2-8mmHg

(<2,4g natri ho~c 6g mu~) Van dong th~n Khuy~n khich t~p th~ due nhip di~u 4-9mmHg

V~o d~u n~m 1950 ph~t hi~n ra angiotensin c~ hai dang l~ angiotensin I

v~ angiotensin II v~ c~ m~t men trong huy~t tuong (goi l~ men chuy~n angitensin) t~c d~ng l~n angiotensin I th~nh angiotensin II c~ hoat tinh M@t th~i gian sau, Sealey JE v~ c~ng s pht hi~n ra angiotensin II c~ng kich thich

ph~ng thich ra aldosteron Cc nghi~n cu tr~n d~ tao n~n t~ h~ renin­ angiotensin-aldosteron, d~y l~ h~ th~ng di~u ho~ huy~t ~p v~ c~n bing th~ dich v~ di~n gi~i (hinh 1.2) [95]

Nhtng thu~c chen thu th~ angiotensin II typ I (AT1), d~n d~n d~n mach v~ ha huy~t ~p, it thay di nhip tim v~ cung luong tim, khong l~m gi~m

nghia thong ke [84]

Bradykinin? , N o ?

l

AT, RECEPTOR Gil~n mach Th~l mu6l TAi tao mo

tc ch~ s ph~t trl~n bAt thuong

c~a t~ b~o Bi@t h~a Khang vi~m Ch~t theo chuong trinh

T~c ng kn thich tin tr~ng

Adosterone ctdt theo chuong trinh

Bradykinln/No

•

Ph~n ch~t b~t hoat

X

Hinh 1.2 Uc ch~ choce loc thu the AT1 [95]

T~c dong chuy~n h~a c~a nh~m thu~c UC AT 1 : ngo~i hi~u qu~ v~ m~t

~ nh~ng b~nh nhan THA v~ c~ d~ kh~ng insulin b~ng thue nghi~m d~ chng

18

minh co ch~ l~m t~ng su ph~n b~ insulin trong co th~, dua glucose v~o co bing:

v~o co xuong l~m t~ng su nhay cim v~i insulin v~ di~u chinh protein v~n

ch~ th th~ angiotensin tr~n b~nh nh~n suy tim cho th~y thu~c l~m gi~m ti I¢ b~nh d~i th~o du~ng typ 2 m~i m~c v~o kho~ng 20-25%,c6 th~ do ting s~n

- C6 nhi~u bing chng ~ hi~u qu~ v~ d@ nhay insulin, qua trung gian qua peroxisome proliferator-kich hoat thu th~ gamma (PPAR -g).T~c dong qua co ch~ PPAR-g di~u h~a c~c gen lien quan d~n chuy~n h~a glucose v~ lipid lam t~ng d~ nhay insulin v~ gi~m s~n xu~t TG; hoat h6a PPAR-g, l~ thu

c~m v~i insulin v~ chuy~n ho~ glucose Khi th th~ n~y bi hoat ho PPAR-g di~u ho~ c~c gen lien quan d~n chuy~n ho~ glucose v~ lipid, do d~ lam t~ng s~n xu~t adiponectin, t~ng d~ nhay v~i insulin v~ gi~m san xu~t TG Trong

v~n vdi PPAR-g, kich thich adiponectin v~ b~o v~ tim mach

thich c~c cytokin gay vi~m nhu interleukin IL-I, IL-6 v~ IL-8; monocyte chemotactic peptid MCP-1, nuclear factor NF-kB, v~ nh~ng ph~n t~ g~y dinh Tr~i lai, kich thich thu th AT, s~ lam gi~m IL-6, MCP-I v~ NF-kB v~ t~ng hoat tinh khang vi~m ca IL-10 Hi~u qu~ nay d~ duoc ch~ng minh trong

hai thu~c d~u lam t~ng dng k~ IL-10 v~ gi~m MMP-9 so vii n~ng d~ trudc khi di~u tri [64] Tuy nhi~n, irbesartan lam gi~m dng k~ IL-6 (p<0,01) v~ hs­ CRP, lam gi~m hi~n tuong k~t t~p ti~u c~u, trong khi enalapril khong c~ hi~u

w tub«carer

Losartan

Hinh 1.3 Tdc d@ng hoat ha PPAR-y v~i pioglit@zone, telmisartan, irbesartan v~ losartan [88]

angiotensin kh~c (sau telmisartan), cc b~ng ch(ng lam sang c~ng d~ cho th~y irbesartan l~m gi~m phi dai th~t tr~i, gi~m d~ cng d@ng mach v~ ti ph~t rung nhi, v~ c~ t~c dung b~o v~ th~n trong nghi~n cu INDT (irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) Thu~c h~p thu nhanh qua ~ng ti~u h~a vi sinh

dat trang th~i can b~ng ~n djnh trong m~u sau 72 gi~ Hi~u qu~ t~i da dat

90

Duong do th~i chinh

Mat (70-80%)

20

1.4.2 Chon Ia thu~c huy~t ~p ~ ngubi c~ h@i chng chuy~n h~a

THA thu~ng c~ b~nh c~nh k~t hop khc, khi d~ s~ c~ nh~ng lua chon

Bing 1.3 Hu~ng dn chon thu~c huy~t dp trong THA ~ ngwoi cd h@i chicng chuy~n h~a [23]

1.5 MQT SO NGHIEN CUU V~ DE KHANG INSULIN ~ B~NH NH~N TN HUY~T AP NGUY~N PHAT

- C~i thin HA v~ c~c c~u hinh h~i ch~ng chuy~n h~a, ch@m kh~i ph~t d~i th~o du~ng

dugc khuy~n c~o (Ila, C) - Chen kenh Canxi (Ila, C)

C~c thu~c ha ~p v~i h~i ch(ng r~i - HA 2>140/90mmHg sau thay d6i 16i

Khong di~u tri khi HA binh thu~ng-cao c~ h@i ch(ng chuy~n h~a (III, A)

" e � "

kh~ng insulin (HOMA) v~i huy~t p 1269 bnh nh~n K~t qu~ cho thy chi

chinh BMI, TG, HDL-C, h@i cling chuy~n h6a [60]

insulin v~ b~nh suy tim K~t qu~ cho th~y HOMA-IR >2,5 chi~m ti l¢ 39%

lien quan git~ra d~ kh~ng insulin v~i nguy co suy tim [89]

b~ng chi s~ th~m do m6 hinh h~ng dinh n@i m~i c~a khng insulin (HOMA­

d6i du~ng huy~t lc d~i v~ chi s6 lipid mu c~ nghia thong ke [81]

1.5.2 Tai Vi@t Nam

THA k~m b~o phi, d~ ti~n ha~nh tr~n 35 b~nh nha~n cho th~y ti l~ kh~ng insulin

kh~ng insulin v~i mc d@ b~o phi v~ chi s~ THA [28]

22

ph6 H~ Chi minh g~m 509 di tuong K~t qu~ chi s6 HOMA tuong quan v~i

b~nh nhan THA nguy~n ph~t l~ 74% p~ khng insulin (HOMA>1,41) c~

33,3% v~ nh~m<60 tu~i 35% C6 m~i lien quan d~ kh~ng insulin v~i b~o phi (p<0,001), vong bung (p<0,0031), tang triglycerid (p=0,003) [18]

tu~i c6 th~ra c~n, b~o phi tai Ha N6i, k~t qu~ HOMA-IR trung binh 2,7 ±1,9, c6 64,7% ngu~i th~a c~n, b~o phi c~ tinh trang d~ kh~ng insulin (HOMA­

(p<0,05) [17]

2.1.1 Ti~u chu~n chon b~nh nh~n

B~nh nh~n dugc xem l~ THA nguy~n ph~t: khi trj s~ huy~t ~p t~m thu 2140mmHg v/ho~c huy~t ~p t~m trurong >90mmHg v~ khong ph~t hi~n c~c nguy~n nh~n g~y THA qua hi b~nh s~, ti~n s~, kh~m l~m sang v~ thuc hi~n c~c x~t nghi~m co ban v~ si~u ~m bung, si~u ~m tuy~n gi~p m~ kh~ng ph~t hi~n nguy~n nh~n

Chon b~nh nh~n nam v~ n~ 2>18 tu~i tr~ l~n, mi ph~t hi~n t~ng huy~t

p hoc b~nh nh~n THA da dugc ch~n don v~ t nging thu~c >30 ngay c~

D~ng y tham gia nghi~n cru

2.1.2 Ti~u chu~n loai tri

- THA cp cu: khi HATTh tr~n 180 mmHg ho~c HATTr tr~n 120

- THA k~m d~i tho du~ng

- THA c~ suy th@n man v~i d@ loc c~u th~n <30mL/pht/1,73m da

- THA c~ bi~n chng cap tinh: tai bi~n mach mu n~o giai doan c~p, b~nh ly mach vanh c~p, suy tim c~p, suy th~n c~p

- Bnh nh~n THA dang s~ dung thu~c ha ~p ho~c dang di~u trj r~i loan lipid m~u

- THA ~ phu n~ c~ thai

24

- THA c b~nh ly k~m theo nhu cu~ng gi~p, b~nh huy~t hoc (nhu thi~u m~u n~ng, ung thu mu) xo gan bing bung, h@i chng th@n hu, h@i ching Cushing, b~nh nh~n d~ gh~p tang

- Benh nh~n kh~ng tu~n th~ di~u trj, b~ di~u trj >48 gi~, kh~ng t~i kham dng hen, khong ki~m so~t dat huy~t ~p muc ti~u trong 30 ng~y

- B~nh nh~n dj (ng irbesartan

2.2 PHU'ONG PH~P NGHI~N C~U

2.2.1 Thi~t k~ nghi~n eru

Nghi~n cru duc ti~n h~nh theo thi~t k~ m t~ ct ngang c~ can thi~p di~u trj khong nh~m ch(mng

n: s~ di tugng nghi~n cru

Zan: gi~ tri Z thu duc (95%) tr bang Z (ng v~i gi~ tri dug chon (a= 0,05) la 1,96

p: t 1¢ d~ khang insulin ~ bnh nhan ting huy~t ~p nguy~n ph~t

Theo nghi~n cru c~a Nguy~n Thanh Thu@n (2010) thi ti l& n~y l~ 74% n~n chon p=0,74 [32]

c: sai s~ cho ph~p, chon c=7%

Tinh dugc n=151, d phong 10% b~nh nh~n b~ trong qu~ trinh tham

gia nghi~n cu (15 b~nh nh~n), v~y s~ d~i tung nghi~n cu l~ 166 b~nh

nh~n

Thuc t~ chung toi chon dugc 196 b~nh nh~n th~a ti~u chu~n chon m~u

- Muc ti~u 3: ~p dung c~ng thc tinh c~ m~u cho nghi~n cru can thi~p khong nh~m ch~ng

.-3 4ca

n: s6 d6i tugng tham gia nghi~n cu can thi~p

a: sai lam loai I

: s ai l~m loai II

D: su kh~c nhau v~ k~t qu~ c~a 2 can thi~p

Chon a = 3 = 0,05; chon D = 1 5 % ; gi~ s~ ti l~ th~nh c~ng ca can thi~p 5%, thi cn t~i thi~u ph~i 1 1 5 b@nh nh~n c~ chi s6 HOMA -IR >1,41

D phong 10% b~nh nh~n b~ trong th~i gian di~u trj (12 b~nh nh~n), thuc t~ chung t~i chon duoc 139 bnh nh~n c~ chi s6 HOMA -IR >1,41

2.2.3 Phuong php chon m~u

Chon m~u kh~ng x~c su~t trong kho~ng th~i gian nghi~n cu cho d~n khi d~ s6 luong

2.2.4 N@i dung nghi~n cru

2.2.4.1 D~c di~m chung c~a d~i tung nghi~n eru

Dice di~m dan so hoc:

- Tu~i: c~c di tung dugc ph~n th~nh hai nhm

D~c di~m e th~i quen v~ ti~n s:

- Th~i quen ht thu~c: ph~n lam hai nh~m c~ v~ kh~ng

26

+ C~ th~i quen ht thu~c: khi ht tr~n 10 di~u/ng~y v~ hut thuong xuy~n, lien tuc

- Th~i quen hoat dong th~ luc: ph~n l~m hai nh~m c~ v~ kh~ng

+ C 6 hoat d@ng th~ huc thu~ng xuyen/c~ v~n d@ng: khi t~p th~ duc d~u d~n hang ng~y tu 5 d~n 7 ng~y/tu~n vi th~i gian tren 30 phut m~i ln tp nhu t@p th~ duc, di b~ hay choi m~n th~ thao b~t ky

+ Khong hoat dong th~ Ic thubng xuy~n hoc it v~n d@ng: khi khong t@p luy~n ho~c t@p luy~n kh~ng d~u d~n du~i 5 ngay/tu~n

- Ti~n s~ gia dinh c~ THA: ph~n l~m hai nh~m c~ v~ kh~ng

+ C6: khi c~ cha, me, anh, chi em ru~t duoc ch~n do~n v~ di~u tri thu~c

ha huy~t ~p

+ Khong: ngugc lai

- Ti~n s~ gia dinh c6 DTD: ph~n l~m hai nh~m c~ v~ khong

+ C6: khi c~ cha, me, anh, chi em ru~t duoc ch~n do~n v~ di~u trj thu~c

ha du~ng huy~t

+ Khong: nguoc lai

- Ti~n s~ gia dinh c~ RLLP m~u: phan lam hai nh~m c~ v~ kh~ng

+ Cd: khi c~ cha, me, anh, chj em ru@t dugc ch~n do~n v~ di~u trj thu~c

ha lipid m~u

+ Khong: ngugc lai

Dc dim v~ lam sang:

- Chi so kh~i co the (BMI): ph~n lam 03 nh~m th~a can, b~o phi d~ I, b~o phi d II

Bng 2.2 Ph@n loai BMI theo ti~u chuan danh cho ngu~i Chau A truing th~nh ca WHO nm 2002 [92]

+ Kh~ng: b~o phi dang nam khi VB<90 cm nam v~<80cm n~

- R~i loan lipid m~u: r~i loan lipid m~u duc d~nh gi~ ch y~u b~ng dinh lugng bilan lipid mu Theo ti~u chu~n ch~n do~n c~a WHO/ISH n~m

loan lipid m~u khi k~t qu~ x~t nghi~m c~ b~t thuong m@t trong nhtng th~nh ph~n lipid [78], [52]:

28

+ T~ng LDL-Cholesterol:

C~ t~ng LDL-Cholesterol>3,4mmo/L

- T~ng axit uric mu: ph~n lam hai nh~m c~ v~ kh~ng t~ng

C~ t~ng khi nam gi~i khi n~ng d~ axit uric mu420mmo/L v~ n~ gi~i khi n~ng d@ axit uric>360mmo!/L [90]

2.2.4.2 X~c dinh ti l~ kh~ng insulin bing chi s6 HOMA

X~c dinh kh~ng insulin bing chi s~ HOMA- IR: n~ng d6 insulin hwy~t

thanh lic d~i x nng d glucose hwy~t thanh lc d~i/22,5 [33], [67],[73]

X~c dinh c~ kh~ng insulin khi HOMA-IR >1,41 [32] Phan l~m hai nh~m c~ v~ khong:

C6 d~ kh~ng insulin khi HOMA-IR>1,41

2.2.4.3 M@t s~ y~u t~ Ii~n quan d~n kh~ng insulin

- Gii: nam v~ n~

- Nh6m tu~i:>55 tu~i va<55 tu~i

- B~o phi dang nam: VB>90cm ~ nam v~80cm ~ n~

- Th~ra c~n-b~o phi: BMI>23Kg/m

- R6i loan lipid m~u:

+ T~ng triglycerid: TG huy~t thanh>1,7 mmol/L

2.2.4.4 Dinh gii s thay d6i chi s6 HOMA-IR qua vi@e di~u tri huy~t

~p dat me ti~u bing thu~c irbesartan

- D6i tuong can thi~p: b~nh nh~n t~ng huy~t ~p c~ d~ kh~ng insulin